Introdução

A saúde é o bem mais precioso que as pessoas tentam preservar ao longo do seu ciclo de vida e é, também, um fenômeno com forte componente social, psicológico, mental, espiritual e físico.

Estudiosos de distintas culturas definem diferentemente a saúde mental, e referem que os conceitos de saúde mental abrangem, dentre outras coisas, o bem-estar subjetivo, a autoeficácia percebida, a autonomia, a competência e a autorrealização do potencial intelectual e emocional da pessoa. Desta forma, numa perspectiva transcultural, é quase impossível definir saúde mental (SM) de uma forma completa. Concorda-se, porém, quanto ao fato de que essa é algo mais do que a ausência de distúrbios mentais. É importante compreender a SM e, de modo mais geral, o funcionamento mental, porque daí advém a base sobre a qual se formará uma compreensão mais completa do desenvolvimento dos distúrbios mentais e comportamentais [1].

Não existe definição “oficial” de saúde mental, pois as diferenças culturais, julgamentos subjetivos, e teorias relacionadas concorrentes afetam o modo como a SM é definida [2]. A saúde mental é um termo utilizado para descrever o nível de qualidade de vida cognitiva ou emocional. Deste modo, a saúde mental pode incluir a capacidade de um indivíduo de apreciar a vida e procurar um equilíbrio entre as atividades e os esforços para atingir a resiliência psicológica [3].

A partir da década de setenta, um novo período desponta, onde a promoção da saúde mental surge como uma nova concepção de saúde, sustentada pela ideia do olhar completo e não em blocos, entendendo que a saúde mental, física e social, são fios da vida estreitamente entrelaçados e profundamente interdependentes [2]. À medida que cresce a compreensão desse relacionamento, torna-se cada vez mais evidente que a saúde mental é indispensável para o bem-estar geral dos indivíduos e das sociedades.

Definir que um indivíduo apresenta uma boa saúde mental é algo complexo, pois a singularidade e subjetividade influenciam diretamente nesta avaliação. No entanto, ter um instrumento validado que possa contribuir para esta avaliação, não deixando, porém, a avaliação qualitativa, subjetiva e singular de lado, pode ser uma contribuição para o cuidado dos indivíduos.

A maioria das abordagens da saúde mental, sob o ponto de vista da investigação, tem privilegiado o estudo de psicopatologia, que neste artigo chamaremos de dimensão negativa, tendo como base a identificação de doenças, na existência de sinais e sintomas, em vez do estudo das qualidades que podem proteger as pessoas com problemas de SM [1], no qual chamaremos de dimensão positiva. Porém, a avaliação dos aspectos positivos constitui-se como um recurso determinante para a promoção da saúde das pessoas, privilegiando-se um modelo de Saúde Mental Positiva, em detrimento de um modelo centrado na doença [4].

A Saúde Mental Positiva pode ser definida como um valor em si (sentir-se bem) ou como uma capacidade para perceber, compreender e interpretar o meio para se adaptar e alterá-lo, se necessário, para pensar e se comunicar com os outros [5].

Evidencia-se que, os investigadores da área da SM têm manifestado muito interesse na forma como a saúde pode ser influenciada pelas dimensões positivas das experiências (integração social, autoeficácia, controle percebido entre outros). Nos últimos anos, os conceitos da Saúde Mental Positiva (efeito positivo, bem-estar, benefício) têm tido uma valorização crescente na investigação em saúde. Numa perspectiva salutogênica, as variáveis promotoras de SM assumem uma importância acrescida, na qual é possível entendê-la como indicador de integração e adaptação [6].

No entanto, entendendo que a saúde mental é influenciada pela dimensão negativa e positiva, justifica-se este estudo, pois o mesmo faz parte, primeiro passo, para elaboração de um instrumento que avalie não só o a dimensão negativa, que corresponde aos fatores de risco, sinais, sintomas e patologias, mas um instrumento que também possa medir a dimensão positiva, os fatores protetores dos indivíduos.

Assim, a necessidade deste estudo surgiu pela busca de instrumentos validados que avaliem a saúde mental dos diversos grupos humanos, ou seja, a dimensão negativa e/ou positiva para a partir destes elaborar um instrumento que avalie o estado geral da saúde mental dos indivíduos, tendo em vista que a vida é um processo dinâmico em que hora o indivíduo encontra-se mais propenso ao risco, dimensão negativa, hora encontra-se mais protegido deste, dimensão positiva.

