El mayor costo médico tiene que ver con tres factores. Primero, la inclusión de nuevas tecnologías, que implican costos marginales crecientes. Segundo, el envejecimiento de la población. Tercero, el aumento de las frecuencias de uso.

El cambio tecnológico es el principal responsable del incremento en el costo médico, que incluye nuevos procedimientos que permitan mejorar la capacidad de los proveedores de diagnosticar y tratar o prevenir problemas de salud, incluidos aquellos que antes no se podían atender.

“Desde el 2010, 510 tecnologías en salud han sido incorporadas al plan de beneficios, incluidos medicamentos para patologías de alto costo como el cáncer, la artritis, la esclerosis múltiple y otras costosas enfermedades. Adicionalmente, con la expedición de los CUPS (códigos únicos de procedimiento de salud), que contó con el consenso de expertos de distintas sociedades científicas, se pasó de 8.192 a 9.761 procedimientos” (33).

“En esta última actualización de 2017 se incorporaron 112 tecnologías en salud al plan de beneficios en salud: 32 procedimientos, 78 principios activos y 2 dispositivos. Aunque son 112 inclusiones, en la práctica se trata de 278 nuevas opciones terapéuticas –varias tienen más de una indicación– que solas o en diferentes combinaciones permiten la atención de 137 patologías” (33).

Esta actualización integral del PBS incluye, entre otras tecnologías, las laparoscopias más utilizadas por los médicos en Colombia; los complementos para el tratamiento del VIH y diversos tipos de cáncer (nuevas formas de quimio y radioterapia); los medicamentos para la prevención y el manejo agudo de la migraña, el estreñimiento, la hipertensión arterial pulmonar, el asma en niños y el trastorno obsesivo compulsivo (33).

La tecnología compleja no reduce los costos. Sin duda, favorece la calidad del diagnóstico y de la intervención, pero no disminuye el costo marginal por paciente. Para Buchanan (34) esta es una de las razones que explican la permanencia de la llamada “ley” de Wagner (35), según la cual el gasto público, como porcentaje del PIB, siempre es creciente. Este principio se ha cumplido y pareciera inexorable (36).

El envejecimiento de la población también aumenta los costos, pues el perfil de morbilidad va siendo más complejo (37). Además, el número de procedimientos por persona creció un 37% entre el 2010 y el 2015, y el de consultas, en un 35% durante los mismos años (37).

En los últimos años se han liquidado varias EPS y el proceso de reestructuración aumenta los costos de las entidades que reciben nuevos afiliados. Esta situación se presenta por dos razones. La primera tiene que ver con las demandas represadas, que debe asumir la EPS receptora. La segunda porque en el corto plazo se satura la capacidad de atención, y esta complicación logística perjudica a los usuarios y tiene un impacto negativo en la reputación de la entidad. Por tanto, los recursos que inicialmente favorecen la caja de las EPS pueden no ser suficientes para responder por los mayores costos. Es más, el flujo financiero apenas es bueno en el primer momento.

La unificación del Plan Obligatorio de Salud (POS) entre el RS y el RC no ha estado acompañado de la igualación de la UPC (33), que continúa siendo menor en el RS. Hasta el año 2018, la diferencia en el valor de la UPC entre el RC y el RS era de 11,9% menor en este último (38), mientras que para 2019 esta diferencia se redujo a 7,6%, ya que el valor de la UPC para el RC fue de $847.180,80, y en el RS, de $787.327,20 (39).

El menor ingreso por UPC del RS es la expresión de una inequidad en el SGSSS ya que “es la disposición de los recursos diferencial para el mismo plan de beneficios. En el año 2012 se igualan los planes de beneficios entre los dos regímenes, que significa que para el 2013 las UPC deberían ser iguales. Es clara la diferencia no justificada” (40). En contra de esta opinión, el Ministerio de Salud argumenta que, debido a las diferencias en la siniestralidad en la población en ambos regímenes, no se justifica la igualación de la UPC de los RS y RC.

En el SGSSS también hay asimetría con las cuotas moderadoras, ya que en el RS no se cobran. En cuanto a los copagos, el porcentaje es menor en el RS que en el RC. Adicionalmente, el RS no tiene planes adicionales, complementarios, ni medicina prepagada. Asimismo, las EPS del RS no cuenta con los recursos para promoción y prevención que sí tienen las EPS del RC (tabla 3).

