<bold>Introducción</bold>
Las personas con cáncer que padecen heridas oncológicas y que se acercan al final de la vida presentan alteraciones en sus procesos fisiológicos, debido a la nutrición, fenómenos clínicos asociados a cambios en la piel, medicación y radioterapia (1). Esta población representa la razón de ser del cuidado paliativo para el control de síntomas y cuidados de enfermería, mediante intervenciones que buscan mejorar la calidad de vida del paciente y su familia (2,3), aún más cuando padecen heridas tumorales caracterizadas por presentar dolor, olor, exudado, sangrado, entre otros síntomas (1,2,4,5) angustiantes tanto para el paciente como para su familia o cuidadores.
Las heridas o úlceras tumorales son infiltraciones cutáneas de células cancerígenas producidas por el crecimiento de un tumor primario de piel (carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas, melanoma, sarcoma de Kaposi o linfomas cutáneos) o también producidos por metástasis de otros tumores adyacentes (de mama, cabeza y cuello, pulmón, abdomen y genitales) (6). Como suelen aumentar de tamaño de manera progresiva, destruyen tejido circundante, presentan alto riesgo de infección y generan alto impacto en la calidad de vida, porque llegan a ser desagradables y deformantes (7) y afectan la autoestima del paciente (8).
Los síntomas característicos, como el dolor, el olor y el exudado, requieren un abordaje especial desde el cuidado de enfermería, mediante la identificación de las características de la herida tumoral y las intervenciones específicas para controlar y minimizar esos síntomas desagradables que generan sufrimiento físico, psicológico y espiritual (4) e incluso exacerban otros síntomas (9).
Por lo tanto, el hecho de padecer una herida tumoral se traduce en una necesidad paliativa inminente del paciente oncológico y por lo cual se genera el siguiente interrogante: ¿cuáles son las prácticas de enfermería en cuidado paliativo de pacientes con heridas oncológicas en cuanto al manejo de exudado, dolor y olor?
En ese contexto, el exudado, el dolor y el olor se convierten en elementos adicionales al padecimiento de la herida propiamente dicha. El exudado genera gran molestia, debido a la maceración perilesional, la sensación de suciedad, el mal olor y el lecho la herida con presencia de tejido necrótico y dolor (agudo y crónico) (9).
Desde esa perspectiva, profundizar en el conocimiento de la temática es una herramienta fundamental para los profesionales de enfermería responsables del cuidado paliativo de pacientes con heridas oncológicas, a partir de la mejor evidencia científica disponible. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es consolidar los hallazgos de la literatura sobre las prácticas de enfermería en cuidado paliativo del paciente con herida oncológica, en cuanto al manejo del exudado, dolor y olor, mediante una revisión integrativa de la literatura que sirva como insumo para un buen control de estos síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
<bold>Discusión</bold>
Las úlceras cutáneas de origen tumoral se caracterizan por ser exudativas, dolorosas y mal olientes; también pueden presentar sangrado y sobreinfección, lo que produce una destrucción rápida de los tejidos adyacentes (8,22). Ello representa síntomas desagradables para el paciente, y cuando se experimenta más de un síntoma al mismo tiempo, la percepción de estos puede ser mayor y generar, a su vez, diferentes niveles de angustia, tal como lo establece la teoría de síntomas desagradables en las dimensiones apreciables de cada síntoma (la intensidad o gravedad, el grado de estrés o ansiedad asociado, el tiempo y la calidad) (9).
Un número significativo de las publicaciones consultadas señalan intervenciones de manejo de pacientes con este tipo de lesiones y síntomas asociados. En los artículos revisados se encontró similitud en los síntomas, como olor, dolor, sangrado, exudado e infección, y casi todos coinciden en el manejo.
El exudado, el dolor y el mal olor son los síntomas físicos más comunes de las heridas oncológicas (4,5,8,10,15). El exudado genera fuga de líquido, sensación de suciedad, maceración de la piel perilesional y mal olor, por lo que requiere cambios frecuentes de apósitos y vendajes (10). Naylor (23) advierte que esta situación representa gran angustia para el paciente, además de un aumento de la carga del cuidador. El exceso de humedad crea un entorno ideal pata la proliferación bacteriana, especialmente cuando están afectadas las defensas del huésped (12).
Varias estrategias se pueden implementar para el control del exudado en una herida tumoral, previa valoración exhaustiva e individualizada, con el objetivo de proteger la piel sana perilesional, aumentar la comodidad del paciente y mejorar su autoestima.