Ratifica-se que esta pesquisa é fruto da primeira etapa de um estágio pós-doutoral em saúde mental, realizado na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal, patrocinado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Brasil (CNPq), Programa Ciência Sem Fronteiras, de 2014 a 2015, onde os pesquisadores pretenderam buscar subsídios para elaborar um novo instrumento de avaliação da saúde mental, que avalie desde a concepção negativa — os fatores de risco, até a positiva — fatores protetores em saúde mental. Desta forma, os objetivos deste estudo são: identificar e analisar os modelos existentes de avaliação da saúde mental nas dimensões negativas e/ou positivas.

Metodologia

A pesquisa foi realizada a partir de uma revisão sistemática de literatura. Ressalta-se que este tipo de revisão responde a uma pergunta específica sobre um problema específico na área da saúde. A revisão sistemática basicamente é feita por sete etapas: 1) construção do protocolo de pesquisa; 2) formulação da pergunta de pesquisa; 3) busca dos estudos com a definição dos descritores; 4) seleção e revisão dos estudos com os critérios de inclusão e exclusão pré-definidos; 5) avaliação crítica de cada artigo; 6) coleta dos dados utilizando instrumentos que avaliam em pares (dois pesquisadores simultaneamente); e 7) síntese dos resultados [7].

A construção do protocolo de pesquisa se deu durante o estágio pós-doutoral. No protocolo intitulado modelos de avaliação em saúde mental, os modelos deveriam ser categorizados em três colunas: modelo positivo, modelo negativo e modelo ambíguo. Considerando modelo positivo os que visam avaliar os fatores protetores, os modelos negativos que avaliam os fatores de risco e/ou foco na doença e o ambíguo que avalia os dois. Além disso, deveria ser descrito o objetivo de cada instrumento encontrado. Destaca-se que na busca dos estudos o foco era em pesquisas que utilizassem modelos de avaliações de saúde mental positiva à negativa, entendendo que a vida é um processo de acontecimentos e experiências boas e ruins e que a partir destes estudos, e de um futuro instrumento a ser elaborado, pudessem contribuir para o protagonismo do cuidar do enfermeiro em saúde mental.

Para a segunda etapa elaborou-se a pergunta de pesquisa: quais são os modelos existentes de avaliação da saúde mental relacionados aos fatores de risco e de proteção publicados, validados e disponíveis para o enfermeiro utilizar no seu processo de trabalho? Ressalta-se que como auxílio para elaboração da pergunta de pesquisa utilizou-se o acrônimo PICO, onde P significa o paciente ou problema, podendo ser um único paciente, um grupo de pacientes com uma condição particular ou um problema de saúde, que no presente estudo, são os fatores de risco e adaptação psicológica. O I seria a intervenção proposta, que representa a intervenção proposta de interesse, que inclui uma exposição, pode ser terapêutica, preventiva, diagnóstica, prognóstica, administrativa ou relacionada a assuntos econômicos, e no presente estudo, são os modelos de avaliação. O C constitui controle ou comparação, porém, neste estudo, não utilizaremos deste instrumento. O é o desfecho, significando o resultado esperado, que neste estudo foi = modelos de avaliação / psicometria [8].

Em seguida, foram estabelecidos os descritores a serem pesquisados nas bases Lilacs, Medline e Pubmed: saúde mental, psicometria, fatores de risco e adaptação psicológica. Os descritores selecionados para a pesquisa nas bases Lilacs e Medline foram buscados na Base de Dados Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), através do link http://decs.bvs.br/. Lilacs é o mais importante e abrangente índice da literatura científica e técnica da América Latina e Caribe. Medline é a base de dados bibliográficos da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América. Na base PubMed, através da U.S. National Library of Medicine, é possível pesquisar descritores e vários trabalhos em inglês, ampliando e contribuindo para o conhecimento acerca do tema estudado. Foi utilizado como meio de ferramenta para seleção de artigos: o MeSH Terms.