Tabla 3. Tabla 3 Estado de resultados EPS según participación de los rubros más representativos en los ingresos operacionales, 2019 Fuente: elaboración propia, con base en (28, 29)

RC: régimen contributivo, RS: régimen subsidiado, CyS: ambos regímenes, RI: indígenas.

Esta asimetría en ingresos ayuda a explicar las mayores dificultades financieras de las EPS del RS. Dentro de la UPC se contempla un porcentaje para gastos de administración, ventas y utilidad diferencial. Dicho porcentaje es de 10% en el RC y de 8% en el RS. La utilidad operacional depende del manejo eficiente de este porcentaje, ya que el gasto asistencial de 90% y 92% es intocable.

Estas diferencias ayudan a explicar la mayor siniestralidad de las EPS del RS. Si se suma la diferencia en el valor de la UPC, en el menor ingreso por cuotas moderadoras y promoción y prevención, el diferencial total sería de 10,4 puntos, pero de no existir haría que la relación CM/IO en el RS pasaría de 98,9% 88,5%. Esta situación afecta un 22% de población del SGSSS.

Además de los costos mencionados, en el RS hay otros adicionales. Estas EPS deben: 1.) enfrentar una logística más difícil en zonas dispersas que no permiten realizar economías de escala; 2.) contratar un mínimo de 60% con la red pública; 3.) contratar con prestadores que tienen poder monopólico y que no ofrecen los niveles de complejidad necesarios. Frente a esta carencia de servicios, las EPS se ven obligadas a realizar traslados a hospitales distantes, y ello aumenta los costos logísticos y; 4.) contratar a tarifas SOAT, superiores a las del mercado. La estructura del mercado para el RS es muy variable y depende de la zona y del nivel de competencia. Tienen que someterse al monopolio geográfico de las IPS públicas en muchos municipios, que es un problema estructural complejo el cual no permite la generación de economías de escala administrativas.

Es necesario examinar las implicaciones financieras que tienen los recobros de los procedimientos NO PBS. Estos pagos NO PBS se realizan a través de la Administradora de Recursos de la Salud (ADRES). Hasta diciembre de 2019, los pagos de NO PBS en el RS eran con cargo a los entes departamentales y del Distrito Capital, pero a partir de 2020 son con cargo a la ADRES (14). Para el 2019, el 47,2% de los activos de las EPS estaban representados en cuentas por cobrar por NO PBS, las cuales que equivalen a $10,3 billones (tabla 4).

Tabla 4. Tabla 4 Participación de cuentas por cobrar sobre el total de activos de EPS según grupos, 2019 Fuente: elaboración propia con base en (28, 29)

RC: régimen contributivo, RS: régimen subsidiado, CyS: ambos regímenes, RI: indígenas

En el 2018, la ADRES giró $3,13 billones por concepto de NO PBS. Entre 2006 y 2018, los recobros aumentaron en un 1,56% promedio anual, pero entre 2017 y 2018 el incremento fue del 3% por servicios médicos, tratamientos y medicamentos no incluidos en el PBS a cargo de las EPS. Además, durante el 2019 la ADRES giró $4,15 billones (8,20% del total de recursos del sector salud) de forma anticipada por concepto de servicios y tecnologías NO PBS, con un crecimiento de 32% con respecto al año 2018 (41, 42).

En virtud de las glosas que aplica la ADRES, las EPS no reciben el 100% de los desembolsos que han realizado. Entonces, los recobros están absorbiendo casi el 10% de los gastos del sector. Este es un porcentaje importante que no recibe completo la EPS y, además, en muchos casos tiene un tiempo de reconocimiento que supera los 360 días. Cuando existe integración vertical entre EPS e IPS, los recobros pueden ser favorables para el conjunto asegurador-prestador porque los costos de transacción son menores. Pero si la EPS no está integrada a una IPS, el recobro no le conviene, ya que los costos de transacción aumentan.

El recobro en integraciones verticales, con integración patrimonial o no, debe tener costos de transacción menores al suponer que en el grupo integrado disminuye la incertidumbre de los costos o su varianza, pues al mejorar su previsibilidad, disminuye la incertidumbre. Además, es esperable la existencia de políticas de prioridad en pagos para tener un mejor flujo de caja en relación con las no integradas.

