La adolescencia es la transición de la infancia a la adultez, en la cual se suceden cambios biológicos, sicológicos, espirituales y cognitivos, con modificaciones en la interpretación social [1,2,3,4]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que la adolescencia (10-19 años) se divide en temprana (10-14 años) y tardía (15-19 años) [1].

En la adolescencia se experimenta sensación de mayor grado de libertad, modificaciones en el estado de ánimo y deseos, lo que permite obtener logros, pero también quedar en condiciones de vulnerabilidad [2,3]. A menudo, el adolescente presenta comportamiento impulsivo o toma riesgos imprudentes y queda expuesto, entre otras situaciones, a embarazos no planeados. El inicio temprano de relaciones sexuales es uno de los factores relacionados con el embarazo en la adolescencia, problema mayor en salud sexual y reproductiva [4,5,6,7,8].

Dieciséis millones de adolescentes y, aproximadamente, un millón de mujeres menores de quince años de edad tienen un parto cada año, la mayoría de las cuales vive en países de ingresos medianos/bajos, según informes de la OMS del 2014 [9]. Para el 2015, en Estados Unidos, la tasa de natalidad en adolescentes fue del 22,3%, más alta que la encontrada en otros países industrializados [10]. En algunos países en desarrollo, si bien el mismo indicador ha descendido en los últimos veinte años, aún se considera elevado [11]. El informe de Estadísticas Sanitarias Mundiales del 2014 señala que las tasas nacionales de natalidad oscilaron entre el 1% y el 299 % adolescentes, y más altas en el África subsahariana. La tasa de natalidad mundial en adolescentes para el 2014 fue del 49 % y para el 2015, del 44 %. En países de bajos ingresos fue del 97 ‰, cinco veces mayor que la de países de altos ingresos, en los cuales se observó una tasa del 19 % [5,9]. La proporción de partos en adolescentes en el 2014 fue del 2% en China, del 18% en América Latina y más del 50% en el África subsahariana. La mitad de todos los partos en adolescentes se concentra en siete países: Bangladesh, Brasil, Estados Unidos, Etiopía, India, Nigeria y República Democrática del Congo [3].

En América Latina, la tasa de natalidad estimada en el 2012 fue 72% de adolescentes, y los países que ocuparon los primeros cinco lugares fueron: Nicaragua (101%), República Dominicana (100 %), Guatemala (97 %), Guayana (89 %) y Honduras (84 %). Colombia ocupó el décimo cuarto lugar, con 69% [4].

La Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS-2015) de Colombia sigue considerando el embarazo en la adolescencia un problema de salud pública, que aumentó desde 1990, con un pico en el 2005 y lento descenso desde el 2010 hasta el 2015. La proporción de adolescentes madres o embarazadas del primer hijo fue del 12,8%, en 1990; del 20,5%, en 2005; del 19,5% en el 2010, y del 17,4%, en el 2015 [11]. Colombia tiene protocolizada una guía para atención a gestantes menores de 15 años de edad [12].

El embarazo en la adolescencia tiene repercusiones adversas biológicas, psicológicas y sociales [1,4,6,13,14,15,16] y están asociadas con deterioro en la autoestima, ansiedad, depresión, temor, frustración, inseguridad, incertidumbre, ambivalencia, pérdida de la independencia, deserción escolar, desempleo, pobreza, aislamiento social, promiscuidad, comportamiento violento, violencia de pareja e intento de suicidio [17,18,19]. Tiene efectos económicos adversos, con peor impacto en estratos sociales bajos, donde arraiga la pobreza, genera familias numerosas, menos nucleares y perpetúa la problemática [3,15,20,21]. La gestación temprana puede inducir a aborto en condiciones de riesgo o entregar el hijo en adopción, lo que provoca presiones o sentimientos contradictorios, que causan angustia o dolor, con el establecimiento de cuadros sicopatológicos [3,17,21].

