Constituyen la neoplasia más común en el adulto (13-37%). Su prevalencia oscila entre el 1 y el 2,7%. El 85% es diagnosticado incidentalmente, y el 15%, de manera sintomática (2,9,10). Es dos veces más común en mujeres que en hombres (2-1) y en la raza afrodescendiente. En cuanto a su localización, la mayoría se ubican de forma parasagital (25-60%) (2,9,10).

Los meningiomas se originan a partir de la capa aracnoides en la superficie externa de las meninges, e histológicamente se clasifican en tres categorías según la Organización Mundial de la Salud (tabla 1). El 75-90% corresponde a WHO I, que incluye 9 subtipos histológicos (meningotelial, fibroso, transicional, psammomatoso, angiomatoso, microquístico, secretor, linfoplasmocítico y metaplásico); el 5-35% son WHO II, con 3 subtipos histológicos (atípico, células claras y cordoide), y el 1-3% son WHO III, con 3 subtipos histológicos (rabdoide, anaplásico y papilar) (11). Estos pueden originarse espontáneamente o formar parte de síndromes hereditarios como neurofibromatosis tipo 2, Li-Fraumeni, Turcot, Gardner, Von-Hippel-Lindau (VHL), Cowden, Gorlin y neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN I). La mutación genética más frecuente en los meningiomas es la pérdida del 22q12.2, el cual alberga el gen NF2, que codifica para la proteína Merlina (12,13,14,15,16).

Tabla 1 Tabla 1 Clasificación de los meningiomas según los grados WHO

	WHO I	WHO II	WHO III
Subtipos histológicos	Meningotelial Fibroso Transicional Psammomatoso Angiomatoso Microquístico Secretor Linfoplasmático Metaplásico	Atípico De células claras Cordoide	Rabdoide Anaplásico Papilar
Mitosis	< 4 mitosis/10 campos a seco fuerte	> 4 y < 20 mitosis/10 campos a seco fuerte	> 20 mitosis/10 campos a seco fuerte
Hallazgos histológicos		Al menos 3 de los siguientes: aumento de la celularidad, células pequeñas, nucléolo prominente, pérdida de la nodularidad, necrosis, infiltración del parénquima cerebral	Focos frecuentes de necrosis, franca anaplasia, metástasis, infiltración del parénquima cerebral
Proliferación celular Ki-67	< 4%	4-15%	> 15%

Fuente: adaptado de (57): Maldonado ICM, Contreras LL, García AN, Quintana OB, Rodríguez JA. Clasificación morfológica de meningiomas en una casuística del Hospital Universitario Dr. José E González. Patología (Mex). 2011;49(3):188-95.

Por lo general, los meningiomas se presentan como tumores redondos solitarios, con contacto cercano a la duramadre y realce intenso con la administración de medio de contraste (6,17,18). En la resonancia magnética (RM), la apariencia típica de los meningiomas es isointensa en las imágenes potenciadas en T1, y usualmente isointensa o hiperintensa en las imágenes potenciadas con T2 (6,17,18). El realce suele ser alto y homogéneo posterior a la inyección de gadolinio, pero pueden ser heterogéneos si el tumor tiene componente de mayor malignidad (WHO II o III); además, el 72% de los casos se presenta con un engrosamiento de la duramadre en el perímetro del tumor que se denomina cola dural (6,17,18).

Otro factor pronóstico es la patología: en presencia del receptor de progesterona tiene una recurrencia media del 5%, con receptores de estrógeno o tumores que carecen de receptores de hormonas sexuales tiene tasas de recurrencia hasta del 30% (2,9,19). Sin embargo, el grado de resección Simpson y el grado WHO son los factores pronósticos de mayor efecto. El riesgo de recurrencia “temprana” en los meningiomas WHO I se estudia mediante la investigación de la expresión de la proteína osteopontina (2,9,19).

El tratamiento de elección es la cirugía, buscando siempre resección Simpson I (resección macroscópica de dura y hueso); sin embargo, en caso de no garantizarse este grado de resección y de acuerdo con la patología del meningioma, se debe dar manejo complementario con radioterapia o quimioterapia, que lleva a una tasa de recurrencia en resección tumoral Simpson I, II, III, IV, V de 9%, 19%, 29%, 44% y 100%, respectivamente (20,21).

