La emergencia sanitaria por la pandemia por COVID-19, así como las situaciones generadas por pandemias virales anteriores, han evidenciado la interacción estrecha entre enfermedades infecciosas y enfermedades no transmisibles (ENT) (1, 2, 3).

Los patrones de alimentación no saludables representan el primer factor de riesgo comportamental vinculado con mortalidad y carga de enfermedad en América Latina y el Caribe (4). Estos patrones se caracterizan principalmente por el consumo habitual y excesivo de bebidas y comestibles ultraprocesados, definidos estos últimos como productos industrializados elaborados a partir de componentes extraídos de los alimentos, con presencia de aditivos y altos contenidos de componentes críticos como azúcares libres, grasas saturadas y sodio (5).

Modelos matemáticos y epidemiológicos han estimado que la pandemia de COVID-19 podría prolongarse hasta finales del 2021 (6) o incluso más (7). En este ensayo se documentan las interacciones entre pandemias virales, como la generada por SARS-CoV-2, y las ENT. Adicionalmente, se plantea la necesidad de implementar acciones políticas para promocionar una alimentación saludable y reducir el consumo de comestibles ultraprocesados, no solo con el propósito de prevenir diversas formas de malnutrición, sino para evitar el mayor deterioro de las condiciones clínicas de las personas que las padecen.

En este artículo se asume que la alimentación saludable debe ser completa, equilibrada, suficiente y adecuada. Estos criterios tienen vigencia a la luz de los problemas actuales de salud pública. En general, la alimentación saludable debe ser completa, basada en el consumo diario de alimentos saludables naturales o con mínimo grado de procesamiento, que promuevan una alimentación variada en preparaciones caseras y tradicionales. La alimentación debe ser equilibrada en proporción de nutrientes para permitir su máximo aprovechamiento. Adicionalmente, en aras de promover una alimentación de óptima calidad, la cantidad consumida debe ser suficiente como para asegurar cubrir las necesidades de kilocalorías y nutrientes de cada persona. Además, los alimentos consumidos deben ser adecuados para la edad, los gustos, los hábitos de las personas, inocuos y en armonía a largo plazo con el medio ambiente. Esto lo resume José Buschini (8), en su libro La alimentación como problema científico y objeto de políticas públicas en la Argentina.

Los procesos vinculados al cambio climático global, que afectan reservorios animales y patrones de migración de diversas aves, podrían incrementar la dispersión de nuevas cepas de virus de la influenza (9). La amenaza de virus con potencial pandémico en los seres humanos y animales ha aumentado en las últimas décadas, debido no solo al crecimiento de poblaciones humanas, de aves de corral y de cerdos, sino a las afectaciones en el entorno ecológico, que aumentan la interacción entre los seres humanos con especies salvajes (10,11).

La expansión de la frontera agrícola y de las áreas deforestadas que se presentan en varias regiones del mundo genera, de manera inevitable, un incremento de la frecuencia del intercambio de virus entre los reservorios naturales y los seres humanos (10, 12). En este contexto, el desafío para las sociedades humanas es detener los procesos de expansión agrícola y deforestación, al tiempo que se identifican de manera oportuna no solo las cepas de virus que se transmiten y generan enfermedad en los seres humanos, sino los que se propagan de forma eficiente entre ellos (10,13,14).

Existe un vínculo documentado entre las ENT y la severidad de las pandemias virales en América Latina. Durante la pandemia ocurrida en 2009 por el virus de la influenza H1N1, un estudio llevado a cabo en México encontró que el 40 % de los pacientes tenían síndrome metabólico; el 21 %, enfermedad cardiovascular; el 20 %, diabetes; el 20 %, hipertensión arterial, y el 38 % de las mujeres y el 26 % de los hombres eran obesos (15). Otro estudio en el mismo país informó que el 36 % de los pacientes críticos que requerían manejo en unidades de cuidado intensivo tenían obesidad (16).