Agra y colaboradores (4) coinciden con lo descrito por Woo y Sibbald (12) sobre el uso de apósitos superabsorbentes a base de carbón activado, alginato de calcio, espumas e hidrofibras; adicionalmente, Woo y colaboradores (13) recomiendan complementar con productos basados en la tecnología de pañales, por su alta capacidad de absorción. Las espumas son moderadamente absorbentes y no adhesivas para facilitar su retiro (5). Por su parte, Freitas de Castro y colaboradores (2) mencionan cambios frecuentes de apósito, teniendo en cuenta la necesidad, y orientar al paciente y familiar a realizar cambio de apósito tan pronto como se encuentra impregnado. Para la protección de la piel perilesional sana se recomienda la aplicación de pomadas a base de vitaminas A y D (4) y óxido de zinc (13), al igual que aceite a base de silicona para protección y buena hidratación de la piel alrededor de la herida (11). Woo y colaboradores (13) advierten que la humedad está contraindicada en heridas no curables; por lo tanto, debe evitarse el uso de apósitos hidrocoloides, hidrogeles y retención de la humedad. Recientemente, Tilley y colaboradores (11) establecieron que la terapia tópica antimicrobiana y apósitos absorbentes, en combinación con la limpieza y las intervenciones que eliminan el olor, han sido el pilar para el manejo del olor y el tratamiento exudado. La Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería propone las siguientes intervenciones bajo la categoría “Herida con secreción” (24): aplicar vendaje para heridas, aplicar una bolsa de drenaje, mantener la integridad de la piel proximal al sitio de la herida, aplicar una terapia antibiótica tópica, limpiar la herida con la solución adecuada, administrar el control de la secreción en el sitio de la herida, evaluar la necesidad de administrar antibióticos e instruir sobre el cuidado de heridas.
En cuanto al dolor, se considera un problema común para los pacientes y suele describirse como uno de los peores aspectos de la vida con heridas crónicas (13), incluyendo las heridas oncológicas, ya que genera angustia, perturbación del sueño, movilidad limitada y afectación de la socialización, el estado de ánimo y las relaciones interpersonales (5,25).
La Organización Mundial de la Salud determinó que el alivio del dolor es un derecho fundamental y que incurre en una falta de ética grave aquel profesional de la salud que impida a un ser humano el acceso a la posibilidad de aliviarlo (26). Sancho y colaboradores (27), al igual que Alexander (10), mencionan que la sensación física del dolor en las heridas malignas es multifactorial, pues se encuentra la presión de la masa tumoral sobre estructuras del cuerpo, daño a los nervios por la progresión del tumor, exposición de terminaciones nerviosas a nivel de la dermis, infecciones recurrentes, inflamación debido al deterioro del drenaje capilar y linfático y dolor relacionado con el procedimiento de la curación o manipulación (10,27).
En consecuencia, Letizia y colaboradores (14) mencionan que se deben proporcionar enfoques tanto farmacológicos como no farmacológicos para reducir la ansiedad en pacientes que experimentan dolor asociado a la herida, incluyendo, por ejemplo, la terapia cognitiva conductual, la cual, según Guzmán y colaboradores (28), es una herramienta de salud que podría beneficiar a los pacientes con cáncer, si se emplea durante todo el tratamiento y no solo al final. El manejo del dolor debe seguir las pautas de la Organización Mundial de la Salud con medicación analgésica, especialmente en el momento de cambios dolorosos del apósito, los cuales deben aplicarse y luego retirarse lo más cuidadosamente posible para evitar dolor y angustia innecesaria (5,6,13,17). Se debe informar al paciente acerca de la técnica, pedir su colaboración si procede y evitar estímulos innecesarios como golpes, pinchazos, cortes y tirones (7); esto como parte de la comunicación asertiva que debe encontrarse inmersa durante todo el proceso de atención.
Merz y colaboradores (17) advierten que si el cambio de apósito o vendaje es muy doloroso y la medicación instaurada no es suficiente, se recomienda la analgesia combinada con sedación leve para facilitar el procedimiento y reducir la angustia, sumado a minimizar el número de cambios de apósito si es posible, tal y como mencionan Tejada y colaboradores (7). Debido a la frecuencia y gravedad del dolor asociado con la eliminación del apósito, los pacientes deben ser premedicados antes de los cambios en el apósito con un medicamento opioide de acción rápida, incluso si el dolor crónico se trata con un analgésico de acción prolongada (13,14,18). El papel de los opioides tópicos en las lesiones ulcerosas de cáncer aún no está claro (7,17); sin embargo, un estudio de revisión sobre el uso de opiáceos tópicos para tratar las lesiones cutáneas dolorosas en cuidados paliativos dio cuenta de 27 artículos que indicaron la utilidad y seguridad clínica para el control del dolor inflamatorio en las heridas (29).
