Aunque la epidemiología de las enfermedades bucales es variable (1), continúa considerándose un problema de salud pública que requiere atención (2,3). Deben identificarse la magnitud y la severidad de dichas patologías en los diferentes grupos poblacionales y reconocerse los determinantes sociales que generan situaciones de desigualdad e inequidad (diferencias observables, injustas y evitables) en los indicadores epidemiológicos, a razón de características como sexo, edad, clase social, grupo étnico o territorio (4,5).

En los últimos 50 años, Colombia ha realizado cuatro estudios nacionales de salud bucal (1966, 1980, 1998, 2013-2014) (6,7,8,9) y una Encuesta Nacional de Salud Pública (2007) (10). Esta última incluyó un componente de percepción de problemas relacionados con la salud bucal y la “Línea de base de seguimiento a metas” del Plan Nacional de Salud Pública 2010 (11), que involucró el análisis de indicadores de caries dental. La meta propuesta dentro de ese plan fue lograr un Índice de Dientes Cariados, Obturados o Perdidos (COP-D) promedio a los 12 años de edad menor de 2,3. Si bien, a grandes rasgos, se evidencia una disminución en la prevalencia de la caries dental y en la enfermedad periodontal, todavía existen situaciones de desigualdad e inequidad en diferentes grupos poblacionales, lo cual sugiere la necesidad de realizar estudios en poblaciones específicas, por ejemplo, en los grupos étnicos minoritarios (especialmente población afrodescendiente). De acuerdo con información disponible en el último censo nacional (2005), el 14 % de la población pertenece a estos grupos y un 11 % se considera afrodescendientes (12).

Por lo tanto, se requiere identificar las necesidades en materia de salud bucal de diferentes grupos poblacionales y sociales. Estudios llevados a cabo en otros países muestran resultados disímiles en la población afrodescendiente. Por un lado, algunos estudios sugieren que esta población tiene mejores indicadores de salud bucal (menor prevalencia de caries dental), teniendo en cuenta su composición microbiana (13). Por otro, algunos estudios muestran peores indicadores en la población afrodescendiente, que se explica por los determinantes sociales, condiciones de vida y dificultades de acceso a los servicios de salud (14,15). En Colombia han sido pocas las investigaciones específicas enfocadas en poblaciones diversas étnica y culturalmente (16). Este estudio parte de un interés por conocer una realidad social en un grupo específico de escolares en el departamento del Chocó en la costa pacífica colombiana, para contribuir a generar estrategias de promoción y prevención, de acuerdo con la situación encontrada, y sensibilizar a los diferentes actores encargados de las políticas y estrategias en salud de la región. Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este estudio fue describir el estado de salud bucal y las necesidades de tratamiento en los escolares de 5, 7 y 12 años del área urbana del municipio de Istmina (Chocó).

Se realizó un estudio descriptivo. La población de estudio la constituyeron los escolares de 5, 7 y 12 años de edad matriculados durante 2013 en 6 instituciones educativas oficiales del municipio de Istmina, ubicado en el departamento del Chocó, en la costa pacífica colombiana. Se seleccionaron estas edades trazadoras, en consonancia con las propuestas por el III Estudio Nacional de Salud Bucal (8) —es importante mencionar que durante el desarrollo del trabajo de campo de la presente investigación los resultados del IV estudio nacional no estaban publicados ni disponibles—. Se seleccionaron 294 escolares, mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia, teniendo en cuenta características como edad y sexo, y la disponibilidad y aceptación voluntaria de participar en los centros educativos seleccionados para el estudio.

Se diseñó un instrumento para recolectar información adaptado del III Estudio Nacional de Salud Bucal, el cual contenía información sociodemográfica (edad y sexo), uso de elementos de higiene bucal, grado de higiene bucal, estado de la dentición y necesidad de tratamiento. La recolección estuvo a cargo los tres primeros autores del presente artículo (estudiantes de pregrado en formación de investigación), quienes recibieron capacitación y calibración sobre los indicadores de salud bucal e higiene oral (concordancia intra e interobservador: 80 %). El instrumento de evaluación clínica se ensayó y estandarizó mediante prueba piloto en 20 escolares de la ciudad de Medellín, con características similares a la población de estudio, lo cual permitió revisar la consistencia general y establecer el protocolo de evaluación y diagnóstico de los indicadores propuestos, siguiendo los parámetros de la Organización Mundial de la Salud para encuestas de salud bucodental (17). Esto permitió tener un mayor control de los posibles sesgos que se originaran en el estudio.