Las EPS y las IPS corresponderían al enfoque 2 de Arrow y Lind (6), puesto que los riesgos no son iguales a los de cualquier empresa privada. La caída en el patrimonio (tabla 1) no ha llevado a una liquidación de todas las entidades con problemas porque, de alguna manera, el Estado ha evitado –o aplazado– la quiebra. En orden cronológico, se observa un aplazamiento en dos oportunidades del cumplimiento de los requisitos. La primera estableció una gradualidad en el cumplimiento con horizonte de 7 años hasta el 2014 (43). La segunda amplió el plazo en 7 años, es decir hasta el 2021 (16). Llama la atención que, en el 2014, al igual que en 2019, el Estado sea el principal deudor de las EPS (tabla 4).

En el caso del aseguramiento social de salud, el Estado interviene mediante la regulación o compra, la prima de aseguramiento difiere sustancialmente de la del seguro privado, ya que rompe la identidad entre la prima y el riesgo individual, y ofrece una cobertura global (25, 44).

El imaginario de Londoño y Frenk no se ha cumplido. El balance, 26 años después, no es positivo, tal y como se desprende de la tabla 1. El pluralismo estructurado se ha fragmentado. Ha reproducido numerosos vicios inherentes a la lógica privada sin haber logrado que la modulación y la articulación sean adecuadas. Visión Colombia II Centenario (45) ya reconocía desde el 2005 que la regulación en el SGSSS ha sido errática e inconsistente:

“La regulación en el SGSSS ha sido errática e inconsistente en muchos casos, olvidando el objetivo primordial de garantizar condiciones transparentes para la operación de los mercados y las garantías para los usuarios, frente a los intereses particulares de los agentes. Se hace necesario […] procurar mecanismos más acordes […] cuyo objetivo fundamental sea la consecución de mejores niveles de eficiencia, calidad y acceso a los servicios” (45).

Los diagnósticos coinciden en que el mecanismo no quedó bien implementado.

Varios de los problemas se trataron de corregir con las leyes 1122 de 2007 (10) y 1438 de 2011 (46). Estas normas y otras posteriores reconocen que hay limitaciones estructurales en la organización institucional del SGSSS, y por esta razón consolidan las tareas de intervención, vigilancia y control. El hecho de que las nuevas disposiciones acepten los problemas no quiere decir que los solucionen. No logran modificar los limitantes estructurales que han impedido el éxito del pluralismo estructurado.

La ley 1122 (10) que pretendió mejorar la regulación se quedó corta. Ante todo, porque la norma se expide sin que existan las condiciones de velo de ignorancia que sí se presentaron cuando se promulgó la ley 100 de 1993 (47). Además, la ley 1122 (10) no enfrenta uno de los males constitutivos del SGSS: la disminución del número de intermediarios y la creación de situaciones favorables al monopolio.

La integración vertical no es intrínsecamente buena o mala. Los efectos, en uno y otro sentido, son diferentes para la empresa y para el usuario. Coase (48) muestra que el tamaño de la firma y el nivel de integración vertical depende de la ponderación que el empresario hace de dos tipos de costos de transacción (el de la firma y el del mercado). Es cierto que la integración vertical puede reflejarse en mejores servicios. Y también es cierto que la integración vertical puede consolidar prácticas monopólicas que, como en el caso colombiano en el sector salud, favorecen a los empresarios en contra de los usuarios, ya que restringe la libertad de elección. No obstante, la integración vertical puede llevar a la menor competencia entre agentes (49).

El déficit se compensa, de alguna manera, con la integración vertical. En la práctica, las grandes EPS no respetan el límite del 30%. Se ha presentado un proceso de integración vertical (aseguradoras y prestadoras) y de concentración (reducción del número de entidades). Esto quiere decir que el proceso de concentración no es nuevo. Desde el 2004 ya lo había señalado Restrepo:

“El índice de cuota de mercado señala la existencia de alta concentración en el régimen contributivo, donde 76% de los municipios posee una EPS dominante con 73% del mercado municipal en promedio […]. En el caso del régimen subsidiado 74% de los municipios posee una ARS dominante y en promedio cada una posee 77% de los afiliados a escala municipal. El índice Hirshmann-Herfindahl también enseña que el mercado de EPS se encuentra concentrado y tiende a caracterizarse como monopolio” (50).

