En cuanto a la definición operativa de acceso o uso, el 28% de los estudios no declaró de manera explícita una definición operativa. Las definiciones más usadas fueron la asistencia al menos a 1 o al menos a 4 consultas y el inicio del CPN antes de la semana 12. Dos estudios incluyeron la evaluación del índice de Kotelchuck que mide la proporción entre el número de visitas de CPN realizadas y las esperadas, siendo estas últimas dependientes de la edad gestacional y del riesgo de la gestante. La mayoría de los estudios no especificaron el profesional a cargo de la atención y algunos de ellos lo evaluaban teniendo en cuenta las consultas médicas.

Respecto a la reglamentación colombiana, 7 de los 10 documentos revisados incluían alguna definición de acceso. Las resoluciones 3384 y 4505 cuantifican el número de consultas promedio por gestantes, mientras que en la resolución 3280 y en la GPC de 2013 se considera la asistencia a mínimo 10 CPN en mujeres nulíparas y mínimo 7 controles en multíparas. Por su parte, los indicadores nacionales de SISPRO, ASIS y ENDS 2015 miden el porcentaje de nacidos vivos con cuatro o más consultas de CPN tomando como numerador la asistencia a 4 o más consultas y como denominador en los dos primeros casos el número de nacidos vivos en el periodo, mientras que en la EDNS 2015 el denominador fue el número de mujeres entre 13 y 49 años.

En cuanto a los factores relacionados con el acceso al CPN en los estudios analizados, la mayoría pertenecía a las “Características de la población en riesgo” cuyos factores más explorados fueron: edad (n=19), afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud (n=19), educación (n=18), estado civil (n=12), antecedentes obstétricos (n=13), nivel de ingresos (n=11), área de residencia entendida como urbana o rural (n=11). En la categoría de “Satisfacción del consumidor”, los factores más evaluados fueron los relacionadas con la información-orientación suministrada (n=7), cortesía-amabilidad-buen trato (n=3), tiempo de espera (n=3), percepción de beneficios y barreras (n=3). Para la categoría “Desempeño del sistema”, los más evaluados fueron la distancia a la institución y tiempo de viaje (n=7), horarios de atención (n=3) y accesibilidad geográfica (n=2). Finalmente, en la categoría “Utilización de servicios de salud”, los más evaluados fueron el inicio del CPN (n=4), trámites administrativos (n=6) y haber recibido remisión a otros servicios (n=2).

La tabla 2 muestra el número de estudios por departamento y los indicadores relacionados con el CPN en 2017. La mayoría de estudios corresponden a Bogotá, Sucre y Valle del Cauca. Adicionalmente, se encontraron 8 estudios que hacían referencia a Colombia, los cuales se desarrollaron a partir de encuestas poblacionales en varios departamentos. No se encontraron publicaciones específicas en departamentos como Guainía, Vaupés y Vichada. Por su parte, los departamentos con el mayor porcentaje de nacidos vivos con cuatro o más consultas de CPN fueron Caldas, Quindío y San Andrés y los departamentos con los porcentajes más bajos fueron: Guainía, Vaupés y Vichada. Respecto a la RMM los departamentos con la razón más baja fueron Casanare, Huila y Arauca, mientras que los que presentaron la razón de mortalidad más alta fueron Vichada, Chocó y la Guajira. En cuanto al porcentaje de nacidos vivos con BPN se observó que Amazonas, Guaviare y Putumayo presentaron los resultados más bajos, mientras que los más altos se observaron en Cundinamarca, Chocó y Boyacá.

Tabla 2 Tabla 2 Distribución por departamentos del número de estudios publicados entre 1998 y 2018, así como los indicadores de acceso y de resultados relacionados con el CPN, 2017 Fuente: Ficha territorial de los indicadores, SISPRO.

No hay consenso sobre la definición de acceso al CPN. Al menos uno de cada cuatro estudios no declaró una definición operativa de acceso. Entre los que la declararon se identifican tres tendencias: los que se enfocaron en el número de consultas en toda la gestación (al menos una o al menos cuatro) (2,4,21,25,26,28,29,33,37), aquellos que tuvieron en consideración el inicio temprano del CPN (1,20,27,30,31,36) y otros que consideraron el cumplimiento de un número de citas establecidas según lo esperado para la edad gestacional (22,32,34). Sólo tres estudios se refirieron a otras atenciones del programa (22,31,39) y dos estudios se enfocaron en las citas odontológicas (26,29). Estos últimos evaluaron el acceso a la atención odontológica como un servicio que se le ofrece a la persona gestante, pero no de manera integrada con el resto de actividades del programa.