Las variables consideradas en este estudio fueron las siguientes:

1) Índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillon (IHO-s) (18). Se registró el promedio, que iba en un rango de 0 a 3,0 (a mayor promedio, más presencia de placa).

2) Con la información del IHO-s se obtuvo el grado de higiene oral: bueno (0-1,29), regular, (1,30-3,09) y malo (> 3,10).

3) El Índice COP-D de Klein y Palmer (19), para dentición permanente y el Índice ceo-d de Gruebbel para dentición temporal (cariados, obturados y con extracción indicada por caries-por diente) (20). En ambos casos se incluyó la versión tradicional y modificada. La modificación consistió en incluir en el registro de caries las lesiones activas no cavitacionales, de acuerdo con los lineamientos metodológicos de la Línea de Base de Seguimiento a Metas del Plan Nacional de Salud Pública (2010) (11).

4) Índice de Caries Significativa (SiC) (21), que consiste en calcular el promedio COP-D en el tercio más afectado de la población (a partir de la versión tradicional y modificada).

Los datos recolectados se digitalizaron en una hoja de cálculo en Excel y se analizaron con el programa IBM-SPSS, versión 22 para Windows. Se calcularon promedios y desviaciones estándar para todos los índices (COP-D/ceo-d tradicional y modificado, SiC, IHO-s) y las frecuencias absolutas y relativas para: la experiencia y prevalencia de caries dental, el grado de higiene oral a partir del IHOs y las necesidades de tratamiento tanto de forma general como según edad y sexo. Se calcularon pruebas de inferencia estadística tipo chi cuadrado para observar diferencias entre las variables seleccionadas para este estudio.

Esta investigación se rigió bajo los parámetros internacionales (22) y nacionales para estudios en seres humanos (23). Según la normativa para Colombia, se considera una investigación de riesgo mínimo (23). Se garantizó la confidencialidad durante todo el proceso de investigación, tanto en la base de datos como en la evaluación clínica. Se manejaron los protocolos de examen odontológico y normas de bioseguridad para los participantes. Se obtuvo el consentimiento informado para participar por parte de los padres de familia y acudientes de los escolares y para la realización del examen. De igual forma, se contó con la aprobación de las directivas de las instituciones educativas del municipio de Istmina. Esta investigación se aprobó como un ejercicio académico de investigación realizado por tres de los autores en el pregrado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, Medellín. Este artículo tuvo en cuenta las pautas internacionales para el reporte de estudios observacionales en epidemiología (Pauta STROBE, por su sigla en inglés) (24).

Se evaluaron 294 escolares de seis instituciones educativas, con mayor frecuencia del sexo masculino, en el 52 % de los casos. Las edades de los escolares se distribuyeron de menor a mayor frecuencia, así: 11,2 %, 39,5 % y 49,3 %, para los de 5, 12 y 7 años, respectivamente. Se indagó en esta población el uso de implementos de higiene bucal, sobresaliendo el uso del cepillo (99 %) y la crema dental (98 %), sin diferencias estadísticamente significativas según edad y sexo. El 10 % de los escolares evaluados usaban enjuague bucal (mayor proporción en niños de sexo masculino y en el grupo de edad de 12 años fue similar en ambos sexos). El uso de la seda dental se reportó en el 3 % (mayor proporción en niñas y en el grupo de edad de 12 años fue igual para ambos sexos). El uso de otros implementos de higiene bucal como palillos, bicarbonato, cenizas, sal y hierbas se reportó esporádicamente (porcentajes menores al 1,5 %).

En cuanto al grado de higiene oral IHO-s (tabla 1), tanto el promedio como la mediana son más altos en población escolar de sexo masculino y en niños y niñas de 7 años. Esto representa que el 68 % de los niños y el 72 % de los escolares de 7 años tienen un grado de higiene oral regular a partir de la clasificación cualitativa del IHO-s (tabla 2).

