El rubor facial emocional (blushing) puede ser una respuesta fisiológica, especialmente en personas de piel clara (8). A veces puede aparecer sin que sea evidente un estímulo desencadenante. Los pacientes que presentan rubor facial emocional experimentan episodios frecuentes e intensos de enrojecimiento facial súbito e incontrolable provocado por estímulos emocionales o sociales (8). Lo más característico de este síndrome es que aparece de forma rápida y, con frecuencia, se acompaña de sensación de inquietud, calor en la cara, hormigueo y, en ocasiones, bloqueo mental (8). Habitualmente, abarca las mejillas y las orejas, pero puede extenderse hasta el cuello y el área anterior del tórax (8). A medida que se repite en diversas situaciones, puede afectar la calidad de vida y relaciones interpersonales de la persona (8).

El tratamiento inicial del rubor facial emocional consiste en terapia cognitivo-conductual y entrenamiento en concentración de tareas (9), junto con un maquillaje adecuado y la utilización de ropa que cubra el cuello (10). Cuando esto es insuficiente, se puede intentar un abordaje farmacológico que incluye betabloqueadores, ansiolíticos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otros fármacos antidepresivos (10). Eventualmente, los betabloqueadores pueden reducir el rubor facial emocional. Si bien un estudio determinó que lo hacían en aproximadamente un 75% de los pacientes, aún faltan más datos sobre su eficacia (11). Los ansiolíticos y los antidepresivos pueden ayudar a mejorar la ansiedad que produce el enrojecimiento; pero no hay estudios que demuestren su efectividad en la intensidad del rubor facial emocional (10).

Hasta el momento, solo se han publicado dos estudios sobre la toxina botulínica tipo A en personas con este problema, que mostraron la existencia de un alivio temporal; sin embargo, es una opción terapéutica limitada por el alto costo a largo plazo (10). La simpatectomía endoscópica transtorácica se ha usado en el rubor facial emocional incapacitante o en casos refractarios, con tasas de éxito de entre el 80% y el 90%, aunque pueden darse complicaciones hasta en el 10% de los casos (8,10). No hay una indicación clara para optar por el manejo quirúrgico, por lo que la evaluación de la severidad por parte del paciente es la única justificación relativa (8).

Es una enfermedad inflamatoria crónica y frecuentemente progresiva. Se caracteriza por presentar una o varias de las siguientes lesiones en la región centrofacial: eritema persistente, telangiectasias, pápulas o pústulas e hiperplasia sebácea (7,12), aunque también puede afectar áreas como cuero cabelludo, cuello, pabellón auricular, tórax anterior u ojos (13); además, se puede presentar con ardor o prurito, sequedad en la piel y edema (13). La rosácea es más prevalente en personas mayores de 30 años y en mujeres (13,14). El diagnóstico de los 4 tipos de rosácea (eritemato-telangiectásica, papulopustulosa, fimatosa y ocular) es eminentemente clínico (13,15). No se requieren pruebas de laboratorio para definir el diagnóstico (15).

Para la rosácea existen diferentes tipos de tratamientos tópicos, sistémicos y hasta intervenciones quirúrgicas (16). Dentro del tratamiento no farmacológico, se recomienda evitar factores desencadenantes como la exposición solar, el consumo de alimentos picantes, alcohol, bebidas calientes y estrés (17). Además, es importante el uso de fotoprotección permanente (13) y la aplicación de hidratantes.

Los denominados “sofocos” son comunes en mujeres que entran en esta etapa, y se han descrito hasta en un 85% de mujeres menopaúsicas e incluso en 55% de mujeres antes del inicio de la irregularidad menstrual (3). Los síntomas referidos secundarios al proceso menopaúsico incluyen sensaciones espontáneas de calor, generalmente en la región torácica, cuello y cara, a menudo asociados con eritema, transpiración y posterior enfriamiento. No es raro que se asocie con sintomatología de origen ansioso como palpitaciones, de duración entre 5 y 30 minutos. Entre los desencadenantes se encuentran ambientes cálidos, estrés, alimentos o bebidas calientes (18). Esta misma sintomatología puede aparecer en la noche e interferir con el sueño.

La sintomatología descrita en el contexto de una mujer entre 40 y 60 años, sin sospecha de otra causa, sugiere el diagnóstico de manifestaciones vasomotoras menopaúsicas y no se requieren exámenes de laboratorio.

