La educación para la salud (EpS)* ha sido considerada tradicionalmente una dimensión importante dentro de la salud pública; sin embargo, su desarrollo no ha estado acorde a este ideal (1,2). Por ello, entidades como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han cuestionado sus resultados, teniendo como base el modelo actual de la salud que es morbicéntrico y la concepción de salud que sigue orientada a la enfermedad. En este sentido, autores como Nutbeam manifiestan que la EpS ha perdido importancia en el campo de la promoción de la salud, debido a que se ha reducido, principalmente, a campañas de corto plazo que buscan cambios de comportamiento individual (2). Por su parte, Serrano y Alzate afirman que existe una debilidad teórica respecto de los fundamentos pedagógicos que orientan la EpS (1,3). Asimismo, se encuentra escaso debate sobre la concepción de salud que sustentan las propuestas y las acciones en EpS (1,4).

De otro lado, en investigaciones realizadas en el ámbito colombiano (5,6) se ha encontrado que, en la formación superior, en las profesiones del área de la salud, la EpS no recibe la atención que supuestamente debería recibir, dada la importancia que se le atribuye. Además, se identifica una falta de identidad debido a la tendencia de confundirla con otros asuntos tales como atención primaria en salud y promoción de la salud, que en ocasiones se usan de manera indistinta (6).

En la revisión de la literatura, varios han sido los significados que se han asignado a la EpS: desde una herramienta efectiva para promover cambios y estilos de vida saludables en el individuo y la sociedad hasta visiones que se fundamentan en aspectos como las experiencias que tienen los colectivos frente a su salud y su cuidado.

Igualmente, se reconoce la necesidad de asumir una perspectiva transdisciplinar que reconozca el aporte de otras disciplinas como la pedagogía, la psicología, la sociología y la antropología, entre otras. También, se plantea la educación para la salud como un medio para promover y fortalecer la participación comunitaria y su incidencia en la transformación de realidades (7).

De acuerdo con lo anterior, se consideró importante desarrollar el diseño de un estado del arte en EpS que permitiera avanzar, no solo en la búsqueda de referentes y desarrollos que se han tenido al respecto en algunos países de América Latina, sino también en la comprensión de la situación de la EpS en cuanto a su visibilidad y los sustentos teóricos asumidos por los investigadores. Las preguntas que orientaron la investigación fueron: ¿cuáles son los significados de educación, salud y educación para la salud que presentan los investigadores?, ¿qué tanto se investiga sobre educación para la salud?, ¿qué tipo de investigaciones se llevan a cabo?, ¿cuáles son las tendencias teóricas en educación para la salud?

Se realizó una investigación cualitativa mediante el diseño de un estado del arte en EpS, entendido este como una investigación documental a partir de la cual se recupera y se trasciende reflexivamente en el conocimiento acumulado sobre determinado objeto de estudio para señalar nuevas formas de ver y explicar la cuestión. Asimismo, se considera un estudio sobre la producción existente —investigativa, teórica, metodológica— acerca de determinado tema para develar, desde ella, la dinámica y la lógica presentes en la descripción, explicación o interpretación que del fenómeno en cuestión formulan los teóricos o los investigadores (8,9).

Dicho panorama del estado actual permite hacer balances prospectivos, reflexivos, sistemáticos y propositivos, los cuales comparten métodos y técnicas desarrolladas en las investigaciones documentales. De ahí que su unidad de análisis esté constituida por documentos escritos, como artículos de revistas, libros e informes de estudio (10,11). En el caso de esta investigación, la unidad de análisis estuvo conformada por los artículos científicos de EpS hallados en las siguientes bases de datos indexadas, especializadas en el área de la salud: Pubmed, Lilacs, Redalyc, Scielo, Ovid, Science Direct, Oxford Journals, Dialnet.

