Los cilios son organelos esenciales para ciertos grupos celulares. Su función, históricamente, es reconocida en el movimiento celular y el transporte de fluidos sobre superficies mucosas. El núcleo o axonema del cilio consiste en una estructura de nueve microtúbulos emparejados que rodean un par central de microtúbulos. Las nueve parejas externas tienen brazos de dineína, uno externo y uno interno, que actúan como motores moleculares (figura 5).

Figura 5 Figura 5 Estructura ciliar normal

En el sistema respiratorio de los seres humanos se pueden encontrar cilios en la superficie de las vías respiratorias altas y bajas y cumplen una función defensiva contra partículas y microrganismos inhalados. Normalmente, los cilios se mueven de manera sincrónica y rítmica a una frecuencia de alrededor 8 a 12 Hz (a temperatura ambiente), movimiento que es crítico para desplazar los fluidos a través de las vías aéreas [5].

Las alteraciones ciliares se han clasificado en dos categorías diferentes: defectos primarios de la estructura ciliar y anormalidades inespecíficas adquiridas [6]. Dentro de las alteraciones adquiridas podemos encontrar cilios hinchados, cilios compuestos, vacuolas ciliadas intracelulares, axonema intracitoplasmático, cilios dentro de vainas periciliares o cilios intracelulares, anormalidades en el número y organización de los microtúbulos del axonema, entre otros. La formación de cilios anormales puede ser reversible y generalmente están ausentes cuando hay recambio celular. Las alteraciones en los microtúbulos periféricos, junto con la presencia de cilios hinchados y compuestos, son características de la discinesia ciliar secundaria a una infección crónica del epitelio.

La ausencia de brazos de dineína fue el primer defecto ciliar asociado a la DCP [7]. Esta deficiencia puede estar presente en los brazos internos o externos o en ambos. Los brazos de dineína del axonema están compuestos por cadenas pesadas, intermedias y ligeras de dineína; un defecto en alguna de estas cadenas puede llevar a un movimiento anormal de los cilios. La ausencia completa de dineína está relacionada con los cilios inmóviles [8].

En el síndrome de Kartagener se han encontrado mutaciones en múltiples genes diferentes. En la mayoría de presentaciones patológicas hay dos genes alterados. Entre los más estudiados se encuentran los genes que codifican para la cadena intermedia de dineína 1 (DNAI1) y la cadena pesada de dineína 5 (DNAH5) en los brazos externos de dineína del axonema. La presencia de situs inversus totalis se relaciona con la mutación en la región que codifica para la cadena pesada de dineína 11 (DNAH11). Otras alteraciones que se encuentran en el síndrome de Kartagener son la ausencia de desorientación ciliar y la transposición ciliar [8].

Generalmente, los pacientes con DCP presentan síntomas secundarios a la alteración del aclaramiento mucociliar en la vía aérea superior e inferior, consecuencia de infecciones bacterianas a repetición. En la vía aérea superior presentan rinorrea mucoide espesa crónica desde muy temprano en su infancia. Los pacientes pueden cursar con dificultad respiratoria aguda neonatal, que, al asociarse con el hallazgo de situs inversus, confirmaría el diagnóstico de síndrome de Kartagener.

La otitis media es una manifestación común de la DCP: se encuentra una membrana timpánica retraída con movilidad afectada y efusión del oído medio [2]. Otras patologías del oído asociadas a la DCP incluyen timpanoesclerosis, colesteatoma y queratosis obturante [2]. Es frecuente también encontrar sinusitis crónica con cefalea de presión en la región maxilar y periorbitaria.

En la vía aérea inferior, los pacientes suelen presentar neumonía recurrente y bronquiectasias, que, por lo general, son bilaterales y ocurren en los lóbulos inferiores. En algunos casos, en la infancia, se diagnostica erróneamente como asma de difícil control. En la edad adulta suelen ocurrir las infecciones recurrentes como sinusitis o bronquitis a repetición. Además, se presenta infertilidad en el 50 % de los hombres o embarazo ectópico en algunas mujeres [9].