El curso y la duración de los sofocos son importantes para individualizar el tratamiento de los síntomas en la menopausia. La terapia hormonal es considerada apropiada para el manejo de los sofocos; pero es preciso determinar cuidadosamente la duración del tratamiento y la consistencia con las necesidades y riesgos. Además, los sofocos suelen reaparecer después del cese de la terapia hormonal: se ha informado hasta en un 87% el regreso de los síntomas, independientemente de la duración del uso hasta 5 años (19). Para sofocos leves, se sugiere mantener estilos de vida saludable, un ambiente fresco, realizar ejercicio regularmente, evitar consumo de alcohol y café (20). En algunos ensayos clínicos, la gabapentina (21,22), la oxibutinina y la venlafaxina mostraron un efecto clínicamente significativo (20).

Existen hallazgos no conclusivos sobre la asociación entre la presencia de síntomas vasomotores y el desarrollo de enfermedad aterosclerótica, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Se ha postulado como sustrato fisiopatológico el hipoestrogenismo posmenopáusico como factor desencadenante de un estado de hiperactividad simpática, por mecanismos no esclarecidos (23). De ahí que existan argumentos preliminares que invitan en atención primaria a indagar de forma más acuciosa la presencia y severidad de los síntomas vasomotores en mujeres tanto en la transición hacia la menopausia como en las mujeres posmenopáusicas como un marcador temprano de riesgo cardiometabólico (24).

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad generalizada que amenaza la vida, en la que ocurre una liberación de mediadores de basófilos y mastocitos con síntomas y signos a diferentes niveles, entre los cuales se incluye el rubor facial transitorio que es asociado a edema de las conjuntivas y la mucosa oral. El diagnóstico de anafilaxia es muy probable cuando se cumple cualquiera de los tres criterios (tabla 4) (25).

Tabla 4 Tabla 4 Criterios diagnósticos para anafilaxis

1. Instauración aguda (minutos a horas) con afectación cutánea de mucosas, o ambos, y al menos uno de los siguientes: Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, sibilancia-broncoespasmo, estridor, disminución del flujo espiratorio máximo, hipoxemia). Presión arterial reducida o síntomas asociados de disfunción orgánica (p. ej., hipotonía, síncope, incontinencia).

2. Dos o más de los siguientes que ocurren rápidamente después de la exposición a un probable alérgeno: Compromiso mucocutáneo (p. ej., urticaria generalizada, picazón, edema labios-lengua-úvula). Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, sibilancia-broncoespasmo, estridor, disminución del flujo espiratorio máximo, hipoxemia). Presión arterial reducida o síntomas asociados de disfunción orgánica (p. ej., hipotonía, síncope, incontinencia). Síntomas gastrointestinales persistentes (p. ej., dolor abdominal tipo cólico, vómitos).

3. Reducción de la presión arterial después de la exposición al alérgeno conocido para el paciente: Infantes y niños: presión arterial sistólica baja (según parámetros específicos para la edad), o una disminución en la presión arterial sistólica mayor del 30%. Adultos: presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o una disminución superior al 30% de la línea de base del paciente.

Fuente: adaptado de Hernández L, Papalia S, Pujalte GGA. Anaphylaxis. Prim Care Clin Off Pract. 2016;43(3):477-85.

Las pruebas de laboratorio respaldan el diagnóstico clínico; pero resultados normales no lo descartan (25). Las principales pruebas indicadas en la literatura son las concentraciones de triptasa sérica e histamina sérica elevadas, tomadas de forma inmediata en el servicio de urgencias, por lo que su disponibilidad se limita al contexto hospitalario (25).

Es secundario a un metabolismo ausente o deficiente de acetaldehído deshidrogenasa, un metabolito hepático del alcohol etílico. La acumulación de acetaldehído da como resultado la degranulación de los mastocitos, liberación de histamina y síntomas de rubor facial, taquicardia y náuseas después de la ingesta de alcohol (26). Es frecuente en raza asiática y raro en otros grupos raciales (8). Puede ser potenciado por el uso concomitante de fármacos como griseofulvina, metronidazol, tacrolimus tópico, clorpropamida, o exacerbar la aparición de rubor facial en condiciones como rosácea, tumores carcinoides, mastocitosis, linfoma tipo Hodking y estados hipereosinofílicos (8). Eminentemente, el diagnóstico es clínico, y se confirma, en contextos de estudios de investigación, con el uso de parches de alcohol deshidrogenasa tras la ingesta de alcohol con la subsecuente mejoría de los episodios de rubor facial (8). En la tabla 5 se listan los medicamentos relacionados con rubor facial.

