La depresión es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad prematura en el mundo, y afecta aproximadamente a 350 millones de personas (1). Se ha descrito que los pacientes con enfermedades cardiovasculares tienen una mayor prevalencia de problemas de salud mental (2). La depresión es una comorbilidad común en los pacientes con falla cardíaca (FC) y está asociada con peores desenlaces clínicos, sin embargo, es poco reconocida (3, 4). Se ha determinado una prevalencia de depresión del 21,5 % en pacientes con FC, y esta puede variar de acuerdo al uso de cuestionarios o entrevista diagnóstica (33,6 y 19,3 %, respectivamente) y la severidad de la FC (11 % clase I vs. 42 % clase NYHA IV), entre otros factores (5). Además, se relaciona con mayores síntomas somáticos, hospitalizaciones, carga financiera, peor calidad de vida y autocuidado, mayor uso de los servicios de salud y morbi-mortalidad (6-8).

La depresión ha demostrado ser un predictor de eventos cardiovasculares, independientemente de la gravedad de la FC, por lo que hace necesario considerar su evaluación como otro factor de riesgo importante en esta población (6, 7). La depresión puede tener consecuencias iguales, o incluso más negativas, en comparación con los factores de riesgo tradicionales como la diabetes, hipertensión, tabaquismo e hipercolesterolemia (9). Asimismo, las guías de manejo para la FC recomiendan, en el plan de cuidados, mantener la vigilancia de aspectos psicosociales, conductuales y socioeconómicos de los pacientes con FC y sus cuidadores. Lo anterior incluye el acceso a los cuidados y las desigualdades en la atención médica; dentro de los aspectos psicosociales se destacan temas específicos del género, la actividad sexual y el tamizaje para la depresión (8).

También es de resaltar que el estudio OPTIMIZE-HF demostró que los pacientes depresivos son un grupo vulnerable entre los pacientes con FC, así que es de suma importancia un diagnóstico preciso y oportuno en esta población (10). Adicionalmente, a medida que los pacientes con FC envejecen, la supervivencia, como el principal resultado de la atención, es reemplazada por medidas relevantes de las funciones social, emocional, física y mental (11).

Escalas para la depresión como Beck Depression Inventory (BDI), Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) y Zung Self-Rating Depression Scale (SDS) son ampliamente utilizadas como herramientas de tamizaje tanto para el apoyo diagnóstico como para investigación (12, 13). El SDS, denominada en español como Escala Zung para depresión (EZ-D), ha sido previamente utilizada en pacientes con falla cardíaca (6, 14-16); sin embargo, en nuestro conocimiento no se encuentra evidencia de su validez para la versión en español en población adulta colombiana con FC. En Colombia, principalmente se han realizado estudios sobre su validez en adolescentes (17, 18), adultos jóvenes (universitarios) (19, 20) y adultos de la población general de Bucaramanga (21, 22).

Por lo anterior, el objetivo del estudio fue determinar la validez de constructo de la EZ-D en su versión original, y proponer una versión abreviada en pacientes adultos con FC.

Se realizó un estudio de corte transversal en una institución de cuarto nivel de complejidad en Colombia, durante el 2015. Se incluyeron personas mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de FC y se excluyó a quienes presentaron alteraciones de su esfera mental o limitaciones en la comunicación, que impidieran el diligenciamiento de la EZ-D.

El tamaño de la muestra fue calculado teniendo en cuenta la recomendación de 10 personas por ítem analizado, considerado un tamaño adecuado para la ejecución de un análisis factorial (20), para un total de 200 participantes. La muestra fue seleccionada de forma no probabilística; todos los pacientes fueron invitados a participar consecutivamente por una enfermera previamente capacitada que realizó las entrevistas en las citas de control médico.