No obstante, las adversidades de la vida suelen desencadenar actitudes positivas y optimistas que impulsan a salir adelante y contribuyen a la recuperación. Ello es recogido bajo el término resiliencia [22,23,24], proveniente del latín, de resilio, que significa “volver atrás”, “volver de un salto”, “resaltar”, “rebotar”. Resiliencia es la capacidad que tiene una persona o grupo para recobrarse, transformarse, amortiguar el estrés, superar los efectos nocivos de la adversidad y salir fortalecido para proyectarse positivamente hacia el futuro [23,24,25,26,27].

La gestación debe considerarse un evento adverso en la adolescencia y la joven sometida a ese evento adverso y en exposición ante sus consecuencias se debe intervenir no solo desde el componente médico, sino que se justifican, entre otras, la medición del grado de resiliencia y aplicar las mejores estrategias disponibles para incrementarla, sobre todo cuando el nivel es bajo [2,22,25]. El objetivo de esta revisión fue identificar estrategias que se asocien con mejoría en el nivel de resiliencia de las adolescentes embarazadas.

Tipo de estudio. Revisión integrativa sobre la capacidad de resiliencia en adolescentes gestantes, con el fin de dar respuesta a la pregunta: ¿qué estrategias existen para promover la mejoría en la resiliencia de embarazadas adolescentes?

Estrategia de búsqueda bibliográfica. Hubo una búsqueda electrónica en las bases de datos Pubmed, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP, SciELO y Dialnet.

Criterios de inclusión. Se consideraron artículos sobre resiliencia y embarazo en adolescentes, fuesen ensayos clínicos, observacionales, revisiones, metanálisis, experimental/cuasi experimental o serie de casos, que se hubiesen publicado entre el 2005 y el 2015, en inglés o español.

Términos clave. Se realizó la búsqueda con las palabras clave obtenidas del MeSH: pregnancy in adolescence, resilience psychological, psychological resiliences, strategies. También con las palabras clave obtenidas del DeCS: embarazo en adolescencia, resiliencia psicológica, adaptación psicológica, estrategias. La búsqueda se hizo combinando los términos con el operador booleano AND y por cada término individual.

Método de revisión. Se identificaron los títulos que tuviesen dos o más de las palabras clave y se eliminaron los repetidos. Se revisaron los resúmenes para seleccionar los que tuviesen temáticas ajustadas al objetivo. Se obtuvieron los artículos en texto completo, se hizo segunda selección y, con los considerados pertinentes, se adelantó revisión y lectura crítica, recurriendo a la herramienta STROBE para los estudios observacionales y el instrumento CASPe para los de intervención.

Recopilación y análisis de datos. Los títulos se encontraron así: 16 en Pubmed, 7 en Science Direct, 8 en EBSCOhost, 3 en OvidSP, 1 en Dialnet y 1 en SciELO. La figura 1 presenta el flujograma de selección. Solamente seis estudios fueron considerados adecuados para cumplir el objetivo propuestos y están sintetizados en la tabla 1. Por bola de nieve se identificaron otras publicaciones; además, se hicieron nuevas búsquedas para respaldar y argumentar los hallazgos obtenidos.

Figura 1 Figura 1 Flujograma de selección de artículos

Tabla 1 Tabla 1 Estudios seleccionados

Se identificaron los siguientes factores como estrategias útiles para fomentar capacidad de resiliencia en embarazadas adolescentes: a) familismo, b) apoyo social, c) consejería grupal centrada en la persona y d) sicología cognitiva Ad-DIN/religiosidad y espiritualidad [28,29,30,31,32,33,34,35,36,37].

El embarazo en la adolescencia es una problemática compleja que no debe intervenirse solo desde los aspectos biológicos o médicos; no basta con impactar la morbilidad clínica y lo referente a la mortalidad materna, que es lo que más ampliamente se ha realizado [1,3,15,16,38]. Se debe dimensionar la violencia de pareja y el grado de resiliencia en adolescentes gestantes [19,39,40].

