El daño cerebral adquirido (DCA) es una lesión cerebral que ocurre en un momento posterior al nacimiento. Entre sus subtipos más comunes se encuentan los accidentes cerebrovasculares (ACV), definidos como alteraciones en el funcionamiento cerebral originadas por alguna condición patológica de los vasos sanguíneos (Ardila & Rosselli, 2007), y los traumatismos craneoencefálicos (TCE), lesiones cerebrales producidas por la aceleración y desaceleración brusca debido a un impacto, o por una penetración en el cráneo (Ardila & Rosselli, 2007).

En España, se estima que 420 000 personas viven con DCA, siendo en el 78 % de los casos atribuibles a ACV, mientras que el 22 % restante se atañe a diferentes etiologías como TCE, tumores, anoxia o infecciones cerebrales. Cada año se diagnostican aproximadamente 104 701 nuevos casos de DCA: 99 284 por ACV, 4937 por TCE y 481 por anoxias (FEDACE, 2015).

El DCA puede producir secuelas emocionales, conductuales, neurológicas (motoras y sensitivas), neuropsicológicas, y funcionales (FEDACE, 2015). En cuanto a las secuelas emocionales y conductuales, los pacientes pueden presentar agitación, deambulación, labilidad emocional, irritabilidad, agresividad, conducta sexual inapropiada, desinhibición conductual, depresión, ansiedad, apatía y egocentrismo. A nivel de secuelas neurológicas, pueden aparecer alteraciones motoras, como hemiplejía, hemiparesia, espasticidad, disfagia o fatiga; así como alteraciones sensitivas y sensoriales que afectan alguno de los cinco sentidos, el equilibrio o la percepción del propio cuerpo.

Desde una perspectiva neuropsicológica, puede aparecer afasia (dificultad en la producción y/o comprensión del lenguaje), problemas de memoria, desorientación, confusión y deterioro de funciones asociadas al pensamiento complejo y a la capacidad de mantener la atención sostenida. Por último, en el ámbito funcional, es importante destacar que, debido a a la coexistencia de las secuelas mencionadas previamente, puede producirse un deterioro de las actividades de la vida diaria, tanto de las básicas (ABVD), como el aseo o el vestido, como de las instrumentales (AIVD), tales como el uso del transporte público o las labores del hogar.

Cabe destacar que las secuelas y la sintomatología del DCA varían considerablemente de un paciente a otro, y dependen principalmente del tipo de lesión (focal o difusa), de las zonas cerebrales afectadas, de la etiología del DCA y del nivel premórbido del paciente.

En la actualidad, la rehabilitación de las personas con DCA se basa principalmente en tratar los problemas más visibles, como son los problemas de control motor, mientras que el tratamiento de las funciones cognitivas, que son menos evidentes, suelen quedar en segundo plano. En la actualidad, existe un elevado número de personas que sobreviven a un ACV o a un TCE y, como consecuencia, ha aumentado la prevalencia del DCA. Por ello, existe un creciente interés por promover una rehabilitación integral de estas personas, que considere no solo las secuelas motoras, sino también las cognitivas y funcionales.

Como se ha visto, los problemas de memoria —tanto verbal como visoespacial— constituyen una secuela frecuente en personas con DCA, con un impacto significativo en su desempeño diario. Por ejemplo, los fallos de memoria son los problemas más reportados por personas con TCE, afectando al 40-60 % de los pacientes (Das Nair et al., 2015).

En modelos animales, se ha observado que un TCE inducido produce alteraciones en memoria de trabajo, memoria espacial y memoria episódica (Paterno et al., 2017). Asimismo, otros estudios han evidenciado que los problemas mnésicos son la queja subjetiva más frecuente en pacientes con TCE y en sus allegados (Azouvi et al., 2017), encontrándose alteraciones mnésicas en un 67,5 % de los pacientes tras cuatro años del TCE (Jourdan et al., 2016).

Tras un ACV, los dominios cognitivos que se hallaron más frecuentemente alterados son la memoria, las funciones espaciales y las visoconstructivas (Jokinen et al., 2015). Además, los problemas de memoria persisten al año de haber sufrido un ACV en el 11-31 % de los casos (Snaphaan & de Leeuw, 2006).

