Hay preocupación global por la emergencia y reemergencia de zoonosis, las cuales representan una amenaza para la salud de las poblaciones, entre ellas las Rickettsiosis, un grupo importante dado su complejidad y letalidad (1,2). Las Rickettsiosis son enfermedades poco conocidas (3), causadas por bacterias denominadas Rickettsias, bacilos Gram negativos cortos e intracelulares, que pertenecen a la familia Rickettsiceae, género “Rickettsia”. Las bacterias son trasmitidas por artrópodos hematófagos, a través de vectores como garrapatas, generando brotes con alta mortalidad (2,4), por lo cual la epidemiologia de las enfermedades causadas por estas bacterias depende de la distribución de sus vectores (5).

Las garrapatas son ectoparásitos hematófagos, vectores importantes de agentes infecciosos patógenos para humanos y animales (2), geográficamente se encuentran en las zonas de climas medios y cálidos; se reconocen alrededor de 907 especies distribuidas en todo el mundo. Las garrapatas son de gran importancia para la medicina y la veterinaria debido al daño que causan, dado que cuando se alimentan pueden transmitir microorganismos patógenos (6). Dentro de las garrapatas, las Rickettsias se multiplican principalmente en glándulas salivales y ovarios, lo que facilita la transmisión transestadial durante la alimentación (7). Esta ocurre entre la garrapata (vector) y una especie animal (hospedero), y pasa por diferentes hospederos dependiendo de la especie de garrapata implicada (4).

Estas patologías han estado presentes en América; países como Estados Unidos y Brasil tienen una prevalencia permanente de estas enfermedades, relacionadas especialmente con transformaciones ecológicas. La identificación de los casos es posible por sólidos sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica y reporte obligatorio, lo que genera un manejo adecuado y oportuno (8). En 1983 en Estados Unidos se produjeron 224 muertes por la Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (FMMR), y a partir de 1985 se empezaron a aislar casos en países como Uruguay, Argentina y Perú (2).

En Colombia, el Dr. Patiño, en 1937, describió por primera vez las Rickettsiosis (9,10); inicialmente llamó “fiebre de Tobía” a un brote febril ocurrido en el Valle de Tobía (Cundinamarca), que afectó a 65 personas con síntomas similares a la FMMR, alta mortalidad y una tasa de letalidad del 95% (10). En 2006 y 2008 se presentaron brotes en los municipios de Necoclí y Turbo (Antioquia), y un tercero en el municipio de Los Córdobas (Córdoba) en 2007 (2).

Durante el año 2012, la población del municipio de Rosas (Cauca), manifestó infestación de garrapata. Entre 2013-2014, en los municipios de La Sierra y Rosas (Cauca), se realizaron actividades de educación y se tomaron muestras en la población para detección de IgG contra el género Rickettsia; en 4 veredas de Rosas se realizaron 89 pruebas serológicas en personas que presentaron sintomatología febril y brote generalizado compatible con Rickettsiosis; 20 de las muestras correspondieron a la vereda El Jigual, con una Seropositividad del 20% para anticuerpos IgG contra Rickettsias; además se realizó la caracterización de garrapatas, y se encontró a la especie Amblyiomma Cajennense, a la que se realizó amplificación molecular tipificando Rickettsia Amblyommii (11).

Las Rickettsiosis representan un desafío para la salud pública, tanto humana como veterinaria (3), dado su carácter remergente, la existencia de brotes con alta letalidad, su permanencia como enfermedades endémicas estacionales en algunos países, la asociación entre cambios ecológicos y la aparición de vectores (2), la transmisión durante actividades cotidianas —tanto domésticas como agropecuarias—, la dificultad de diagnóstico por la coexistencia de otros síndromes febriles, la concepción popular dominante, la aparición en zonas de alta vulnerabilidad social y su poca presencia en el pensamiento de la población y de los profesionales de la salud (3). Adicionalmente, su diagnóstico requiere tecnología adecuada, existente en laboratorios especializados con pruebas como IFI (Inmunofluorescencia Indirecta), PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) y cultivos específicos (12). Además, se debe tener sospecha clínica por parte de profesionales de la salud, asunto usualmente ausente, que limita su diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado (12).

