Os instrumentos para registros de informações sobre a saúde da criança são utilizados em diversos países com a finalidade de permitir acompanhar o crescimento e desenvolvimento infantil, devendo ser considerados estratégias no âmbito das políticas de informação em saúde (1). No Brasil, o tema tornou-se relevante com a criação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança pelo Ministério da Saúde em 1984, quando o crescimento e desenvolvimento infantil foi estabelecido como ação básica de saúde e o Cartão da Criança (CC) como instrumento para seu monitoramento (2). Posteriormente, o CC foi revisado e a Caderneta de Saúde da Criança (CSC) criada em 2005 em consonância com a aprovação da Resolução do Mercosul/GMC No 04/05 na qual os países membros pactuaram as informações básicas comuns que deveriam conter os instru­mentos de acompanhamento da saúde infantil (3).

A CSC, além das informações contidas no CC, com foco no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e no controle de doenças preveníveis por imunização, foi concebida com a inclusão de conteúdos adicionais sobre gravidez, parto e puerpério; orientações relacionadas à alimentação saudável; gráficos de perímetro cefálico; e espaços para inserção de dados relativos à estatura e à suplementação profilática de ferro e vitamina A. Para o monitoramento do crescimento, a faixa de acompanhamento ampliou-se para os dez anos de idade (4).

A substituição do CC pela CSC não representou apenas a modificação de conteúdos, senão que trouxe, adicionalmente, uma nova concepção do instrumento com a proposta do acompanhamento integral de saúde da criança sob a ótica da vigilância à saúde (5). Assim, espera-se que a qualidade do preenchimento da CSC, quando comparado com o CC, apresente melhorias que expressem a qualidade do cuidado à saúde da criança.

O Cartão da Criança/Caderneta de Saúde da Criança (CC/CSC) é considerado um instrumento de caráter educativo de fácil interpretação e compreensão por parte da comunidade. Em poder do CC/CSC os pais ou responsáveis pelas crianças têm a oportunidade de acompanhar o crescimento e o desenvolvimento de seus filhos, o que possibilita a detecção em tempo hábil de alterações e permite a prevenção de repercussões irreversíveis de quadros crônicos instalados de forma a garantir o crescimento adequado da criança (6,7,8).

O adequado manejo do CC/CSC constitui um desafio permanente, especialmente nas maternidades e nos serviços de atenção primária em que ocorre o preenchimento das informações. Nestes, todos os profissionais de saúde que assistem a criança devem participar dos registros no CC/CSC (9).

Entretanto, para que o CC/CSC cumpra seu papel de instrumento de comunicação, vigilância e promoção da saúde infantil deve ser utilizado de maneira adequada com o registro correto e completo das informações, bem como propiciando o diálogo com a família sobre as anotações realizadas. A qualidade desses registros pode revelar tanto o funcionamento dos serviços quanto o desempenho dos profissionais (10,11). Nesse sentido, as pesquisas sinalizam dificuldades variadas como a falta de capacitação e de tempo dos profissionais com consequências negativas para a vigilância e promoção da saúde (5,9,11,12).

Considerando os argumentos descritos, este estudo propôs-se a avaliar a qualidade do preenchimento do instrumento de acompanhamento da saúde da criança em um município do nordeste brasileiro.

Trata-se de um estudo transversal que teve como cenário todas as Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) de um município do nordeste brasileiro. A cidade está localizada na Região Metropolitana de Campina Grande, Mesorregião do Agreste Paraibano, com área de 409.196 km², população de 41.297 habitantes e rede de serviços de saúde constituída por 16 UBSF, as quais constituíram o cenário da pesquisa.

Foram consideradas elegíveis para o estudo, todas as crianças nascidas durante o ano de 2009 e residentes no município de estudo (n = 423). Crianças de mães com as quais não foi possível realizar contato foram consideradas perdas (n = 120). Excluíram-se crianças de mães que não realizaram nenhuma consulta de pré-natal em alguma das UBSF do município (n = 43), crianças de mães que engravidaram depois de parir a nascida em 2009 (n = 40), crianças de mães que possuíam idade inferior a 18 anos (n = 1), crianças com malformações congênitas graves (n = 2), crianças gêmeas (n = 1) e casos de óbito (n = 3). A amostra obtida de 204 crianças (45,33% das elegíveis) é representativa para desfechos de proporção em torno de 40%, ao nível de 95% de confiança e poder de 80%.