Que una persona gestante asista una vez al CPN, definición empleada en la mayoría de los estudios, no considera que el CPN sea una intervención compleja donde cada uno de sus componentes contribuye con la identificación y prevención oportuna de las alteraciones del embarazo. Un término empleado por algunos estudios fue el de “acceso adecuado”. Esta definición se enfoca en las mejoras en el estado de salud y en la satisfacción del usuario, por lo que se basa en el cumplimiento de las metas y objetivos derivados de dicha utilización (41,42). Sin embargo, los estudios clasificaron el acceso como adecuado si ocurría en etapas tempranas del embarazo o cumplía con un número esperado de citas. Algunos estudios también emplearon el término “adherencia”, la cual –en el caso del CPN– comprende tanto la asistencia (que supone un acceso adecuado) como al cumplimiento de las recomendaciones dadas (42), pero este término se entendió como el cumplimiento a las citas programadas y no a otro tipo de recomendaciones.

A nivel internacional tampoco hay consenso para evaluar el acceso frente al número óptimo de visitas prenatales. Por ejemplo, en Holanda son mínimo 6 visitas mientras en Finlandia son 15 (43). En Colombia la resolución 3280 de 2018 y la GPC de 2013 plantean que se deben realizar 10 visitas en primíparas y 7 en multíparas. Si bien estas definiciones de acceso basadas en un número de citas permiten comparar resultados, estas asumen que las poblaciones son similares en los factores relacionados con el acceso. Por ejemplo, se ha postulado que una vez las madres tienen la experiencia del parto tienden a reducir el número de visitas de CPN en el embarazo siguiente (44). Sin embargo, los antecedentes de pre-eclampsia o de restricción del crecimiento fetal en embarazos previos se presentan sólo en multíparas, entonces según el riesgo obstétrico este grupo requeriría un mayor número de contactos con los servicios. Si la prevalencia de estos antecedentes en algunos departamentos fuera más alta que en otros, el punto de corte de 4 o más consultas o incluso de 7 consultas en multíparas, podría sobreestimar el indicador de acceso en esos departamentos si no se considera la composición diferente de sus poblaciones, y en consecuencia generar una falsa tranquilidad sobre el comportamiento del acceso al programa, sobre todo si los indicadores se interpretan como de acceso adecuado.

Como alternativa a un punto de corte fijo se han propuesto algunos índices que incluyen tanto la entrada al CPN como la continuidad en el mismo (45). De los estudios revisados sólo dos utilizaron índices: el de Kotelchuck (22,32) y el índice de control prenatal adecuado (22). El reto de los índices que calculan un porcentaje de atenciones frente a lo esperado está en la definición de este último valor. Una opción es estimar lo esperado para cada gestante según la clasificación del riesgo (46) que se establece en la primera consulta de CPN. Estos índices podrían incluir otros componentes del control prenatal, no solamente las consultas médicas o de enfermería. Un estudio realizado en Brasil sugiere la adaptación o el desarrollo de índices en cada país para medir el acceso adecuado a CPN (45), también podría requerirse el desarrollo de algoritmos que consideren las diferencias en la composición de las poblaciones para comparar sus resultados. Si bien estos índices pueden ser complejos en su estructuración (47,48) y por ende poco prácticos en su uso cotidiano, podrían ser muy útiles en contextos de investigación.

De acuerdo con Aday y Andersen (16), para que el acceso a los servicios de salud sea efectivo debe haber sinergia entre todos los factores que limitan, propician, predisponen y/o generan la necesidad en las personas para acceder, incluyendo los resultados de ese contacto en términos de satisfacción. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han centrado en las condiciones de la población en riesgo, en particular, en los factores sociodemográficos. Dentro de esta categoría no se encontró uniformidad en los antecedentes obstétricos a ser explorados en los estudios de acceso, aunque la paridad fue el factor más explorado. Otros factores como la red de apoyo (43), la asistencia de la pareja al CPN (49) y la cultura que incluye creencias y prácticas culturales (50) o las creencias religiosas (51), previamente relacionadas con el acceso fueron evaluados en pocos estudios (28,39,40). Lo anterior cobra relevancia en países multiétnicos y pluriculturales como Colombia, donde estos factores pueden tener una influencia diferencial en zonas rurales o urbanas, así como en los departamentos y regiones.