Con la revisión se ha hecho visible la carencia de suficientes estudios donde se valore la efectividad que pueden ofrecer diversas estrategias para incrementar la resiliencia que manejan adolescentes embarazadas, e incluso son escasos los que miden la resiliencia en estas situaciones [17,40], pese a lo importante de la prevalencia y lo adverso de sus consecuencias [4,17,18,19,20,21,41]. Se ameritan muchos más estudios realizados específicamente en adolescentes embarazadas.

Ulloque y colaboradores [40], en un grupo de 406 adolescentes embarazadas colombianas, evaluadas con la Escala de Resiliencia de Wagnild y Young, encontraron una correlación positiva significativa de resiliencia con autoestima, edad de la gestante, edad del compañero, edad del primer coito, años entre la primera relación sexual y edad de la gestante, años entre menarquia y primera relación coital, años entre menarquia y la edad de quedar en embarazo, años de estudio, número de controles prenatales y de ecografías acompañada por el compañero. Estimó que el 8,6% tuvo nivel de resiliencia alto; el 57,2%, moderado, y el 34,2%, bajo (p < 0,05), lo que permite observar la magnitud de la alteración y, por tanto, la necesidad de estrategias de intervención suficientemente evaluadas.

Fomentar el familismo es, al parecer, la más importante estrategia para mejorar la resiliencia en las adolescentes embarazadas, por lo menos la más visible, y se ha señalado que puede llegar a reducir factores de riesgos en el embarazo e, incluso, en el nacimiento [33]. Bravo y colaboradores [30] informaron que el familismo promueve ajustes educativos en madres adolescentes, pues favorece ambientes sanos y productivos. Basado en evaluación realizada a adolescentes embarazadas mexicano-americanas, Feldman y Pittman [34] señalaron que motivar la presencia del componente familiar puede ser una estrategia para reducir el impacto adverso de varios de los factores de riesgos asociados a la gestación. Aunque hace falta evidencia, se puede sugerir la importancia de crear escenarios de atención en salud, donde el fomento del familismo haga parte de la atención a la adolescente gestante, para reducir los riesgos obstétricos, psicológicos y sociales e, incluso, para prevenir una segunda o tercera maternidad en la adolescencia.

Los pocos estudios identificados sobre familismo en embarazadas adolescentes y maternas de América Latina se han realizado en población mexicana [30,34], y si bien existen amplias limitaciones para la extrapolación de dichos hallazgos a otras comunidades del mismo continente, los parecidos de la arquitectura y los desenvolvimientos familiares posiblemente permitirían tolerarlo, sobre todo cuando se ha señalado que los embarazos en mujeres latinas de cualquier edad, al compararlos con los de población anglosajona, tienen resultados perinatales más favorables cuando el desenlace se mira desde aspectos sociales, demográficos y comportamentales, lo cual puede ser debido a la presencia de lazos familiares que generan apoyo y acompañamiento activo de la familia cercana: padre, madre, hermanos; así como de la extendida: abuelos, tíos, primos, sobrinos, etc. [34].

Si bien el estudio no fue realizado en embarazadas, Rodríguez y colaboradores [28], con un modelo de regresión múltiple, encontraron que tener identidad cultural mexicana se relacionó positivamente con la importancia de la familia (ΔF = 25,9; p < 0,001) y con la percepción del apoyo que ofrece la familia (ΔF = 15,9; p < 0,001). El apoyo familiar estuvo relacionado positivamente con el bienestar sicológico (ΔF = 29,2; p < 0,001). Las familias latinoamericanas se articulan en redes locales donde se adelanta apoyo social por medio de visitas, intercambios y reciprocidad [34].