Cabe mencionar que los déficits mnésicos en el DCA dependen en gran medida de las áreas cerebrales lesionadas. Existen numerosas zonas implicadas cuya lesión puede producir alteraciones en esta función. Algunas de las más destacadas son el lóbulo parietal posterior, implicado en percibir y actuar en el espacio (Behrmann & Shomstein, 2009); las áreas hipocampales, parahipocampales y el lóbulo temporal, vinculados con la memoria alocéntrica (Maguire et al., 1998; Saj et al., 2014); y las áreas parietales superiores, el cúneo y el precúneo, implicadas en la memoria egocéntrica (Gomez et al., 2014; Zaehle et al., 2007). Cabe mencionar que muchas de estas áreas son compartidas entre los diferentes tipos de memoria, se solapan entre sí y forman redes más distribuidas y complejas que las aquí expuestas.

En conclusión, debido a la frecuencia en la presencia de los problemas mnésicos en general, y de los problemas de tipo espacial en particular, en las personas con DCA, se hace necesaria una revisión sobre los métodos de rehabilitación de la memoria espacial más empleados.

En cuanto a la rehabilitación de la memoria en general, tradicionalmente se han empleado dos enfoques metodológicos. Cuando la afectación es menor, se emplean estrategias de restauración, que consisten en trabajar directamente los procesos mnésicos mediante ejercicios de dificultad progresiva. En cambio, ante una afectación más severa, se emplean técnicas de compensación, basadas en ayudas externas o cambios en el ambiente del paciente para mitigar los déficits mnésicos (Muñoz-Marrón et al., 2009).

Cabe destacar que, además de la metodología tradicional de lápiz y papel, en los últimos años, el auge del ordenador como herramienta habitual en los centros de rehabilitación ha impulsado la aplicación de tecnologías innovadoras en el tratamiento neuropsicológico. Entre estas se encuentran los programas de rehabilitación informatizados, las aplicaciones de realidad virtual o las plataformas de telerrehabilitación (De Noreña et al., 2010).

Aunque existe una amplia literatura dedicada a la rehabilitación neuropsicológica de la memoria, son menos numerosos los estudios dedicados exclusivamente a la mejora de la memoria espacial. No obstante, dada la frecuencia con la que esta función se ve afectada en personas con DCA y su gran repercusión en las actividades de la vida diaria, resulta pertinente identificas y conocer qué prácticas e intervenciones han demostrado resultados efectivos y eficaces en la recuperación de esta capacidad cognitiva en estos pacientes.

Por tanto, el objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática de las intervenciones que existen actualmente para la rehabilitación de la memoria espacial en pacientes con DCA, considerando la etiología de los pacientes, las áreas cerebrales afectadas, la metodología de las intervenciones (ya sea basada en tecnologías o en entornos reales), y si la intervención se focaliza en memoria espacial (en entornos pequeños) o en orientación espacial (entornos más grandes).

La presente revisión sistemática se realizó a través de la búsqueda de artículos en tres bases de datos: Scopus, PubMed y Google Scholar, utilizando las siguientes palabras clave o keywords: “spatial memory”, “spatial orientation”, “rehabilitation”, “intervention”, “brain injury”, “brain damage”, “stroke”, “human” (las palabras clave fueron combinadas entre sí en diferentes búsquedas). La última búsqueda se realizó el 20 de junio de 2022.

En una primera fase, se identificaron 377 artículos. Tras descartar documentos duplicados y aplicar los criterios de inclusión y exclusión, fueron seleccionados ocho artículos para su revisión (Figura 1). Los criterios de inclusión comprendían estudios que abordaran intervenciones en memoria espacial, que incluyeran muestras de personas con DCA y que hubiesen sido publicados después del año 2005. Los criterios de exclusión incluyeron el uso de modelos animales, el uso de muestras de pacientes distintas al DCA, estudios enfocados en funciones cognitivas diferentes a la memoria espacial (como la heminegligencia o la memoria verbal), la intervención con técnicas distintas a la rehabilitación neuropsicológica (por ejemplo, la farmacología o la neuromodulación), los estudios de caso único y los artículos publicados en un idioma distinto del español o del inglés.

Figura 1. Figura 1. Procedimiento de elección de artículos seleccionados para su revisión según las directrices de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Un resumen de las descripciones, objetivos y principales resultados de cada uno de los ocho documentos se recoge en la Tabla 1.

Tabla 1 Tabla 1 Características metodológicas y principales resultados de los estudios incluidos en la revisión Nota.

*NE: No especificado; H: Hombres; M: Mujeres; ACV: Accidente cerebro-vascular; TCE: Traumatismo cráneo-encefálico; WMS-IV: Weschler Memory Scale-IV.