Desde esta perspectiva, se realizó un rastreo inicial de artículos para el periodo 2003-2013 que versaran sobre resultados de investigaciones realizadas en ocho países de América Latina: Brasil, Colombia, Cuba, México, Puerto Rico, Chile, Argentina y Ecuador. Se realizó un proceso de búsqueda avanzada mediante sistema boleano, a través de la combinación de los descriptores validados por los investigadores, como health education, educação em saúde, educación sanitaria y educación para la salud, en los campos de título, palabra clave y abstract. De esta búsqueda se identificaron 246 artículos, pero un análisis preliminar mostró que muchos de estos no tomaban la educación para la salud como un tema central que pudieran aportar a los objetivos de la investigación. Se decidió entonces descartar los artículos que no tuvieran el término educación para la salud en el título, y se identificaron 146, con la siguiente distribución: Brasil (98), Colombia (18), Cuba (11) y México (7). De Argentina, Puerto Rico, Chile y Ecuador solo se encontraron 12, por lo cual se decidió omitirlos, porque se esperaba hacer algunas comparaciones entre estos.

En el proyecto se desarrollaron las dos fases que comprende la elaboración de un estado del arte: la heurística y la hermenéutica (12,13). En la primera, se acometió la búsqueda y la recopilación de las fuentes de información, y se logró validar los criterios de selección, los términos, las combinaciones y la estrategia de búsqueda. En la segunda fase se abordó la interpretación y el análisis de la información que permitió comprender el fenómeno, mediante la construcción de un sistema categorial, la codificación de los textos y, finalmente, la interpretación de las relaciones encontradas entre las categorías.

Los criterios de inclusión para los artículos científicos fueron los siguientes: (a) artículos de investigaciones, de revisión de tema o de reflexión; (b) artículos cuyo tema central fuera la educación para la salud (health education o educação em saúde); (c) artículos publicados entre el 2003 y el 2013; (d) artículos disponibles en las bases de datos indexadas del estudio; (e) artículos publicados en español, inglés o portugués; y (f) artículos originados en investigaciones que se hubieran realizado en Brasil, México, Cuba o Colombia.

En una matriz bibliográfica elaborada en Excel se recopiló la información de los 134 artículos encontrados, y en el software Atlas Ti, versión 6.0, se realizó la codificación y la posterior categorización. Se construyeron 194 códigos y se agruparon en cinco categorías: concepción de educación, concepción de salud, concepción de educación para la salud, críticas y propuestas respecto a la educación para la salud. En este artículo se presentan los hallazgos respecto a una de ellas: concepción de educación para la salud.

De los 134 artículos se seleccionaron 40, teniendo en cuenta su pertinencia en relación con las preguntas de investigación. En el caso de Colombia se incluyeron todos los artículos encontrados, dado el interés en analizar el desarrollo de EpS en el ámbito nacional. En cuanto a los aspectos éticos, el Comité de Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia aprobó la investigación mediante acta N.° 110 del 2014.

A continuación se presenta una descripción general sobre los artículos analizados; posteriormente, se identifican tres tendencias en relación con las concepciones de EpS encontradas. La estructuración en dichas tendencias se sustenta en las concepciones de educación y salud que subyacen en cada una de ellas.

Esta investigación deja entrever tres hallazgos principales que se describirán a lo largo de este apartado: (1) reducido desarrollo en la investigación sobre EpS que se manifiesta un reducido número de publicaciones en la temática, (2) identificación de tres tendencias en EpS y, finalmente, (3) situación paradójica entre visiones tradicionales y alternativas.

Un primer acercamiento a la reducida producción en investigación en EpS se podría deber a que esta quede “encubierta” dentro las investigaciones sobre promoción de la salud, en la medida en que para muchos investigadores la EpS es una de sus estrategias. Lo anterior concordaría con el análisis que hacen Arroyo y Cardaci respecto de su preocupación por la manera como la promoción de la salud ha invisibilizado la EpS en las últimas décadas (32,33). Otra explicación podría indicar que, dado el carácter comunitario y práctico de una buena parte de la EpS, la publicación se estaría quedando en la literatura gris, por lo que se pierde su difusión a la comunidad académica.

Es posible que también se deba a la poca trascendencia dada a la EpS en los programas de formación profesional del área de la salud y el escaso desarrollo de grupos y líneas de investigación en la temática encontrado en otros estudios (5,6,29).