A quarta etapa foi estabelecer os critérios de inclusão que foram: estudos publicados no período de 2009 a 2013, validados, disponíveis, nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa. Os critérios de exclusão foram: aqueles que, apesar de selecionados nos critérios de inclusão, após leitura e análise não se adequavam à construção do modelo de avaliação a ser elaborado e/ou não contribuíssem para o cuidado de enfermagem.

Em seguida foi realizada a coleta dos dados e avaliação crítica de cada um dos estudos por duas pesquisadoras de forma independente, com base em um protocolo de pesquisa. De forma a avaliar a qualidade metodológica dos estudos utilizou-se o nível de evidência a partir da Universidade de Oxford [9], referenciado por onde o grau de recomendação se dá, a partir do enfoque da pesquisa (tabela 1).

No que tange a coleta dos dados, inicialmente, foi realizada uma busca com associação dos três descritores, no que resultou um quantitativo de 294 publicações. Foi realizada a primeira exclusão, segundo os critérios pré-estabelecidos e o resultado foi de 52 publicações, restando 27 instrumentos utilizados pelos autores dos artigos selecionados. Destaca-se que ambas as pesquisadoras, chegaram aos mesmos resultados. Esse caminho percorrido será apresentado a partir da figura 1.

Destes 27, foi realizada a separação por tipo de instrumento, ou seja, a categorização, o que pode ser visualizado na figura 2. Primeira categoria: instrumentos considerados negativos, com abordagem aos fatores de risco e/ou foco em doença. Segunda categoria: instrumentos considerados positivos, com abordagem aos fatores protetores. Terceira categoria: instrumentos que foram considerados ambíguos, que abordavam ambos os fatores.

Resultados

Seguem os instrumentos selecionados e categorizados, conforme descrito na metodologia, com seus devidos objetivos (tabela 2).

Discussão

Nesta revisão, evidencia-se que foi encontrado o mesmo quantitativo de instrumentos com a perspectiva positiva [10], do que na perspectiva negativa [11], e por último, os instrumentos considerados ambíguos [5]. Tal resultado foi uma surpresa para os autores, visto que acreditávamos existir maior disponibilidade de instrumentos com enfoque nos fatores de risco/avaliação de doenças, tendo em vista o olhar sobre o modelo biomédico existente no mundo, que ainda prevalece.

Outro dado importante é que a maioria dos instrumentos foi utilizada em estudos com grau de recomendação A e os demais com grau B, o que evidencia que estes instrumentos estão sendo utilizados em pesquisas com bom grau de evidência. A maioria dos estudos foi publicada nos Estados Unidos da América, por profissionais médicos. Este dado ratifica que a pesquisa médica baseada em evidências está se fortalecendo a cada dia.

No que se refere à acessibilidade e difusão do conhecimento, observou-se que apenas foi possível em parte fornecer o acesso ao instrumento completo (embora sem o manual de instruções essencial), pois nem todos estão disponíveis online. Para alguns instrumentos, apenas breves descrições são fornecidas, juntamente com o contato de informações para encomendar. Ainda outros instrumentos aparecem citados nos estudos, mas não se encontra nenhuma informação mais especifica ou website de apoio. Não foi possível encontrar dados de acesso para todos os instrumentos, mesmo nas informações de contato (por encomenda, etc.). A preponderância de questionários não é surpreendente dada a sua conveniência em relação aos instrumentos de observação, que se torna muito mais caro e demorado, pois geralmente exigem especialistas para a sua administração [10]. O instrumento RAND 36 é um dos instrumentos mais utilizados, por causa da larga possibilidade de dados.

A premissa do presente trabalho é a disseminação de informações sobre os instrumentos e suas características, com o objetivo de elaborar um instrumento de maior amplitude de alcance de grupos humanos, para melhorar a prática e a pesquisa. Considerando que os instrumentos de avaliação do stress são amplamente utilizados em algumas regiões geográficas (por exemplo, o norte da Europa), observa-se que a sua difusão em outros países é bastante limitada, tendo em vista que não foram localizados na busca realizada os instrumentos elaborados na Espanha, que têm sido amplamente estudados, como por exemplo, o Questionário de Saúde Mental Positiva (QSM+) de Lluck [11] e o de Risco de Morbilidade Psicossocial Inventário de Saúde Mental (ISM) de Ribeiro [12].