El objetivo del presente trabajo ha sido realizar una revisión sistemática para conocer cuáles son los métodos de rehabilitación que se emplean en la actualidad para el entrenamiento de la memoria espacial en personas con DCA, considerando la etiología, las áreas cerebrales comprometidas, las metodologías basadas —o no— en nuevas tecnologías, y el tipo de memoria abordada, ya sea espacial o de orientación espacial.

Lo primero que puede observarse en los resultados obtenidos es el bajo número de estudios publicados que se centren exclusivamente en la rehabilitación de esta función. Esto sugiere que la rehabilitación de memoria espacial en DCA es un campo poco explorado, lo que podría deberse a un mayor predominio del estudio de la memoria verbal y visual en la investigación neuropsicológica (De los Reyes-Aragón et al., 2013; Ho et al., 2011), así como un mayor enfoque en pacientes con deterioro cognitivo leve y demencia (Gates et al., 2011; Pang et al., 2020), o bien a la integración de la memoria espacial a programas de rehabilitación dirigidos a otras funciones cognitivas en conjunto (Twamley et al., 2014; Ettenhofer et al., 2019).

En lo que respecta a la muestra, los ocho estudios examinados presentan una notable heterogeneidad en el tamaño muestral, la etiología del daño cerebral adquirido, así como otros factores relevantes en el proceso de rehabilitación, como la edad de los pacientes y la edad de aparición del DCA. Existen algunos estudios que han intentado homogeneizar la muestra incluyendo exclusivamente pacientes con TCE cerrado (Garrood, 2019) o con ACV (Cherni et al., 2011; Dehn et al., 2020; Schachten & Jansen, 2015). Otros trabajos incluyeron participantes con diferentes etiologías, como TCE, ACV, enfermedad de Alzheimer, hemorragia, aneurisma, astrocitoma o hemisferectomía (Belger et al., 2019; Kober et al., 2013; Lebeer, 2016), y al menos uno no especificó la etiología de la muestra (Koenig et al., 2009).

Consideramos que no especificar la etiología del DCA en los estudios constituye una limitación importante para la interpretación y generalización de los resultados, ya que es un factor determinante en el proceso rehabilitador. Por ejemplo, se ha observado que los supervivientes a un ACV hemorrágico tienen un pronóstico funcional más favorable que aquellos con un ACV isquémico (Arias-Cuadrado, 2009). Asimismo, existen diferencias en cuanto a las estrategias de rehabilitación en función de la etiología: ante un ACV, se recomienda una rehabilitación multidisciplinaria, mientras que, ante un caso de TCE, el uso de ciertas estrategias de rehabilitación cognitivas y conductuales parecen tener un mayor impacto en la recuperación funcional (Alberdi-Odriozola et al., 2009).

La edad de los participantes y la edad de aparición del DCA son aspectos clave para el pronóstico del daño funcional y cognitivo. Tradicionalmente, se ha asociado una mayor edad en la aparición del DCA con una mayor probabilidad de desarrollar déficits cognitivos y neuropsiquiátricos, mientras que se ha observado una mayor recuperación en adultos jóvenes (Muñoz-Céspedes et al., 2001).

Por todo ello, es fundamental que los estudios de intervención especifiquen tanto la edad de los participantes al momento de la intervención como la edad en la que se produjo el DCA, ya que ambas constituyen fuentes de información complementarias y factores determinantes en el pronóstico de los pacientes.

En cuanto a los artículos revisados, algunos estudios reportaron la edad de los participantes en el momento de la intervención y delimitaron ciertos rangos como: adultos con media de edad de 59, 53, o 43 años, o pacientes jóvenes de entre 15 y 35 años (Cherni et al., 2011; Dehn et al., 2020; Garrood, 2019; Lebeer, 2016). Otras investigaciones emplearon rangos de edad mucho más amplios, como pacientes adultos de 45 y 80 años (Kober et al., 2013), lo cual supone un aumento de la heterogeneidad de las muestras y, en consecuencia, mayor dificultad para establecer conclusiones generalizables.

Incluso se hallaron estudios que no especificaron la edad de los pacientes (Belger et al., 2019; Koenig et al., 2009; Schachten & Jansen, 2015), lo cual representa otra limitación metodológica. Si bien la mayoría de los estudios sí indican rangos de edad de los participantes en el momento de la rehabilitación, solo uno de ellos especifica la edad en la que los pacientes sufrieron el DCA (Lebeer, 2016).