A coleta dos dados ocorreu nas UBSF e/ou no próprio domicílio da criança de julho a agosto de 2011. Nesse período, as crianças teriam completado entre 12 e 30 meses, idades consideradas indispensáveis para as análises correspondentes à atenção à saúde.

Informações socioeconômicas da família, dados maternos, das crianças e sobre assistência à saúde foram obtidas por meio de entrevista com as mães utilizando questionário estruturado. Algumas informações da criança (idade da criança, peso ao nascer, última posição e direção da curva de peso no gráfico de peso para idade foram obtidas por meio de consulta ao CC/CSC, enquanto que alguns dados maternos (número de consultas de pré-natal, mês da primeira consulta de pré-natal) obtiveram-se do cartão da gestante.

Para caracterizar a amostra de estudo, utilizaram-se as variáveis especificadas a seguir: a) relacionadas às crianças (idade, sexo, peso ao nascer, última posição de peso no gráfico de P/I do CC/CSC, direção da curva considerando os dois últimos pesos no gráfico de P/I do CC/CSC), obtidas do CC/CSC; b) relacionadas às mães (idade, anos de estudo, situação conjugal), obtidas do questionário; c) relacionadas à assistência à saúde (número de consultas realizadas no pré-natal, idade gestacional na primeira consulta de pré-natal, apoio profissional relacionado à amamentação durante o pré-natal na UBSF, profissional responsável pelo último atendimento à criança na UBSF), obtidas do cartão da gestante e do questionário; d) relacionadas às condições socioeconômicas da família (local de residência, benefício de programa social), obtidas do questionário, e e) escores de preenchimento do CC/CSC. De acordo com o Índice de Kessner, modificado por Takeda, foi considerado adequado seis ou mais consultas de pré-natal e o início do pré-natal antes de 20 semanas (13).

Para avaliar o preenchimento do CC, foi analisado um conjunto de 11 variáveis essenciais ao acompanhamento da saúde da criança. Para a CSC, analisaram-se 19 variáveis, com base em um estudo que avaliou a qualidade de preenchimento da CSC em Belo Horizonte (9). Essas variáveis foram: 1. Nome da criança, 2. Data de nascimento, 3. Nome da mãe, 4. Peso ao nascer, 5. Comprimento ao nascer, 6. Perímetro cefálico ao nascer, 7. Apgar no 5º minuto, 8. Tipo de parto, 9. Trimestre de início do pré-natal*, 10. Número de consultas de pré-natal*, 11. Idade gestacional da criança*, 12. Tipo de alimentação da criança na alta da maternidade*, 13. Perímetro cefálico ao nascer marcado no gráfico*, 14. Idade em que o último ponto de perímetro cefálico foi marcado no gráfico*, 15. Peso ao nascer marcado no gráfico, 16. Idade em que o último ponto de peso foi marcado no gráfico, 17. Anotação sobre o desenvolvimento neuropsicomotor*, 18. Registro da distribuição de suplemento de ferro*, 19. Registro das vacinas. As variáveis marcadas com * foram consideradas somente nos casos de posse da CSC, pois tais informações não fazem parte do CC. A adequação ou não do preenchimento baseou-se nas orientações do Manual para Utilização da Caderneta de Saúde da Criança (4) ou do próprio instrumento. O item foi considerado preenchido corretamente quando estava de acordo com os padrões estabelecidos. Para os dados de identificação da criança, considerou-se apenas se a variável foi ou não preenchida.

Para os dados sobre as anotações do peso e do perímetro cefálico nos gráficos do CC/CSC, o calendário mínimo de acompanhamento da saúde da criança na faixa etária estudada foi considerado na atribuição de adequação (14). O intervalo máximo de periodicidade das consultas admitido foi de três meses (diferença entre a idade do registro e a idade cronológica ≤ 3 meses = preenchimento correto; caso contrário, incorreto).

