Autor de correspondencia. Correo electrónico: carmen.touza@uib.es
El propósito de este artículo es contribuir a la discusión del tipo de intervenciones que podrían ser más eficaces para la protección de los menores. Para lograrlo, se analizan las características de algunos de los programas mejor valorados en las clasificaciones de las intervenciones basadas en la evidencia: los tipos de intervenciones realizadas, sus formatos de ejecución y su efectividad. En la discusión, se plantean tres posibles factores que podrían estar relacionados con la eficacia de estos programas: la interacción entre la utilización de técnicas basadas en la evidencia y la adaptación de la intervención a las necesidades de cada familia, los efectos sobre la motivación y las expectativas de autoeficacia de los participantes y las características de los profesionales. Palabra clave: protección al menor; intervenciones basadas en la evidencia; evaluación de la eficacia.
The purpose of this article is to contribute to the discussion of the kind of interventions that could be most effective for child protection. To achieve this, the characteristics of some of the most highly valued programmes for evidence-based practice are analysed: the type of intervention used, their implementation formats and their effectiveness results. In the discussion, three possible factors that could be related to the effectiveness of these programmes are considered: the interaction between the use of evidence-based techniques and adaptation of the intervention to the needs of each family, the effects on motivation and the expectations of self-efficacy by the participants and the characteristics of the practitioners.
Según la
Es difícil conocer la prevalencia y la incidencia de los malos tratos porque las estimaciones hechas por los estudios varían dependiendo de factores como las definiciones y los métodos de investigación utilizados. La
Estos datos muestran que es un problema que afecta a un elevado número de menores y de familias. Por otra parte, los estudios han demostrado que los malos tratos pueden tener efectos en los sistemas neurobiológicos y en el desarrollo cognitivo, social y emocional a lo largo del ciclo vital y pueden afectar a la capacidad del niño para convertirse en un miembro productivo de la sociedad (
La gravedad del problema y su impacto en las personas y en la sociedad determinan la necesidad de abordarlo a partir de intervenciones que hayan demostrado suficiente evidencia empírica de eficacia y de los beneficios que suponen para la sociedad. En la actualidad, diferentes organizaciones han ido elaborando bases de datos que incluyen descripciones muy precisas de los programas que han ofrecido evidencias muy sólidas y estables de haber alcanzado un alto grado de eficacia en el logro de los objetivos para los que fueron diseñados. Al mismo tiempo, estas organizaciones han elaborado clasificaciones de estos programas según el grado de evidencia aportada por los mismos. Por lo tanto, es posible acceder a información válida y fiable sobre la eficacia y los beneficios que estos programas proporcionan a las personas y colectivos a los que atienden y a la sociedad que los financia (
Para conocer hasta qué punto son eficaces las intervenciones, cuáles lo son en mayor medida y qué factores influyen en los efectos producidos, además de utilizar la información aportada por las bases de datos y las clasificaciones existentes sobre los programas en el campo de la protección al menor basados en la evidencia, se dispone de los resultados ofrecidos por las investigaciones sobre la eficacia de las intervenciones, las revisiones sistemáticas y los estudios de metaanálisis. Son varios los estudios que encuentran tamaños del efecto de magnitud moderada en las intervenciones realizadas y que han ido indicando cuáles son esas características que pueden incrementar sus resultados (
El propósito de este artículo ha sido contribuir a la discusión de los factores que pueden aumentar la eficacia de las intervenciones. Se considera que se trata de un tema muy relevante porque nos encontramos en un momento en que cada vez es mayor la presión para que los profesionales incorporen en su práctica clínica intervenciones basadas en la evidencia. Para lograr el propósito planteado, se parte del análisis del tipo de intervenciones que realizan algunos de los programas mejor situados en las clasificaciones en protección al menor basadas en la evidencia y del análisis de su implementación. Son programas que incorporan, en gran medida, las características que los meta-análisis y las revisiones sistemáticas relacionan con la obtención de mejores resultados. Tres razones nos llevaron a seleccionar los programas analizados. La primera fue enriquecer el análisis con intervenciones con una finalidad preventiva y como intervenciones dirigidas a paliar las consecuencias que presentan los menores y/o a evitar que vuelvan a ser maltratados. La segunda razón fue considerar que la mayoría de los estudios realizados para comprobar la eficacia de estos programas todavía no han sido incluidos en estudios de meta-análisis, lo que posibilita plantear hipótesis sobre otras variables que podrían influir en la efectividad de las intervenciones, pero cuyos efectos todavía no han sido analizados. Estas hipótesis podrían ser objeto de futuras investigaciones, que orientaran el diseño de nuevos programas basados en la evidencia. La tercera y última razón que justificó nuestra selección fue que todos estos programas han demostrado su eficacia a través de investigaciones metodológicamente muy rigurosas y han alcanzado las máximas valoraciones en las clasificaciones sobre intervenciones basadas en la evidencia.
