Estudio de tipo metodológico (17) aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia.

Desde la administración y gestión de los servicios de salud y enfermería, los entornos de trabajo han tomado una relevancia como un factor que incide en el logro de los objetivos de las organizaciones de salud y de los sistemas de salud alrededor del mundo. Es por ello que la correcta gestión de los recursos organizacionales, incluido el talento humano en salud, es una prioridad dentro de la administración en salud.

En particular, en el campo de la enfermería, el entorno laboral o de práctica se ha concebido como un elemento esencial para un exitoso control y ejercicio profesional. Tras una investigación adelantada en el contexto colombiano (18) se definió el entorno laboral saludable (ELS) para la práctica asistencial de enfermería como:

La percepción que tiene el profesional de enfermería de que en su escenario de práctica laboral están presentes las características estructurales y procesos organizacionales que facilitan que experimente satisfacción personal y profesional en el trabajo, bienestar, que brinde un cuidado seguro y de calidad a sus pacientes y que simultáneamente mejore la satisfacción del paciente con el cuidado recibido (18).

Con base en la definición de un ELS mencionada anteriormente, de las dimensiones y de sus características, se diseñó ENLASA-Enfermería (Entorno laboral saludable para la práctica asistencial de enfermería) el cual se gestó como un instrumento de autoadministración cuyo objetivo es evaluar la percepción de los enfermeros colombianos sobre la presencia de las características principales de un entorno laboral saludable para la práctica asistencial o clínica de enfermería en el ámbito hospitalario en sus sitios de trabajo. Se tomaron como base para la construcción los conceptos de estructura y proceso del modelo para la evaluación de la calidad de Avedis Donabedian (19).

La versión preliminar 1 de ENLASA-Enfermería correspondió a un banco de 109 ítems distribuidos en 2 dimensiones. Parte A – Componentes Estructurales Organizacionales CEO (47 ítems) y Parte B – Procesos Organizacionales (62 ítems) que colectivamente pudieran constituir la definición operacional del constructo central. Como opciones de respuesta a cada afirmación se empleó un escalamiento tipo likert de un continuo de acuerdo de 5 opciones (totalmente de acuerdo, de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, en desacuerdo y totalmente en desacuerdo). Los ítems se redactaron con la intención de indagar sobre la existencia de las condiciones del entorno a través de situaciones cotidianas en las cuales se veía involucrado el enfermero en su sitio de práctica profesional.

Para validez facial y de contenido se contó con la participación de 8 enfermeros expertos colombianos, con nivel de formación posgraduada en enfermería, administración y gerencia en salud, ética y bioética, salud pública, salud y seguridad en el trabajo, epidemiología y gerencia de recursos humanos.

Los expertos, seleccionados por muestreo propositivo, evaluaron los ítems en su comprensión y precisión para la VF y en términos de relevancia, pertinencia y no redundancia para la VC. La VF se determinó a través de un índice total de aceptabilidad por ítem (20), en donde los resultados cercanos a la unidad indicaron una mayor aceptabilidad por los expertos. La VC se determinó a través de su índice por ítem (I-CVI) y por escala (S-CVI) para relevancia y pertinencia, considerándose como aceptable un I-CVI igual o superior a 0,78 (17). La estimación del S-CVI se hizo con cálculo de promedios de I-CVI por variable, considerándose satisfactorio si era igual o superior a 0,9 (17) y adecuado si era mayor a 0,8 (21). Para la variable de no redundancia se calculó el índice total de aceptabilidad por ítem, considerándose satisfactorio un índice igual o superior a 0,8 (20).

Participaron 22 profesionales de enfermería asistenciales de instituciones hospitalarias colombianas, con uno (1) o más años de antigüedad en la institución en la cual laboran y uno (1) o más años como profesionales. Se excluyeron enfermeros en cargos administrativos, educativos o investigativos en la institución. Los participantes se captaron a través de invitación en redes sociales y la aplicación de la PP se desarrolló mediante un formulario en línea que se encontraba alojado en la red y para acceder a él se compartía la URL.

El instrumento empleado fue la versión preliminar 2, con un total de 74 ítems distribuidos en parte A y parte B, seleccionados a partir de la fase de validación de expertos. Los participantes evaluaron cada ítem en términos de comprensibilidad, facilidad para responderse y contenido de palabras que no se entendían. El formulario se acompañó de un consentimiento informado y de un instructivo. Los datos se analizaron calculando un índice total de aceptabilidad por variable, considerándose un ítem con aceptabilidad satisfactoria si el índice era igual o superior a 0,8.

