Introducción
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una condición que se caracteriza por episodios frecuentes de obstrucción de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño, lo que resulta en la reducción de la saturación de la cantidad de oxígeno en la sangre y, por ende, despertares transitorios [1]. Generalmente, la obstrucción de la VAS ocurre durante el intento de inspiración, ya sea por colapso del paladar blando, de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe, o en ambos sitios, donde luego de al menos diez segundos sin ventilación adecuada el paciente se despierta brevemente, inhala y luego vuelve a conciliar el sueño [2]. Esta condición es de origen multifactorial, en la cual componentes como la obesidad, las anomalías craneofaciales, la edad, el género, la etnia, factores ambientales y condiciones congénitas y adquiridas pueden aumentar la predisposición al colapso de la VAS [3].
Hoy en día, la AOS se considera un problema de salud pública, porque puede llegar a ser una condición letal, debido a que se ha observado que la obstrucción de la VAS en cualquier segmento tiende a desencadenar hipoxemia, hipercapnia e incremento del esfuerzo ventilatorio, lo que aumenta el riesgo de desarrollar problemas cardiacos [4]. Aunado a esto, en los últimos años se ha reportado un incremento progresivo de la prevalencia de la AOS en el mundo tanto en hombres como en mujeres. En el 2012, Ayik y Akhan [5] y Correa [6], en el 2013, mencionaron que la AOS presenta una prevalencia del 30 % al 80 % en adultos mayores, comparada con la prevalencia de la población de adultos jóvenes, que es del 2 % en mujeres y del 4 % en hombres. Por otra parte, Ha, Hirai y Tsoi, en el 2014 [7], mencionan que la prevalencia de AOS según el sexo es del 3 % al 7 %, aproximadamente, en hombres adultos y del 2 % al 5 % en mujeres, lo que evidencia un aumento en la prevalencia a lo largo de los años.
En el 2013, Mehta y colegas [8], en una revisión de la literatura, encontraron que la prevalencia de la AOS en la población general es del 2 % al 25 %. En Colombia, Escobar y Liendo, en el 2012 [9], reportaron que la prevalencia de los trastornos del sueño era del 27 %; mientras que Ruiz y colegas, en el 2016 [10], en su estudio sobre la prevalencia de alteraciones de sueño en Colombia a diferentes altitudes, reportaron que la prevalencia global de trastornos de sueño fue del 59,6 %.
En cuanto a la edad, la literatura revela que la AOS, generalmente, está asociada a adultos mayores, quienes tienden a presentar trastorno sistémico y algún tipo de edentulismo que puede favorecer la aparición de la AOS [11]. Según el reporte del Estudio Nacional de Salud Bucal del Ministerio de Salud (ENSAB IV) 2013-2014 en Colombia, la prevalencia de pacientes edéntulos fue del 40,8 % de la población entre 35 y 79 años de edad [12]. El edentulismo puede ser otro factor contribuyente para la aparición de la AOS, debido a que los principales cambios anatómicos y esqueléticos causados por la pérdida de los dientes naturales, como son pérdida de la dimensión vertical, reducción de la altura facial inferior y rotación de la mandíbula, a largo plazo tienden a generar en la lengua la obtención de una posición anormal, que puede contribuir con obstrucción de la vía aérea [11].
Por otra parte, se ha descrito que la relación esquelética o la presencia de ciertas anomalías craneofaciales pueden incrementar el riesgo de desarrollar AOS. Dobrowolska y colegas [13], en el 2013, observaron en radiografías laterales que el tamaño de las vías aéreas tiene una estrecha relación con el ángulo ANB (ángulo formado por los planos Nasion, punto A y punto B), lo cual sugiere que patrones esqueléticos clase II tendrán vías aéreas disminuidas; mientras que patrones esqueléticos clase III tienden a tener vías aéreas aumentadas. Por otra parte, Gungor y colegas [14], en el 2013, demostraron igualmente, por medio de radiografías laterales tomadas en pacientes con AOS y sujetos sanos, que las características faciales y esqueléticas, como SNA (ángulo formado por Silla-Nasion-punto A), SNB (ángulo formado por Silla-Nasion-punto B) y el ángulo del plano mandibular (GoGn-SN), eran similares en ambos grupos. Por lo tanto, no existe un patrón concluyente en cuanto a esta característica. Aunque la radiografía lateral de cráneo puede utilizarse como una herramienta complementaria para el diagnóstico de la AOS [15], comúnmente, el diagnóstico inicia a partir de una sospecha clínica derivada de síntomas como somnolencia diurna excesiva, sueño no reparador, ronquidos, entre otros [16].
