Médica pediatra neonatóloga, Hospital Universitario San Ignacio. Docente del Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. MSc(C) en Epidemiología Clínica.
Introducción: El diagnóstico de intolerancia a la vía oral en los recién nacidos a término no se basa en la definición operativa. No hay estudios sobre factores de riesgo. Objetivo: Caracterizar a recién nacidos a término hospitalizados con diagnóstico de intolerancia a la vía oral. Analizar la calidad sobre este diagnóstico y establecer su incidencia real. Diseño y metodología: Cohorte retrospectiva entre 2011 y 2013. Se analizaron variables prenatales, intraparto y postparto y si el diagnóstico cumplía con los criterios de la definición. Resultados: El 11,3 % de los pacientes tenía intolerancia a la vía oral, y solo el 33 % cumplía con la definición operativa. La incidencia anual estimada estuvo entre el 3,5 % y el 4,4 %. En la caracterización de la población, las variables más frecuentes fueron: consumo de fórmula láctea (88 %), antecedente materno de anestesia regional (69 %), ictericia (61 %), sexo masculino (58 %), parto por cesárea (57 %) e hipoglucemia (53 %). Conclusiones: La incidencia real es similar a otros países; el 66 % de los pacientes no cumplía con la definición operativa. Se requieren estudios analíticos que exploren la relación causal con las variables más frecuentes.
Introduction: The diagnosis of feeding intolerance in at term newborns is not based on the operational definition. There are not studies on risk factors. Objective: To characterize term newborns hospitalized with a diagnosis of feeding intolerance. To develop a quality analysis about diagnostic and to establish real incidence. Design and Methods: Retrospective cohort between 2011 and 2013. Prenatal, intrapartum, and postpartum variables were analyzed as well as if the diagnosis met the criteria for the operational definition. Results: 11.3% of patients showed feeding intolerant, only 33% met the operational definition. The annual incidence was between 3.5% and 4.4%. In the characterization of the population, the most common variables were: consumption of artificial feeding (88%), maternal history of regional anesthesia (69%), jaundice (61%), male sex (58%), cesarean delivery (57 %), and hypoglycemia (53%). Conclusions: The incidence was similar to the one in other countries. 66% of patients did not meet the operational definition. Analytical depth studies exploring causal relationship are required.
En las unidades de recién nacidos, la intolerancia a la vía oral es un diagnóstico frecuente, tanto en recién nacidos prematuros como a término, y puede ser signo de patologías severas o de patologías con curso benigno.
Esta entidad ha tenido múltiples definiciones, debido a su gran variedad de manifestaciones clínicas. En principio, se define como la incapacidad para digerir alimentos por vía enteral, caracterizada por la presencia de distensión abdominal, emesis y alteración en la progresión del aporte enteral [
En el prematuro es bien conocido que la inmadurez del sistema digestivo es un factor fundamental en el desarrollo de intolerancia a la vía oral; sin embargo, poco se sabe de los factores de riesgo para desarrollar esta patología en el recién nacido a término. Igualmente, se ha visto que el diagnóstico y manejo de esta entidad en esta población es diverso y, muchas veces, no se basa en la evidencia disponible sobre la definición operativa.
El objetivo del presente estudio es caracterizar a los recién nacidos a término hospitalizados en la unidad de recién nacidos del Hospital Universitario San Ignacio que presentaron intolerancia a la alimentación enteral por vía oral en su primera semana de vida, además de analizar la calidad de este diagnóstico y establecer su incidencia real en nuestra institución.