Participaron 307 profesionales de enfermería asistenciales de instituciones hospitalarias colombianas, con uno (1) o más años de antigüedad en la institución en la cual laboran y uno (1) o más años como profesionales. Se excluyeron enfermeros en cargos administrativos, educativos o investigativos en la institución. Los enfermeros fueron invitados a participar en el diligenciamiento del instrumento dispuesto en la red a través de las redes sociales, invitación directa y divulgación de la Organización Colegial de Enfermería (OCE), accediendo al formulario a través de la URL del sitio donde reposaba el instrumento. El diligenciamiento del instrumento se hacía solo previo proceso de consentimiento informado.

El instrumento empleado para la VCT y C correspondió a la versión preliminar 3, la cual constaba de 74 ítems (parte A y parte B). El cuestionario se acompañó de un instructivo para su diligenciamiento. Los datos se procesaron en el software estadístico IBM SPSS versión 27.

El análisis de VCT se realizó mediante análisis factorial exploratorio y para evaluar la confiabilidad del instrumento, concretamente consistencia interna, se calculó el Coeficiente Alfa de Cronbach considerándose aceptable un índice superior a 0,8 (17,22,23).

Para controlar sesgo de conformidad, disconformidad o de respuesta extrema se incluyeron instrucciones en el formulario en línea y se controló el sesgo por cansancio creando cuatro versiones del formulario con distribución diferente de los ítems.

Se obtuvieron índices de aceptabilidad globales para comprensión y precisión superiores a 0,8 en cada una de las propiedades evaluadas tanto para la parte A como para la parte B (ver tabla 1). Así, se consideró la versión preliminar 1 aceptable en términos de comprensión y precisión en ambas partes (A y B). Se revisó y ajustó la estructura semántica de 66 de los ítems con base en las recomendaciones de los expertos.

Tabla 1 Fuente: elaboración propia.

Para la parte A se obtuvieron S-CVI superiores a 0,93 tanto en relevancia como en pertinencia, con I-CVI entre 0,63 y 1. Para la parte B se obtuvieron S-CVI superiores a 0,97 tanto en relevancia como en pertinencia, con I-CVI entre 0,75 y 1 (ver tabla 2). Tres ítems de la parte A y tres de la parte B no alcanzaron valores satisfactorios en el I-CVI. En términos de no redundancia se obtuvieron ítems con índices de aceptabilidad entre 0,38 y 1 para las dos partes, se identificaron 32 ítems redundantes (12 de la parte A y 20 de la parte B) con índices de aceptabilidad de no redundancia inferiores a 0,8.

Tabla 2 Fuente: elaboración propia.

De acuerdo con la evaluación de los expertos y el análisis al que fue sometido el banco de ítems de la versión preliminar 1, se retiraron 38 ítems (14 de la parte A y 24 de la parte B), se dividieron 2 de los ítems del cuestionario en 2 ítems cada uno. A partir de los resultados obtenidos se generó la versión preliminar 2 de ENLASA-Enfermería con un total de 74 ítems (35 para la parte y 39 para la parte B).

22 enfermeros participaron, que correspondieron a 16 mujeres y 6 hombres, con edades entre los 24 y 59 años, experiencia profesional entre los 2 y 34 años y una antigüedad en la institución entre 1 y 26 años, residentes en las ciudades de Bogotá, Zipaquirá, Soacha y Duitama, quienes ejercían una función asistencial en diferentes servicios de salud.

Los índices de aceptabilidad obtenidos en comprensibilidad, facilidad para responderse y no contenido de palabras inentendibles, para la parte A y B, presentaron valores por ítem entre 0,86 y 1, considerándose satisfactorios. Con base en observaciones de algunos enfermeros se modificó la escala de respuesta de 18 ítems, transitando de una escala tipo likert de acuerdo a uno de frecuencia (siempre, casi siempre, ocasionalmente, casi nunca y nunca). Así, se configuró la versión preliminar 3 del instrumento ENLASA-Enfermería, la cual mantuvo los 74 ítems.

Esta etapa se realizó a partir de 320 formularios ENLASA-Enfermería diligenciados, de los cuales se descartaron 13 (4%) por no cumplir con criterios de inclusión, por duplicidad o información incompleta de la caracterización del participante. La muestra definitiva fue, entonces, de 307 enfermeros.

El 81% de los participantes eran del sexo femenino (n=249) y el restante 19% (n=58) del sexo masculino, con edades entre los 22 y 66 años. El 53% (n=162) contaba únicamente con pregrado y el 47% (n=145) con estudio de posgrado. Los participantes residían en 57 municipios de 19 departamentos del país, principalmente en las ciudades capitales. Los departamentos con mayor participación fueron Cundinamarca, Boyacá, Valle del Cauca, Meta y Antioquia. La ciudad con mayor número de participantes fue Bogotá con el 61,2%. La experiencia profesional fue de entre 1 y 43 años y la antigüedad en la institución osciló entre 1 y 37 años.