Dentro de los procedimientos de rehabilitación utilizados, se observa una mayor preferencia por el uso de metodologías basadas en realidad virtual. Estas intervenciones se han posicionado a la vanguardia de la rehabilitación neuropsicológica, debido a que favorecen la generalización de aprendizajes, permiten un mayor acercamiento al ambiente natural del paciente y facilita el diseño de actividades individualizadas por parte de los terapeutas (Zarzuela et al., 2013; Calderón-Chagualá et al., 2019). Además, durante el desarrollo de estas tareas, se observó un mayor deseo de superación y una motivación y esfuerzo por parte de los pacientes, en comparación con los métodos tradicionales de rehabilitación (Proffitt & Lange, 2014; Zarzuela et al., 2013).

No obstante, bajo el término “realidad virtual” se agrupan tareas de naturaleza muy distinta. Algunos autores emplean esta denominación tanto para las tareas inmersivas, desarrolladas mediante gafas de realidad virtual, como para las no inmersivas, realizadas a través de un ordenador.

Uno de los grandes retos de la rehabilitación neurológica consiste en lograr la transferencia de los avances de la rehabilitación a la vida diaria. En este sentido, parece que cuanto más se asimilen las tareas realizadas con la realidad, mayor transferencia a la vida diaria se puede lograr, y con ello, mayor efectividad tendrá la rehabilitación (García-Betances et al., 2014). Por esta razón, cabe esperar una mayor eficacia de rehabilitación mediante realidad virtual inmersiva, pues permite promover un verdadero “entrenamiento” para la realidad, con un aprendizaje de posibles respuestas funcionales aplicables en la vida diaria (Climent-Martínez et al., 2014).

Por otro lado, mediante el empleo de tareas informatizadas y de tareas basadas en realidad virtual, algunos estudios encuentran que los pacientes no manifiestan incomodidad ni malestar físico asociado al uso de estas tecnologías (Belger et al., 2019). Sin embargo, en otros estudios se han encontrado efectos adversos en pacientes con DCA, como nauseas, dolor de cabeza, desorientación o problemas oculomotores (Kang et al., 2008).

Además, es posible que el uso clínico de la realidad virtual se vea limitado por su coste económico frente a los métodos tradicionales (Laver et al., 2011). Aun considerando estos potenciales inconvenientes, los autores coinciden en la utilidad y la efectividad de la realidad virtual en la rehabilitación; no obstante, es necesario continuar investigando en este campo y avanzar en el desarrollo tecnológico para que los costes monetarios, técnicos y de aprendizaje por parte de los terapeutas sean menores (Proffitt & Lange, 2014; Laver et al., 2011; Segal et al., 2011; Lloréns et al., 2015).

Dentro del uso de tareas informatizadas, se ha observado que, para una menor comisión de errores, es mejor utilizar tamaños de pantalla grandes en entornos virtuales medianos, como un supermercado, presumiblemente permite una mejor presentación de la información y una mayor inmersión (Cherni et al., 2011). En este sentido, en el estudio de Dehn et al. (2020), empleando grandes pantallas que rodeaban a los sujetos en un radio de 360 grados, se observaron mejoras en recuperación de la información visual, así como en habilidades visoconstructivas y de rotación mental.

Dentro de este tipo de entornos y mediante el empleo de pantallas grandes, una metodología de dificultad creciente también parece ser exitosa en rehabilitación (Koenig et al., 2009). En cuanto al aprendizaje de rutas, se ha demostrado una mayor eficacia del uso de puntos de referencia próximos al paciente, posiblemente debido a que el uso de puntos de referencia distales requiere la construcción de un mapa mental que relacione dichos puntos desde una perspectiva alocéntrica, una habilidad mucho más compleja (Garrood, 2019).

Por otro lado, parece que el uso de mediación verbal durante la realización de la tarea por parte del terapeuta o de familiares entrenados, junto con la aplicación de una estrategia de aprendizaje sin errores, puede ser un factor facilitador a la hora de entrenar el aprendizaje de rutas en personas con DCA (Kober et al., 2013). Como explican los autores, dado que este método de intervención implica el manejo de un joystick y muchos pacientes con DCA presentan alteraciones motoras, la estrategia de mediación verbal podría favorecer la ejecución motora (Kober et al., 2013). A su vez, el aprendizaje sin errores permite mantener la atención de los pacientes en las rutas que deben memorizar y evita la comisión de errores que pueden ser más fácilmente recordados que el feedback de la tarea o el terapeuta (Kober et al., 2013).