Para el período 2007-2017 en Colombia se encontraron pocos estudios sobre el tema, los cuales seguían la misma tendencia que en la región: análisis clínicos (20%), biológicos (40%) e históricos (40%), no se encontraron investigaciones sobre los determinantes sociales de esta enfermedad. La pregunta que orientó esta investigación fue ¿cuáles son los determinantes sociales de las Rickettsiosis en la vereda El Jigual, municipio de Rosas, Cauca?, y el objetivo fue caracterizar los determinantes sociales de las Rickettsiosis en la misma vereda.

Teóricamente esta investigación se ubica en el campo de discusión de los determinantes sociales de la salud (DSS). Aunque de manera general los podemos definir como el conjunto de procesos sociales, políticos, económicos, ambientales y culturales que ejercen influencia en el estado de salud de las personas y de los grupos sociales (13), los DSS son actualmente un campo de amplio debate teórico y metodológico (14). Los enfoques teóricos que se pueden considerar más importantes en el momento son el ecosocial, cuya principal representante es Nancy Krieger (15), el psicosocial de Marmot (16), la determinación social de la salud con Jaime Breilh (17), la causación social de la enfermedad con Vicente Navarro (18) y el modelo de los DSS de la Organización Mundial de la Salud (19).

La relación entre condiciones socioeconómiaos, políticas, culturales y los malos resultados de salud se ha discutido desde el siglo XIX; un ejemplo claro de esta preocupación fue descrito por Virchow frente a la epidemia de tifo en Alta Silesia, donde plantea que la causa de la misma es el “empobrecimiento material y mental al que se había permitido llegar” (20), causado por las condiciones de vida del proletariado y la falta de compromiso político del Estado de Prusia frente a esta región. Desde la década de los ochenta hay una preocupación renovada por entender la relación entre condiciones de vida, trabajo y los resultados en salud, tanto en Europa como en América Latina. Un aporte importante lo realiza Marmot (16), cuando muestra la existencia de un gradiente en los resultados de salud, que es similar al gradiente en la escala social, el investigador lo explica a través del enfoque psicosocial (14,16), donde propone que las desigualdades en los resultados de salud son producto de la autopercepción que tienen los sujetos del lugar que ocupan en la escala social.

Sin embargo, esta explicación psicosocial resulta insuficiente frente a enfoques teóricos de DSS más sociopolíticos. De un lado, Navarro (14,18), desde el materialismo histórico, plantea que la salud de las personas está íntimamente ligada a la clase social y a la lógica de acumulación propia del capital en las sociedades modernas, especialmente en el último periodo de globalización económica. Para él, el proceso de producción y reproducción del capital explica las desigualdades en los resultados de salud de la clase obrera. De otro lado, y con muchos puntos de encuentro, en América Latina, desde la Medicina Social y la Salud Colectiva, se viene discutiendo desde la década de los ochenta la relación entre condiciones de vida y resultados del proceso salud-enfermedad-atención (21), explicando —a partir de categorías marxistas— cómo se configuran las desigualdades en salud según patrones por clase social, género y pertenencia étnica. Además, y de acuerdo con Breilh (17), estas categorías analíticas han madurado y avanzado al enfoque teórico de la determinación social de la salud, que hace una crítica al paradigma empírico funcionalista dominante de la epidemiologia clásica y propone formas de articulación para entender la relación entre reproducción social, modos de vida y de enfermar y morir. El carácter crítico de esta propuesta plantea construir un vínculo con las luchas de los pueblos, y reconocer la incapacidad del sistema de social dominante para producir modos de vivir saludables.

Desde el 2000, y ante la evidencia de no haber alcanzado completamente los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el debate sobre las causas sociales de la enfermedad se actualiza. Para entonces, además de los enfoques teóricos anteriores, aparecía con fuerza en el escenario el enfoque ecosocial, cuya principal representante es Nancy Krieger; ella plantea que los diferentes niveles, tanto de la organización social como de la biológica, conforman ecosistemas que se articulan y configuran la situación de salud de los grupos sociales de acuerdo con el estatus socioeconómico, el género y la etnia (14,15). El énfasis novedoso que intenta esta perspectiva es equilibrar la importancia tanto del orden biológico-ecológico, como el orden social y político, dada la prioridad puesta por varios autores en la determinación económica, social y política.