Como todas as crianças tinham no mínimo 18 meses de idade, o desenvolvimento neuropsicomotor considerou-se corretamente preenchido quando tinha pelo menos seis registros (correspondentes ao mínimo de habilidades esperadas para essa idade).

Para a distribuição de suplemento de ferro, considerou-se preenchimento correto se a entrega do produto foi registrada em conformidade com a idade da criança. Do 6° ao 18° mês devem ser entregues seis frascos, sendo 1º frasco: 6 |- 8 meses, 2º frasco: 8 |- 10 meses, 3º frasco: 10 |- 12 meses, 4º frasco: 12 |- 14 meses, 5º frasco: 14 |- 16 meses, 6º frasco: 16 |- 19) (15).

O registro de vacinas foi estimado de preenchimento incorreto quando as anotações indicavam um mês ou mais de atraso no calendário estabelecido no instrumento.

Para itens preenchidos corretamente, atribuiu-se o valor um e para aqueles preenchidos incorretamente ou não preenchidos, o valor zero. O somatório dos valores recebidos em cada item foi utilizado para indicar a pontuação final de preenchimento para cada CC/CSC. Assim, considerando a análise de 19 itens na CSC e 1 no CC, admitiu-se variação de 0 a 19 pontos, no caso da CSC, e de 0 a 11 pontos, no caso do CC. Quanto maior o valor do escore, mais itens estavam preenchidos corretamente segundo os critérios adotados.

As variáveis respostas estudadas foram o escore (qualidade) de preenchimento do CC e o escore (qualidade) de preenchimento da CSC, transformadas em variáveis binárias segundo o percentual de preenchimento dos itens incluídos no sistema de escore: 80% ou menos dos itens preenchidos (qualidade de preenchimento inadequado) e mais de 80% dos itens preenchidos (qualidade de preenchimento adequado) para o caso do CC; 45% ou menos dos itens preenchidos (qualidade de preenchimento inadequado) e mais de 45% dos itens preenchidos para o caso da CSC (qualidade de preenchimento adequado). Esses pontos de corte (80% e 45%) foram definidos com base na distribuição estatística dos escores, uma vez que não foram encontradas referências na literatura que pudessem norteá-los. O sistema de escore foi proposto por Alves et al. (9), possibilitando comparar resultados de diferentes localidades, ao longo do tempo e após intervenções.

Para as variáveis comuns no CC e na CSC, diferenças nas proporções de preenchimento correto entre os dois instrumentos foram verificadas através do teste qui-quadrado de Pearson. Na análise bivariada, a associação entre as variáveis independentes e os escores (qualidade) de preenchimento do CC e da CSC foi avaliada pelo cálculo da razão de chances (RC) e respectivos IC95%, e pelos testes do qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Em uma segunda etapa, as variáveis associadas à qualidade de preenchimento inadequado (escore ≤ 80% no caso do CC e ≤ 45% no caso da CSC) foram avaliadas pelo cálculo da RC obtida por ajuste de modelos de regressão logística. O modelo da análise multivariada compreendeu todas as variáveis independentes das análises bivariadas cujos valores de p para associação com os desfechos foram menores que 0,25, desde que não apresentassem o fenômeno de Hauck-Donner, indicativo de probabilidades embutidas próximas de zero ou um (16). A inclusão/exclusão de cada variável foi feita pelo critério de Akaike. O nível de significância de cada variável do modelo final foi fixado em 0,05.

Os dados foram digitados no programa Excel, com dupla digitação dos questionários, para comparação e detecção de possíveis erros. Foi utilizado o aplicativo Validate do programa Epi-Info para verificar a consistência dos dados. O programa estatístico utilizado foi o Rv2.10.0.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba, protocolada com o número 0170.0.133.000-11.

A idade das crianças da amostra estudada variou entre 18,6 e 30 meses (mediana de 26 meses e intervalo interquartil de 40,2). De acordo com o registro nos CC/CSC, o peso ao nascer variou de 1260 a 4720 g (mediana de 3,340g e intervalo interquartil de 378). O escore de preenchimento variou entre 54,5% e 100% para o CC e entre 21% e 73,7% para a CSC, com medianas de 82% e 42,1%, respectivamente.