Al tratarse de una enfermedad rara y poco frecuente, la DCP puede presentar un reto diagnóstico; por este motivo, el paciente debe ser evaluado en un centro especializado. El diagnóstico de DCP se debe basar en la clínica; de ahí que sea clave en el caso del síndrome de Kartagener la presencia de infecciones respiratorias recurrentes y el hallazgo radiológico de situs inversus. Sin embrago, en los casos que no se presentan con la tríada, pueden usarse varias pruebas para confirmar el diagnóstico.

Una de las pruebas no invasivas es la medición de óxido nítrico nasal, que se puede encontrar disminuido (5-20 % del valor normal) en pacientes con DCP [6]. El óxido nítrico es producido principalmente en la vía aérea superior, sobre todo en los senos paranasales. El mecanismo causal de esta reducción no es del todo claro, aunque se han postulado varias teorías que podrían explicarlo, como una disminución en la expresión de la sintasa del óxido nítrico, atrapamiento de este óxido en los senos paranasales o una hipoplasia o agenesia de senos paranasales, que disminuye su producción [10].

Se han publicado varios estudios que indican que las mediciones de óxido nítrico nasal son significativamente menores pacientes con DCP, al compararlos tanto con individuos sanos como con pacientes con fibrosis quística o sinusitis [11]. Un estudio prospectivo encontró un valor de más de 77 ng/dl como punto de corte para excluir DCP como diagnóstico [12,13]. En caso de ser menor, se requiere una prueba confirmatoria, ya que otras alteraciones respiratorias (fibrosis quística, poliposis nasal, sinusitis crónica o esclerosis sistémica asociada a hipertensión pulmonar) también pueden cursar con disminución del óxido nítrico nasal [14].

La prueba de sacarina es otro método diagnóstico de DCP. Esta consiste en ubicar una microtableta del azúcar en el cornete inferior, a fin de medir el tiempo que toma el paciente en percibir el sabor, lo que puede ser un predictor del tiempo de aclaramiento mucociliar [13]. Es una prueba poco costosa, pero su confiabilidad y su aplicación en niños pueden resultar complicadas [14]. También es posible estimar el aclaramiento mucociliar con aerosoles marcados con radioisótopos. Esta prueba tiene una alta sensibilidad, pero su especificidad es muy baja, por lo que se considera una prueba de tamización.

La medición del patrón de latido ciliar es una estrategia diagnóstica para identificar las alteraciones funcionales ciliares. Se utilizan franjas de epitelio ciliar tomadas mediante biopsia o cepillado nasal, las cuales se analizan mediante videomicroscopia de alta velocidad. Tiene una sensibilidad y una especificidad del 100 % y del 93 %, respectivamente, para el diagnóstico de DCP [15]. Pueden presentarse falsos negativos, ya que es posible tener un patrón de movimiento normal con alteraciones estructurales o movilidad ciliar ineficiente.

Otra prueba diagnóstica es la valoración estructural del cilio por microscopia electrónica, la cual permite identificar alteraciones como ausencia del par central de dineína o cambios en la organización de los microtúbulos. Tiene una especificidad del 100 %; pero hasta el 21 % de pacientes con DCP puede tener una estructura ciliar normal [15]. También, en algunos casos de diagnóstico difícil, se puede obtener un cultivo de las células del epitelio ciliar, para mejorar la certeza diagnóstica, al disminuir los falsos positivos ocasionados por artefactos de la muestra tomada. Estas pruebas requieren el uso de equipos costosos, disponibles solo en algunos centros especializados y requiere experticia para su realización e interpretación.

Por último, las pruebas genéticas para diagnóstico tienen en cuenta algunas consideraciones. Los cilios del epitelio respiratorio, como se ha mencionado, son estructuras molecularmente complejas, con 250 complejos proteínicos, cada uno de los cuales puede ocasionar una alteración en su estructura. Por este motivo, pueden existir múltiples genes responsables de la alteración ciliar funcional [14]. Entre estos, se cree que un 35 % de los pacientes muestra alteración en los genes DNAH5 o DNAI1. El análisis genético es útil en investigación y en estudios sobre diferentes fenotipos de DCP; su uso no es recomendado en el abordaje clínico de un paciente con sospecha de DCP, según la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea Respiratoria [16].

Hasta el momento no existe una terapia específica para el manejo de la DCP y, por consiguiente, del síndrome de Kartagener. Las estrategias terapéuticas son extrapoladas de otras enfermedades que resultan en síntomas respiratorios crónicos similares, como la fibrosis quística [1].