En el año 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), una red mundial de instancias normativas, investigadores y organizaciones de la sociedad civil, que se creó con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones para ayudar a afrontar las causas sociales de la falta de salud y de las inequidades sanitarias, así como promover un movimiento internacional para alcanzar este objetivo (19). Como producto del trabajo, la CDSS propuso un enfoque teórico de DSS de dos niveles: 1) los determinantes intermedios, constituidos por las circunstancias materiales, la cohesión social, los factores psicosociales, biológicos y conductuales, así como el sistema de salud; 2) los determinantes estructurales, conformados por la posición socioeconómica, la clase social, el género, la etnia, así como el nivel educativo, ocupación e ingreso; estos a su vez configurados por lo socioeconómico y político dado por el Gobierno, las políticas macroeconómicas, las políticas sociales, las políticas públicas y la cultura y los valores sociales (19).

El enfoque teórico de la OMS se ha convertido en uno de los más utilizados por los investigadores sobre desigualdades sociales en salud, pese a lo cual ha recibido múltiples críticas. Vale la pena enunciar al menos dos: Krieger (22) plantea que es bastante problemático utilizar la terminología de proximal/distal para explicar la relación entre los DSS y los resultados en salud, dado que las suposiciones comunes atribuyen lo social a lo distal y lo biológico a lo proximal, y enfatizan con esto la dicotomía que ha primado en el pensamiento en salud pública a lo largo del siglo XX, que separa los eventos en espacio y tiempo; desde la perspectiva ecosocial, esta separación resulta inexacta dado que lo división proximal/distal separa los niveles en lugar de conectarlos, limitando así la articulación de diferentes niveles de determinación y los procesos específicos de cada nivel, desde lo social a lo biológico.

Por otro lado, los pensadores latinoamericanos de la medicina social, especialmente Breilh (17), han realizado una profunda crítica al enfoque de DSS de la OMS. Entre los puntos centrales de esta crítica encontramos que persiste una fragmentación factorial de la sociedad, que reproduce reiteradamente una mirada de factores de riesgo como separados, no jerarquizados y susceptibles de ser enfrentados de manera individual; no comprende los determinantes sociales de la salud como fenómenos socio-históricos; entiende lo social como la sumatoria de individuos, de manera semejante al individualismo metodológico; limita el problema de las desigualdades en salud a asuntos relacionados con la distribución de recursos como el poder, económicos, de prestigio, entre otros, sin ahondar en una crítica ético-política a la sociedad capitalista (17,23,24).

A pesar de las criticas juiciosas realizadas al enfoque teórico de DSS de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se escogió utilizarlo dado que: 1) la mayoría de estudios que se encuentran sobre DSS, que usan explícitamente el enfoque de la OMS, son estudios epidemiológicos, y es muy difícil encontrar estudios cualitativos, por lo tanto resulta una oportunidad intentar una aproximación cualitativa al estudio de los DSS desde este enfoque teórico; 2) en el caso de los estudios sobre Rickettsiosis en Colombia no se encontraron trabajos que se preguntaran por los DSS, por lo tanto el enfoque de la CDSS/OMS por su utilización más frecuente resultaba útil para tener posibilidades de contrastación con investigaciones sobre patologías infrecuentes; y 3) finalmente, resulta interesante tensionar el enfoque teórico propuesto con un abordaje cualitativo para explorar las potencialidades y limitaciones explicativas. En términos de alcance teórico, este trabajo permitió un conocimiento situado de algunos DSS para el caso estudiado.

De acuerdo con los resultados y la literatura disponible, se discutirán cuatro aspectos, a saber: la relación entre la ocupación, escolaridad, condiciones materiales de vida y de trabajo y la presencia del vector para la enfermedad, los determinantes conductuales y el riesgo de picadura, la posible relación del cambio climático y ampliación de la frontera agrícola con la presencia del vector, y la respuesta institucional.

El primer aspecto correspondió a escolaridad, ocupación, condiciones de vida y de trabajo de la población, considerados los dos primeros como parte de los determinantes estructurales, y los dos últimos como determinantes intermediarios. La investigación mostró que en la vereda existen condiciones de pobreza, bajos niveles educativos y formas de ocupación precarias, dadas las condiciones artesanales de producción. De hecho, los indicadores de NBI y el IDE son más precarios que el promedio nacional, departamental y municipal, que producen familias en condiciones de vulnerabilidad económica, que no cuentan con recursos suficientes para garantizar medidas de protección a animales domésticos y productivos, que permitan controlar la infestación con garrapatas. Estos hallazgos coinciden con estudios que plantean que las condiciones de marginalidad de la población, y el hecho estar por debajo de la línea de pobreza están relacionados con la presentación de esta patología (3,38).