Considerando que una de las principales fuentes de dolor en las heridas es la limpieza y el cambio de apósito, Granados y colaboradores (16) recomiendan empapar o impregnar los apósitos con solución salina o con agua potable para retirarlos, y complementando con Montiel (6) la solución salina es isotónica con propiedades que no agreden el tejido de la herida y puede ser utilizada en la limpieza mecánica, a través de chorro de suero, y en la aplicación simple de la solución sin el chorro en la herida. La limpieza suave de la herida evitando el frotamiento excesivo minimiza el trauma y, por ende, el dolor (5,16,19). También se recomienda hablar con el paciente para identificar la ansiedad e intervenirla, establecer el ritmo del procedimiento de acuerdo con la preferencia del paciente ofreciendo un “tiempo de espera” o pausa y evaluar el dolor antes, durante y después del cambio de apósito o vendaje (5,16).
En cuanto al olor, se considera uno de los síntomas que generan sufrimiento y angustia en el paciente y su familia (10,30). Está asociado con colonización polimicrobiana y desechos metabólicos del tejido desvitalizado (ácidos grasos volátiles, compuestos de azufre volátiles y cadaverina) (10). El mal olor puede llegar a impregnar la ropa, los muebles y el entorno, e influir directamente en la calidad de vida del paciente (8,16,21); además de limitar la convivencia social y favorecer el aislamiento social (30).
Freitas de Castro y colaboradores (2) mencionan que existen intervenciones que el profesional de enfermería puede realizar para el manejo del olor en pacientes con herida tumoral: previamente, es necesario un análisis clínico, crítico y reflexivo que tenga en cuenta las necesidades individuales de los pacientes, con el fin de mejorar su calidad de vida. Esas intervenciones incluyen el desbridamiento (el cual puede ser autolítico y enzimático), los métodos mecánicos suaves, irrigación con baja presión y desbridamiento quirúrgico, la limpieza de la herida y el manejo de la sobrecarga bacteriana con agentes tópicos antimicrobianos (2). Varios autores mencionan el metronidazol tópico como recomendado en heridas oncológicas (6,15,20), pues su mecanismo de acción ocurre sobre las bacterias anaeróbicas responsables de la producción de ácidos volátiles, causadores del olor, sin las reacciones adversas del uso oral. Se recomienda aplicar en la herida 1 a 2 veces al día durante 7 días, pudiéndose prolongar 7 días más ante una buena respuesta. También se puede administrar vía oral simultáneamente 400 mg, 4 veces al día, durante 7 a 14 días. Si terminado el esquema el mal olor regresa, se puede repetir el tratamiento otros 14 días más o de manera indefinida, bien sea por vía oral (200 mg, 2 veces/día) o por vía tópica (1 a 2 veces/día) (7,21).
Adicionalmente, Freitas de Castro y colaboradores (2) y Tilley y colaboradores (11) complementan con otras medidas que incluyen el control del olor ambiental, las cuales se muestran en la tabla 3.
En un estudio de caso descriptivo sobre el uso del apósito hidrocelular trilaminar con adhesivo de gel suave, utilizado en una úlcera tumoral mamaria secundaria a carcinoma ductal infiltrado a piel, Monleon y colaboradores (31) lograron reducir el mal olor, porque el suave adhesivo del apósito permitió la permanencia en contacto con la herida y facilitó su retirada no traumática, sin mostrar dolor ni sangrado, y se logró espaciar las curas cada 48 horas y 72 horas al final del periodo de seguimiento.
Es claro que el aporte de enfermería al buen manejo de las heridas oncológicas es clave; por lo tanto, son necesarios procesos de capacitación y actualización constante para así poder brindar un cuidado integral enfocado en el control de síntomas, además educar y transmitir esos conocimientos a los pacientes y los cuidadores. La actuación de enfermería frente a este tipo de lesiones se deberá enfocar desde el punto de vista del manejo paliativo al paciente y su familia. Los cuidados proporcionados estarán condicionados por las características de la lesión y el manejo de los síntomas deberá ser la prioridad en el actuar. La valoración del cuidado de una herida representa uno de los aspectos que requiere una mayor precisión, un alto nivel de detalle y conocimientos sólidos para dirigir adecuadamente las prácticas para su abordaje, siempre haciendo uso de la evidencia científica (32,33,34). Esto se complementa con una buena comunicación, escucha y comprensión brindada al paciente, puesto que sentirse escuchado y comprendido es un importante indicador de calidad sensible a las intervenciones para mejorar la atención y la experiencia del paciente (35,36,37), así como mejora los resultados psicosociales, disminuyendo síntomas de ansiedad, estrés y depresión (38), teniendo en cuenta que la depresión es un trastorno frecuente, aunque habitualmente infradiagnosticado e infratratado en la población oncológica (39).