Tabla 5 Tabla 5 Medicamentos relacionados con rubor facial

Vasodilatadores (bloqueadores de canales de calcio, inhibidores 5 fosfodiesterasa). Antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueadores. Antimicrobianos: vancomicina, anfotericina B. Glucocorticoides: metilprednisolona, triamcinolona. Ácido nicotínico (no nicotinamida). Morfina y otros opiáceos. Antiinflamatorios no esteroideos. Quimioterápicos: ciclosporina, doxorubicina, cisplatino, flutamide, tamoxifeno. Fármacos colinérgicos. Terapias hormonales: calcitonina, leuprolide, acetato de ciproterona. Antieméticos: metoclopramida. Bromocriptina. Rifampicina. Pilocarpina.

Fuente: adaptado de Batalla Cebey A, De la TF. Signos guía/diagnóstico diferencial: Rubor facial transitorio. Metodología diagnóstica y tratamiento. Piel. 2012;27:390-400.

Muchos tumores neuroendocrinos son asintomáticos y su hallazgo puede ser incidental. Se originan en el intestino delgado, en el recto, en el pulmón, etc., y sus características clínicas dependen de sus productos de secreción, como la serotonina y la sustancia P (27). En el síndrome carcinoide, una de las manifestaciones más comunes es el rubor facial; cuando el tumor se localiza en los bronquios, el rubor facial se caracteriza por una coloración rosa-rojizo brillante, confluente, que afecta la mayor parte del cuerpo y puede persistir durante horas o días (28); en el carcinoide gástrico, tiene apariencia rojiza-marrón, es pruriginoso y se disemina por todo el cuerpo. También se puede presentar diarrea (20%), hepatomegalia (15%), sudoración, hemoptisis, sibilancias e hipotensión (27).

El síndrome carcinoide se diagnóstica al medir en una orina de 24 horas las concentraciones ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), un metabolito importante de la serotonina (5-HT): valores de 5-HIAA dos veces por encima de lo normal son muy sospechosos de síndrome carcinoide (4,7). En la presencia de un síndrome carcinoide, la sensibilidad y especificidad del 5-HIAA es del orden del 70% y del 90%, respectivamente (28).

La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la angiografía selectiva de la región abdomino-pélvica se deberían realizar para identificar y localizar el tumor y sus metástasis; pero en algunos casos el tumor primario solo puede ser identificado por medio de laparotomía (4).

El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas. Los principales signos y síntomas incluyen hipertensión, palpitaciones, cefalea, sudoración y palidez (20). De manera menos frecuente puede presentarse fatiga, náuseas, pérdida de peso, estreñimiento, rubor facial y fiebre (20). El rubor facial en pacientes con feocromocitoma generalmente dura de 10 a 45 minutos, y sugiere que el tumor es productor de epinefrina, dopamina o un mediador concomitante, como el péptido intestinal vasoactivo o sustancia P (29).

El feocromocitoma puede diagnosticarse con una prueba altamente sensible, como la medición de metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas; también con metanefrinas libres en plasma (4) y niveles totales de catecolaminas urinarias (norepinefrina, epinefrina y dopamina en orina de 24 horas) (4).

El cáncer medular de tiroides es un tumor maligno raro de las células C parafoliculares (29). La mayoría de los pacientes son asintomáticos inicialmente. En los pacientes sintomáticos, la diarrea secretora se considera la principal característica clínica; mientras que el rubor en la región facial, en las extremidades superiores y las telangiectasias son menos frecuentes (29). Puede asociarse hasta en un 25% de los casos con otros tumores endocrinos (feocromocitomas y adenomas paratiroideos), lo que conforma una neoplasia endocrina múltiple.