El segundo aspecto son los determinantes conductuales, definidos en el enfoque de la OMS como parte de los determinantes intermedios de la salud. Se encontró que la comunidad no tiene una percepción de riesgo frente a la picadura de la garrapata y las Rickettsiosis; se convive con la picadura de manera “naturalizada”, lo que coincide con otras investigaciones que señalan que la relación con el vector hace parte de la vida cotidiana de las personas, y aumenta el riesgo de ser picados por el artrópodo (3), lo que al mismo tiempo favorece la transmisión de la infección, la cual pasa inadvertida en la mayoría de los casos (39). Esto puede explicarse dada la larga convivencia con el agente vector y la ausencia de brotes con alta letalidad en la zona. Probablemente, esto se vincula con que a nivel local no se haya construido una noción de riesgo, y que la Rickettsiosis se perciba como un asunto lejano y no relacionado con la comunidad. Lo anterior coincide con lo reportado en la literatura para otras enfermedades transmitidas por vectores (40), donde se afirma que las condiciones ambientales y sociales posibilitan la expansión de los mismos, lo que denota una baja percepción del riesgo de enfermar por parte de la comunidad.

Adicionalmente, si a la baja percepción de riesgo se suma la precaria situación socioeconómica de las familias, se puede comprender el escaso control del parásito en animales que actúan como hospederos del vector, así como las condiciones para la sobrevivencia del mismo al interior de viviendas. En este contexto, se encontró que la tenencia de animales es inadecuada porque los cuidadores no tienen ni percepción de riesgo, ni condiciones económicas para tomar medidas como desparasitación y vacunación, posibilitando la presencia de enfermedades zoonóticas las cuales surgen de la afinidad entre factores epidemiológicos, económicos, sociales y culturales (41).

Paralelamente, la relación construida, especialmente con los animales domésticos —usualmente con infestación de ectoparásitos—, la realización de actividades en sitios con elevada infestación de garrapatas, y la no utilización de medidas de protección frente a la picadura del artrópodo, aumentan el riesgo y se constituyen en elementos que permiten comprender la existencia de Rickettsiosis en este caso.

El tercer aspecto fue la posible relación de la presencia del vector con el cambio climático y la ampliación de la frontera agrícola. La precipitación dentro del territorio colombiano se determina por variaciones temporales que generan una diversidad climática que se manifiesta en la distribución heterogénea de las lluvias. Como resultado, en el país existe un sistema de lluvias distribuidas en tres zonas (33), todas presentes en el departamento del Cauca y en el municipio de Rosas. Como se dijo previamente, el Quinto Informe de Evaluación del IPCC (34) mostró aumento de la temperatura media en diversas regiones del país, específicamente en el departamento del Cauca, y por ende en la vereda El Jigual (35).

Estos datos climáticos coincidieron con lo encontrado en entrevistas, que hay incremento de la temperatura en la región, que establece en El Jigual condiciones climáticas que podrían favorecer la infestación de artrópodos como garrapatas, vectores causantes de la enfermedad (39,42), que generan un impacto negativo en la salud local. Esta situación se podría relacionar con un fenómeno global de cambio climático, que convierte nuevas regiones en sitios más favorables para las garrapatas, hecho encontrado en otras investigaciones para esta patología (43). Adicionalmente, la discusión sobre cambio climático y salud pública ha identificado transformaciones en los patrones de riesgo relacionado con el calentamiento global para enfermedades transmitidas por vectores, como malaria, dengue y zika, que demandan mayor investigación sobre el tema (44,45).

De otro lado, los cultivos predominantes en la vereda —yuca y caña— secan y acidifican los suelos, volviéndolos agrológicamente pobres (32), producto de la producción artesanal y con subsecuente baja productividad (46). Este fenómeno presiona para la ampliación de la frontera agrícola. Algunos autores muestran el impacto ambiental que genera esta ampliación de la frontera agrícola (47). Si bien no se encuentran estudios específicos que relacionen esta situación con la presencia de garrapatas, para otras patologías transmitidas por vectores se ha encontrado que la ampliación de la frontera agrícola favorece la presencia del vector en zonas donde antes no se encontraba el contacto y riesgo de las personas al exponerse a los mismos (48).