Com este resultado, coloca-se em voga que existe um grande quantitativo de instrumentos para a vertente negativa e positiva, mas que abordem ambos os aspectos, poucos são os disponibilizados e/ou elaborados. Portanto, faz-se necessário elaborar, disponibilizar e utilizar instrumentos na prática do cuidado de enfermagem, de forma a dar maior credibilidade ao processo de trabalho, além de compor uma ferramenta importante para o enfermeiro como protagonista do cuidado.

Na literatura psicológica, sobretudo na área do stress, verifica-se que têm sido realizadas algumas investigações sobre a influência dos fatores psicossociais na saúde e na doença mental e sobre os mecanismos que podem levar essas variáveis a contribuir para o desenvolvimento e manutenção de danos. Alguns autores referem que os fatores psicológicos, conferem riscos para a manutenção da saúde mental, através do comportamento e da emoção. No entanto, apesar de salientar a importância das dimensões psicossociais da pessoa, na sua relação com a saúde e com a doença mental, não se pode desconsiderar a sua vertente biológica, dado que a susceptibilidade da pessoa, genética ou adquirida, é considerada de extrema importância para a saúde mental. Isto porque os fatores psicossociais podem interagir com a dimensão biológica e contribuir para o desenvolvimento de comportamentos inadequados [13].

Assim, a realização do estágio pós-doutoral visou a criação de um instrumento para ser divulgado e disponibilizado imediatamente no Brasil, Portugal e Espanha, que seja capaz de avaliar e monitorar a saúde mental, considerando os aspectos negativos - fatores de risco, e os positivos - fatores protetores. A ideia aqui apresentada é a possibilidade de elaboração de um instrumento ambíguo, que aborde o máximo dos aspectos individuais e ambientais, entendendo que o indivíduo diariamente está exposto a fatores de risco, que interferem direta ou indiretamente e tem como resultado uma vulnerabilidade mental e/ou doença mental, ou mesmo, que os indivíduos, coletivamente ou não, estejam expostos a fatores de proteção, o que consequentemente ajuda e/ou contribui para sua boa saúde mental, a saúde mental positiva. Este raciocínio resultou na elaboração de um modelo compreensivo exposto a seguir:

Desta forma, com esta revisão, espera-se divulgar os instrumentos, de modo que sejam utilizados pelos enfermeiros no cuidado de enfermagem, nos diversos grupos humanos. O próximo passo na pesquisa será a elaboração do novo instrumento de Cortez, Valente e Sequeira, com base nos instrumentos selecionados nos artigos científicos publicados nas bases de dados pesquisadas e tendo como método para validação o estudo Delphi, realizado com os peritos do Grupo Internacional de Investigação em Enfermagem em Saúde Mental.

Conclusões

Esta revisão conseguiu responder sua questão de pesquisa, que era: Quais são os modelos existentes de avaliação da saúde mental relacionados aos fatores de risco e de proteção, publicados, validados e disponíveis para o enfermeiro utilizar no seu processo de trabalho? A conclusão é que existem muitos instrumentos que o enfermeiro pode utilizar e nesta revisão foram selecionados 27 instrumentos potenciais.

Espera-se que este artigo possa facilitar a difusão dos vários instrumentos e conhecimento de suas relações com abordagens institucionais mais amplos e iniciativas para trabalhar com instrumentos avaliativos durante o cuidado de enfermagem, de modo a avaliar a saúde mental, monitorar e traçar estratégias de promoção da saúde mental nos diversos grupos humanos.

Fica, ainda, o compromisso da efetiva publicação, divulgação em diversos meios e sensibilização dos enfermeiros, principalmente os brasileiros, do instrumento a ser elaborado, de modo que possa ser utilizado durante o processo de enfermagem e que o enfermeiro seja cada vez mais protagonista do cuidado aos diversos grupos humanos.

Referências

Notas

* Artigo de pesquisa.

Autor notes

^a Autor da correspondência. Correio eletrônico: geilsavalente@gmail.com

Informação adicional

Como citar: Valente GS, Cortez E, Sequeira CA. Modelos de avaliação em saúde mental: entre fatores de risco e fatores de proteção. Investig Enferm Imagen Desarr. 2018;20(2). doi: https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie20-2.masm

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