En el recién nacido a término, a diferencia del prematuro, hay una mayor posibilidad de tolerar la nutrición enteral, pues existe un adecuado grado de maduración de las funciones digestivas como lo son la motilidad intestinal, la digestión enzimática, las respuestas hormonales, la colonización bacteriana y la inmunidad local [
El cuidado hospitalario es también un factor de riesgo. En las primeras horas de vida, el intestino es estéril; pero se coloniza rápidamente con el aporte enteral
Al revisar la literatura actual, no hay suficiente evidencia que identifique los factores asociados a intolerancia a la vía oral en el recién nacido a término. La incidencia de este trastorno, según la literatura disponible, es del 3,75 %
Este estudio fue una cohorte retrospectiva de recién nacidos a término hospitalizados durante su primera semana de vida entre enero de 2011 y diciembre de 2013 con diagnóstico de intolerancia a la vía oral, según la definición operativa de la entidad, obtenida por la mejor evidencia disponible [
La definición operativa de intolerancia a la vía oral se caracteriza por la presencia de estas tres condiciones:
Emesis: tiene mayor significado
clínico cuando se presentan más de tres episodios en veinticuatro horas Distensión abdominal: está
caracterizada por un aumento en el perímetro abdominal mayor a dos centímetros.
La distensión abdominal puede ser causada por mecanismos de ventilación con
presión positiva Alteración en la secuencia
de progresión del aporte enteral: condición clínica que impide al recién nacido
tener una adecuada aceptación al aporte correspondiente a su capacidad
gástrica.
Criterios inclusión: recién nacidos a término, hospitalizados en la Unidad de Recién Nacidos, pacientes sin contraindicación para el uso de la vía enteral con edad cronológica menor o igual a siete días de vida.
Criterios de exclusión: malformaciones congénitas mayores, cromosomopatías, diagnóstico establecido de enterocolitis necrosante, patologías quirúrgicas: malrotación intestinal, atresia intestinal, atresia esofágica, enfermedad de Hirschsprung, apendicitis y abdomen agudo; diagnóstico de intolerancia a la vía oral que no coincide con la definición operativa de la entidad, según la mejor evidencia disponible
Para la realización de este estudio se solicitó el consentimiento del Comité de Investigaciones y Ética de la Pontificia Universidad Javeriana y del Hospital Universitario San Ignacio. Se tomaron los registros de historias clínicas de las madres y de los pacientes que estuvieron hospitalizados en su primera semana de vida con diagnósticos de intolerancia a la vía oral, íleo adinámico, distensión abdominal y náuseas. Posteriormente, se revisó cada historia de las seleccionadas y se corroboró el diagnóstico de intolerancia a la vía oral. Se diseñó un instrumento de toma y recolección de datos con el que se realizó una prueba piloto para verificar que la información obtenida fuera la requerida; después se recolectaron los datos con el instrumento de la toma de información, mediante la revisión exhaustiva de la historia clínica. Se construyó una base de datos en Excel y el análisis estadístico se hizo con el programa Stata versión 12.
Las variables analizadas fueron: peso al nacer, edad, cronológica, sexo, antecedente de medicamentos maternos prenatales, infección materna, hipertensión inducida por la gestación, vía del parto, estado fetal no satisfactorio, tipo de adaptación neonatal, antecedente de APGAR bajo, restricción del crecimiento intrauterino, deglución de sangre materna, deglución de meconio, tipo de alimentación, trastornos hidroelectrolíticos (sodio, potasio, magnesio o calcio), diagnósticos al momento de la intolerancia como hipoglucemia, ictericia, sepsis y policitemia.
Durante 2011, 2012 y 2013 se hospitalizaron 1593 recién nacidos a término por diferentes patologías. De estos pacientes, 180 (11,3 %) egresaron con diagnóstico de intolerancia a la vía oral; sin embargo, solo 60 de ellos (33 %) cumplían con nuestra definición operativa [
En la población en la que se realizó un diagnóstico errado de intolerancia a la vía oral encontramos que el 42,5 % de estos pacientes solo presentó distensión abdominal; el 18,7 %, tomas rogadas, y el 33 %, un episodio emético.
Del total de la población a estudio, el 41,7 % correspondía al sexo femenino, y el 58,3 %, al sexo masculino. La media de edad para realización del diagnóstico de intolerancia se encontró entre uno y dos días de vida.