Teniendo en cuenta las razones anteriormente
señaladas, se seleccionaron seis programas cuyas principales características se
desarrollan en los siguientes subapartados que aparecen
sintetizadas en la
TP = Triple P Positive Parenting Programme;
NFP = Nurse-Family Partnership; MST-CAN = Multisystemic
Therapy for Child Abuse and Neglect; PCIT = Parent-Child Interaction Therapy; tf-CBT = Trauma-Focused Cognitive Behavioural
Therapy; PS = Project Support.
La
En referencia a la evaluación del programa, diversas investigaciones controladas han demostrado la eficacia y la efectividad de los distintos niveles de intervención. Sin embargo, el presente trabajo se centra en el análisis de los resultados del único estudio que existe, a nivel poblacional, sobre el impacto preventivo en los malos tratos a menores de intervenciones parentales basadas en la evidencia con asignación aleatoria al tratamiento de 18 áreas geográficas (
El NFP es un programa que se dirige a madres primerizas con bajos ingresos y a sus hijos. Se plantean tres grandes objetivos (
NFP es uno de los programas más consolidados, cuya eficacia a corto, medio y largo plazo se ha evaluado en numerosas ocasiones. Se han encontrado resultados positivos relacionados con la salud de la madre, la salud del niño, el desarrollo del menor y su adaptación escolar, la disminución en la conducta delictiva y en la violencia familiar, las prácticas parentales positivas y la economía familiar autónoma (
La MST-CAN es una adaptación de la Multisystemic Therapy (MST) desarrollada en los años 70 del pasado siglo como tratamiento para jóvenes delincuentes y sus familias, pero haciendo un énfasis mayor en el comportamiento de los adultos, porque es el motivo de la notificación de malos tratos. Se dirige a familias con niños o adolescentes (de 6 a 17 años) que han sufrido malos tratos físicos y/o negligencia y que todavía viven con sus padres o están en acogimiento con vistas a la reunificación. La intervención se plantea los siguientes objetivos: 1) reducir el maltrato y la negligencia; 2) disminuir las separaciones de la familia; 3) mejorar el ejercicio del rol parental; 4) mejorar la salud mental de los padres; 5) mejorar la salud mental de los hijos y 6) incrementar el apoyo social. Estos objetivos se logran con la utilización de diversas técnicas basadas en la evidencia. El programa se implementa en los hogares y en la comunidad (escuela, servicios comunitarios, etc.). Es un tratamiento intensivo que puede incluir varias sesiones semanales o sesiones diarias y la atención en situaciones de crisis. La duración total del tratamiento suele ser de seis a nueve meses, aunque en los casos más complicados puede prolongarse hasta un año.
