Autora de correspondencia. Correo electrónico: remedios.calero@mail.ucv.es
En un marco sanitario de fragmentación territorial y cohabitación de gestión pública con colaboración público-privada, tiene sentido analizar y clasificar los departamentos sanitarios, atendiendo a múltiples objetivos: conocer el comportamiento real de los pacientes cuando pueden elegir dónde ser atendidos, adaptar la cartera de servicios a las preferencias del paciente y organizar la asistencia sanitaria desde una óptica territorial, considerando si afecta el modelo de gestión. Se utilizan datos secundarios (más de dos millones) en la Comunidad Valenciana, con un análisis clúster del comportamiento de lealtad (captación, retención y deserción). Esta metodología permite la reagrupación por similitud de los departamentos, explicando su homogeneidad entre sí y heterogeneidad respecto a otros. Se muestra la bondad de este análisis en el sector sanitario. Asimismo, la clasificación obtenida supone una guía para la gestión estratégica de los servicios sanitarios (a nivel macro y micro) y ahonda en el debate de la colaboración público-privada.
Under a health service framework marked by the territory segmentation and the coexistence of public administration and public-private ventures, it makes sense to analyze and classify the health service departments by considering the following objectives: to know the way patients actually behave when the choice of the service place is up to themselves; to adapt the service offer to the patient’s preferences; and to organize health service based on the territory location, thus considering its influence on the management model. Secondary data from the Valencian Community (over two million data) are used in the cluster analysis of the patient loyal behavior (entering, retention and drop out). This methodology enables the department clustering based on their similarities, thus explaining the homogeneity and heterogeneity with each other. This analysis shows to be useful for the said health service sector. In addition, the resulting classification provides a guide for the strategic management of the health services (at the macro and micro levels) and goes deeper in the debate about public-private ventures.
Em um marco sanitário de fragmentação territorial e coabitação de gestão pública com parceria público-privada faz sentido analisar e classificar os departamentos sanitários, atendendo objetivos múltiplos: conhecer o comportamento real dos pacientes quando puder eleger onde eles serem atendidos, adaptar o portfolio de serviços às preferencias do paciente e organizar a assistência sanitária desde una ótica territorial, considerando se afeta o modelo de gestão. Utilizam-se dados secundários (mais de dois milhões) na Comunidade Valenciana, com análise cluster do comportamento de lealdade (recrutamento, retenção e deserção). Essa metodologia permite a reagrupação por semelhança dos departamentos, explicando a sua homogeneidade entre se e a heterogeneidade em relação aos demais. Demonstra-se a bondade desta análise no setor sanitário. Da mesma forma, a classificação obtida supõe uma guia para a gestão estratégica dos serviços sanitários (no nível macro e micro) e aprofunda o debate da parceria público-privada.
La territorialidad forma parte de la idiosincrasia de multitud de sistemas nacionales de salud [
En el caso concreto de la Comunidad Valenciana, la región está ordenada en veinticuatro departamentos de salud, cinco de los cuales (véase
A su vez, cada departamento de salud cuenta con uno o dos hospitales y una red de centros de salud y consultorios auxiliares con los que ofrecer asistencia sanitaria al área geográfica asignada. Para comprender mejor la variedad y especificidad de estos departamentos, la
* Media
2012.
Esta fragmentación no evita que el paciente se mueva dentro del territorio de la Comunidad Valenciana en aras de obtener asistencia sanitaria. Es más, se reconoce la libre elección de médico y centro sanitario en esta comunidad autónoma [
Todo ello adquiere una relevancia aún mayor si consideramos que el servicio sanitario se caracteriza por la especial relación médico-paciente [
Más allá de esta relación médico-paciente, el servicio sanitario se caracteriza también por la relevancia de los paraservicios [
Por todo ello, y yendo un paso más allá si consideramos sistemas de financiación capitativa y facturación intercentros (en los que los movimientos de pacientes conllevan un aumento o detracción del presupuesto de un hospital), como es el caso de la Comunidad Valenciana, resulta de gran relevancia conocer en qué medida logran los diferentes departamentos de salud obtener la lealtad de sus pacientes.