Do total de crianças, 49% delas eram do sexo feminino. O baixo peso ao nascer foi de 6,4%. Segundo o gráfico de peso para idade, 19,7% das crianças apresentou última posição de peso abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 97 e 28%, direção de curva descendente ou horizontal. Escores de preenchimento insatisfatórios foram constatados em 37,2% dos 113 CC e 50,5% das 91 CSC, respectivamente (tabela 1).

Tabela 1.

CC/CSC: Cartão da Criança/Caderneta de Saúde da Criança.

* Considerando o Índice de Kessner, modificado por Takeda (13).

Considerando que o Ministério da Saúde do Brasil implantou o uso da CSC desde o ano de 2005, em substituição ao CC (4), não era esperado que em nascidos no ano 2009 mais de 50% da população portasse ainda o CC. Questiona-se, portanto, os possíveis motivos pelos quais as crianças não tiveram acesso à CSC, uma vez que a distribuição da mesma acontece pelo Ministério da Saúde em todo território nacional e constitui direito da criança (4). Nesse sentido, sugerem-se problemas relacionados à disponibilidade e/ou distribuição do instrumento, segundo pesquisadores que apontaram resultados similares (17).

A frequência de CSC com qualidade satis­fatória de preenchimento foi de 49,5%, resul­tado próximo do observado em Belo Horizonte (45,5%) (1), apesar da atual pesquisa ter usado para a definição dessa prevalência o preenchimento correto de mais de 80% dos itens do instrumento, enquanto o parâmetro utilizado pelos outros pesquisadores foi de 60%. Esses achados sugerem uma subutilização no uso da CSC e são comparáveis às dificuldades encontradas por pesquisadores brasileiros e de outros países em pesquisas que avaliaram os cuidados à saúde, crescimento e desenvolvimento da criança (18,19,20,21,22). Além disso, reforçam o entendimento sobre as fragilidades do acompanhamento da criança no contexto da atenção básica à saúde no Brasil, inclusive nas consultas de puericultura, pautado, muitas vezes, no modelo biomédico que implica em um cuidado inadequado prestado por profissionais de baixa qualificação, conforme revisões da literatura (23,24).

Alguns estudos têm abordado o preenchimento de itens considerando apenas o uso do CC (6,25) ou da CSC (9,10). Entretanto, o presente trabalho é uma investigação pioneira por comparar os dois instrumentos. Em relação aos novos itens, incluídos na CSC, constatou-se que esses foram os que obtiveram a pior qualidade nos seus registros. Tal fato mostra que são os antigos itens, constantes no CC e na CSC, aqueles que de fato apresentam anotações mais completas. Além disso, o escore médio encontrado para a CSC correspondeu a 45% de preenchimento dos itens e nenhuma delas recebeu pontuação máxima. Considerando que os itens selecionados para a composição do escore da CSC refletem as ações básicas propostas para o acompanhamento da saúde da criança há décadas no Brasil (9), reforça-se a utilização precária da CSC na rede pública de saúde do município estudado.

Ao analisar os dados comparativos relacionados ao preenchimento das variáveis no CC e no CSC, três constatações importantes evidenciam-se: i) do conjunto das 11 variáveis comuns no CC e na CSC, quatro apresentaram prejuízo na CSC (nome da criança, tipo de parto, marcação do peso ao nascer no gráfico, último ponto de peso registrado na curva); ii) preenchimento inadequado das oito variáveis que constam apenas na CSC; iii) uso insuficiente dos gráficos de crescimento (perímetro cefálico e peso ao nascer, últimos pontos de perímetro cefálico e peso ao nascer).