La concentración a la que puede llevar la integración vertical se presenta porque la reducción del costo está asociada con el aumento de la cobertura por intermediario. Y, además, porque la competencia obliga a prácticas inconvenientes como la selección adversa, la búsqueda del mayor rendimiento financiero, la ampliación de la escala de atención con costos decrecientes y la integración vertical. También hay que tener en cuenta que los servicios médicos de alta complejidad tienen costos marginales crecientes, que rompen con un esquema competitivo como el propuesto por la ley 100. Otras intervenciones, como las vacunas y los partos, tienen costos marginales decrecientes que pueden llegar a ser cercano a cero.

Los agentes que participan en el sector de la salud expresan sus intereses de maneras muy diversas, y la asimetría de poder ha llevado a que los propósitos financieros de los intermediarios pesen más que las necesidades de salud de la población. La Comisión de Regulación en Salud (CRES), creada por la ley 1122 (10), no logró hacer converger los incentivos de los actores (51).

La regulación actual genera incentivos perversos. Uno de ellos es estimular la financiación con los proveedores, en especial si no hacen parte de grupos empresariales. Así mismo, podría presentarse la posibilidad de precios de transferencia (52) a favor de las IPS que hacen parte de dichos grupos.

El impacto sobre la capacidad de los prestadores de permanecer y crecer podría depender de su tamaño y complejidad. En este sentido, una hipótesis es que solo las IPS grandes y complejas, que son imprescindibles en las redes de las IPS, tendrían la capacidad de cobrar, y otras medianas y pequeñas podrían estar quebrando o saliendo del mercado por iliquidez.

En el diagnóstico que hizo el Ministerio de Salud (53) se reconocían tres limitaciones profundas del sistema, de orden geográfico, financiero y administrativo. En materia financiera se dice:

“Existen barreras de carácter financiero en diferentes niveles del sistema. Existe evidencia que el desarrollo del sistema condujo a la consolidación de condiciones ineficientes de competencia entre EPS e IPS. Esto condujo a la generación de monopolios bilaterales en los que tanto el asegurador como el prestador cuentan con poder de mercado [...]

Las deudas reportadas por los hospitales crecieron de manera preocupante. Este crecimiento afecta negativamente la calidad de la atención a los usuarios [...]. De acuerdo con la Resolución 2509 de 2012, más del 40% de las IPS públicas fueron categorizadas en riesgo fiscal y financiero medio o alto [...]

Otra manifestación de las barreras de carácter financiero ha sido la fragmentación en la prestación de los servicios. Las atenciones se realizan a través de un número elevado de IPS con el fin de lograr el menor precio en cada actividad. Como consecuencia, se pierde la continuidad de la atención y es el paciente quien debe asumir los costos de transporte al desplazarse de un lado a otro para recibir la atención” (53).

La situación actual no es nueva, es la consecuencia lógica de una institucionalidad que presenta dificultades estructurales. Es evidente que los incentivos privados no han sido compatibles con el interés general y la búsqueda de la rentabilidad individual se ha expresado en ineficiencias del conjunto del sistema.

Si bien el ideal de la ley 100 era la competencia entre los agentes del sistema, el resultado ha sido la consolidación de monopolios bilaterales. La crisis financiera del sistema tiene explicaciones diversas que ponen en evidencia el inadecuado diseño de incentivos. No se logró que los intereses privados convergieran con los colectivos.

La cartera de las EPS en el 2019 incluye una alta proporción de deudas del Estado, originadas en lo NO PBS (tabla 4). Esta situación ha ido creando una cadena de no pago. El Estado no le cumple a las EPS y, a su vez, estas se atrasan en los pagos con las IPS que tampoco le pueden responder a los proveedores. Esto genera inseguridad jurídica para el conjunto del sistema. Así, mientras el problema persista, se continuarán aplazando los plazos otorgados por el Gobierno para el cumplimiento de las condiciones de habilitación financiera de las EPS.