Ante la sospecha de una masa tiroidea, se debe realizar ultrasonido, como examen de primera línea, ya que aporta información confiable con un buen valor predictivo positivo con respecto a características específicas de los nódulos como posición, tamaño, forma, contenido, márgenes, ecogenicidad, patrón vascular y microcalficaciones (30). Ante la presencia de un nódulo sospechoso, se realizará la biopsia con punción por aspiración con aguja fina para definir el diagnóstico de malignidad (30). La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética de cuello y tórax no están indicadas para la evaluación rutinaria de los nódulos tiroideos; pero pueden ser útiles en caso de que el paciente presente síntomas de compresión, a fin de evaluar la afectación de la vía aérea, y en caso de sospecha de extensión retroesternal (7,31,32).

Aunque la calcitonina es un marcador tumoral usado para pacientes con cáncer medular de tiroides, las directrices de la Asociación Americana de Tiroides, revisadas en 2015, señalan que se debe haber juicio clínico en la interpretación de los resultados de la prueba. Las concentraciones séricas pueden ser falsamente altas o bajas en una variedad de enfermedades clínicas, pueden elevarse en niños menores de 3 años y pueden ser más altos en hombres que en mujeres (33). La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos no hace ninguna recomendación con respecto a la medición rutinaria de la calcitonina sérica en pacientes con nódulos tiroideos, debido a evidencia insuficiente (30).

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos secretan varias hormonas y péptidos, incluyendo el péptido intestinal vasoactivo, polipéptido inhibidor gástrico, prostaglandina, insulina, gastrina, glucagón, hormona adrenocorticotropa, entre otros (29). La mayoría de los pacientes presenta síntomas relacionados con la hormona que se produce principalmente (29). Es posible que el rubor facial se presente en todas las formas de los tumores neuroendocrinos pancreáticos y se asemeja al del síndrome carcinoide gástrico (29). En el rubor facial crónico, puede haber cambios en la contextura de la piel con presencia de telangiectasias venosas y coloración azulada en la barbilla, la nariz y el área malar de la cara (29). En los vipomas, clásicamente, se presenta el síndrome de Verner-Morrison, que se manifiesta con diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria y raramente rubor facial (20,29).

Se sospecha el diagnóstico de vipoma en pacientes con diarrea secretora de alto volumen (mayor a 700 ml/día). El diagnóstico se establece mediante una concentración sérica del polipéptido intestinal vasoactivo mayor a 75 pg/ml; sin embargo, se debe confirmar con pruebas repetidas (4,34). Las modalidades imagenológicas incluyen ultrasonografía endoscópica, tomografía computarizada y resonancia magnética (20).

El carcinoma de células renales tiene la tasa de mortalidad más alta en los cánceres genitourinarios (20). Puede causar rubor facial por la secreción de las prostaglandinas o por la vía hipotálamo-pituitaria-adrenal a partir de la liberación de gonadotropinas. Solo el 10% de los individuos presentan la tríada clásica de hematuria, dolor y masa abdominal palpable en el flanco (20,35). También pueden presentar sintomatología sugestiva de síndrome constitucional, como pérdida de peso, caquexia, pirexia y, en algunos casos, neuromiopatía (20,36).

Para el estudio del carcinoma de célula renal, se realiza inicialmente una ecografía de vías urinarias; si se identifica una lesión de características sólidas, se solicita una tomografía computarizada de alta resolución con medio de contraste (35). El patrón de referencia (gold standard) del diagnóstico es la tomografía computarizada helicoidal, la cual evalúa tanto el tumor primario y su extensión extrarrenal como proporciona información sobre la afectación venosa, crecimiento de adenopatías locorregionales y morfología del riñón contralateral (35). Adicionalmente, se debe realizar hemograma, velocidad de sedimentación globular, fosfatasa alcalina y calcio sérico (35,37).

La mastocitosis es una proliferación neoplásica clonal de los mastocitos que puede afectar muchos órganos (38). Se considera una enfermedad sistémica cuya presentación clínica puede incluir episodios de rubor facial secundarios a la activación mastocitaria, acompañados de taquicardia, hipotensión, síntomas digestivos, etc. Es más frecuente en la edad pediátrica (dos tercios de los casos) que en la adulta (39). La Organización Mundial de la Salud establece los criterios diagnósticos indicados en la tabla 6 (40,41).