A fin de estudiar la lealtad alcanzada, el análisis toma en consideración la observación de los movimientos de los pacientes entre departamentos de salud. Estos movimientos entre departamentos se plasman en la
Cada departamento de salud cuenta con una población protegida asignada (A). Asimismo, puede atender a pacientes de otros departamentos de salud (B) que habrán sido tratados con anterioridad (C) o no (D). Por otro lado, parte de la población protegida del departamento acudirá a otros departamentos de salud a recibir asistencia sanitaria (E).
En este marco, entendemos la captación (trazo continuo) como la proporción de pacientes de otros departamentos de salud que, sin haber sido tratados con anterioridad, son atendidos en un departamento, en relación con la población protegida de este departamento. Por retención (trazo punteado), consideramos la proporción de pacientes de otros departamentos de salud que, habiendo sido tratados con anterioridad, son atendidos, respecto de la población protegida de este departamento. Por su parte, entendemos por deserción (trazo discontinuo) la proporción de pacientes de la población protegida que son atendidos en un departamento de salud al que no estaban asignados. Para hacer estas variables operativas en nuestro estudio, estos parámetros se calculan como una proporción respecto a la población asignada, para así minimizar el sesgo que supondría el tamaño del hospital, ya que la dotación y la infraestructura normalmente suelen ajustarse a la población protegida con que cuenta cada departamento.
La metodología empleada para la consecución del trabajo consiste en un análisis que determinará qué grupos de departamentos cuentan con una mayor homogeneidad en el comportamiento del paciente y cuáles plantean mayor heterogeneidad respecto al resto de grupos. Dada además la particularidad de la cohabitación de departamentos públicos y de colaboración público-privada en la Comunidad Valenciana, como un objetivo secundario del trabajo, el estudio hace hincapié en los grupos en los que se sitúan los departamentos gestionados mediante el modelo Alzira. Asimismo, se demuestra cómo el análisis clúster puede ser usado en este tipo de estudios en el ámbito de la sanidad, con gran relevancia de cara a la gestión sanitaria.
Con todo ello se adoptará una triple perspectiva: de demanda, analizando el comportamiento manifestado por los pacientes; de oferta, considerando la gestión de los departamentos de salud; y a nivel de macrogestión, en cuanto a la visualización del mapa sanitario por agrupaciones, facilitando con ello la adopción de políticas sanitarias.
Con este marco de referencia, a efectos de observar el comportamiento del paciente en un ámbito de segmentación territorial, empleamos un análisis de grupos. El análisis de grupos constituye una herramienta de análisis de datos de gran utilidad en multitud de situaciones diferentes, que resulta de aplicabilidad en ámbitos de investigación tales como psicología, biología, sociología, ingeniería o economía, entre otros [
Metodológicamente, se ha empleado una fuente secundaria, la base de datos interna de la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana denominada COMPAS [
En el presente trabajo, se ha aplicado un análisis clúster, definido [
De manera previa a la exposición del análisis realizado, creemos necesario reseñar las pautas metodológicas seguidas en nuestro análisis de grupos, con el fin de facilitar su interpretación:
De entre los diferentes
procedimientos, entendemos como más apropiado el análisis de conglomerados jerárquico.
Se trata de “una técnica aglomerativa en la que,
partiendo de los elementos individualmente considerados, se van creando grupos
hasta llegar a la formación de un único grupo constituido por todos los
elementos” [ Aplicado a nuestra investigación,
seleccionamos dos variables: las tasas de captación y retención consideradas de
manera conjunta, y la tasa de deserción de pacientes; y como casos, los valores
de estas variables en cada uno de los veinticuatro departamentos de salud de la
Comunidad Valenciana. La consideración de estas dos variables nos permite
distinguir para cada departamento de salud, por una parte, su capacidad de
establecer y mantener relaciones con los pacientes de otros departamentos
(captación y retención) y, por otra, la medida en que mantiene la relación con
los pacientes que tiene inicialmente asignados (deserción). El método de conglomeración empleado
es la vinculación intergrupo, aplicando como medida
del intervalo la distancia euclídea. El método de
vinculación intergrupo, también conocido como
vinculación promedio, calcula la distancia entre dos grupos como la distancia
promedio existente entre todos los pares de elementos de ambos conglomerados.
