El registro epidemiológico debe estar estandarizado. Este primer dato es fundamental para conocer la epidemiología local y tomar decisiones. Debe consignarse en la historia clínica e incluir: fecha de la fractura, fecha de ingreso, lateralidad de la fractura y el segmento afectado. Para esto último se sugiere homogeneizar el diagnóstico utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (CIE-10) (8):

Osteoporosis no especificada con fractura patológica: M809.

El paciente debe ingresarse de forma inmediata al hospital quirúrgico correspondiente, evitando su envío a hospitales generales. Esto permite mejorar los tiempos prequirúrgicos y los tiempos totales de estancia hospitalaria; además, disminuye la incidencia de complicaciones y mortalidad, y mejorar los resultados funcionales (9).

Todos los pacientes se beneficiarán de la intervención ortogeriátrica. Esto no significa, necesariamente, una intervención quirúrgica. Téngase en cuenta el viejo dicho: “aunque todas las fracturas son operables, no todos los pacientes lo son” (5,10). Con el primer abordaje se completará el historial patológico (cardiovasculares, respiratorios y endocrinológicos), el historial farmacológico (cada medicamento debe tener una indicación clara y continua, y los beneficios del medicamento deben superar los riesgos) y la situación clínica que motiva el ingreso. Así mismo, es preciso evaluar la red de apoyo (situación social) y determinar órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico, en caso de ser requerido. Con esto es factible establecer el pronóstico y las posibles complicaciones, a la vez que generar una buena comunicación con pacientes y familiares, relacionadas con el tratamiento definitivo.

Si bien la mayoría de los pacientes se beneficiará con una cirugía, existe entre un 10% y un 22% (dependiendo de la serie) que no (11). Esto dependerá de algunos factores, como el tipo de fractura, su evolución intrahospitalaria, condiciones previas que aumenten el riesgo de complicaciones intra- o posquirúrgicas o condiciones que contraindiquen el procedimiento quirúrgico. Un elemento interesante para definir la cirugía es el riesgo vital a corto plazo, para lo cual se utilizan escalas. Un buen ejemplo de ellas es la Almelo Hip Fracture Score, que evalúa el riesgo de fallecer a los 30 días de ocurrida la fractura de cadera, tomando en cuenta evidencia en cuanto a edad, género, presencia de anemia, fragilidad cognitiva, institucionalización, malignidad, movilidad y puntaje del ASA (12).

Idealmente, el ingreso médico debe estar protocolizado y estandarizado por parte del ortopedista de turno o del médico general. Se incluyen apartados específicos para información valiosa que es obligatorio recabar, asociada con los indicadores que el médico esté midiendo. En el servicio de urgencias, principalmente, se necesita establecer un objetivo terapéutico, a través de un enfoque multidisciplinario, con un eje centrado en competencias geriátricas, para poder establecer protocolos compartidos, establecer estrategias y poder realizar intervenciones tempranas, que se vuelven esenciales para mejorar los resultados a corto y largo plazo después de una fractura de cadera (10).

Ingreso médico ortogeriátrico. El tratamiento integral de los pacientes con una fractura de cadera no solo implica el ámbito operatorio, sino que tiene como finalidad restablecer la situación funcional previa a la fractura, así como disminuir la mortalidad y los costos, por lo que estos objetivos se deben tratar de obtener en un corto tiempo. Por tanto, el ingreso ortogeriátrico debe ser preciso y abordar aspectos clínicos y diagnósticos complementarios a través de la valoración geriátrica integral a todo paciente que ingrese a urgencias por fractura de cadera (10,13).