El equipo investigador consolidó un formato de recolección de datos que incluyó características sociodemográficas, clínicas y los ítems del EZ-D. La EZ-D para la depresión es un instrumento de autodiligenciamiento, que consta de 20 ítems calificados en una escala tipo Likert que va desde 1 (nunca o muy pocas veces) a 4 (la mayoría del tiempo o siempre), 50 % en sentido positivo y 50 % en sentido inverso. El puntaje total crudo oscila entre 20 y 80, con un punto de corte de 40 para los síntomas depresivos de importancia clínica (20, 23). La escala incluye la evaluación de síntomas comunes en el diagnóstico de la depresión, agrupados en los siguientes componentes: I) alteraciones del estado de ánimo, caracterizadas por sentimientos profundos y quejas de estar deprimido, triste, abatido y lloroso; II) síntomas fisiológicos como la variación diurna, alteraciones del sueño, disminución del apetito, peso, libido, presencia de estreñimiento, taquicardia y fatiga inexplicable; III) distorsiones psicomotoras (quietud o agitación); y IV) alteraciones psicológicas que incluyen la confusión, vacío, desesperanza, indecisión, irritabilidad, insatisfacción, devaluación personal e ideación suicida (17, 24, 25). Esta escala ha demostrado propiedades psicométricas aceptables (12, 13, 26), y se encuentra entre las más utilizadas para la evaluación de la depresión en las personas con FC, tanto en contextos clínicos como de investigación, especialmente en ensayos clínicos para determinar el efecto de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en personas en situación de depresión (1, 12, 27).

La validez de constructo de la EZ-D se evaluó con la consistencia interna por medio del coeficiente alfa de Cronbach (28) y el análisis factorial exploratorio para identificar los factores principales del instrumento. Se utilizó esta aproximación debido a que, aunque previamente se ha descrito su estructura factorial, esta puede cambiar en función de la muestra y las características particulares de la población con FC (29). Se inició el análisis factorial con la estimación del estadístico Kayser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett para establecer la pertinencia del análisis factorial; considerando como adecuados valores de KMO ≥ 0,7 y un alto valor de χ2, acompañado de un valor de p < 0,05, respectivamente (30, 31). Teniendo en cuenta que la escala de medición de la EZ-D es tipo Likert, sería apropiado utilizar la matriz de correlaciones policóricas. Sin embargo, se han descrito algunos supuestos fundamentales para su utilización, relacionados principalmente con la adecuación del tamaño muestral. En este sentido, no es recomendable emplear este método en muestras inferiores a 300 sujetos, tal es el caso de nuestro análisis, debido a que se puede afectar el nivel de precisión y estabilidad de las estimaciones (32). Por lo anterior, la extracción de factores se realizó con el método de análisis de componentes principales (ACP), teniendo como criterio autovalores superiores a 1,4 y coeficientes de correlación de los factores con valor ≥ 0,30, con el propósito de evitar la sobreestimación de factores considerados importantes (17, 21, 33). Se realizó una rotación oblicua (Promax) teniendo en cuenta una alta relación entre los ítems (33). Además, para explorar el nivel de dificultad de los ítems del instrumento en la población del estudio, se elaboró el mapa de Wright ítem-persona (34).

Para la construcción de una versión abreviada de la EZ-D, se tuvieron en cuenta los criterios previamente descritos por otros autores (20, 21): se seleccionaron ítems que tuvieran una correlación de Pearson o Spearman ≥ 0,50 con respecto al puntaje total de la escala. De la misma forma descrita anteriormente, la validez de constructo de esta versión fue evaluada. Los análisis se realizaron en el programa estadístico Stata v15 y Winsteps V3.69.1 (Chicago, Illinois, USA).

En relación con los aspectos éticos, se siguieron los lineamientos de las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, presentados en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y de la Declaración de Helsinki. Asimismo, este estudio fue catalogado como una investigación sin riesgo para los sujetos humanos. Cada paciente recibió un código no vinculante para garantizar su anonimato durante todas las etapas de la investigación. Se contó con el aval del Comité de Ética de la institución, y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Las características sociodemográficas y clínicas de la muestra se han descrito previamente en otra publicación (35).