Sin embargo —como se mencionó anteriormente—, si bien se identifica un reducido número de publicaciones que versan sobre el tema, llama la atención la existencia de una diferencia marcada entre los países que se analizaron, pues mientras en Brasil se encontraron 98 artículos, en Colombia —el país que le sigue en número de artículos— se encontraron 18. Una razón que podría influir para que se presente esta situación podría ser el tamaño geográfico y poblacional de Brasil, así como su sistema de educación superior y de investigación. Empero, este hecho por sí solo tal vez no explicaría dicha diferencia, por lo cual habría que pensar en otras razones. Entre estas se cuenta la promoción explícita de la EpS en el ámbito de las políticas públicas, tal como lo ha hecho Brasil, lo que se materializa en acciones como la creación de la Coordinación General de Apoyo a la Educación Popular y a la Movilización Social del Departamento de Apoyo y Gestión Participativa de la Secretaría de Gestión Estratégica y Participativa del Ministerio de Salud del Brasil en el 2005 (34,35). Además, habría que tener en cuenta la influencia que ha tenido en Brasil el movimiento de la Educación Popular en el surgimiento del Sistema Único de Salud (SUS).

Dado que el SUS también emergió como un movimiento popular, recogió valiosos aportes de la Educación Popular para la consolidación de su legado político y teórico (36). Por esta razón, el Ministerio de Salud promovió en el 2007 el Cuaderno en Educación Popular, en el cual presenta la relación de los movimientos de educación popular y del SUS, así como la necesidad de promover la Educación Popular como perspectiva teórica y política para realizar la EpS en el Brasil (36).

El segundo elemento de interés para la discusión gira en torno a las tres tendencias de EpS encontradas en el estudio. Una de ellas —la predominante— corresponde a una perspectiva tradicional de la EpS, específicamente por sus escenarios, metodologías, formas de evaluar, roles de los actores que participan y las demás características propias de su abordaje. Desde esta perspectiva, el educando es un alumno que no cuenta con conocimientos y que, por tanto, asiste a la escuela a que los adultos, en este caso los educadores, sean quienes se lo transmitan (37). Este modelo corresponde a lo que Freire denomina educación bancaria, según la cual “el sujeto de la educación es el educador”, el cual conduce al educando en la memorización mecánica de los contenidos (38).

Los educandos son así una suerte de “recipientes” en los que se “deposita” el saber” (38). Bajo este modelo, las actividades educativas están estructuradas según una actitud paternalista para mostrar al educando (o paciente) los principales daños y lesiones que puede sufrir si no asume un comportamiento “correcto”. En cuanto a la concepción de salud, esta se explica desde el modelo biomédico con una orientación morbicéntrica, lo que concuerda con otros estudios que han encontrado esta misma situación (39).

En contraste con la anterior modalidad, se identificó que hay quienes asumen la EpS desde una posición más crítica, centrada en el sujeto. En este sentido, la educación se percibe como proceso que está presente en todo momento de la vida, un proceso de acción-reflexión-acción que permite la transformación de realidades, pensamientos y desigualdades sociales mediante una visión crítica y una construcción autónoma del ser, lo que contribuye a su libertad y emancipación, en consonancia con lo expresado por Freire: “La educación es un encuentro que solidariza la reflexión y la acción de sujetos encauzados hacia el mundo que debe ser transformado y humanizado”(38).

En esta tendencia, el protagonista es el individuo y las actividades están orientadas a contribuir a la emancipación del ser, al desarrollo de la sociedad, al fomento del empoderamiento y a la creación de un sujeto con visión crítica, todo lo cual contribuye a la formación de un ser ético, justo, humano y con visión crítica y solidaria (28). En este caso, la EpS tiene como propósito la promoción del desarrollo humano y, en ese sentido, sus intenciones se centran en la transformación de realidades, la autonomía del sujeto y el alcance de los sueños de cada individuo. Aquí “la educación (está) basada en la reflexión, en el diálogo y en el intercambio de experiencias entre educador/educando y profesional/cliente, permitiendo que ambos aprendan juntos, por medio de un proceso de emancipación” (24).

La presencia de estas dos perspectivas en la EpS la ha descrito desde los años ochenta Obrian (40) y ha quedado documentada recientemente en algunos estudios de Brasil (14,28).