En el manejo complementario, los objetivos de la radioterapia son la prolongación de la supervivencia libre de progresión con preservación de la función neurológica; sus indicaciones dependen del tamaño del tumor, el estadio de la enfermedad y el grado WHO (20,21). Está indicada en el manejo de meningiomas residuales o no resecables en el momento del primer diagnóstico, meningiomas recurrentes o progresivos no resecables, meningiomas WHO II y III, y como una alternativa a la cirugía en adultos mayores con alto riesgo quirúrgico (figura 2) (20,21).

Figura 2 Figura 2 Recomendación para el manejo terapéutico de los meningiomas WHO I-III Fuente: adaptada del artículo “Guías para el diagnóstico y manejo de los meningiomas” (58).

Las tasas de control del tumor para la radiocirugía estereotáctica son equivalentes a la resección subtotal, con menor morbilidad que la cirugía de tumores de base del cráneo. Una de las series más grandes con tratamiento de meningiomas benignos con rayos gamma (5300 tumores tratados) informó tasas de sobrevida libre de progresión a 5 y 10 años de 95,2% y 88,6%, respectivamente (14,22,23).

Considerando el tratamiento sistémico con quimioterapia, este no es considerado el manejo estándar en el momento del diagnóstico. Su uso se indica en pacientes que presentan tumores avanzados o no resecables, que en varios casos han recibido múltiples ciclos de radioterapia y han sido sometidos a cirugía previamente (2,6,20). Por otra parte, la farmacoterapia es experimental en cualquier grado de meningioma y solo debe ser considerada si no existen otras alternativas quirúrgicas o de radioterapia. La farmacoterapia consta de terapias dirigidas que tienen como objetivo la inhibición de los receptores hormonales, la angiogénesis o la señalización del factor de crecimiento (2,6,20). Los receptores de somatostatina en los meningiomas son de particular interés, ya que se pueden visualizar con tomografía computarizada de emisión monofotónica y tomografía por emisión de positrones (2,6,20).

En general, se considera que las tasas de recaída para WHO I, II y III son del 7%, 40% y 80%, y la sobrevida es mayor a 10, 5 y 2,7 años, respectivamente (9).

Histológicamente, corresponden a los meningiomas meningotelial, fibroso (fibroblástico), transicional (mixto), psammomatoso, angiomatoso, microquístico, secretor, rico en linfoplasmocitos y metaplásico (11).

En pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años), con presencia de tumores a los que no se puede acceder con seguridad mediante cirugía o después de una resección quirúrgica incompleta, se puede administrar radiocirugía estereotáctica para tumores pequeños (10,21,23,24,25). La combinación de radioterapia con resección subtotal se asocia con el control de la enfermedad y tasas de supervivencia similares a las informadas para la resección total macroscópica. El control se realiza anualmente; sin embargo, la recurrencia a 10 años de los meningiomas WHO I que son resecados en su totalidad varía del 20% al 39% (10,21,23,24,25). Para los WHO I con resección subtotal, la progresión a 10 años varía entre el 55% y el 100%, lo que sugiere que debe realizarse un seguimiento más estricto. Por lo anterior, se sugiere para los meningiomas WHO I resecados totalmente, control imagenológico anual por 5 años y después cada 2 años; y para los WHO I con resección subtotal, vigilancia cada 6-12 meses y luego anualmente (10,21,23,24,25).

Histológicamente, corresponden a los meningiomas coroideo, de células claras y atípico (11). La exposición a la radiación ionizante se ha relacionado firmemente con un mayor riesgo de aparición de meningiomas, y estos son más propensos a ser atípicos o malignos, además de ser predominantemente multifocales; y en menor medida de aparición esporádica (es decir, aquellos que no son atribuibles a un factor causal particular) (10,21,23,24,25,26). La recurrencia o progresión a 5 años se aproxima a un 30% después de la resección total, y un 40%, posterior a la resección subtotal. El seguimiento debe realizarse cada 6 meses durante 5 años, y anualmente desde el quinto año (10,21,23,24,25,26). Debido a lo anterior, se puede considerar un manejo complementario con radioterapia, dentro de la cuales se prefiere radioterapia fraccionada sobre las técnicas de radiocirugía estereotáctica, que ha demostrado resultados similares para tumores pequeños o restos tumorales (10,21,23,24,25,26).