Con respecto a la vía del parto, 25 pacientes (41,7 %) nacieron por vía vaginal; un paciente (1,7 %), por parto instrumentado, y 34 pacientes (56,7 %), por cesárea. Solo el 10 % presentó estado fetal no satisfactorio y el 13 % requirió adaptación neonatal inducida (
En el momento de nacer, 16 pacientes (26,7 %) presentaron bajo peso al nacer, con un peso promedio de 2917 g (
Respecto al inicio del aporte enteral, la leche materna exclusiva solamente se inició en 7 pacientes (11,7 %) frente al inicio de leche industrializada, que correspondió al 58,3 % de los pacientes, y la alimentación mixta (leche materna más leche industrializada), en un 30 %.
Los antecedentes maternos más relevantes fueron la administración de medicamentos intraparto, donde los anestésicos regionales y los oxitócicos fueron los más frecuentes, en un 60 % y un 28 %, respectivamente (
En cuanto a trastornos metabólicos, el 78,3 % no presentó ninguna alteración hidroelectrolítica; mientras que el 6,75 % cursó con hiponatremia, y en un 15 % no se encontró información acerca de los electrolitos séricos.
Las patologías más frecuentemente observadas fueron la hipoglucemia, en un 53,3 %, y la ictericia, hasta en un 61 % (
Lograr una adecuada nutrición en los recién nacidos es uno de los objetivos en el manejo intrahospitalario de estos pacientes. El ayuno prolongado por diagnóstico de intolerancia a la vía oral genera desnutrición extrauterina, aumenta la estancia hospitalaria y lleva a mayor riesgo de infección, ictericia e hipoglucemia, con un incremento directo en la morbimortalidad
En este estudio, encontramos que la verdadera incidencia de intolerancia alimentaria en los recién nacidos a término hospitalizados en nuestra institución entre 2011 y 2013 fue del 4,4 % para 2011, del 3,5 % para 2012 y del 4,3 % para el 2013 que, al compararlo con estudios previos, es similar a la incidencia en otros países
De 180 pacientes con diagnóstico de intolerancia a la vía oral durante el periodo de estudio, solo un 33 % cumplía con los criterios necesarios para este diagnóstico según la definición operativa que nos aporta la evidencia. En esta población en la que se realizó un diagnóstico errado de intolerancia a la vía oral, encontramos que el 42,5 % de estos pacientes solo presentaron distensión abdominal; el 18,7 %, tomas rogadas, y el 33 %, un episodio emético.
Los antecedentes perinatales más frecuentes en estos recién nacidos fueron uso de anestesia regional en la madre (60 %) y parto por cesárea (56,7 %), lo cual nos hace pensar que las alteraciones en la motilidad digestiva asociadas a anestesia y cambios en la colonización gastrointestinal (microbioma), descritas con la cesárea, serían factores de riesgo por explorar.
El antecedente que encontramos con más frecuencia en los recién nacidos fue el uso temprano de leche de fórmula (58,3 %), estudiada en entidades estrechamente relacionadas como enterocolitis necrosante y alergia a la proteína de leche de vaca
La principal limitación de nuestro estudio fue el tamaño de muestra, pequeño dada la baja incidencia de la entidad correctamente diagnosticada. Ello nos impidió tener suficiente poder para realizar un estudio analítico tipo casos y controles; sin embargo, realizamos un adecuado análisis de calidad sobre cómo hacemos el diagnóstico de intolerancia a la vía oral para establecer medidas correctivas en nuestras guías de manejo. Debemos tener en cuenta que solo una tercera parte de los pacientes con diagnóstico de intolerancia a la vía oral son verdaderos casos, lo que nos hace concluir que estamos sobrestimando esta patología, aumentando la morbimortalidad en el recién nacido y, probablemente, generando problemas de desnutrición extrauterina. Tal situación debe tenerse en cuenta para el manejo nutricional de los pacientes hospitalizados en nuestras unidades de recién nacidos. Esto nos debe llevar a ser mucho más rigurosos con todos y cada uno de los criterios para hacer un verdadero diagnóstico de esta patología, que conduzca a ordenar la suspensión de la vía oral. Se requieren estudios analíticos que analicen a profundidad los factores de riesgo relacionados con intolerancia alimentaria en esta población para hacer un seguimiento más estrecho desde la sala de partos.
A la doctora Isabel Cristina Erazo, residente de Pediatría, quien nos colaboró en la presentación de resultados del presente trabajo de investigación.