En cuanto a los resultados de la evaluación del programa frente a los malos tratos, un estudio (
La PCIT se diseñó como tratamiento para niños de 2 a 7 años con problemas de conducta y dificultades en la relación con sus padres. Posteriormente, se adaptó como tratamiento para padres maltratadores de niños de entre 4 y 12 años. El objetivo de la intervención fue terminar con el maltrato, mejorando la calidad de las interacciones paterno-filiales, desactivando la escalada de los ciclos coercitivos que se producen en dichas interacciones y fomentando un estilo parental autoritativo. El programa original consistía en la enseñanza de habilidades parentales, pero su adaptación a familias maltratadoras se realizó incluyendo otros componentes, como sesiones grupales motivadoras (
En cuanto a los resultados de la intervención, son muy numerosas las investigaciones que avalan la eficacia del programa y el mantenimiento de sus resultados. En esta investigación, centrada en el estudio de
La TF-CBT es una intervención que se dirige a niños y adolescentes (3 a 18 años) con una experiencia traumática que presentan síntomas significativos de trastorno de estrés postraumático, depresión, ansiedad, problemas de conducta, vergüenza u otras dificultades relacionadas con la vivencia traumática. Entre otras experiencias traumáticas, se encuentran los menores que han sufrido abusos sexuales o violencia de género. Abordar estos síntomas resultantes de una o más experiencias traumáticas incluye los siguientes objetivos (
El modelo ha sido probado en varios estudios con grupos de control aleatorios con niños que habían sufrido abusos sexuales y ha demostrado su eficacia para mejorar el trastorno de estrés postraumático, la depresión y otras dificultades emocionales y conductuales en niños de 3 a 17 años y en sus padres. Los resultados se mantuvieron en periodos de seguimiento de 2 años (
PS es un programa que dirigido a niños de 4 a 9 años con niveles clínicos de problemas externalizados de conducta que recientemente habían vivido con sus madres en casas de acogida para mujeres maltratadas. También se ha utilizado con menores que habían sufrido malos tratos físicos y negligencia. Sin embargo, aquí se centra en su aplicación con menores testigos de violencia de género, porque existe más evidencia de su eficacia para este tipo de casos, a pesar de los resultados positivos obtenidos en familias con menores maltratados. El objetivo del PS es reducir los problemas de conducta. El programa se compone de dos tipos de intervenciones: la enseñanza de habilidades parentales y el fomento del apoyo emocional e instrumental. Para adaptarse a las necesidades de cada familia, se evalúan sistemáticamente las creencias de cada madre, sus prácticas, sus conocimientos sobre la educación, los patrones comportamentales de cada niño y las relaciones entre los miembros de la familia. Se trabaja principalmente con las madres, aunque los niños participan en las sesiones para evaluar la utilización de las habilidades y sus respuestas a estas. El segundo componente es la provisión de apoyo social, instrumental y emocional, a las madres para reducir su estrés y para facilitar su vinculación con la intervención. También se abordan sus preocupaciones sobre la seguridad. A estos apoyos, se añade el entrenamiento en resolución de problemas y en la toma de decisiones. Las intervenciones se realizan en los hogares, con una duración recomendada de 26 semanas.
En cuanto a los resultados obtenidos con el programa, aunque ha habido otros estudios anteriores sobre sus efectos durante un periodo de 16 meses (
Los resultados de los estudios de evaluación de los programas presentados vienen a confirmar los encontrados por los metaanálisis realizados sobre las intervenciones en el campo de la protección al menor, en cuanto al logro de tamaños del efecto de magnitud moderada (
En relación con la primera característica, es relevante que los programas analizados incorporan entre sus intervenciones la enseñanza de habilidades parentales para reducir los problemas de conducta de los menores y para prevenir la conducta maltratadora de los padres. Este tratamiento se plantea con cuatro características que han demostrado estar asociadas con el tamaño del efecto en la modificación del comportamiento parental y en la reducción de los problemas externalizados de conducta: la practica en vivo de los padres con sus hijos, la enseñanza de habilidades de comunicación emocional y de interacción positiva con los hijos y la utilización consistente de la disciplina (
También este planteamiento forma parte de la estrategia multinivel de la Triple P o de los diversos componentes de la TF-CBT. La variedad de formatos de realización y de contenidos de los distintos niveles de la Triple P permiten esta adaptación a cada familia desde la perspectiva de una intervención poblacional. Los componentes de la TF-CBT se temporalizan para lograr una exposición progresiva a la experiencia traumática del niño, y solo después de terminar con los componentes de adquisición de habilidades, los terapeutas abordan los específicos del trauma. Esta estrategia, junto con el formato de intervención individual, con sesiones separadas y conjuntas entre padres e hijos, potenciaría la capacidad de las técnicas utilizadas al ajustarse a las necesidades y experiencias traumáticas de cada hijo y de cada padre.
