Introducción

La leishmaniasis es una zoonosis ocasionada por un protozoario flagelado del género Leishmania, el cual ingresa al organismo a través de la picadura de insectos flebótomos de la especie Lutzomyia. El protozoario parasita los macrófagos, afecta la piel, las mucosas o las vísceras, dependiendo de la cepa infectante y de la respuesta inmune del hospedero [1]. Se ha demostrado la presencia de seis especies de Leishmania en Colombia y se han descrito 125 especies de flebotomíneos, aunque solo siete de ellas se han encontrado naturalmente infectadas con Leishmania e incriminadas como vectores. Los focos endémicos se distribuyen a lo largo y ancho del territorio nacional, centrados en las regiones rurales que incluyen zonas selváticas (Amazonía y costa del Pacífico), áreas de bosque seco tropical (costa atlántica), cultivos de café (región andina), desiertos y llanos (península de La Guajira y Llanos Orientales) [2].

La notificación en la década de los noventa era de aproximadamente 6500 casos nuevos, con un aumento progresivo hasta alcanzar alrededor de los 20.000 casos anuales en 2005 y 2006 [3]. En 2015 se reportaron 7900 casos confirmados de leishmaniasis, distribuidos así: 7777 casos (98,4  %) de leishmaniasis cutánea, 108 casos (1,4  %) de leishmaniasis mucosa y 15 casos (0,2  %) de leishmaniasis visceral [4], por lo que es considerado un problema de salud pública para el país.

Las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis cutánea son variadas: desde pápulas, nódulos, placas de aspecto verrugoso, hasta lesiones ulceradas. La presentación más frecuente en Colombia es la úlcera indolora con afectación linfangítica y adenopatía regional [5].

La guía del Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia establece que el diagnóstico de leishmaniasis cutánea debe realizarse mediante tres frotis directos de la lesión (sensibilidad del 85  % al 90  % en pacientes que no superen los cuatro meses de evolución). En caso de presentar cualquier muestra positiva, se debe iniciar el tratamiento. Por otro lado, en caso de presentar las tres muestras negativas, es precisa una biopsia de la lesión (la detección del ADN parasitario tiene una sensibilidad mayor al 70  %) [6].

El tratamiento de primera línea consta de sales de antimonio pentavalente, las cuales se administran de manera intramuscular durante 20 días a una dosis de 20 mg/kg/día. Previo al inicio del tratamiento, es necesario tomar pruebas de función hepática renal, pancreática y electrocardiograma, debido a la potencial toxicidad del medicamento sobre hígado, páncreas, riñón y corazón [6].

La provincia del Magdalena Centro es una zona endémica para esta patología. En el presente artículo reportamos una serie de 13 casos de leishmaniasis cutánea diagnosticados en un periodo de 8 meses, con dos objetivos: 1) hacer una aproximación a las características demográficas y clínicas de los pacientes con esta infección en un área cercana a Bogotá y 2) describir aspectos relacionados con los antecedentes de los pacientes, el cuadro clínico, el tratamiento empleado y el seguimiento.

Descripción de los casos

Lugar: los casos se presentaron en Bituima, municipio ubicado en el departamento de Cundinamarca, en la provincia del Magdalena Centro (hacen parte de esta región los municipios de San Juan de Rioseco, Bituima, Guayabal de Síquima, Vianí, Chaguaní, Pulí y Beltrán). Está localizado 94 km al occidente de Bogotá. La cabecera municipal se encuentra localizada a 1412 msnm y tiene una temperatura media de 23 ºC. El área rural abarca desde cerca de 1250 hasta 2250 msnm [7].

Sitio de atención: todos los pacientes fueron atendidos en el puesto de salud de Bituima, centro de atención primaria, parte de la red de instituciones dependientes del Hospital San Vicente de Paúl de San Juan de Rioseco. Se realizó un muestreo consecutivo estricto de los pacientes atendidos entre agosto de 2015 y mayo de 2016.