La consistencia interna de la escala EZ-D, versión original constituida por 20, ítems fue α = 0,811 (IC 95 % 0,779 a 0,843). La prueba de esfericidad de Bartlett fue χ2 (190) = 1009,53, p = 0. La prueba de adecuación de la muestra KMO obtuvo un valor general de 0,802. El análisis de factores mostró una estructura compuesta por tres de ellos que explican el 51,59 % de la varianza total. El primer componente representó los aspectos afectivos y físicos (19,81 %); el segundo, los síntomas somáticos (16,84 %); y el tercero, los síntomas cognitivos (14,94 %) (tabla 1). El mapa de Wright identificó al ítem 19 “siento que los demás estarían mejor si yo muriera” como el más difícil de responder, mientras que los más fáciles fueron los ítems 12 y 2 “me resulta fácil hacer las cosas que acostumbraba hacer” y “en la mañana es cuando me siento mejor”, respectivamente (figura 1).

Tabla 1. Tabla 1. Análisis factorial de componentes principales con rotación oblicua de la escala de Zung para depresión (original) en pacientes con falla cardíaca (n = 200) Fuente: elaboración propia a partir del instrumento EZ-D publicado por Ruiz-Grosso et al. (13) Nota. *

Total de varianza explicada por el factor. Valores dentro de la tabla indican el nivel de correlación del componente con cada ítem. Componentes: componente 1 = afecto negativo, componente 2 = síntomas somáticos, componente 3 = síntomas cognitivos.

Figura 1.

Nota. Mapa del nivel de depresión de las personas y la capacidad de los ítems para medir depresión. Los valores varían entre -4 a +2 logits en la muestra evaluada. A la derecha los numerales representan las personas del estudio (n = 200). La ubicación del numeral o punto indica el nivel de depresión de las personas evaluadas. A la izquierda se observan los 20 ítems de la versión de la escala original cuya posición representa su capacidad para medir depresión.

Hemos evaluado la validez de constructo de la EZ-D, versión original y abreviada, en pacientes ambulatorios con FC. Nuestros principales hallazgos son que tanto la EZ-D original como la abreviada tienen una buena consistencia interna. Además, en la versión original se identificaron tres componentes que explican el 51,59 % de la varianza total, mientras que en la abreviada se observó un único factor que explicó el 33,54 %. También logramos identificar que el ítem más difícil de responder fue “siento que los demás estarían mejor si yo muriera” y el más fácil fue “me resulta fácil hacer las cosas que acostumbraba a hacer”.

Nuestros hallazgos son similares a los encontrados por Shafer (12), quien, en un metaanálisis que incluyó 13 estudios con un total de 12.621 participantes, de los cuales el 45 % fueron realizados en pacientes, identificó tres factores con autovalores superiores a 1,4 que explicaban el 60 % de la varianza total. Asimismo, en este estudio se puede evidenciar que la moda de los componentes entre los estudios metaanalizados fue de 3 factores, (rango 2-5) y el promedio del porcentaje de varianza explicada por estos factores fue del 43 % (12).

Por otra parte, la consistencia interna aquí reportada fue similar a la de estudios realizados en población colombiana 0,85 (19) y 0,83 (21). Además, se destaca que el ítem 19, pese a los valores limítrofes de correlación con el puntaje total de la escala, se posicionó como el más difícil, tanto en la versión completa como en la abreviada, de igual forma el ítem 12 mantuvo su lugar como el ítem más fácil en ambas versiones.

Otro trabajo con resultados similares a los nuestros fue el realizado por Pérez et al. (36), quienes, tras aplicar la escala en una población mixta de personas sanas y con enfermedad coronaria, reportaron una solución con 3 factores tras aplicar una rotación Promax, con los cuales se coincidió en la distribución de 18 ítems. Solo se observó discordancia en los ítems 2 “en la mañana es cuando me siento mejor” y 7 “noto que estoy perdiendo peso”, de igual forma se resalta que en dicho estudio, al realizar un análisis en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria, la distribución factorial no se mantuvo.