Histológicamente, corresponden a los meningiomas papilar, rabdoideo y anaplásico (11). La mayoría presenta alta probabilidad a recurrir y pueden hacer metástasis sistémicas. Los meningiomas de alto grado han sido asociados a mutaciones de la transcriptasa reversa de la telomerasa (11). En cuanto a su manejo, se considera la cirugía radical con posterior radioterapia fraccionada a dosis 54 Gy en 1,8-2 fracciones de Gy (10,21,23,24,25,26). La sobrevida libre de progresión a 5 años varía del 12% al 57%, incluso después de la resección y la radioterapia, y se debe realizar seguimiento imagenológico de forma indefinida cada 6 meses o cada 3 meses si existe evidencia de crecimiento tumoral (10,21,23,24,25,26).

Algunos especialistas recomiendan un enfoque conservador; mientras que otros abogan por métodos más agresivos. Por un lado, los informes demuestran que del 24%-54% de los meningiomas mostrarán crecimiento; pero, por otro lado, la historia natural confirma que el crecimiento típico es muy lento (10,21,23,24,25,26).

La resección quirúrgica para el meningioma generalmente se considera en pacientes que tienen un crecimiento tumoral mayor a 1 cm3 durante año o en pacientes que tienen un meningioma sintomático (28). Adicionalmente, podría considerarse en pacientes jóvenes asintomáticos con ubicación accesible y pacientes que fueron sometidos a resección quirúrgica de meningiomas asintomáticos (< 3 cm de diámetro) e informaron una tasa de complicaciones significativamente menor para los meningiomas asintomáticos (4,9%) en comparación con la tasa de complicaciones para los meningiomas sintomáticos (23,2%). La tasa de complicaciones es mayor en personas adultos mayores (> 60-70 años), independiente de su sintomatología (28).

Las aproximaciones quirúrgicas en la resección de meningiomas se fundamentan en remover el hueso para exponer la base del tumor, debido a su localización extraparenquimatosa. Debido a los avances en los últimos años en sistemas de navegación intraoperatoria, sistemas ópticos y endoscopios que facilitan la visualización, se han remplazado en gran medida los abordajes transcraneales por aproximaciones endoscópicas, a través de cavidades pequeñas como las fosas nasales. Las aproximaciones mínimamente invasivas en las que se hacen craneotomías más pequeñas son cada vez más frecuentes, debido a que garantizan una mayor seguridad para el paciente (28).

La radioterapia estereotáxica (SRT) y la radiocirugía estereotáctica (SRS) son dos de los principales tratamientos de radiación que se utilizan para el manejo de los meningiomas. Se ha informado que las tasas de control tumoral de los meningiomas tratados con radiocirugía estereotáctica varían desde el 86% hasta el 96% (10,21,23,24,25,26). En lo que respecta a los meningiomas asintomáticos, la radiocirugía estereotáctica y la radioterapia estereotáxica se utilizan cuando los pacientes presentan lesiones que tienen un mayor riesgo de crecimiento, se encuentran en lugares anatómicos con alta morbilidad quirúrgica, tienen comorbilidades que elevan el riesgo de cirugía o los pacientes son mayores de 65 años (10,21,23,24,25,26). Los meningiomas asintomáticos y los tumores con una tasa de crecimiento de mayor al 10% anual, con hallazgos de edema en RM evidenciados como hiperintensidad peritumoral en T2, tienen un 92% de probabilidad de volverse sintomáticos (17,18). Las tasas de control local son del 98,3% con una sobrevida global del 92%. Los meningiomas se consideran clásicamente un tejido de respuesta tardía y requieren dosis biológicas más altas (10,21,23,24,25,26).