Resultados similares se encontraron en otros países de América Latina. En Brasil, el 38 % de los pacientes diagnosticados con neumonía grave por influenza A (H1N1) eran obesos y el 36 % tenían una condición de riesgo adicional vinculada con la severidad de la enfermedad, siendo la diabetes la más frecuente (21 %) (17). Un estudio en Chile halló que el 33,3 % de los pacientes fallecidos tenían obesidad, con respecto al 6,1 % de los que sobrevivieron (18). Otro estudio chileno reportó que el 47,1 % de los pacientes con H1N1 eran obesos. Al comparar entre personas con obesidad y sin obesidad, el primer subgrupo presentaba una mayor posibilidad de tener dos o más comorbilidades (OR: 8,2; IC95 %: 3,8-17,9; p < 0,0001); adicionalmente, requirieron una mayor ventilación mecánica y uso de medicamentos vasoactivos y evidenciaron más complicaciones, con diferencias estadísticamente significativas. Además, la mortalidad fue mayor en pacientes obesos que en los no obesos (36 % vs. 19,4 %) (19). Por último, según un estudio argentino, el 67 % de los pacientes tenía una o más condiciones médicas preexistentes. De los pacientes fallecidos, un 86,4 % registró comorbilidades frente al 57,1 % de los pacientes que sobrevivieron. Las enfermedades más frecuentes en el grupo de pacientes fallecidos fueron obesidad (40 %), diabetes (19 %), enfermedad cardiovascular (15 %) e hipertensión arterial (38 %) (20).

Con respecto a la pandemia por COVID-19, la evidencia indica que los pacientes diagnosticados con esta enfermedad y cuyo cuadro clínico evoluciona a neumonía severa, síndrome de dificultad respiratoria aguda o muerte tienen mayores proporciones de padecimientos crónicos como hipertensión, diabetes mellitus y condiciones cardiovasculares (21). Estos hallazgos sugieren que las ENT son factores de riesgo vinculados con la severidad clínica en pacientes diagnosticados con COVID-19 (22).

Estos resultados son consistentes en diferentes países. Así, una revisión sistemática llevada a cabo a partir de la información obtenida en China hasta marzo de 2020 encontró que los pacientes con cuadros clínicos severos por COVID-19 tenían 2,3 veces más posibilidades de haber sido diagnosticados previamente con hipertensión, con respecto a los que tenían manifestaciones clínicas leves o moderadas (OR: 2,3; IC95 %: 1,4-3,8). En los casos de enfermedades respiratorias crónicas y enfermedades cardiovasculares, las posibilidades eran 2,4 y 3,4, respectivamente (OR: 2,4; IC95 %: 1,7-3,4 y OR: 3,4; IC95 %: 1,8-6,2) (23).

La alta frecuencia de comorbilidades crónicas no solo se ha documentado en adultos mayores. Un estudio llevado a cabo en 14 estados de Estados Unidos encontró que el 59 % de los pacientes hospitalizados en marzo de 2020 por COVID-19, en edades comprendidas entre los 18 y los 49 años, padecían obesidad; 19,6 %, diabetes; 17,5 %, hipertensión arterial, y 36,4 %, enfermedades respiratorias crónicas como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (24). Resultados similares se han reportado en el área metropolitana de Nueva York (25). Estos porcentajes son más altos con respecto a las prevalencias reportadas en la población general estadounidense en edades similares (26, 27, 28).

En cuanto a los vínculos con obesidad, en Francia la proporción de pacientes con COVID-19 que requirieron ventilación mecánica invasiva se incrementó en función de las categorías del índice de masa corporal (IMC). Los pacientes con IMC mayor a 35 kg/m² tenían 7,4 veces más posibilidades de necesitar ventilación mecánica invasiva con respecto a aquellos con IMC menor a 25 kg/m² (29). Adicionalmente, en Nueva York se encontró que los pacientes hospitalizados por COVID-19 menores de 60 años que padecían obesidad tenían 2 veces más posibilidades de ingresar a una unidad de cuidado intensivo en contraste con los que no eran obesos (30). Estos hallazgos son similares a los encontrados en Italia y podrían indicar que la mortalidad observada por COVID-19 es significativamente mayor a la de China, debido a que en este último país la prevalencia de obesidad es menor (31).

De acuerdo con el Estudio de Carga Global de Enfermedad (32), el porcentaje de muertes atribuibles a las ENT en América Latina y el Caribe pasó del 57,4 % en 1990 al 75,6 % en 2017. En cuanto a la carga de enfermedad estimada en años de vida ajustados por discapacidad (DALY, por sus siglas en inglés) atribuible a las ENT, las proporciones fueron del 47,5 % y del 68,6 % en el mismo periodo (33).