En la categoría “Satisfacción del Consumidor”, la experiencia de uso es clave en la decisión de un paciente de volver al servicio (19). Instrumentos internacionales como el índice de barreras de acceso (52) incluyen dentro de los factores la depresión y el temor a que algo pase con el feto o el consumo de alcohol o drogas, dado que estos pueden no sólo influir en la decisión de consultar, sino también en la de mantenerse en el programa. Los trastornos mentales y del estado de ánimo, el estado de salud percibido tanto de la madre como del feto o el uso de sustancias no se evaluaron en los estudios incluidos en esta revisión. Es posible que se requieran nuevas aproximaciones cualitativas en nuestro contexto (40) para identificar aquellas categorías que puedan evaluarse en estudios cuantitativos.

De otra parte, los factores del modelo de Aday y Andersen menos evaluados en la muestra de estudios están relacionados con el desempeño del Sistema y la utilización de Servicios de Salud y se limitaron a los tiempos de espera y al exceso de trámites. Estudios internacionales han reportado otros factores como el uso de medios de comunicación (44), presencia de delincuentes cerca de la clínica (49), los niveles de violencia o inseguridad social y la condición de migrante (53) que podrían ser explorados en el contexto colombiano. Finalmente, si bien las políticas de salud del nivel nacional son una constante en todo el territorio, el grado de implementación de las mismas puede variar entre departamentos, así como la organización del cuidado prenatal en las diferentes instituciones (54), lo que amerita especial consideración cuando los estudios incluyen más de un departamento o institución.

Los resultados de esta revisión muestran la ausencia de estudios publicados sobre el acceso a CPN en la mayoría de los departamentos de Colombia. No se encontraron estudios para los departamentos Guainía, Vichada, Vaupés, Guaviare, Chocó, Guajira y Caquetá que tienen el indicador de acceso a CPN por debajo del promedio nacional. En la región de los Llanos Orientales se encontraron sólo dos estudios, para Casanare y para el Meta, departamentos que con más del 70% de personas gestantes que tenían más de 4 controles prenatales, mientras que departamentos de la misma región como Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada mostraron un indicador por debajo del 40%. No se encontraron estudios en departamentos con indicadores muy desfavorables en la mortalidad materna como Vichada y con bajo peso al nacer como el Chocó.

Se puede decir que existen disparidades entre los departamentos en la provisión, financiación y uso de los servicios de atención materna (55), en los resultados en salud (56) y en la suficiencia de estudios realizados. En este sentido, la realización de los proyectos parece depender más de la capacidad de investigación que de la necesidad local y sustenta el fortalecimiento de políticas nacionales de investigación que contribuyan a disminuir esta brecha, incluyendo la descentralización de la producción científica y de la financiación de proyectos. Por lo tanto, se necesitan múltiples estrategias para desarrollar investigaciones sobre el CPN en las poblaciones de difícil acceso (p. ej., Chocó o Guainía). El empleo de enfoques cualitativos, métodos flexibles de recopilación de datos y la participación de la comunidad en el desarrollo de protocolos de investigación son algunas de las estrategias que se podrían implementar (57).

Este es el primer estudio en Colombia que sintetiza las investigaciones previas relacionadas con el acceso o uso del CPN y como resultado se establecen tres propuestas fundamentales: (1) llegar a acuerdos para una estandarización en la medición del acceso o uso, que de ser posible conciba el programa de control prenatal como la intervención compleja que es, (2) integrar factores que puedan actuar en diferentes niveles más allá del individual, y (3) suplir la insuficiencia de estudios en los departamentos que más lo necesitan.

A pesar de incluir una gran cantidad de artículos y documentos nacionales, este estudio tiene algunas limitaciones. Por ejemplo, la evaluación de la calidad de los artículos no fue detallada y por esto tampoco se reportaron los valores de las medidas de asociación de cada factor. Las tesis incluidas eran aquellas referenciadas en los artículos, por lo que es posible que no se hayan incluido todas las investigaciones realizadas en el país. De igual forma, la calidad de los registros de información varía entre departamentos y los resultados de los indicadores presentados contemplaron el último año disponible y no el comportamiento a lo largo de los 20 años explorados.