Tabla 1

* IC95 %: Intervalo de confianza al 95 %. RIC: Rango Intercuartílico.

Los hallazgos principales de este estudio dan cuenta de cómo en la población escolar del municipio de Istmina se observaron grados de higiene oral regulares, dato que no concuerda con la alta proporción de utilización de cepillo y crema dental, pero hay mayor correspondencia con la baja utilización de seda dental y otros implementos. Se observaron indicadores de caries dental más altos en dentición decidua en comparación con dentición permanente y diferencias por sexo (la prevalencia de caries dental fue mayor en niños en dentición decidua y mayor en niñas en dentición permanente). Una buena parte de las necesidades de tratamiento para esta población correspondía a actividades preventivas, sellantes y obturaciones de menor complejidad, en términos del número de superficies. Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, este es uno de los primeros estudios realizados en población escolar del municipio de Istmina en población afrodescendiente.

En cuanto a la utilización de implementos de higiene bucal en la población de estudio, los resultados indicaron que el uso del cepillo de dientes fue generalizado, caso contrario al uso que tuvo la seda dental, en la que se observó un bajo porcentaje. Lo anterior concuerda con los hallazgos de los dos últimos Estudios Nacionales de Salud Bucal realizados en Colombia (8,9), y a manera de ejemplo con otro estudio en población escolar realizado en el área metropolitana de la ciudad de Medellín (25), donde se observó que la mayoría de los niños evaluados tenía el hábito de cepillar sus dientes tres veces al día, y utilizaba el cepillo de dientes como el principal implemento de higiene bucal.

Se encontraron algunas diferencias en cuanto al grado de higiene bucal por sexo y edad. En el presente estudio, el mayor promedio de placa dental se registró en los niños de 7 años y, en general, un grado de higiene oral regular. Estos hallazgos sugieren la necesidad de implementar programas de intervención en el cuidado de la salud y la prevención de las enfermedades bucales, así como hacer hincapié en la salud familiar en la que padres y cuidadores realicen la debida supervisión y educación. Lo anterior es sustentado en el estudio de Díaz y colaboradores (26), de 2014, en el que se presenta el modelo de salud familiar y que tiene en su concepción a los individuos como seres integrales que actúan con su entorno. Ese estudio entiende la salud familiar como la relación individuo-familia-sociedad.

El grado de higiene bucal en los escolares evaluados en Istmina fue similar al de un estudio realizado en el municipio de San Francisco, Antioquia, en el que predominó la higiene oral inadecuada (27). Ambos municipios se han catalogado como vulnerables, dado el desplazamiento de la población, bajas condiciones de vida, pobreza y desigualdades sociales. Como lo menciona César Abadía (28), en 2006, quienes viven en pobreza son más vulnerables a padecer enfermedades y a que estas se agraven, para lo cual propone la generación de sistemas de equidad sin disparidades en el diagnóstico y en el tratamiento.

Respecto al índice de caries en dentición decidua, un poco más de la mitad de los hombres y de todos los escolares evaluados a la edad de 5 años estaban afectados por los dos tipos de lesiones, de mancha blanca y cavitacionales. La edad de los cinco años es pertinente para realizar comparaciones internacionales, en cuanto a la situación de salud bucal en dentición primaria, el cual fue más bajo en los niños de Istmina, que en lo reportado en el ENSAB IV (88 %) (9). Los resultados son inferiores a los del estudio sobre morbilidad oral realizado en 110 niños escolares de una población de indígenas amazónicos, en los que se encontró una prevalencia de caries en dientes temporales del 62,6 %.

En este estudio, la prevalencia de caries dental, al tener en cuenta todos los tipos de lesiones, fue mayor en las niñas de 12 años (40 %); mientras que para los niños de la etnia de la Amazonia fue del 28,8 %, con un SiC de 2,08 (29). Es importante tener en cuenta que se comparan los resultados con otras etnias minoritarias ante la dificultad de encontrar estudios específicos en población afrodescendiente escolar en Colombia.