A instituição da CSC, em substituição ao CC, trouxe mudanças operacionais relacionadas ao seu preenchimento que não podem ser desprezadas, sendo necessária a sensibilização dos profissionais e a incorporação na rotina de funcionamento dos serviços (9,10). É possível que o grande volume de informações a serem preenchidas na CSC favoreça o preenchimento incorreto, em virtude de uma rotina de trabalho estressante advinda de sobrecarga laboral que envolve o preenchimento de inúmeros formulários e procedimentos burocráticos (10). Em particular o nome da criança e o tipo de parto podem ser influenciados pelo volume de informações, uma vez que encontram-se entre os primeiros a serem preenchidos. Ainda, outros fatores como a desvalorização, a falta de capacitação profissional e deficiências do trabalho em equipe podem explicar o preenchimento inadequado de informações na CSC (5,9,11). Essas circunstâncias podem estar relacionadas a aspectos históricos e culturais, bem como revelar problemas na organização e funcionamento dos serviços oferecidos (26,27). A superação dessas dificuldades é essencial para que a CSC possa cumprir sua função como instrumento de promoção da saúde da criança (5,9,11), com impactos positivos nos serviços de saúde e na saúde das crianças como tem ocorrido em outros países (28,29).

Neste estudo, as proporções de registros corretos referentes à gravidez (início do pré-natal, número de consultas de pré-natal) e ao recém-nascido (idade gestacional, alimentação na alta da maternidade) foram menores quando comparados aos resultados encontrados entre crianças nascidas nos anos 2005 e 2006 no município de Belo Horizonte, Minas Gerais (9,10), mesmo tendo sido este o período de implantação da CSC. Esses achados podem ter consequências negativas, uma vez que essas condições influenciam diretamente a saúde materno-infantil (11,30,31). Os dados sobre o pré-natal são essenciais para a identificação de situações de risco à saúde da gestante e do feto (30). O domínio da idade gestacional é fundamental na prevenção da morbimortalidade neonatal e infantil (31). A informação sobre a alimentação de bebê na alta da maternidade alerta para a necessidade da intervenção imediata da equipe de saúde na prevenção do desmame precoce (11).

Chama a atenção, conforme constatado em estudos anteriores (1,9,26,32), o alto percentual de crianças com as vacinas em dia e devidamente registradas em suas CSC e o baixo registro correto da distribuição de suplemento de ferro, apesar do reconhecimento dessa responsabilidade (4). Considerando a alta prevalência de registros de vacinas, atesta-se que há um contato regular das crianças com os serviços de saúde, e dos profissionais com a CSC, mas por outro lado se reflete uma concepção do instrumento como “cartão de vacina”, historicamente construído, visto que outras informações igualmente importantes são descuidadas, tal como apontado por outros pesquisadores (32). Essa problemática acentua-se com a percepção materna da CSC como cartão de vacina ou como instrumento inútil, como observado em Belo Horizonte, Minas Gerais (10).

Em relação aos aspectos do desenvolvimento da criança, conforme também evidenciado por outros estudos (1,2,6,7,9,32), destaca-se a necessidade de valorizar mais efetivamente o adequado registro por se tratar de informações bastante negligenciadas. Essa constatação pode estar relacionada ao desconhecimento dos profissionais de saúde sobre desenvolvimento infantil e suas formas de avaliação, podendo prejudicar a identificação de distúrbios relacionados de forma oportuna (2,9).

Situação semelhante respeito ao comprometimento das anotações nos gráficos de crescimento constantes no CC/CSC no município deste estudo foi evidenciada em outras localidades do país (2,9,17,26,33). Explicações para essas falhas incluem a dificuldade dos profissionais de saúde na utilização de tais curvas, bem como a pouca valorização das mesmas (5,26,32,33,34). A subutilização dos gráficos de crescimento impede a continuidade no acompanhamento do crescimento, característica sine qua non para a efetividade da ação (35). Por sua vez, o monitoramento do crescimento é essencial para proporcionar boas condições de saúde na infância, estabelecer interações com a família, orientar às mães e propiciar ações intersetoriais nos cuidados primários de saúde (32,33,34,36). Esses benefícios revertem-se de importância especial na conjuntura atual de transição nutricional marcada por prevalências expressivas de desnutrição e de sobrepeso entre as crianças brasileiras (37).