Se solicitará valoración al servicio de geriatría o a la especialidad médica disponible para el manejo conjunto, donde se enfocará al paciente a través del abordaje multidimensional de la valoración geriátrica integral, que se compone de las siguientes esferas (5,10):

Esfera clínica:

Los exámenes paraclínicos son los mínimos para operar: hemograma, función renal, tiempos de coagulación, electrolitos, glucosa en suero, grupo ABO y Rh, y electrocardiograma. Durante la fase aguda también es importante investigar la osteoporosis, para excluir formas secundarias, mediante análisis de sangre simples, como los mencionados anteriormente, y algunas pruebas, para buscar condiciones frecuentes relacionadas con daño neuroosteomuscular, como anemia (14), hipoalbuminemia (15,16), hiponatremia (17), hipotiroidismo (18), B12 (19), parathormona y 25-OH-vitamina D (5,19-21). Estas pruebas son suficientes para excluir el 90% de las causas secundarias de osteoporosis. Solo la evaluación de estos parámetros garantizará que se le está dando al paciente un tratamiento adecuado. Cuando ocurre una fractura por fragilidad, puede no ser necesaria una DEXA y se puede iniciar el tratamiento antirresortivo, a fin de reducir el riesgo de nuevas fracturas (prevención secundaria) (5).

Es importante hacer a cualquier edad un diagnóstico de las causas secundarias de la osteoporosis, como el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo, porque ahora estas pueden tratarse con medicamentos y no solo con cirugía (17).

Por otra parte, existen estudios que dependerán de la historia clínica inicial y las comorbilidades del paciente, por ejemplo, hemoglobina glucosilada (pacientes con diabetes), radiografía de tórax (pacientes con antecedente de enfermedad respiratoria, síntomas respiratorios agudos o desaturación menor al 90%) y ecocardiograma (pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, como falla cardiaca o infartos previos) (5,22). Los valores para operar deben consensuarse con los equipos quirúrgicos y anestésicos correspondientes. Los valores de referencia se proponen en la tabla 2.

Tabla 2 Tabla 2 Propuesta de valores aceptables para cirugía reparatoria de fractura de Cadera en personas con 60 o más años Fuente: adaptado de Dinamarca Montecinos et al. (47).

El uroanálisis no está indicado, es innecesario y tiende a producir confusión diagnóstico-terapéutica en el equipo quirúrgico y anestésico cuando aparece bacteriuria asintomática. Salvo que se cuente con una clínica sugerente de infección urinaria, no debe solicitarse de forma rutinaria (23-26).

Los medicamentos de uso habitual los habrá mantenido el equipo traumatológico en urgencias, pero es labor del geriatra realizar los ajustes necesarios, especialmente previniendo y manejando polifarmacia, dosis inadecuadas, medicamentos no recomendados en geriatría, etc. Esto debe comunicarse al paciente y a su familia (27).

De acuerdo con la valoración geriátrica integral, se podrá describir un plan terapéutico integral, que incluye la propuesta definitiva de manejo: quirúrgica o no quirúrgica. Si es no quirúrgica, se define si el manejo correspondiente de las condiciones que contraindican la cirugía es hospitalario o domiciliario. En el primer caso, el paciente permanecerá en el hospital con un plan médico geriátrico y fuera del ámbito quirúrgico. En el segundo caso, se procede con el alta médica y con las indicaciones que correspondan. Con el tratamiento conservador se obtienen unos resultados muy pobres y persiste del dolor, por lo que se debe ofrecer un alivio adecuado del dolor y minimizar la incomodidad, mediante opioides de alta intensidad (5,28-30).

Las fracturas de cadera pueden ocasionar una disminución de la función y la independencia y pueden indicar el comienzo del final de la vida. Esto conduce a una variedad de síntomas que aumentan la necesidad de los cuidados paliativos, con un enfoque que mejore la calidad de vida, por medio de la identificación temprana de problemas físicos, psicosociales y espirituales. Este enfoque debe estar disponible para las personas que luchan por recuperarse de una fractura de cadera, ya sea que estén al final de sus vidas o que requieran un apoyo intensivo; además, se debe trabajar en colaboración para abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluida la consejería de duelo, si está indicado (29,30).

Hidratación endovenosa. Debe ser individualizada y se sugiere usar cristaloides, como la solución salina normal al 0,9%. El objetivo es prevenir situaciones como pérdida o sobrecarga de volumen y la alteración de la hidratación, por lo que la reposición hídrica dependerá del contexto del paciente (10). Se debe indicar a los pacientes comer y beber, si pueden, hasta 6 horas antes de la cirugía planificada. Para los pacientes con cirugía planificada, cierta evidencia sugiere que es seguro continuar con los líquidos orales claros hasta 2-3 horas antes de la cirugía. Las bebidas de carga de carbohidratos orales se recomiendan activamente; sin embargo, es preciso tener cuidado con los pacientes mayores con fracturas por fragilidad, ya que algunos habrán requerido opiáceos para controlar el dolor y pueden tener un vaciado gástrico retrasado (5,10).