En un estudio en adolescentes en el departamento del Valle (Colombia) se encontró la prevalencia más baja de caries en personas entre 12 y 13 años (65,6 %), pero notaron que los adolescentes el 76,1 % habían tenido experiencia de caries, lo que posiblemente indica la falta de acceso a los servicios de salud desde la infancia temprana en las diferentes regiones de Colombia (30). Esta situación se confirma con un estudio con datos poblacionales que han mostrado cómo la población de grupos étnicos minoritarios con edades similares a los de la población participante en el estudio de Istmina utilizaban con menor frecuencia los servicios de salud, y esto sugiere algunas situaciones de inequidad y desigualdad en el acceso a los servicios de salud bucal (31). No obstante, en el análisis de las necesidades de tratamiento, más de la mitad de la población estudiada requería obturaciones y, en general, eran de menor complejidad.

La situación de salud bucal va más allá del análisis de los factores individuales y biológicos. Se debe reconocer el contexto social donde se ubica la población escolar seleccionada en el estudio. El municipio de Istmina, ubicado a 74 kilómetros de Quibdó (capital del departamento de Chocó), se encuentra en una zona definida por la Organización de las Naciones Unidas como vulnerable (32), dado que es uno de los departamentos de Colombia donde se ha reportado mayor frecuencia de casos de violación de derechos humanos, pobreza extrema, lucha territorial por parte de diferentes actores y alto número de personas desplazadas, lo que ocasiona un déficit en la seguridad alimentaria, baja calidad de la educación y deficiencias en el sistema de salud, entre otros (33). Lo anterior sugiere que la intervención que requiere dicha población en cuanto a la salud bucal debe superar las barreras de la inequidad, reto que si se alcanzara se retribuiría en mejores condiciones de vida en la población estudiada (34).

Es importante conocer las fortalezas y limitaciones de este estudio. Esta investigación es una de las primeras realizadas en población afrodescendiente escolar en esta zona de Colombia. La información obtenida sirve como línea de base para crear acciones educativas y preventivas por parte de las entidades de salud, a fin de mejorar la condición de salud bucal en esta etnia en la que se tenga como prioridad la formación de personas líderes, profesores y cuidadores que promuevan el respeto por las costumbres y la cultura relacionado con el tema del autocuidado. Como limitaciones, es relevante mencionar que los resultados no se pueden extrapolar a población general, debido al tipo de muestreo empleado. Por otra parte, la naturaleza transversal del estudio no permite establecer relaciones causales. Por último, los resultados encontrados deben interpretarse con cautela, ya que los indicadores utilizados para evaluar caries dental (COP-D y ceo-d en su versión tradicional y modificada) presentan dificultades en su comparabilidad con los utilizados en el ENSAB IV (Sistema ICDAS-Epi) (9).

Se debe reconocer que la caries dental es una enfermedad crónica y multifactorial compleja; por lo tanto, las políticas y programas que se deben generar en dicho territorio deben enfocarse en las particularidades de la etnia y los modos de vida de la comunidad y familias en los que los niños crecen, sin olvidar la organización cultural que ellos hayan determinado (35,36). Con el fin de incrementar la calidad de vida de las personas y sus familias, se debería fortalecer las capacidades de los líderes comunitarios, profesores de escuelas y colegios y cuidadores. Esto conduciría a la concientización de las personas al autocuidado como factor protector para la salud (37).

De igual forma, se requiere fortalecer los sistemas de vigilancia epidemiológica de las enfermedades bucales, con especial interés en variables que permitan identificar situaciones de desigualdad e inequidad social en grupos especialmente vulnerables. De igual forma, continuar fortaleciendo la investigación en epidemiología bucal desde una perspectiva social e investigar sobre la construcción social de los principales problemas en salud bucal, a partir de estudios cualitativos.

El grupo de investigadores agradece la participación y colaboración de los niños y niñas incluidos en el estudio, así como de sus padres y acudientes. Sus aportes constituyen un insumo para la visibilidad de una realidad poco conocida en el país, así como para la generación de estrategias locales en promoción de la salud bucal, basadas en las propias realidades de la comunidad.

Conflicto de intereses: ninguno.

Financiación: recursos propios.