Desde el punto de vista financiero se aprecian dos lógicas temporales en el manejo del flujo de recursos operacionales de las EPS. La primera, acorde con la dinámica de seguros, ingresa los recursos de la UPC y después se realizan los desembolsos por los costos médicos o sinestros del PBS (UPC → PBS). La segunda aplica a los recobros y la EPS primero realiza el desembolso del siniestro para luego recibir el monto de dicho costo (NO PBS → Recobros).

Si bien la dinámica del recobro es un riesgo sistémico a nivel agregado, el comportamiento micro a nivel de las EPS puede ser calculado y hacer parte integral de su presupuesto con una expectativa del monto en el flujo de ingresos para mantener un mínimo equilibrio, cuyo monto se considera un techo periódico de gasto médico (54). Sin embargo, el hecho de introducir el riesgo de liquidez y solvencia, en presencia de la anomalía del recobro, puede hacer que se exceda la capacidad de gestión de cualquier asegurador.

La alta participación de los proveedores en los pasivos, a quienes no se les paga intereses, hacen que el costo de la deuda sea prácticamente cero. Esto es muy dañino tanto para las IPS (55-58) como el conjunto del SGSSS. Las EPS, adicional a las glosas, piden descuentos por pronto pago (55, 57), y este tipo de procedimientos genera asimetrías, en especial, cuando no hacen parte de grupos empresariales con las EPS. Estas prácticas financieras en contra de las IPS, tanto en la rentabilidad como en la liquidez, disminuyen los recursos destinados a la atención de los pacientes y afectan la calidad en su atención.

En materia de recobros, si bien existen lineamientos aplicados por las EPS sobre su forma de contabilizar (59), se ha reconocido que existen diferencias en las cifras que son presentadas por los aseguradores y los prestadores (60, 61). Una hipótesis de las divergencias es que los precios de las IPS ya incorporen el riesgo de cartera, es decir, incluyan los intereses de unas cuentas cuyo pago será demorado.

Aunque existe un riesgo de pérdida de capital, evidente en el número de EPS liquidadas de manera forzosa (62, 63), una hipótesis es que en el SGSSS, en un marco de “financiarización” de la política pública y la responsabilidad del Estado en cabeza del Gobierno, los grupos económicos agencien sus intereses y beneficios a través de intermediadores de bajo costo de capital en donde el volumen de ingresos sea garantizado por el volumen de afiliados a las EPS. De esta manera, los afiliados se considerarían un activo específico, valorable económicamente, lo cual explicaría, en parte, la existencia y permanencia de las EPS desde el punto de vista del lucro del inversor como grupo.

Una hipótesis razonable sobre la permanencia de las EPS es que estas sean posiblemente complementada por el crecimiento en inversiones financieras internacionales, tal es el caso del grupo Sura, que cuenta con inversiones en varios países de Latinoamérica y por otros inversores internacionales en Latinoamérica (64). Siguiendo ese modelo, los resultados orientan a que la EPS no se vea como unidad de negocio aislada, sino como parte del agenciamiento de la seguridad social de los grupos de gran capital e inversión financiera.

La conjunción de estos hechos se expresa en una realidad indiscutible: el aumento de la esperanza de vida tiene costos marginales crecientes. Cada año adicional de vida implica mayores costos. Los alcances de las economías de escala son muy reducidos. Este principio, que es bastante claro, es desconocido por la política pública y por ello toman decisiones como si fuera posible reducir los costos de la salud.

Puesto que en todos los grupos de EPS la situación financiera se deteriora de manera significativa, los problemas son transversales y estructurales, ya que afectan al conjunto de EPS y ponen en cuestión la sostenibilidad del sistema. La Comisión de Gasto (65) advirtió sobre el déficit estructural del sistema.

Existe un conflicto entre la solvencia y la cobertura. Los diversos mecanismos de compensación de los mayores riesgos como son los ponderadores de la UPC por edad, sexo y geografía, además de los ajustes de la cuenta de alto costo no son perfectos, pero disminuyen los efectos de algunos riesgos conocidos y aceptados por el SGSSS. Sin embargo, también se exige el cumplimiento de margen de solvencia, cuyo incumplimiento pone en riesgo la continuidad de las EPS, por lo que seguramente a nivel privado, se dé prioridad al cumplimiento financiero sobre el cumplimiento de la cobertura universal.