La última tendencia tiene que ver más con un asunto paradójico, en el sentido de que se propone una concepción de educación problematizadora, mediada por un proceso dialógico y con fines emancipadores; sin embargo, la práctica propuesta se centra en la modificación de hábitos para que se asuman estilos de vida saludables. También se encuentra una paradoja entre perspectivas que proponen una visión alternativa de la salud, pero a la hora de plantear la práctica, esta se orienta desde la enfermedad. Esta situación también ha sido documentada por otros académicos e investigadores.

En los años ochenta, Greene y Simons-Morton (41) se quejaban porque los profesionales del área de la salud se plantean perspectivas amplias sobre la salud, pero a la hora de proponer sus acciones, las dirigen a la prevención o el tratamiento de enfermedades. Gazzineli (42), por su parte, encontró que los educadores en salud muchas veces hablan de corrientes y modelos de educación crítica sin que haya cambios significativos en sus prácticas pedagógicas.

Ante este panorama, es necesario señalar que el paradigma biomédico y su influencia en la EpS siguen conservando su vigencia. A pesar de las críticas que ha recibido y de las nuevas perspectivas teóricas que apuntan a construir un concepto de salud que trascienda lo morbicéntrico, continúa siendo predominante en la comprensión que se asume de la salud y, por ende, en las propuestas de intervención que se diseñan para su atención. Esta situación invita a reflexionar en torno a las posibles razones que determinan la predominancia de dicho paradigma entre los profesionales de la salud. Algunos factores que pueden incidir en el mantenimiento de tal paradigma corresponden a aspectos estructurales, como el modelo económico predominante según el cual la salud se concibe como una mercancía, desconociendo su condición de derecho fundamental para la dignificación de la humanidad (43).

Las políticas públicas diseñadas al servicio del modelo económico imperante y la resistencia que algunos grupos sociales ejercen ante la crítica que se le formula al modelo biomédico —ya que cambiarlo implica ceder el poder— constituyen otros dos factores que tener en cuenta (43). Todo lo anterior conforma un entramado de fuerzas que dificultan el ejercicio de llevar a la realidad perspectivas diferentes sobre la educación y la salud en la EpS. En este sentido, se pronuncia Bourdieu cuando plantea que

Las ciencias sociales deberían ser un elemento obligatorio de toda enseñanza destinada a los futuros profesores [...] Para combatir lo que yo llamo efecto de destino, y la tendencia de los profesores a creer que ellos juzgan a la persona, cuando en verdad juzgan a individuos sociales, habría que darles la conciencia de los mecanismos más elementales de la transmisión cultural. (44)

Dado que la EpS no es homogénea y que requiere entenderse como asunto plural, es necesario reconocer la existencia de un campo en conflicto que necesita un análisis teórico y pedagógico profundo. No ha sido la tendencia predominante abordar este debate desde las disciplinas de la salud, pero este estudio muestra la necesidad de hacerlo ante la complejidad del fenómeno.

En este orden de ideas, la EpS debe asumirse, en el campo de la salud, más allá de sus relaciones con la promoción de la salud y la atención primaria en salud. La EpS requiere una reflexión independiente para analizar sus fundamentos teóricos, epistemológicos, éticos y políticos, como punto de partida para pensarla en los campos de las diferentes disciplinas del área de la salud. Pensar la EpS de esta manera exige reflexionar también sobre los correspondientes fundamentos teóricos, políticos, epistemológicos y éticos de las disciplinas del área de la salud en la medida en que estas también están cruzadas por diversas corrientes y perspectivas.

Así que el fortalecimiento de la EpS pasa por el reconocimiento de su importancia para las disciplinas de la salud, por la pregunta por los modelos de salud (biomédico o centrados en la vida) y por la formación del talento humano.

De otro lado, la transformación en el campo de la EpS no puede pensarse por fuera de las fuerzas sociales que la determinan. Es necesario entonces ir más allá de las prácticas pedagógicas para analizar los discursos pedagógicos en el campo de la EpS y su relación con fuerzas estructurales, socioeconómicas, políticas y culturales que desempeñan un papel fundamental en la configuración de las prácticas pedagógicas.

Finalmente, habrá que reiterar la importancia de que la transformación de las prácticas pedagógicas corresponde también a un asunto de transformación del educador, lo que demanda procesos arduos de reflexión y esfuerzo continuado. Siguiendo a Freire, puede entenderse que la coherencia no es un punto de partida, sino un faro que orienta la acción pedagógica.