El síndrome coronario agudo (SCA) es un evento que representa el 16 % del total de muertes en el mundo (1), de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud OMS. Este porcentaje depende del rápido reconocimiento de los síntomas y su manejo (2), siendo así que la toma de decisiones ante el síntoma se convierte en un aspecto significativo en la supervivencia a estos eventos.

Ante la experiencia del síntoma, existen diferentes marcos teóricos de enfermería que se acercan a este fenómeno, como la Teoría de los síntomas desagradables de Lenz et al. (3) y el modelo de experiencia del síntoma de Armstrong (4), este último es similar al Modelo cognitivo perceptual de la interpretación somática (5). En ellos resultan determinantes los factores físico, psicológico y contextual, además de la evaluación cognitiva que la persona hace de los síntomas.

Por su parte, el Modelo conceptual del manejo de los síntomas (MCMS) de Dood (6) describe la dimensión de la experiencia del síntoma, que comprende la percepción, evaluación y respuesta que el individuo da a este (6); plantea que los síntomas como experiencias subjetivas, se determinan por factores como la severidad de los síntomas, el control personal, la evaluación cognitiva y la autoeficacia, los cuales orientan la toma de decisiones (6-7). La figura 1 representa la adaptación gráfica del modelo.

Figura 1. Figura 1. Adaptación del Modelo conceptual del manejo de síntomas (6) Elaboración propia

De los marcos teóricos descritos el MCMS (6) ha logrado abordar el fenómeno desde la integralidad de la gestión de los síntomas (7-8). Al respecto, se realizó una búsqueda sistemática que arrojó evidencia sobre la comprobación de este modelo en la población estudiada. Se diseñó un modelo causal para comprobar la hipótesis de que la evaluación de los síntomas tiene una relación bidireccional con la respuesta a estos, determinando así el proceso de toma de decisiones dentro de la experiencia (6-8). Por ello, el objetivo fue comprobar los postulados de la dimensión de la experiencia de los síntomas (evaluación y respuesta a los síntomas) del MCMS de Dodd en personas con SCA. Esta investigación corresponde a un análisis secundario de los datos obtenidos de la tesis doctoral titulada “Predictores cognitivos de la toma de decisiones en la experiencia de los síntomas de Síndrome Coronario Agudo” (9).

Comprobación teórica por medio del uso de un modelo de ecuaciones estructurales (MEE) (7,10) que permitió confirmar los planteamientos realizados por el MCMS con la muestra de un estudio primario, una metodología destinada a verificar la aplicabilidad y parsimonia de los marcos teóricos disciplinares. Los participantes cumplieron con los criterios de inclusión de ser mayor de 18 años, tener un diagnóstico confirmado de ingreso de SCA (infarto agudo del miocardio y/o angina inestable), tener un estado de conciencia y orientación conservados, además de estar hemodinámicamente estable. Se excluyeron aquellos individuos que presentaran su diagnóstico de SCA durante la hospitalización o cirugía.

La recolección se realizó en tres instituciones de salud de IV nivel en la cuidad de Bogotá, Colombia. La muestra estuvo conformada por 256 personas seleccionadas por muestreo probabilístico estratificado, considerando los servicios de Unidad de Cuidado Coronario/Intensivo, Hospitalización y Rehabilitación cardiovascular como los tres estratos representativos. Para determinar el tamaño de la muestra, se consideró una desviación estándar (SD) del 60 % por representar la SD en estudios previos realizados con la variable de interés (11), un error tipo I y tipo II del 0,05 que reportó 84 individuos por estrato, calculado por medio de la expresión algebraica propuesta por Schwertman (12), la cual determina el tamaño requerido para sustentar el juzgamiento de la hipótesis.

Los datos fueron obtenidos mediante una ficha de caracterización sociodemográfica y cinco instrumentos validados en la población colombiana (9). Para la variable de toma de decisiones se emplearon dos instrumentos, el primero es el Cuestionario de la respuesta a los síntomas (RSQ) (13) que tiene 12 ítems con respuesta tipo Likert, una validez de constructo del 50,2 % de varianza explicada y un alfa de Cronbach de 0,80; el segundo es el Instrumento de la Experiencia del Síntoma (IES) (14) en su dimensión de respuesta, que cuenta con 6 ítems con respuesta dicotómica, una validez de constructo del 37,88 % de la varianza explicada por dimensión y un alfa de Cronbach de 0,59.

Para la variable de evaluación cognitiva se emplearon dos instrumentos. El primero es el Inventario para hacer frente a situaciones de estrés (CISS) (15) que tiene 21 ítems con respuesta tipo Likert, una validez de constructo del 38 % de varianza explicada y un alfa de Cronbach de 0,60; el segundo es el Instrumento de la Experiencia del Síntoma (IES) (14) en su Dimensión de evaluación, con 11 ítems con respuesta dicotómica, una validez de constructo del 57,13 % de la varianza explicada por dimensión y un alfa de Cronbach de 0,67.