Los países clasificados por el Banco Mundial en la categoría de ingresos medios-altos como la mayoría de los países de la región tienen una carga de enfermedad por cardiopatía hipertensiva significativamente más alta con respecto a los países de ingresos altos (34). Este patrón persiste incluso en personas que no pertenecen al grupo de la tercera edad. De acuerdo con el Estudio de Carga Global de Enfermedad, las tasas de DALY por cada 100.000 habitantes atribuibles a cardiopatía hipertensiva en personas de 50 a 69 años en 2017 fue 453 en América Latina y el Caribe, y de 129 en Europa occidental (34). En el caso de la diabetes mellitus, las tasas fueron 3,570 y 1,318, respectivamente (35).

El creciente problema de las ENT se explica principalmente por patrones de alimentación no saludables, inactividad física y consumo de tabaco (4). Tanto la ingesta calórica de comestibles no saludables como la inactividad física están estrechamente relacionados con la obesidad, la cual afecta de una manera considerable a todos los países de la región, con prevalencias que superan el 30 % en las poblaciones adultas de México y Chile (36, 37).

En países de ingresos bajos, la asociación entre posición socioeconómica y obesidad es positiva en la mayoría de los casos; es decir, a mayor posición socioeconómica, incrementan las prevalencias de obesidad. Sin embargo, en países de ingresos medios, como la mayoría de los latinoamericanos, la relación es negativa en la población femenina, lo cual significa que las mujeres más pobres tienen una mayor posibilidad de padecer obesidad (38). En Argentina, Bolivia, Colombia, Brasil y Paraguay, las mujeres adultas con niveles educativos mayores a secundaria tenían menos posibilidad de tener obesidad en contraste con las que tenían bajos niveles de educación (39). Es predecible que, bajo el contexto de globalización, la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial se concentren cada vez más en la población socialmente más vulnerable en América Latina.

Las personas que viven en condiciones de vulnerabilidad tienen limitaciones sociales, económicas y políticas, lo cual les impide tomar decisiones adecuadas con respecto a sus patrones de alimentación. Diversos estudios han encontrado que pertenecer a un bajo estrato socioeconómico, está positivamente asociado a patrones de alimentación no saludables (40, 41, 42).

Las experiencias documentadas en brotes epidémicos de Ébola y el síndrome respiratorio de Oriente Medio han evidenciado que este tipo de emergencias afecta las cadenas de producción y suministro de alimentos (43, 44). En estas epidemias se incrementó la inseguridad alimentaria, la cual afectó principalmente a la población infantil, a las mujeres y a las personas de la tercera edad pertenecientes a los sectores socialmente más vulnerables. En el caso de la epidemia de Ébola ocurrida en varios países de África occidental en el periodo 2014-2016, alimentos de primera necesidad como el arroz y la yuca tuvieron un incremento en los precios del 30 % y del 150 %, respectivamente (45).

La crisis humanitaria que está ocasionando la pandemia de COVID-19 tiene consecuencias negativas de gran escala económica y afecta la oferta y consumo de alimentos no procesados con alto valor nutricional. Independiente del escenario que se presente en el futuro con respecto al comportamiento de la pandemia, la población más pobre y los grupos humanos socialmente más vulnerables serán los más afectados, debido a que cuentan con menos recursos para enfrentar la pérdida de trabajos o ingresos y el probable incremento de los precios de los alimentos (46). Esta es una situación especialmente crítica en la población migrante venezolana que vive en condiciones de pobreza (47). Las poblaciones vulnerables enfrentan desafíos para protegerse de la enfermedad, no tienen disponibilidad de ingresos, pertenecen a la economía informal y carecen de esquemas flexibles de trabajo (48).

Si no se da una respuesta socialmente adecuada a través del Estado, se pueden incrementar las prevalencias de formas de malnutrición como la desnutrición aguda, la desnutrición crónica y el déficit de micronutrientes, debido a la disminución de la oferta y al bajo consumo de alimentos con alto valor nutricional. Por ejemplo, programas gubernamentales de asistencia alimentaria e iniciativas de bancos de alimentos mal concebidos propiciarían el aumento del consumo de comestibles ultraprocesados e incrementarían la carga de enfermedad atribuible a condiciones crónicas no transmisibles. La evidencia obtenida de los bancos de alimentos sugiere que la mayoría de estos programas brindan minutas de baja calidad nutricional (49).