Aunque la cirugía es curativa para la mayoría de meningiomas, hay una minoría de casos que recurren y progresan posterior a la cirugía, por lo que se requiere un manejo médico diferente. En principio, al descubrir la presencia de receptores hormonales en estos tumores se hicieron estudios experimentales de hormonoterapia; sin embargo, estos mostraron poca eficacia en el manejo de lesiones agresivas (29). Con los nuevos avances que muestran la relación de los meningiomas con alteraciones genómicas y proteínas desreguladas, se han ampliado los estudios de terapias biológicas como los inhibidores de la cinasa o inmunoterapias, por ejemplo, el interferón alfa, que ha demostrado disminuir el crecimiento de estas neoplasias. En este momento, estas terapias hacen parte de estudios experimentales y aún no son el manejo estándar; pero han mostrado resultados positivos (29).

Astrocitoma pilocítico (WHO I): es una neoplasia de bajo crecimiento, más frecuente en la población pediátrica y en adultos jóvenes. Corresponde al 6% de los gliomas, y se localiza predominantemente en el cerebelo, la vía óptica y la sustancia gris profunda. Son lesiones circunscritas con áreas quísticas que presentan alta predisposición a hemorragia, ya que son masas relacionadas con proliferación vascular glomeruloide (2,6,11).

Astrocitoma de células gigantes subependimarias/SEGA (WHO I): es un tumor de bajo crecimiento, ubicado dentro del foramen de Monro y adyacente a la pared ventricular. Se asocia en un 14% a esclerosis tuberosa, y presenta lesiones calcificadas y hemorrágicas. En pacientes con esclerosis tuberosa tratados con mTOR (avalado por la FDA), disminuyen en frecuencia y tamaño (2,6,11).

Astrocitoma pilomixoide (WHO II): más frecuente en edad pediátrica, está representado por neoplasias pilocíticas-like, está ubicado, sobre todo, en la región supraselar, fosa posterior y sustancia gris profunda. Estos tumores se comportan de forma más agresiva, y presentan recidivas locales frecuentes después de la resección o las siembras cerebroespinales (2,6,11).

Xantoastrocitomas pleomórficos (WHO II): más frecuentes en el paciente pediátrico, representan < 1%. Con localización supratentorial en el lóbulo temporal, representan lesiones quísticas/necróticas, de componente mixto sólido y con proliferación vascular (2,6,11).

Astrocitomas difusos (WHO II): más encontrados en adultos jóvenes y de ubicación supratentorial, presentan el subtipo histológico gemistocítico. La mutación del gen isocitrato deshidrogranasa 1 (IDH1) es identificada en el 73% de los casos y tiene un valor pronóstico favorable; su positividad se subdivide en dos grupos: mutante o salvaje. En la RM con medio de contraste, la presentación imagenológica más común es una masa sin realce, con incremento en la difusividad en el mapa ADC y relatividad normal en valores de perfusión en los mapas flujo sanguíneo cerebral. En la espectroscopia hay disminución de la relación N-acetil aspartato (NAA) e incremento en el pico de colina (Cho) (2,6,11,17,18).

Tumores oligodendrogliales y oligoastrocitos (WHO II): representan el 6% de las lesiones gliales y afectan especialmente a la población adulta. Su localización es supratentorial, córtico-subcortical. Histológicamente, los oligoastrocitomas demuestran combinación de factores astrocíticos y oligodendrogliales. Son lesiones relativamente bien definidas con realce variable, presentan calcificaciones entre el 20% y el 91%, además de hemorragias y áreas quísticas. Se encuentra en codeleciones de 1p19q (2,6,11,17,18).

Astrocitomas anaplásicos (WHO III): común en pacientes en la cuarta y quinta décadas de la vida. La mutación IDH está presente en el 64% de los casos, teniendo mejor pronóstico en relación con los IDH de tipo salvaje. Imaginológicamente tienen realce variable, con valores intermedios de difusión entre gliomas o astrocitomas difusos de bajo grado y glioblastomas, así como espectroscopia con marcada disminución de NAA/Cr e incremento de la relación Cho/Cr (2,6,11,17,18).