Para obtener un diagnóstico pertinente, es necesario iniciar con una evaluación que incluya la historia clínica del paciente, la exploración física general y la realización de diferentes estudios e interconsultas [16,17]. El principal estudio para el diagnóstico de la AOS es el polisomnograma nocturno, considerado el patrón de referencia [18], el cual registra los índices de saturación de oxígeno en la sangre, la frecuencia cardiaca, el flujo de aire, el índice de apnea/hipoapnea (IAH), la etapa de sueño, los movimientos de tórax y abdomen, el electromiograma y el electrooculograma.
Por otra parte, el IAH determina la severidad mediante el número de eventos de apnea e hipopnea que se presentan por hora. Se considera leve cuando se presentan entre cinco y quince eventos por hora; moderado, de quince a treinta eventos por hora, y severo, con más de treinta eventos por hora [18]. Un IAH de más de cinco eventos por hora, junto con síntomas diurnos/nocturnos, como ronquidos y somnolencia diurna, cansancio, etc., se diagnóstica como AOS [19]. Un diagnóstico pertinente facilitará un plan de tratamiento acorde a las necesidades de cada paciente.
A lo largo de los años se han propuesto diferentes alternativas para el manejo y tratamiento de la AOS, entre ellas se encuentran modificaciones comportamentales como: reducir el peso, evitar la privación del sueño y el consumo de tabaco, alcohol y sedantes. Por otra parte, también existen alternativas de tratamientos como la opción quirúrgica, el uso de equipos de presión positiva de la vía aérea, farmacoterapia y el uso de dispositivos intraorales, los cuales, a pesar de ser una alternativa menos invasiva, presentan ciertas limitaciones (una de las cuales es el número insuficiente de dientes presentes en los arcos dentales) [17,18].
Teniendo en cuenta lo descrito y que la AOS, además de ser un factor de riesgo para la salud que disminuye la calidad de vida y que la prevalencia de edéntulos en el mundo y en Colombia se ha incrementado en los últimos años, surge la necesidad de realizar una búsqueda de la literatura en bases de datos y de patentes sobre alternativas de dispositivos intraorales para la AOS en pacientes edéntulos.
Discusión
Realizada la búsqueda en la literatura y bases de patentes e identificados los tipos de aparatología intraoral existente para el tratamiento de la AOS, se encontró que para pacientes dentados este tipo de alternativa está bien documentada; mientras que para pacientes edéntulos, aunque actualmente el tratamiento con dispositivos intraorales ha adquirido un gran auge, el número de alternativas y la evidencia sigue considerándose escasa [16]; se limita solo a estudios de casos y, en su mayoría, mediante el uso de un dispositivo de avance mandibular [26]. Esto puede atribuirse a la mayor problemática que presentan este tipo de pacientes, que es la dificultad de obtener una retención adecuada directamente por parte de los rebordes del paciente [20].
Nayar y Knox [17], en el 2005, propusieron un aparato para el tratamiento de la AOS en edéntulos totales, donde el diseño incluyó una férula convencional maxilar realizada al vacío y una férula de avance mandibular, ambas soportadas por el tejido blando del paciente y unidas entre sí por acrílico autopolimerizable. La principal limitante de este dispositivo es que se dependía de la expansión de los flancos linguales que presentaba el paciente para lograr una retención adecuada.
En el 2010, autores como Piskin y colegas [22] expusieron en su reporte de caso un aparato intraoral para edéntulos totales directamente sobre los rebordes del paciente, que involucraba avance mandibular, con el objetivo de desplazar los músculos maseteros lateralmente y así proporcionar más espacio para la lengua en pacientes con AOS grave. Por otra parte, en ese mismo año, Nelogi y colegas [23] reportaron que los aparatos intraorales, para obtener una mayor retención, necesitaban la presencia de las prótesis dentales, es decir, que el aparato intraoral debía ser utilizado sobre las prótesis del paciente. En el 2014, Keyf y colegas [20] recomendaron que la mejor opción para este tipo de pacientes son los implantes en los rebordes para utilizar aparatos implantosoportados que, además de proporcionar mayor retención, disminuyen el daño a los tejidos. La mayor problemática de esta opción de tratamiento se ve reflejada en el aumento del costo, debido a la necesidad de la colocación de los implantes.
La búsqueda realizada en bases de patentes y bases de datos bibliográficas permite concluir que no existe un dispositivo intraoral para el tratamiento de la AOS leve o moderada que cumpla con los requisitos necesarios para ser efectivos en cualquier paciente edéntulo, sin importar sus características intraorales individuales. Son necesarios futuros estudios que permitan diseñar un dispositivo intraoral con las condiciones para lograr efectividad en el tratamiento de la AOS y la adherencia de los pacientes a este tratamiento.