Tabla 6 Tabla 6 Criterios diagnósticos de la OMS para mastocitosis

Criterios mayores	Presencia de agregados mastocitarios que contengan 15 o más mastocitos en la biopsia de médula ósea o en otros tejidos.
Criterios menores	1. Más del 25% de mastocitos con morfología anormal en la extensión de médula ósea. 2. Expresión de los antígenos CD 25, CD 2, o ambos, por citometría de flujo. 3. Triptasa sérica: mayor de 20 mg/ml (no es válido si existe una hemopatía mieloide asociada). 4. Presencia de mutación activante del c-kit en los mastocitos de médula ósea u otro tejido
Una mastocitosis se considera sistémica si se cumple un criterio mayor y uno menor, o 3 criterios menores

Fuente: adaptado de Sadeghian A, Rouhana H, Oswald-Stumpf B, Boh E. Continuing medical education: Etiologies and management of cutaneous flushing. Malignant causes. J Am Acad Dermatol. 2017;77:405-14.

La Organización Mundial de la Salud reconoce diferentes subtipos de mastocitosis, entre ellos la mastocitosis cutánea (29): usualmente se manifiesta en la edad infantil, y en el 90% de los casos aparece como urticaria pigmentosa. Los padres consultan por lesiones que varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta algunos centímetros, caracterizadas por una hiperpigmentación pardusca hiperémica (29). Las lesiones son fijas, no aparecen y desaparecen en diferentes lugares como la urticaria clásica. Generalmente, no son pruriginosas, pero el prurito puede ser activado por fricción, cambios de temperatura, fiebre, estrés emocional o físico, ejercicio, alcohol y alimentos picantes (40). En el examen físico es importante buscar el llamado signo de Darier (aparición de eritema y lesiones habonosas al frotar las lesiones) (40). Otra presentación menos frecuente asociada a mastocitosis sistémica es la teleangiectasia macularis eruptiva perstans, en la que la piel tiene máculas telangiectásicas planas en distribución generalizada (42).

Las manifestaciones clínicas cutáneas, cuando se presentan en la edad adulta, tienden a agregarse en áreas propensas a la irritación, como la parte superior de muslos y axilas, y por lo general no aparecen en áreas expuestas al sol como la cara y las manos (40).

El diagnóstico inicialmente es clínico, si se presentan las lesiones características de urticaria pigmentosa, que pueden estar asociadas a episodios de rubor facial o anafilaxis (27). Se debe realizar una biopsia de las lesiones en la piel para confirmar el diagnóstico (27). La presencia de manifestaciones cutáneas no descarta la afectación sistémica. Se deben realizar estudios de extensión para descartar el diagnóstico de mastocitosis sistémica (27).

La triptasa es un marcador de la degranulación de los mastocitos liberados en paralelo con la histamina. Se eleva típicamente en pacientes con mastocitosis sistémica; mientras que los pacientes con mastocitosis cutánea, por lo general, presentan concentraciones normales de triptasa sérica (27). La medición de n-metilhistamina en la orina de 24 horas y metabolitos D2 de prostaglandina son útiles para el diagnóstico (4). Sin embargo, estos marcadores séricos no son de fácil acceso en el ámbito de la atención primaria, lo que limita su utilidad en la práctica clínica diaria.

El cáncer de próstata es el principal cáncer en el hombre. Cerca del 70% de los casos son diagnosticados en hombres mayores de 65 años de edad (43). Dado que la testosterona es esencial para el crecimiento de la próstata, la terapia de deprivación de andrógenos, ya sea con la orquiectomía bilateral o la administración del análogo de la hormona liberadora de gonadotropina, es la terapia inicial recomendada para el cáncer metastásico o localmente avanzado (43). La terapia hormonal genera efectos adversos como sofocos, pérdida de la libido o disfunción eréctil y fatiga, lo cual afecta la calidad de vida de los pacientes (43). Los sofocos se presentan en el 34%-80% de los hombres (43); el mecanismo no se conoce muy bien, pero se cree que los cambios repentinos de las cantidades de los esteroides sexuales alteran la función de los neurotransmisores cerebrales, como serotonina, noradrenalina y betaendorfinas, generando inestabilidad en el centro de la termorregulación del hipotálamo. Algunos estudios han mostrado que aproximadamente el 40% de los pacientes persiste con rubor facial posterior a 8 años del tratamiento (44,45).