En cuanto a la segunda característica indicada, todos los programas analizados favorecerían los efectos de las intervenciones en la motivación y en las expectativas de autoeficacia de los participantes. Lograrlos forma parte de las estrategias del programa NFP. También, la PCIT ha combinado el entrenamiento de habilidades parentales con una intervención grupal motivadora. El análisis de los resultados obtenidos mostró que esta fue más relevante para la generalización de las habilidades aprendidas al hogar y su utilización con el niño tras el entrenamiento, que para el aprendizaje de las mismas y la participación en el programa (
PS ayuda a las madres a reconstruir sus redes sociales y a obtener apoyo material y emocional en un momento de gran vulnerabilidad e inestabilidad en sus vidas, como es el de volver a la comunidad tras abandonar la casa de acogida. En esta situación, puede ser fácil constatar los beneficios del programa para la mejora de la calidad de vida de la familia. En el caso de la MST-CAN, el proceso analítico que siguen las intervenciones implica a las familias en la definición de los objetivos, en el diagnóstico de los problemas, en la planificación de las intervenciones y en su evaluación. Esta participación puede suponer para muchos participantes la oportunidad de percibir que controlan sus vidas y los resultados que se consiguen, frente a posibles experiencias anteriores de indefensión e incapacidad.
Con relación a la tercera característica común de los programas analizados, la capacitación y el apoyo que reciben los profesionales que los implementan, todos los programas informan de una elevada cualificación de partida, a la que se añaden una formación específica sobre el programa y un proceso de supervisión y apoyo durante la implementación.
A partir de los análisis realizados, y dado que el propósito de este trabajo ha sido contribuir a la discusión de los factores que pueden aumentar la eficacia de las intervenciones, se plantea una propuesta para futuras investigaciones. Esta propuesta incluye el estudio de la influencia que puede tener en los resultados obtenidos la interacción entre dos variables: la utilización de técnicas basadas en la evidencia y la adaptación de los contenidos y de la implementación del programa acorde con las necesidades de cada familia. Se considera que este efecto conjunto de las mejores intervenciones en las condiciones más adecuadas para cada caso, favorece que las familias puedan constatar los resultados obtenidos, lo que refuerza el mantenimiento de los cambios comportamentales, promueve la adhesión al programa y la adquisición de nuevos aprendizajes. En definitiva, aumentaría la motivación y las expectativas de autoeficacia de los participantes. A su vez, el incremento en estas variables (motivación y expectativas de autoeficacia) actuarían como variable mediadora que estaría asociada a la efectividad de las intervenciones, favoreciendo los resultados a corto plazo, así como el mantenimiento y transferencia de los resultados obtenidos a mediano y largo plazo.
La propuesta también contempla el estudio de la influencia de las características de los profesionales que implementan las intervenciones en los resultados obtenidos. Sería interesante analizar si existe alguna relación entre las competencias mostradas por los profesionales y los resultados obtenidos, si algunas de las características de los sistemas de formación utilizados y si el apoyo y la supervisión recibidos predicen mejores resultados de la intervención. Hay otros muchos elementos de la ejecución de los programas analizados que también podrían influir en los tamaños del efecto obtenidos. Sin embargo, creemos que el análisis de variables relacionadas con los profesionales puede ser especialmente relevante, ya que existen datos que muestran que la utilización de manuales o currículos estandarizados podría no tener un efecto positivo tan claro como el esperado (
La propuesta presentada pretende ser una pequeña contribución que aporte al debate sobre qué factores contribuyen a aumentar los resultados positivos de las intervenciones en el campo de la protección a los menores. Hubiera sido posible seleccionar otros programas, pero los elegidos han demostrado mejores resultados y que muestran también estrategias diferentes y representativas de las intervenciones basadas en la evidencia en el campo de la protección al menor. En este sentido, la discusión planteada puede ser de utilidad para el diseño de futuras investigaciones, aunque una limitación de este trabajo es que las propuestas trazadas están condicionadas por los programas seleccionados.
Artículo de reflexión.