Glioblastomas (WHO IV): existen cuatro subtipos de glioblastomas basados en el análisis de la expresión génica, incluidos los subtipos clásicos, mesenquimales, proneurales y neurales. En los glioblastomas secundarios, la mutación IDH1 es la más prevalente (73%). Existen 3 variantes patológicas de glioblastoma: gliosarcoma, glioblastoma epiteloide y glioblastoma de células gigantes (2,6,11). En estudios imagenológicos se evidencia un realce heterogéneo con un área central de necrosis y edema perilesional; en la difusión hay áreas de restricción del componente sólido tumoral, debido a la alta celularidad. La espectroscopia muestra una marcada disminución de las relaciones NAA/Cr e incremento de Cho/Cr, prominente picolípidos y lactato cerca o dentro de las regiones necróticas (2,6,11,17,18).

El tratamiento estándar de los pacientes con glioblastoma es la realización de cirugía citorreductora máxima (si es posible), seguida de radiación (dosis aproximada 60 Gy dividida en 30 fracciones), en combinación con temozolomida; un agente de metilación oral. Con 6-12 meses adicionales de temozolomida posradiación, se evidenció una mejor respuesta a la quimiorradiación en pacientes que tienen la metilación del promotor de la enzima O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT) (2,6,30,31,32,33).

La progresión en este tipo de tumores se ha visto entre el séptimo y el décimo mes, sin que esta no pueda presentarse antes o después de este lapso, y debe diferenciarse de la seudoprogresión, definida como un aumento de la captación de contraste en la primera RM después de completar la fase de quimiorradioterapia sin que realmente aumente la actividad tumoral. Su prevalencia aproximada es del 30%-45%, es más prevalente cuando la radiación es combinada con temozolamida y se debe a cambios inflamatorios e incremento de la permeabilidad vascular en respuesta a la irradiación (34).

En RM se describe como un empeoramiento transitorio del realce anormal, hiperintensidad en la secuencia T2 o la presencia del efecto de masa dentro de las 6-8 semanas (1-2 meses) posteriores a la terminación de la quimiorradiación (2,6,11,17,18). Para el diagnóstico diferencial entre la progresión y la seudoprogresión está indicada la realización de RM de perfusión (figura 3); otras técnicas, como la espectroscopia por RM o la tomografía por emisión de positrones también son útiles. La progresión tumoral solo puede definirse de forma prospectiva durante las primeras 12 semanas (3 meses) posteriores al tratamiento de radiación; se evidencia cómo un nuevo realce fuera de las áreas tratadas con radiación o si hay pruebas patológicas de afectación tumoral (6).

Figura 3 Figura 3 Progresión y manejo de gliomas Fuente: adaptada del artículo “Tumores cerebrales intraaxiales” (6).

Desde los 6 meses hasta los 5 años posteriores a la radioterapia, las características convencionales de la RM son similares entre la necrosis por radiación y la recurrencia tumoral de alto grado (17,18). Aunque la afectación del cuerpo calloso y el parénquima bilateral se ve típicamente con la recurrencia tumoral, la RM por espectroscopia y perfusión tienen valor diferenciador entre estas dos entidades (17,18). En presencia de radionecrosis, en la espectroscopia no hay picos de NAA, Cho y niveles de creatinina, hay picos de lactato y lípido; por otro lado, en la perfusión hay disminución o no elevación significativa del flujo cerebral sanguíneo relativo o el volumen cerebral sanguíneo relativo (6).

Tanto los gliomas de bajo grado, como los de alto grado de diagnóstico reciente o recurrentes se benefician de la resección quirúrgica segura máxima que sea posible. Sin embargo, el impacto de la extensión de la resección varía de acuerdo a los subtipos moleculares del tumor (35).

Una nueva alternativa en el manejo de los gliomas malignos es el uso de guía por fluorescencia basada en el uso de 5-ácido aminolevulínico (5-ALA). Esta se fundamenta en la alta selectividad de este tipo de tumores para acumular protoporfirina IX fluorescente posterior a la administración sistémica de 5-ALA (precursor de la protoporfirina) (36). Debido a las propiedades ópticas de la protoporfirina, esta permite el uso diagnóstico por medio de la realización de imágenes intraoperatorias que guían la cirugía en tiempo real; y también tiene fines terapéuticos debido a sus propiedades fototóxicas (36). Lo anterior permite el uso de una guía fluorescente intraoperatoria para lograr la máxima resección del tumor de forma segura, no requiere equipos costosos y mejora el pronóstico de estos pacientes. Debido a que los tumores pueden recurrir, se están ampliando las investigaciones sobre las propiedades fototóxicas de la protoporfirina IX, así como de la terapia fotodinámica intersticial. La anterior intervención solo de recomienda para el manejo de gliomas WHO III-IV, debido a que en tumores de menor grado se presenta con muchos falsos negativos (36).