El estudio de Campo et al. (22) es la investigación colombiana que tiene mayor similitud con nuestro estudio en cuanto a características sociodemográficas (edad, sexo, nivel de escolaridad, ocupación y estado civil), encontraron una consistencia interna de 0,832 e identificaron 2 factores que explicaban el 36 % de la varianza. En un subanálisis según género, realizado por el mismo grupo investigador (37), se determinó una consistencia interna para mujeres de 0,816 y de 0,803 para hombres. El ACP estableció 2 factores para las mujeres (varianza 34,7 %) y 3 factores para los hombres (varianza 46,8 %); resultados que guardan cierta consistencia con nuestros hallazgos.

De igual forma, Campo et al. (21), en la misma población general de Bucaramanga, diseñaron una EZ-D abreviada donde identificaron 10 ítems con correlaciones superiores a 0,50, que representaban un único factor y explicaban el 36,6 % de la varianza, con una consistencia interna de 0,803, la cual también conservó las propiedades psicométricas de la versión original, como en nuestro estudio. También es de resaltar que coincidimos en 8 de los ítems seleccionados para la versión abreviada y discrepamos en los siguientes 5: “me cuesta trabajo dormirme en la noche”, “tengo esperanza en el futuro”, “me resulta fácil tomar decisiones”, “siento que soy útil y necesario” y “siento que los demás estarían mejor si yo muriera”.

La asociación entre la FC y la depresión mayor se ha abordado desde múltiples perspectivas; desde el punto de vista fisiopatológico, los procesos relacionados con la disfunción cardíaca autónoma, el aumento de agentes proinflamatorios y moléculas de apoptosis soluble, así como la alteración de la quimiotaxis y el incremento de la actividad neuroendocrina, entre otros, contribuyen al desarrollo de esta condición (38, 39). Adicionalmente, es importante mencionar que existe un círculo vicioso entre la FC y el trastorno depresivo debido a que este último, con su impacto fisiológico y conductual, tiende a empeorar la FC en términos de sus resultados clínicos. A su vez, la FC, como condición crónica con un curso prolongado, presencia de múltiples síntomas físicos no deseados y un impacto negativo en la calidad de vida, conduce, con frecuencia, al desarrollo de cuadros depresivos (40).

Para finalizar, existen varias fortalezas y limitaciones de este estudio. En nuestro conocimiento, es la primera vez que se revisa la validez de constructo del EZ-D y se propone una versión corta en pacientes ambulatorios con FC. Adicionalmente, destacamos el adecuado tamaño de muestra y la buena consistencia interna del instrumento, demostrada en el valor global del estadístico KMO y el alfa de Cronbach, respectivamente, lo que garantizó la estabilidad de las medidas obtenidas. Además, identificamos los ítems del EZ-D más difíciles y fáciles de responder. Sin embargo, existen algunas limitaciones importantes a considerar. En primer lugar, el estudio fue realizado en un solo centro de FC, por lo tanto, los resultados no pueden ser extrapolados a todas las clínicas de FC de Colombia. En segundo lugar, la escala de EZ-D es un cuestionario autoadministrado, y en nuestro estudio fue aplicado por una enfermera, debido a que un alto porcentaje de participantes tenían un bajo nivel educativo, no obstante, creemos que esto no afectó la medición del estado depresivo evidenciado en una buena consistencia interna tanto en la versión original como en la versión corta. Finalmente, se trató de una muestra no probabilística, que puede tener implicaciones en la representatividad de la población.

La validación de constructo de la ED-Z permite responder a las necesidades de la práctica clínica de enfermería de tener instrumentos que faciliten la evaluación y seguimiento de la depresión en los pacientes con FC, además, el uso de un instrumento validado permite la implementación de intervenciones de enfermería oportunas y eficientes, lo cual tiene un impacto positivo, teniendo en cuenta que la depresión se ha asociado con desenlaces de importancia clínica en esta población.

En conclusión, se observó una buena validez de constructo tanto para la EZ-D, en su versión original, como para la versión abreviada creada en la población estudiada. Sin embargo, se requieren estudios adicionales que verifiquen estos hallazgos en una muestra representativa (probabilística y multicéntrica), y que otros aspectos de la psicometría, como la validez de criterio, la reproducibilidad y la sensibilidad al cambio, sean evaluados.