Finalmente, el cuarto asunto es la respuesta institucional. Se encontró que actualmente no existe asignación de recursos económicos para la ejecución de actividades tendientes a la prevención de Rickettsiosis, y en consecuencia no hay recurso humano responsable para ello, lo que genera abandono por parte de las entidades gubernamentales responsables. Sumado a lo anterior, hay bajo interés de directivos de las entidades relacionadas para continuar la ejecución de programas dirigidos a la prevención de estas patologías. Estudios muestran que cada país debería avanzar en políticas con base a los determinantes específicos relacionados a la zoonosis:

La experiencia muestra que en muchos países el control de las zoonosis ha pasado por enfoques y políticas reduccionistas (desconocimiento de las interacciones de los factores causales), unilaterales (prioridades de acción excluyentes) y discontinuas o circunstanciales (solo cuando se presentan brotes epidémicos y epizootias). Adicionalmente, muchos países no cuentan con recursos suficientes para implementar programas de control eficaces, continuos y duraderos. (49,50)

En general, el estudio permitió establecer que los determinantes sociales de las Rickettsiosis, que se vienen configurando en la zona son: condiciones socioeconómicas precarias vinculadas a procesos productivos artesanales, incremento de la temperatura local, pobre respuesta institucional —producto de la falta de continuidad en los programas y de cambios políticos en el escenario local—, entre otros, los cuales producen contextos favorables para la proliferación del vector causante de las Rickettsiosis. Se suma que esta enfermedad es invisible para comunidad, profesionales de la salud y autoridades locales, convirtiéndose en una patología silenciosa, difícil de diagnosticar y de controlar (3,50). Este caso ratificó que las Rickettsiosis se constituyen en un reto para la salud pública (3), en conjunto con otras enfermedades infecciosas (51), debido a la complejidad de las condiciones sociales para enfrentar dicha zoonosis y la ausencia de percepción de riesgo para la salud que tienen todos los actores. Es por ello que algunos autores coinciden en plantear que los brotes epidémicos están relacionados con condiciones de rezago social y con la manera como la población percibe el riesgo de la exposición al vector (43).

Se recomienda construir intervenciones en salud pública para el control del vector, enfocadas en la promoción y la prevención, con el fin de disminuir las condiciones que favorecen este tipo de zoonosis dentro de la comunidad. Se requiere un trabajo intersectorial y comunitario, que involucre al sector agropecuario para que apoye a los campesinos en los procesos de producción, sector vivienda para el mejoramiento de la calidad de la misma, y estrategias de educación para la salud, con el fin de comprender el riesgo existente con relación a las Rickettsiosis, y así disminuir la incidencia de la picadura del artrópodo. Adicionalmente se requiere compromiso político-administrativo para articular acciones a nivel local, departamental y, cuando se requiera, nacional.

La investigación, además de permitirse recomendar acciones basadas en los resultados, también presenta a continuación limitaciones teóricas y metodológicas a tener en cuenta.

Limitaciones teóricas: el enfoque teórico de DSS de la OMS tiene potencialidades y limitaciones para pensar los problemas reemergentes de salud pública, como las enfermedades transmitidas por vectores. Entre estas se encuentra que no es clara la articulación entre asuntos globales —como el cambio climático y el aumento de brechas socioeconómicas— con fenómenos locales, en este caso los determinantes sociales de las Rickettsiosis en un territorio/población.

Limitaciones metodológicas: frente a estas tres aspectos a destacar, el primero es la poca producción académica de tipo cualitativo para comprender los DSS y su configuración en espacios microsociales, lo cual no permite contar con propuestas metodológicas para la operacionalización del enfoque teórico de OMS; segundo, esta investigación se enfocó en un caso que mostró la complejidad y singularidad de lo que allí pasa, por lo tanto, no se pueden realizar generalizaciones, esto requeriría la comparación de diferentes casos; y tercero, este trabajo no estudió todos los determinantes, fue especialmente limitado el análisis de tipo estructural, no se analizaron las relaciones de las políticas públicas —económicas, laborales y sociales— y su relaciones con las condiciones de vida y de trabajo a nivel local, se privilegiaron determinantes intermedios y algunos aspectos de los determinantes estructurales de la salud.