Por otro lado, algunos estudios emplearon metodologías no informatizadas para la rehabilitación de la memoria espacial. Mediante el método Feuerstein, ya descrito previamente, se observaron mejoras en la ejecución de la Figura Compleja de Rey (Lebeer, 2016). Además, esta metodología también sirve para rehabilitar otras funciones cognitivas, planteándose como un programa de rehabilitación cognitiva general. No obstante, dado que la muestra analizada está formada solamente por cuatro pacientes, se requieren investigaciones adicionales empleando esta metodología para establecer conclusiones sobre su efectividad en la rehabilitación de la memoria espacial.

Otro método no informatizado consiste en el entrenamiento de la memoria espacial a través del uso del propio cuerpo, fomentando la coordinación y el funcionamiento cognitivo. Esta intervención también mostró mejoras discretas en test neuropsicológicos de memoria y orientación espaciales (Schachten & Jansen, 2015). Dicha metodología podría ser efectiva por el hecho de tratarse de un abordaje multidisciplinar, enfoque que ha demostrado su eficacia en múltiples contextos de rehabilitación cognitiva (Albert & Kesselring, 2011).

La heterogeneidad y falta de consenso sobre el término “memoria espacial” y otros relacionados dificultan la búsqueda bibliográfica de artículos científicos sobre esta temática. Esta limitación, sumada a la propia heterogeneidad de la entidad del DCA y la falta de especificidad de la etiología, el área lesionada o la edad de los pacientes en algunos de los artículos revisados, impide generalizar los resultados expuestos. Por otro lado, el hecho de que solo ocho artículos han cumplido con los criterios para ser incluidos en esta revisión sistemática evidencia la poca exploración específicamente en este campo. Por tanto, los resultados aquí presentados deben tratarse con cautela y pueden considerarse como una guía preliminar para el diseño de futuros estudios de intervención.

La efectividad de las intervenciones se ha basado, en su mayoría, a través de comparaciones entre mediciones preinterveción y postintervención mediante pruebas psicométricas para la memoria espacial. Sin embargo, esta mejora no implica necesariamente una mejora de la habilidad funcional para la vida diaria del paciente. Ello implica que, con los datos disponibles no es posible afirmar que estas intervenciones sean realmente efectivas para mejorar la memoria espacial en el día a día del paciente.

El propósito del presente trabajo fue analizar metodologías empleadas en la rehabilitación de la memoria espacial en personas con daño cerebral adquirido (DCA). Los resultados mostraron una mayor frecuencia en el uso de tareas informatizadas.

Se concluye que los mejores resultados en el entrenamiento de la memoria espacial se obtienen cuando se emplean tareas informatizadas, especialmente cuando son utilizadas con mayor frecuencia. Si, además, estas se realizan en pantallas de mayor tamaño y con una metodología de dificultad progresiva, se facilita el éxito terapéutico. Cuando nos centramos en el aprendizaje de rutas en entornos más amplios, en DCA es más eficaz el uso de puntos de referencia próximos al paciente y el empleo de mediación verbal por parte del terapeuta.

Por su parte, el uso de otros métodos no informatizados centrados en el entrenamiento de habilidades cognitivas en diversos contextos también ha mostrado mejoras en la memoria espacial. Por otro lado, el uso del propio cuerpo, con el objetivo de mejorar la coordinación junto con el entrenamiento en funciones cognitivas, han demostrado beneficios en esta función.

En particular, la realidad virtual inmersiva, mediante gafas de 3D y controles en las manos, constituye una metodología eficaz para la rehabilitación tanto de la memoria y orientación espaciales, debido a la mayor validez ecológica que posee y a la aceptación por parte de los pacientes, quienes no reportan incomodidad ni síntomas adversos asociados al uso de esta tecnología.

Por último, cabe mencionar la gran cantidad de futuras líneas de investigación que pueden generarse en torno a la rehabilitación de la memoria espacial, dado que se trata de un campo muy poco explorado. No obstante, para que puedan realizarse revisiones sistemáticas que aborden esta temática de la forma más científica posible, será necesario que los trabajos futuros informen de forma más exhaustiva aspectos como la etiología del DCA, la edad del paciente al momento de la intervención, la edad de aparición del DCA, así como la frecuencia, duración y número total de sesiones de la intervención realizada.