En embarazadas latinas de todas las edades, Campos y colaboradores [32] señalaron que el familismo se asoció positivamente con el apoyo social (r = 0,37; p < 0,05), mayor en las latinas que en las europeas que han emigrado a Estados Unidos. También reportaron que el familismo se asoció inversamente con percepción de estrés (r = −0,22; p < 0,05) y ansiedad durante el embarazo (r = −0,14; p < 0,05). Los autores concluyeron anotando que el familismo puede ser factor de resiliencia exógena que indirectamente regule el estrés y controle la ansiedad. Hacen falta estudios que ratifiquen estos hallazgos en adolescentes gestantes, sobre todo cuando se ha señalado que las adolescentes gestantes tienen mayor presencia de resiliencia [17].

El familismo es un factor favorecedor de alto nivel de resiliencia, induce apoyo social fuerte y conlleva beneficios para superar vivencias adversas, lo cual se ha documentado poco en adolescentes embarazadas; pero sí con mayor evidencia en otros eventos sociales, pues se considera un factor protector frente a diversas situaciones generadoras de estrés y ansiedad [34,36,42].

El apoyo social debiese de ser brindado durante todo el embarazo, para aumentar la capacidad de resiliencia en las adolescentes gestantes [17]; no obstante, todavía la adolescente en embarazo es sometida a mayor violencia, discriminación e, incluso, rechazo familiar y social [19]. Es fundamental diseñar programas que propicien apoyo familiar y social mientras se cumple el control preantal, los cuales deben ser incluyentes, con participacion de la pareja y demás familiares allegados, sin presencia de cuestionamientos o represalias, donde se puedan abondar los expresado por Salazar y colaboradores [17], quienes sostienen que las adolescentes embarazadas necesitan ayuda para manejar los sentimientos negativos que puedan aflorar con la gestación y para desarrrollar herramientas de comunicación sobre sus necesidades y temores en relación con su rol dentro de la gestación y la maternidad. A partir de valoraciones en embarazadas adolescentes de Jamaica, se ha señalado que el apoyo social mejora y consolida la resiliencia, así como el acompañamiento de las entidades gubernamenales y la conservación de la escolaridad se relaciona con mejor estructuración personal y mayor capacidad de sostenibilidad futura [43].

El apoyo social, sumado al familismo, impacta de mejor forma la resiliencia con mejor desarrollo integral y satisfactorio de las potencialidades de los adolescentes, en general [37,44]. La interacción social entre las adolescentes y sus amistades es importante, pues adiciona apoyo afectivo que puede adecuadamente ser orientado, suplir fallas del grupo familiar, sobre todo si es disfuncional. La influencia positiva de sus pares mejora habilidades para afrontar problemas y facilita la mejoría en la resiliencia, pues favorece la adaptabilidad social [37]. Leiva y colaboradores [44] estimaron que el apoyo social, así como el apoyo de las amistades, tenía correlacion lineal positiva con la resiliencia (r = 0,53; p < 0,01 y r = 0,22; p < 0,01), respectivamente. Hacen falta estudios que demuestren que lo anterior también se aplica a adolescentes en embarazo.

El acceso a recursos sociales durante el embarazo y en el posparto por madres adolescentes es factor de protección para incrementar la resiliencia, puesto que disminuye el estrés, brinda apoyo emocional, mejora la autopercepción, incrementa la seguridad en su nuevo rol y facilita la permanencia de la adolescente en la escuela [38].

Por otro lado, tambien se ha señalado que las adolescentes embarazadas que reciben apoyo del personal de enfermería y médico tienen mayor capacidad para sobrellevar de mejor forma el embarazo y el parto [15].

La terapia basada en la persona fue propuesta por Carl Roger. Es una psicoterapia basada en la psicología humanista que mira al individuo como un cliente y no como paciente, considerándolo activo participante en la solución del problema con libertad para dirigir, a través de la terapia, el camino de desarrollo personal [45]. Esta estrategia puede mejorar el grado de resiliencia mediante encuentros que generen diálogos significativos y crecimiento sano, buscando alternativas para vivir de forma plena y a satisfacción, enfrentando obstáculos, identificándolos y superándolos.