A partir de esta evidencia y de estudios que han evaluado los efectos cardiometabólicos a corto plazo de los patrones de alimentación no saludable (50, 51, 52), es plausible plantear que las decisiones políticas desacertadas en los programas de asistencia alimentaria dirigidos a la población socialmente más vulnerable agravarían las condiciones clínicas de los pacientes con ENT e incrementarían la probabilidad morir si adquieren COVID-19.

Las acciones políticas que aseguren el suministro de alimentos no procesados de alto valor nutricional a los mercados de forma periódica y oportuna y que les permita a los agricultores continuar con sus actividades de cultivo y cosecha son un pilar fundamental para mitigar los efectos negativos indirectos en salud derivados de la pandemia (43). Para este propósito, es necesario implementar las siguientes recomendaciones:

Garantizar la adecuada calidad nutricional de las contribuciones económicas o en especie. Para esto, las recomendaciones de Unicef (54) recalcan que no se deben aceptar sustitutos de la leche materna ni donaciones de comestibles con exceso en el contenido de azúcares libres, sodio o grasas saturadas. Esta recomendación debe extenderse a todos los comestibles ultraprocesados (55). Asimismo, evitar donaciones en especie o contribuciones económicas de sectores de la industria que producen comestibles no saludables. Este tipo de aportes por parte de la industria busca propiciar comunicaciones conjuntas con el sector público, con el propósito de promocionar una imagen corporativa positiva ante la sociedad (54).

No será posible mitigar el potencial efecto devastador de futuras pandemias virales si no se toman acciones contundentes para prevenir los factores de riesgo de las ENT. Después de la pandemia no se puede retornar a lo que se asumía previamente como “normalidad”, caracterizada, entre otros aspectos, por un impacto ambiental negativo asociado a procesos de producción, distribución y comercialización, así como por un alto y creciente consumo de comestibles ultraprocesados (59).

En este contexto, se requiere un abordaje integral para enfrentar el creciente desafío de la obesidad y de las ENT vinculadas con patrones de alimentación no saludables, que incluya las siguientes acciones: impuestos a las bebidas azucaradas, restricciones al márquetin y publicidad de bebidas y comestibles ultraprocesados, etiquetado frontal de fácil comprensión para el consumidor, así como políticas para modificar los sistemas agrícolas y alimentarios (60). Una política pública que integre estas acciones prevendrá paulatinamente nuevos casos de obesidad y potencialmente disminuirá el porcentaje de personas obesas a largo plazo, lo que generará una reducción en la acumulación del riesgo que puede atenuar otros eventos infecciosos a gran escala. Estas acciones políticas tienen la capacidad de prevenir diferentes formas de malnutrición, las cuales incluyen no solo el sobrepeso y la obesidad, sino también la desnutrición, el déficit de micronutrientes y los patrones de alimentación no saludables (61).

Para cumplir con estos propósitos se requiere transformar los sistemas agrícolas y alimentarios, a partir de los siguientes criterios:

Enfocar los programas de protección social no solo en promover el consumo y la producción de alimentos no procesados o mínimamente procesados, sino en prevenir la inseguridad alimentaria (62).

La emergencia generada por la pandemia de COVID-19 destaca la necesidad de fortalecer las instituciones de salud pública, no solo para enfrentar las enfermedades infecciosas, sino, además, para implementar acciones políticas dirigidas a prevenir las ENT. La interacción existente entre la severidad clínica de pandemias virales como COVID-19 y H1N1 y las ENT destaca la urgencia de un enfoque integral que contemple acciones a corto y largo plazo.

Las acciones políticas dirigidas a promocionar una alimentación saludable y a desestimular el consumo de bebidas y comestibles ultraprocesados son un componente fundamental para fomentar patrones alimentarios adecuados y enfrentar este desafío.

Se espera que los agentes en América Latina responsables de la provisión de insumos, la logística y el procesamiento y la venta minorista de alimentos sean los más afectados por la interrupción del comercio interno (53). La disponibilidad de alimentos saludables de producción local es fundamental para promover su consumo y reducir la adquisición de productos comestibles ultraprocesados. Por esta razón, es necesario garantizar la producción, distribución y acceso a los productos de alimentación saludables durante la pandemia y después de esta.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.