Para la variable de severidad de los síntomas se aplicó la sub-escala de severidad del Cuestionario de la respuesta a los síntomas (RSQ) (13), cuyas características psicométricas ya fueron descritas. Para la variable de control personal se empleó la Escala revisada de actitudes de control (CAS-R) (16) que tiene 8 ítems con respuesta tipo Likert, una validez de constructo del 45 % de varianza explicada y un alfa de Cronbach de 0,60. Finalmente, para la variable de autoeficacia se utilizó la Escala de autoeficacia cardiaca (CSE) (17) que tiene 13 ítems con respuesta tipo Likert, una validez de constructo del 56,9 % de varianza explicada y un alfa de Cronbach de 0,85.

Los datos se analizaron con el programa SPSS 21 mediante estadísticas descriptivas y pruebas de bondad de ajuste de Kolmogorov Smirnov para comprobar hipótesis de normalidad. Las relaciones entre los componentes del MCMS se plantearon en un modelo teórico explicativo que se presenta en los resultados, y se comprobó por medio de un MEE (7,10) en el software AMOS.

Para la estimación del modelo se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros estadísticos desde tres perspectivas:

El MCMS ha sido un referente conceptual y teórico importante en el abordaje de la experiencia de los síntomas de diferentes etiologías (20-22). No obstante, en la literatura no se evidencia un proceso de comprobación teórica, vacío al que responde el presente análisis. Así, el MEE permitió corroborar la existencia de una relación entre las dimensiones de evaluación y respuesta ante los síntomas en personas que sobrellevaron un SCA, considerando el manejo del síntoma como un proceso dinámico, modificado de acuerdo con los resultados individuales.

El modelo causal reportado evidencia que las variables: control personal, severidad de los síntomas y evaluación cognitiva influyen en la evaluación de los síntomas, lo que determina la respuesta reflejada en la toma de decisiones. Con ello se confirma su correlación bidireccional, tal como lo plantea el MCMS (21-24). Como respaldo a esto, otros estudios similares (25-26) documentan que cuando la persona entiende su enfermedad como una condición crónica que se puede agudizar, esto le permite evaluar mejor los síntomas, otorgándole mayor control en la toma de decisiones frente a nuevos eventos coronarios.

Al analizar cada una de las variables, se hace posible entender que el control personal considera elementos, tanto cognitivos como contextuales, sobre la experiencia de los síntomas, por lo que el conocimiento o experiencia previa de la persona son importantes. Sin embargo el entorno, representado en aspectos socioeconómicos, evolución cronológica de la enfermedad, hábitos de vida, edad, escolaridad y sexo también son variables determinantes aquí (25,27).

Respecto a la evaluación cognitiva, el análisis reportó que cuando las personas presentaban síntomas coronarios, lo asociaban a condiciones benignas, retrasando el tiempo para buscar ayuda asistencial (27). Parte de estas decisiones dependen de las funciones cognitivas en las personas con patologías cardiovasculares, las cuales pueden estar afectadas (27-28), por lo que requieren de más tiempo para sus procesos de pensamiento. Lo anterior dificulta la toma de decisiones frente a un evento coronario (29).

De igual modo, la severidad de los síntomas se ha relacionado con la evolución del SCA, siendo determinante para precisar la gravedad de la sintomatología (27,30). No obstante, la mayoría de estas personas reportan comorbilidades, con lo que sus síntomas coronarios se vuelven una experiencia única, algunos síntomas se pueden presentar de forma repentina, pero otros pueden ser sosegados y amplios (28,30); esto dificulta el reconocimiento de la severidad y limita la toma de decisiones.

En general, los resultados de esta comprobación teórica aportan a la actualización de los protocolos de atención a personas con enfermedad coronaria (31), relacionados con el tamizaje de evaluación y respuesta a los síntomas, con lo que se establecen rutas para el reconocimiento del riesgo y la educación al paciente y su familia. Por lo anterior, se recomienda explorar los planteamientos teóricos del MCMS en personas con riesgo cardiovascular, además del diseño de guías de manejo para personas con SCA e implementación de tamizajes en evaluación cognitiva y control personal dentro de la consulta de enfermería, para ayudar a la prevención y reconocimiento anticipado de un evento coronario.

Con la confirmación realizada del MCMS fue posible validar en la práctica la premisa de que existe una relación bidireccional entre los componentes de la dimensión de la experiencia de los síntomas, en la que la respuesta depende de la evaluación que se haga. Esto se representa estadísticamente en un modelo que explica el 44 % de la varianza.

Lo anterior demuestra que es posible usar marcos teóricos propios de enfermería dentro de la práctica y la investigación, lo cual indica que la conexión entre estos tres pilares es posible y fundamental para el cuidado de la salud cardiovascular.