Na presente pesquisa, as informações sobre as condições do recém-nascido, relativas tanto ao CC quanto à CSC, estiveram entre as de melhor preenchimento, com valores superiores aos encontrados em outros estudos que também tiveram nestes itens altos percentuais de preenchimento (6,9,10,17). Percebe-se, assim, a incorporação de registros na rotina dos profissionais de saúde que responde a um processo histórico no qual as informações sobre o nascimento da criança foram privilegiadas desde o surgimento do CC em 1984 (5).

Estudos anteriores (6,12,25,32) apontaram a idade da criança e a escolaridade materna como fatores associados ao preenchimento de CC/CSC, diferentemente dos resultados encontrados por meio do presente trabalho. A participação ativa dos pais no cuidado dos filhos tem sido apontada como uma importante mudança na conjuntura das famílias atuais, podendo explicar o melhor escore de preenchimento do CC/CSC nos casos das crianças de mães com companheiro (36), confirmado no atual estudo. A menor chance de preenchimento inadequado nas meninas do que nos meninos encontrada nessa pesquisa ratifica os resultados divulgados em outro artigo (9). Esses achados podem advir de cuidados diferenciados entre meninos e meninas (38) ou de concepções de gênero mais amplas, como acontece, por exemplo, com os cuidados em saúde na perspectiva da masculinidade (39).

Os achados do presente estudo devem ser cuidadosamente interpretados, pois a responsabilidade pelo uso do CC/CSC deve ser compartilhada entre a família e a equipe de saúde. Os resultados encontrados precisam considerar o empenho das mães em levar o CC/CSC às consultas, a cobrança pelo preenchimento, o conhecimento e a valorização do instrumento. Por outro lado, a atuação dos profissionais no sentido de tornar as famílias comprometidas com a vigilância da saúde da criança pode contribuir positivamente na adequada utilização do instrumento (1,5,11,26,33,40).

Todavia, a interpretação dos resultados que refletem a utilização inadequada da CSC deve ser feita com cautela, pois o estudo não esteve baseado em amostra aleatória e incorreu em perdas amostrais. Porém, o fato de ter sido conduzido em todas as UBSF do município, analisando quantidade expressiva de CSC, pode, certamente, refletir a condição de um importante grupo. Por outra parte, sabe-se que o delineamento transversal restringe a capacidade de análise causal, entretanto, representa um inestimável exercício de avaliação de uma importantíssima tecnologia de promoção da saúde, evidenciando-se a necessidade de pesquisas populacionais ou de maior âmbito. Adicionalmente, admite-se a possibilidade de viés de recordação.

Outro aspecto importante para discussão é o ponto de corte adotado para definir a adequação do preenchimento, tendo em vista que o mesmo não foi estabelecido ainda na literatura. Neste estudo, o valor de 80% é superior ao adotado previamente, de 60% (7). Esta decisão pode influenciar nas associações estatísticas observadas. A baixa frequência de preenchimento é capaz de refletir nos resutados das análises segundo diferentes determinantes.

Deve ser destacado também que fatores como práticas de cuidado, estilo de apego, disfunção familiar e relacionados às características dos serviços e dos profissionais de saúde não contemplados no atual estudo são indispensáveis para ampliar o escopo da discussão sobre o tema. Foi impossível, ainda, determinar neste estudo se a substituição do CC pela CSC está relacionada a irregularidades na gestão ou na distribuição.

Os resultados apresentados no presente estudo servem de alerta aos gestores de saúde do município sobre a necessidade de sensibilizar e capacitar os profissionais de saúde para o adequado preenchimento do CC/CSC de acordo com as normas estabelecidas. Nesse sentido, aponta-se que a introdução da CSC não representou um avanço no preenchimento em relação ao CC. Os resultados revelam que os novos itens da CSC, não constantes no CC, mostram-se, em geral, com preenchimento deficiente, sobretudo os registros de pré-natal, distribuição de suplemento de ferro, desenvolvimento e nos gráficos de crescimento. As anotações relacionadas aos dados de nascimento da criança e das vacinas são consideradas satisfatórias. Assim, é preciso que a organização dos serviços de saúde propicie a ida das crianças às unidades de saúde não somente para cuidados de boa aceitação e aderência, como a vacinação, mas também para o acompanhamento de eventos importantes à saúde da criança, como o crescimento e o desenvolvimento.