Otra opción, es el uso de la resección por Doppler intraoperatorio, especialmente en lugares con recursos limitados en los que no está disponible la RM intraoperatoria. Una de las ventajas es la disminución del riesgo de lesionar vasos durante la resección tumoral (37,38).

Codeleción 1p19q: predice significativamente la respuesta positiva a la quimioterapia y el tratamiento de radiación en los oligodendrogliomas y oligodendrogliomas anaplásicos.

IDH 1 y 2 (isocitrato deshidrogenasa 1 y 2): ha demostrado que se asocia con un mejor pronóstico en los gliomas; común en mutaciones de gliomas WHO II y III, son raros en glioblastomas.

MGMT (metilación de la región promotora del gen O-6-metilguanina-ADN metiltransferasa): el MGMT es un reparador de proteínas del ADN, y se asume que disminuye los niveles de proteínas, incrementando la sensibilidad a quimioterapias alquilantes (p. ej., temozolamida). Es más frecuente que esté en glioblastomas y no tanto en gliomas de bajo grado. Esta alteración predice un mejor pronóstico en adición a genes específicos de metilación.

Además de los tumores mencionados, el meduloblastoma es otro tipo de tumor sometido a análisis moleculares significativos. Se utilizó un análisis de expresión génica basado en la cantidad de ARN transcrito de un gen, que permitió subdividir el meduloblastoma en cuatro subtipos distintos: sin alas (WNT), sonic hedgehog (SHH), grupo 3 (también llamado grupo C) y grupo 4 (también llamado grupo D). Estos grupos están asociados con grupos de edades específicos, siendo el SHH el más común en bebés y adultos, y todos los demás subgrupos más comunes en la infancia.

Se ha descrito una variedad de tumores del SNC relacionados con la radiación ionizante, dentro de los que se incluyen hemangioblastomas, linfomas y tumores embrionarios; pero los tumores más frecuentes inducidos por radiación fueron meningiomas, gliomas y schwannomas (19,51,52). El intervalo medio entre la radiación y el diagnóstico de un glioma inducido por esta es de 9 a 18 años, aunque en general fue mayor en los meningiomas inducidos por radiación, donde varió de 17 a 23 años (19,52,53). Un gran metaanálisis de pacientes expuestos a 0,07-10 Gy de irradiación craneal informó un exceso de riesgo relativo de 0,079-0,56 por Gy de radiación para gliomas, y de 0,64-5,1 por Gy para meningiomas (54).

No hay evidencia que respalde que el uso del celular incremente riesgo de desarrollar de tumores del SNC (53,55).

La agregación familiar se informó en los gliomas y meningiomas, con un informe de una baja penetrancia en el locus del gen 15q23-26.3 en pacientes con glioma familiar en Finlandia; empero, la base genética de la agregación familiar sigue sin entenderse en la mayoría de los casos (2). El síndrome familiar más común asociado a tumores cerebrales es la NF tipo 1, que se asocia con gliomas ópticos, gliomas hemisféricos y del tallo, 30-50% tienen mutaciones de novo en el gen NF1 localizado en el locus cromosomal 17q11.2 (2,13,56). La mutación NF tipo 2 es menos frecuente, y se asocia en su mayoría con schwannomas vestibulares bilaterales, presentando una probabilidad del 50% desarrollar meningiomas, y del 2-5% de desarrollar ependimomas (2,12). Otros síndromes asociados son esclerosis tuberosa, síndrome Li-Fraumeni, enfermedad de Cowden, síndrome de Turcot, VHL y síndrome carcinoma celular basal nevoide (síndrome de Gorlin) (2,6).