En primer lugar, se construyeron dos matrices de correlaciones de Pearson. Una para los 35 ítems de la parte A y otra para los 39 ítems de la parte B del cuestionario. En la parte A el 47,9% (n=285) y en la B, el 66,1% (n=490) de las correlaciones presentó valores entre 0,7 y 0,3, siendo un escenario conveniente para adelantar el análisis factorial (22,24). A partir de la revisión de las parejas de ítems con índices de correlación superiores a 0,7 (Parte A: 3 – Parte B: 6) se retiraron 3 ítems de la parte A y 3 de la parte B, ya que mantenían un algún grado de redundancia en su intención de evaluación.

Luego se estimaron los índices de correlación de Pearson entre el ítem y el puntaje por dimensión y entre el ítem y el puntaje total del instrumento. Los índices obtenidos para la parte A entre el ítem y el puntaje total oscilaron entre 0,347 y 0,707, excepto para el ítem ATE6 (0,271) y los índices de correlaciones entre el ítem y el puntaje por dimensión oscilaron entre 0,362 y 0,709 con excepción nuevamente del ítem ATE6 (0,298). Para la Parte B los índices de correlaciones obtenidos entre el ítem y el puntaje total oscilaron entre 0,333 y 0,749, excepto para el ítem RITC3 (0,283) y los índices de correlaciones entre el ítem y el puntaje por dimensión oscilaron entre 0,325 y 0,743. De acuerdo con estos resultados se retiró un ítem en la parte A y otro en la parte B por presentar correlaciones no significativas o bajas con el puntaje total (< 0,30) (23).

Retirados los 4 ítems de la parte A y los 4 de la parte B se construyeron nuevas matrices de correlaciones para los 31 ítems restantes de la parte A y para los 35 ítems restantes de la parte B. Para la parte A el 52% (n=242) de las correlaciones presentaban índices de 0,7 a 0,3, y el restante 48% (n=223) índices inferiores a 0,3. Para la parte B el 67,9% (n=404) de las correlaciones presentó índices de 0,7 a 0,3, y el restante 32,1% (n=101) índices inferiores a 0,3. Desaparecieron los índices elevados de correlación (> 0,7) tanto en la matriz de la parte A como de la parte B y se ratificó que el número de correlaciones con índices superiores a 0,3 superaban el 50% en cada matriz, reconociéndose este como un escenario conveniente para adelantar el análisis factorial.

Se hizo la prueba de esfericidad de Bartlett en cada una de las matrices, obteniendo un valor de Chi-cuadrado alto con un valor p menor a 0.05 (Parte A: X²=4321,866 / gl= 465 / Sig=0,000 - Parte B: X²=6010,447 / gl= 595 / Sig=0,000). Por esto fue posible rechazar la hipótesis que indicaba que la matriz idéntica era una matriz cuadrada que tenía solo número uno (1) en la diagonal y que todas las variables tenían la misma varianza y estaban incorrelacionadas (25). La medida de adecuación muestral global de KMO generó como resultado valores muy cercanos a 1 en cada una de las partes (Parte A=0,926 y Parte B=0.945), considerados como índices “maravillosos” según Kaiser (24).

A partir de las matrices de correlación anti-imagen para la parte A y B se identificó el índice de la medida de adecuación de muestreo individual (MSA) calculando las correlaciones parciales ítem a ítem. Los índices obtenidos para la Parte A oscilaron entre 0,833 y 0,955, y para la Parte B entre 0,840 y 0,966, interpretándose como índices entre “meritorios” y “maravillosos” según Kaiser (24), procediéndose entonces al análisis factorial (22–24).

Se empleó el método de estimación de factores por componente principal, utilizando como guía de un límite inferior de factores a retener el criterio de Kaiser de autovalores (eigenvalues) superiores a 1 y una varianza acumulada de al menos el 50% (23). Se efectuó una rotación oblicua inicial de tipo Promax para verificar la existencia de correlaciones entre los factores (alguna correlación > 0,32), en cuyo caso la rotación oblicua era adecuada (23). Se decidió mantener en la estructura subyacente únicamente aquellos ítems con correlaciones iguales o superiores a 0,35 con su factor (24,26).