Variables: edad, peso, ocupación, sitio de residencia, localización de la lesión, estado de la lesión al finalizar el tratamiento, tiempo entre la aparición de la lesión y la consulta médica inicial, tiempo de curación, comorbilidades, adherencia al manejo.

Consideraciones éticas: se garantizó la confidencialidad de la información y la privacidad de los pacientes. Se solicitó la autorización y se firmó un consentimiento informado para la publicación de su información y sus fotografías en la serie de casos. No hay Comité de Ética Institucional en el Hospital San Vicente de Paúl de San Juan de Rioseco.

Discusión y resultados

Pese a que la leishmaniasis es una entidad endémica de notificación obligatoria en Colombia, la literatura médica publicada en revistas médicas locales es escasa. Entre los estudios descriptivos se encuentra el realizado por Vélez y colaboradores [5], en Antioquia, el cual informa 27 casos, pero en un periodo de 18 años.

En cuanto a la georreferenciación de los casos, podemos encontrar que estos se concentran en su mayoría en la región sur del municipio (10 de los 13 casos). De esta región, las dos veredas más afectadas son Gualiva y Montaña, con tres casos cada una, seguidas de Palo Blanco Bajo y Pajitas con dos casos y Palo Blanco Alto y Progreso con un caso cada una (figura 1). La información detallada de las características de los pacientes se presenta en la tabla 1.

La mediana del tiempo que transcurre entre la aparición de la sintomatología y la primera valoración médica es de 52,5 días, con un mínimo de 30 días y un máximo de 120. Seis de los pacientes reportaron como lesión inicial una placa descamativa; cuatro, una lesión ulcerada; dos, una pústula, y uno, una placa eritematosa. El 100  % de los pacientes se presentaron a la primera consulta médica con una lesión ulcerada (figura 2). Esta demora sugiere la necesidad de fortalecer y realizar campañas educativas para favorecer un rápido conocimiento de los síntomas y asistencia oportuna a la consulta médica [3]

Nueve de once recibieron tratamiento con Glucantime al momento de escribir este informe. Todos presentaron curación clínica. El tiempo de curación oscila entre 9 y 90 días con una mediana de 30 días. En dos pacientes no se había iniciado tratamiento. Uno, debido a que el primer frotis dio negativo, debió ser llevado a un segundo frotis, el cual resultó positivo [3,6]. El otro paciente no había iniciado tratamiento, debido a que cuenta con enzimas hepáticas elevadas y tiene pendiente valoración por parte del servicio de medicina interna.

Además, se encontró una baja frecuencia de efectos adversos asociados al tratamiento con Glucantime. En general, es clínicamente bien tolerado, sin evidencia de efectos secundarios importantes en ninguno de los pacientes sometidos a este. Entre los pacientes tratados, uno presentó un cuadro clínico sugestivo de síndrome coronario agudo, el cual fue descartado después de la realización de los estudios diagnósticos pertinentes.

Es importante mencionar el difícil seguimiento de los pacientes, quienes posterior a la finalización del tratamiento, en su mayoría, no regresan a consulta médica. Fue necesaria la visita domiciliaria a todos. Además, es importante mencionar que únicamente cinco de los once se realizaron los exámenes paraclínicos de control, pese a que se solicitaron en múltiples oportunidades, ya que las características geográficas del municipio y la alta tasa de dispersión limitan el acceso a los servicios de salud de los habitantes.

Conclusiones

La leishmaniasis es una de las múltiples enfermedades endémicas transmitidas por vectores en la región del Magdalena Centro y departamento de Cundinamarca, que representa en esta región un problema de salud pública, en especial para el municipio de Bituima, dada el alto número de casos que se presentaron durante un año. Se deben implementar estrategias para que los pacientes consulten tempranamente ante la clínica sugestiva de esta enfermedad.

Referencias

Información adicional

Cómo citar: Gaitán Lee H, Lasso Araujo G, Gaitán Duarte H. Leishmaniasis cutánea en la provincia del Magdalena Centro, Cundinamarca, Colombia. Una serie de casos. Univ Med. 2017;58(2). doi: https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed58-2.leis

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