Se ha señalado que en adolescentes vulnerables esta psicoterapia pudo promover autoaceptación, autorrealización y estímulo de recursos internos personales e impulsó la capacidad innata para encontrar la mejor manera para sobrevivir y disfrutar la vida [46]. No se ha demostrado ello en adolescentes que están en embarazo; tampoco se ha comprobado lo señalado por Rönnau-Böse y Fröhlich-Gildhoff [45] en otros grupo etarios y otras circunstancias, donde observaron que los grupos de tratamiento tuvieron mayor resiliencia, efectos positivos sobre autoestima, estabilidad en el comportamiento y mayor desarrollo cognitivo en comparación con controles. Así, concluyeron que la resiliencia se puede mejorar con la estrategia del enfoque centrado en la persona. A la vez, Schmitt y colaboradores [46], en adolescentes víctimas de maltrato y abandono en Brasil, observaron que la terapia fue una estrategia efectiva para elevar la resiliencia. El embarazo en la adolescencia, per se, condiciona a vulnerabilidad, maltrato, vilencia, baja autoestima y abandono, por lo cual la estrategia señalada [45,46,47] puede ser también de valor en embarazadas adolescentes.

Se recomienda la realización de estudios en esa dirección, ya que existe la necesidad de establecer el impacto que la terapia basada en la persona, así como la psicología congnitiva Ad-Din, tendrían en gestantes adolescentes [48], así como el papel de la espiritualidad/religiosidad, que se ha señalado mejora el nivel de resiliencia en otras condiciones adversas diferentes a la gestación en adolescentes [48].

La psicología cognitiva Ad-Din fue propuesta en el 2005 y es una teoría que promulga que la mente es un elemento importante para que el individuo pueda actuar y cambiar la percepción del entorno [18,48]. Las convicciones religiosas positivas y la espiritualidad son elementos que ayudan a construir el sentido de vida, es decir, resiliencia [49], lo cual permite la adaptación exitosa y motivacional ante los eventos adversos o traumáticos [21,50,51]. De confirmarse la eficacia en adolescentes embarazadas, sería un insumo de valor para aplicar en las labores educativas y de fortalecimiento psicológico, que debiesen recibir las adolescentes gestantes o maternas.

La adolescente embarazada debe recibir apoyo para desarrollar sensaciones y sentimientos referentes a la maternidad y no solamente atención médica prenatal o posnatal. Aspectos socioculturales y psicológicos deben tomarse en conjunción con los aspectos obstétricos, al implementar acciones de atención sanitaria [39].

El obstetra, el médico general, las enfermeras, las psicólogas y, en general, todo el personal de salud debiese de poseer suficientes conocimientos y destrezas para abordar aspectos socioeconómicos, educativos y culturales presentes en las comunidades, para hacer prevención del embarazo en la adolescencia [7,38]. Ya ante la gestante adolescente o la madre adolescente, debiesen de tener la capacidad para medir autoestima y resiliencia, entre otras obligaciones. No obstante, la realidad es diferente, existe desconocimiento y carencia de espacios suficientes en el ámbito clínico para abordar consideraciones psicosociales, psicológicas e interpretaciones socioculturales que se asocian con la prevalencia del embarazo en la adolescencia, la autoestima y el nivel de resiliencia [17,19,40]. La ausencia de suficiente investigación sobre estrategias para mejorar resiliencia en la adolescente embarazada contribuye a que solo una mirada desde la biología se realice ante esta problemática. La atención de la adolescente embarazada requiere activa participación multidisciplinaria, donde aspectos médicos, sicológicos y sociales sean abordados de forma integral. El embarazo en la adolescencia es una situación de salud que va mucho más allá de ser solo una condición obstétrica.

Son insuficientes los estudios sobre estrategias para mejorar la resiliencia en adolescentes embarazadas. No obstante, familismo, apoyo social y consejería grupal centrada en la persona pueden ser estrategias de importancia y potencialmente efectivas para impactar favorablemente la calidad de vida de la gestante adolescente y, por ende, de la madre adolescente.