Dieta. La frecuencia de malnutrición al ingreso hospitalario es alta, pues varía entre el 30% y el 80%. Por ello se indica dieta hiperproteica e hipercalórica. En diferentes trabajos se ha evidenciado que la intervención nutricional puede aportar en ganancia ósea, menor mortalidad, menores eventos adversos y, por ende, menos días de hostilización (15).

Tromboprofilaxis. Las complicaciones troboembólicas pueden incidir fuertemente si no inicia tromboprofilaxis. Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular si la función renal estimada por fórmula es normal (TFG > 30 cm³/min/1,73m²), en cuyo caso se recomienda heparina no fraccionada de 5000 UI subcutáneas cada 12 horas (10,31,32).

Analgesia. La evaluación del dolor es individualizada, preferiblemente con escalas de cuantificación e inicio de manejo acorde con los resultados. Se indica manejo con paracetamol de 1 gramo vía oral cada 8 horas + un opioide de alta intensidad (morfina si la tasa de filtración glomerular estimada es mayor a 30 cm³/min/1,73m²; y si es menor, se indica el uso de hidromorfona). Se debe evitar el uso de antinflamatorios no esteroideos (33-36). El uso de análogos de GABA (pregabalina, gabapentina) se ha reportado de utilidad (37-39).

Prevención del estreñimiento. Dieta rica en fibras y abundante líquido oral (40,41). Pueden utilizarse laxantes de efecto osmótico, como polietilenglicol o lactulosa (40,42). El objetivo de su uso es disminuir el riesgo de estreñimiento o de retención fecal. No deben considerarse laxantes estimulantes.

Medicación crónica. Mantener la medicación de base de uso crónico según el perfil de la comorbilidad y los protocolos institucionales (5,43).

Posteriormente al ingreso hospitalario, y dentro del plazo más breve posible, el paciente debe ser trasladado desde urgencias a la sala hospitalaria que corresponda según la organización del centro de salud (servicio de traumatología, unidad de fracturas, unidad de ortogeriatría, servicio de geriatría, etc.).

Generales. Deben revisarse las indicaciones protocolizadas que se implementaron en urgencias, al igual que evaluarse complicaciones intrahospitalarias en pacientes con fractura de cadera, como delírium, anemia, lesión renal aguda, deshidratación, hipoxemia y asociaciones con potenciales complicaciones agudas (como embolia pulmonar o trombosis venosa profunda), descompensación de comorbilidades, alteraciones electrolíticas y úlceras por presión (5,14,45).

Si el manejo definitivo propuesto es la cirugía, el paciente se encuentra estable y está de acuerdo con el manejo quirúrgico y los exámenes se encuentran en los rangos aceptados, entonces debe procederse con la cirugía lo antes posible, dentro de las primeras 24-48 horas (5,44,46).

Solicitud de exámenes. De acuerdo con los resultados obtenidos al ingreso, debe hacérseles seguimiento a aquellos con resultados alterados; adicionalmente, verificar los estudios de salud ósea, solicitados al ingreso, lo que nos permite tomar decisiones en el tratamiento de la osteoporosis (17,22).

La evolución médica diaria debe centrarse en indicadores clínicos de confort y calidad, como control de signos vitales, evaluación del dolor, defecación y diuresis, alimentación diaria, calidad del sueño y movilización precoz (prehabilitación) (13,27,47-49).

Debe objetivarse constantemente la aparición de signos clínicos sugerentes de complicaciones, por ejemplo, dolor, delírium, trastornos del sueño, enfermedad tromboembólica, trombocitopenia inducida por heparina, anemización, infección (respiratoria, oftálmica, de la piel o urinaria), trastornos de la piel y retención fecal (13,41,50).