Como medidas generales, la Sociedad Europea de Respiración y la Sociedad Americana del Tórax recomiendan medidas de aclaramiento y limpieza de la vía aérea mediante terapia respiratoria, eliminación de agentes nocivos como tabaquismo activo o pasivo y la vacunación contra influenza y neumococo en todos los pacientes [1,16].

En cuanto al manejo antibiótico, la Sociedad Europea de Respiración recomienda la toma de un cultivo de esputo cada tres meses en el seguimiento de estos pacientes. Para los episodios de agudización de los síntomas respiratorios, se recomienda el uso temprano de antibióticos, teniendo en cuenta que las infecciones respiratorias en estos pacientes son ocasionadas más frecuentemente por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus, y en pacientes adultos por Pseudomonas aeruginosa o micobacterias no tuberculosas. No hay evidencia para el uso profiláctico de antibióticos en bajas dosis; sin embargo, podría considerase el empleo de azitromicina en casos de bronquiectasias asociadas a exacerbaciones frecuentes [6].

En los pacientes en los que se aísle P. aeruginosa en los cultivos, se debe lograr su erradicación, teniendo en cuenta su asociación con deterioro de la función pulmonar y mortalidad [16]. No se recomienda el uso rutinario de broncodilatadores o esteroides inhalados, a menos que el paciente tenga clínica o pruebas de función pulmonar que soporte un diagnóstico de asma. El uso de nebulizaciones con solución salina normal o hipertónica podría tener algún beneficio en mejoría de los síntomas en algunos pacientes; no obstante, a diferencia de fibrosis quística, el empleo de rhDNasa nebulizada no está indicada porque aumenta los desenlaces adversos [1].

Se debe hacer un seguimiento regular para evaluar síntomas, así como un control anual mediante espirometría para controlar la función pulmonar. Se ha planteado un control cada tres a seis meses de cultivo de esputo y un control imagenológico anual con tomografía de alta resolución para evaluar la progresión de las bronquiectasias [17]. Recientemente, dos reglas de predicción clínica (FACED y BSI) han permitido predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística.

En cuanto a las manifestaciones extrapulmonares, se debe dar un manejo antibiótico adecuado y oportuno para los episodios de otitis media aguda. Así mismo, algunos pacientes pueden presentar sinusitis aguda o crónica, que requiera cursos de antibióticos. El uso de lavados nasales o inhaladores nasales podría generar beneficio sintomático. Respecto al sistema reproductor, se conoce que aproximadamente el 50 % de los pacientes con DCP tiene infertilidad, explicada por alteración en la movilidad de los espermatozoides, ya que la estructura de los flagelos suele ser similar a la de los cilios [2]. Es importante dar consejería adecuada a estos pacientes. En las pacientes femeninas también se ha reportado infertilidad y mayor riesgo de embarazo ectópico, al haber alteración en el epitelio de las trompas de Falopio [7].

El manejo de los pacientes con DCP debe ser realizado en centros especializados, de forma integral por equipos de especialistas que incluyan pediatra, internista, neumólogo, otorrinolaringólogo, fisioterapeuta y nutricionista. En la mayoría de los casos, el diagnóstico suele ser tardío, ya que el cuadro clínico es compartido por otras enfermedades de mayor frecuencia en la infancia [3]. Existen muy pocos datos sobre la historia natural y la progresión de la DCP y, hasta la fecha, no existen estudios con una muestra amplia de pacientes que prueben el impacto de los tratamientos en el curso de la enfermedad.

En cuanto a la función pulmonar, un estudio observacional de seguimiento durante tres décadas encontró que el 60 % de los pacientes tiene un VEF₁ estable, el 30 % presenta un deterioro mayor al 10 % y solo un 10 % mejora [18]. Se cree que la expectativa de vida es cercana a la de la población general, pero en algunos pacientes la enfermedad puede ser severa, pues lleva a falla respiratoria crónica y, en algunos casos, se podría requerir un trasplante pulmonar [6]. Algunos expertos sugieren la creación de centros especializados en DCP para el manejo, seguimiento y educación de estos pacientes; haciendo un paralelo con patologías como la fibrosis quística, cuya mortalidad y morbilidad se ha visto disminuida en gran medida por el manejo integral de los pacientes [8].