De este modo, permite aprovechar la información de todos los miembros de los
grupos que se comparan. En cuanto a la distancia euclídea,
se trata de la medida de disimilaridad usada por
defecto para datos de intervalo [
El procedimiento de
análisis de grupos jerárquico empleado nos va a permitir agrupar los
veinticuatro departamentos de manera progresiva hasta formar un único grupo o
conglomerado, siendo de tanta importancia los grupos resultantes como la
observación de las distancias entre elementos a fin de determinar la
homogeneidad entre estos últimos [
La lectura de la
En la
La columna
El procedimiento de
conglomerados jerárquico permite observar y deducir el número idóneo de
clústeres con los que representar el comportamiento de los datos [
Hemos optado
primeramente por una solución con siete conglomerados, fijando un primer corte
en la etapa 17 (véase
El dendrograma de la
Esta solución muestra un
primer conglomerado formado por doce departamentos (véase
En lo que respecta a nuestro objetivo secundario, relativo a los departamentos gestionados mediante el modelo Alzira, observamos cómo tres de ellos se encuentran en el conglomerado más numeroso, el primero, con tasas relativamente bajas de las tres variables: captación, retención y deserción de pacientes. Precisamente, Torrevieja se sitúa en el extremo inferior izquierdo al contar con la menor tasa de deserción y unas tasas reducidas de captación y retención. El departamento de La Ribera se encuentra ubicado en el segundo grupo, con una captación y retención de pacientes ligeramente superior y una deserción algo menor. Finalmente, Manises forma parte del tercer grupo, con unas tasas de captación y retención similares a La Ribera, pero una mayor deserción de pacientes.
La obtención de este resultado permite, desde un punto de vista de gestión, la segmentación de los departamentos de salud en función del comportamiento de lealtad observado en los pacientes. De este modo, se obtiene una segmentación como la plasmada en la
En un segundo resultado,
alejando el prisma de análisis, buscamos ofrecer una solución de tres grupos,
con base en la distancia existente entre los casos y al modo en que se han ido
formando los conglomerados. Para una mejor visualización, en el dendrograma de la
Tal y como muestra el dendrograma, los grupos uno, dos, tres y seis descritos en
el anterior apartado se unen formando un nuevo conglomerado. Por otra parte,
encontramos que los conglomerados cuatro y cinco se unen a su vez formando el
segundo conglomerado. La Fe presenta valores muy aislados a los del resto de
departamentos de salud de la Comunidad Valenciana. Por ello, al tratarse de un
caso tan aislado, este departamento forma un grupo en sí mismo, no compartiendo
sus características con las de ningún otro conglomerado. En esta visión, en la
El primer conglomerado, tal y como aparece señalado en el diagrama de dispersión, es el más numeroso, y está formado por los departamentos de Vinaroz, Castellón, La Plana, Sagunto, Requena, La Ribera, Gandía, Denia, Xàtiva-Ontinyent, Alcoy, Villajoyosa, San Juan, Elda, Alicante, Elche, Orihuela, Torrevieja, Manises y Elx-Crevillent. Este grupo se caracteriza por una captación y retención de pacientes entre 1% y 14% y una deserción de los pacientes asignados que no supera el 14%. En el segundo conglomerado se sitúan cuatro departamentos: Valencia-Clínico, Valencia-Arnau, General de Valencia y Doctor Peset. Aun teniendo una captación y retención de pacientes similar a la del primer conglomerado, su principal característica es su elevada deserción de pacientes. Finalmente, el tercer conglomerado contiene un único departamento: La Fe, con una captación y retención que supera el 80% y una deserción inferior al 10%. Esta agrupación de departamentos en tres conglomerados queda recogida también en la
En relación con los departamentos gestionados mediante el modelo Alzira (objetivo secundario del trabajo), esta solución de tres grupos engloba a las cinco concesiones en el primer conglomerado: con una captación, retención y deserción de pacientes que no supera el 14%: ante una captación y retención similares a las del segundo conglomerado, observamos como principal característica de este grupo su menor deserción de pacientes asignados.