Parte A: se obtuvo una estructura de 4 factores con autovalores iniciales superiores a 1 y con un porcentaje de varianza acumulada del 52,70%, siendo el factor 1 el que mayor porcentaje de varianza explicó, 34,52%. De acuerdo con el porcentaje de la varianza explicada por el primer factor fue posible considerar como unidimensional la Parte A de ENLASA-Enfermería (23). La matriz de correlaciones de factores presentó índices superiores a 0,32 entre todos los factores, lo cual confirmó que estaban relacionados entre sí, respaldando el uso de la rotación oblicua. En la matriz de patrón de la parte A (ver tabla 3), cada uno de los factores retenidos se compuso de 6 o más ítems con mayor correlación en dicho factor y con correlaciones ítem-factor que oscilaron entre 0,35 y 0,85.

Parte B: se obtuvo una estructura de 5 factores con autovalores iniciales superiores a 1 y con un porcentaje de varianza acumulada del 62,62%, siendo el factor 1 el que mayor porcentaje de varianza explicó, 40,99%, lo que lleva a considerar como unidimensional la Parte B de ENLASA-Enfermería (23). La matriz de correlaciones de factores presentó índices superiores a 0,32 entre casi todos los factores, lo cual confirmó que estos factores surgidos en el análisis estaban relacionados entre sí, lo que confirma el uso de la rotación oblicua. En la matriz de patrón de la parte B (ver tabla 3) cada uno de los factores retenidos se compuso de 4 o más ítems con mayor correlación en dicho factor y con correlaciones ítem-factor que oscilaron entre 0,44 y 0,91.

Tabla 3 Fuente: elaboración propia

Así las cosas, tras el análisis factorial exploratorio de las partes A y B y el análisis de la estructura subyacente en cada parte, la versión 1 del instrumento ENLASA- Enfermería se conformó con un total de 59 ítems, reduciendo el 45,9% (50 ítems) del número de ítems desde la versión preliminar 1.

Los 30 ítems resultantes en la dimensión de COE se reorganizaron en 4 subdimensiones. La interpretación y el significado que se dio a cada subdimensión mantienen una relación conceptual con las cinco características iniciales que hacían parte de esta dimensión y con la definición de CEO de un entorno laboral saludable. Esto hace referencia a los componentes de la organización que formalizan las condiciones necesarias bajo las cuales el enfermero puede brindar un cuidado seguro y de calidad a sus pacientes.

Subdimensión 1. Políticas de recursos humanos: los ítems reorganizados en esta subdimensión se orientan a evaluar la percepción de la materialización de políticas o reglas establecidas por la organización para que los enfermeros desempeñen sus funciones de acuerdo con los objetivos planteados por la misma organización.

Los 29 ítems de la dimensión de procesos organizacionales se reorganizaron y reagruparon en una estructura de cinco subdimensiones relacionadas entre sí y que mantienen una relación conceptual con las cinco características iniciales que hacían parte de esta dimensión. Esta reorganización guarda coherencia con la definición establecida de la dimensión de procesos organizacionales (PO) de un entorno laboral saludable como esas dinámicas que facilitan el cuidado de enfermería. La interpretación realizada a la reorganización de ítems en las subdimensiones permitió identificar un elemento común entre las subdimensiones de la 1 a la 3, que hace referencia a las relaciones interpersonales entre el enfermero y los otros miembros del equipo de salud y de la organización.

Subdimensión 1. Relaciones interpersonales enfermero-líder de enfermería: estos ítems hacen referencia a facetas específicas de la relación interpersonal vertical (29), en el contexto de la autoridad y subordinación, que existe entre el enfermero y su líder de enfermería.

Al igual que en otros instrumentos estadounidenses para evaluar el ELS como el Essentials of Magnetism tool (EOM) (31,32), Healthy Work Environment (33) y Healthy Work Environment Scales (HWES - NLs and DCNs) (10), ENLASA-Enfermería tiene como forma de respuesta a cada afirmación un método de escalamiento tipo likert de un continuo de acuerdo de 5 opciones para 43 de sus ítems y de un continuo de frecuencia de 5 opciones para 16 ítems, usando así uno de los métodos más empleados para medir por escalas las variables que constituyen actitudes.

Para estimar las puntuaciones individuales en ENLASA-Enfermería se estableció que la puntuación por subdimensión corresponde a la suma de los valores alcanzados en cada ítem de la subdimensión y que la puntuación por dimensión corresponde a la suma de los valores alcanzados en el total de los ítems que hacen parte de la dimensión. De esta forma, a mayor puntaje obtenido en una subdimensión o una dimensión, mayor rasgo de esta se encuentra presente en el entorno laboral del enfermero. Tanto la parte A como la parte B de ENLASA-Enfermería podrían emplearse de forma independiente para evaluaciones enfocadas de características estructurales o procesos modificables en un servicio, una unidad u organización; sin embargo, lo ideal es aplicar el instrumento completo para evaluar en conjunto las características principales de un ELS para la práctica asistencial de enfermería en el ámbito hospitalario.