La obtención de este resultado en tres grupos permite, desde un punto de vista de gestión, la segmentación de los departamentos de salud en función del comportamiento de lealtad observado en los pacientes. De este modo, se obtiene la segmentación plasmada en la
A modo de resumen, en la
A partir de los resultados obtenidos y tratando de ofrecer una interpretación desde la perspectiva del comportamiento de lealtad del paciente, recordamos que la posición y formación de los diferentes conglomerados se ha realizado teniendo en cuenta, simultáneamente, las tasas de captación, retención y deserción de los pacientes que presentaban los diferentes departamentos. En esta visión, La Fe, que es el departamento que cuenta con el hospital más grande y más conocido de la Comunidad Valenciana, muestra un comportamiento de lealtad de los pacientes totalmente distinto al del resto de departamentos de salud. En segundo lugar, encontramos dos bloques de departamentos con una cierta homogeneidad en el comportamiento del paciente, pero heterogéneos entre ellos. Bajo este prisma y centrando nuestro interés en los departamentos gestionados mediante el modelo Alzira, encontramos que, si bien existen características en las que difieren, se sitúan en el conglomerado cuya característica diferenciadora es la menor deserción de los pacientes.
En primer lugar, se observa cómo estos resultados están en consonancia con otros estudios anteriores, como el realizado por Jiménez et al. [
En segundo lugar, extrapolándolo más allá del caso particular de la Comunidad Valenciana, de conformidad con el objetivo fijado para este trabajo, se han logrado aportaciones de índole metodológica y de gestión. En relación con la metodología, se ahonda en la utilidad del análisis clúster en el ámbito sanitario que, más allá de las aplicaciones encontradas en la literatura [
Por otra parte, y en relación con el objetivo secundario planteado, el estudio realizado nos lleva a la conclusión de que los departamentos gestionados mediante colaboración público-privada (modelo Alzira) se caracterizan por una escasa deserción de pacientes (es decir, una vez que logran atender al paciente, este no abandona la relación). Se contribuye con esta conclusión a arrojar luz en el debate existente en la literatura sobre la utilidad e idoneidad de esta forma de gestión sanitaria en partenariado [
Al término de este trabajo, es justo reconocer limitaciones y proponer nuevas líneas de investigación para su subsanación. Cabe señalar como principal limitación la marcada territorialidad de los resultados, en tres sentidos. En primer lugar, el tamaño y repercusión de uno de los departamentos (La Fe) ha marcado fuertemente la configuración de los conglomerados formados. En segundo lugar, no se conoce en qué medida la distancia a un hospital determinado ha podido afectar las decisiones de los pacientes; en futuros estudios cabría considerar esta variable. En tercer lugar, nuestro análisis de grupos se ajusta a la realidad de una región geográfica determinada. Su extrapolación a otros países es por tanto difícil. No obstante, existe la posibilidad de medición comparada de los flujos de pacientes entre departamentos en otras regiones, u otros países, lo que permitiría determinar el atractivo competitivo en materia de servicios sanitarios de unos departamentos respecto de otros. Además, el análisis efectuado podría completarse en futuros trabajos con otras variables explicativas del comportamiento, como las propias de los sujetos (edad, sexo o nacionalidad si se consideraran a los “turistas sanitarios”) y del tipo de prestación (por especialidades, para evaluar la reagrupación de manera más afinada). En cualquier caso, el trabajo aquí expuesto ha evidenciado la bondad del análisis de grupos como guía para comprender mejor la idiosincrasia del servicio sanitario, e invita a futuras investigaciones en el ámbito de la lealtad de los pacientes, como una variable clave para la gestión sanitaria.
Artículo de investigación desarrollado a
partir de un trabajo más amplio, concretamente una tesis doctoral titulada
Artículo de investigación.