Introducción

La profunda interrelación entre los ámbitos socioeconómico y sanitario, marcada por las condiciones y características de la población, por una parte, y los cambios continuos en el sistema sanitario, por otra, ambos integrados en un contexto de innovación y digitalización acelerada, plantea constantes retos para la sostenibilidad y, consecuentemente, para la reorganización estratégica en su dimensión clínica, organizativa y de gestión (1). En este marco integral, la mejora de los resultados en salud proviene de iniciativas transformadoras y, a la vez, requiere de procesos de evaluación actualizados.

El modelo de gestión Lean representa una estrategia de innovación que se aplicó de manera incipiente en el ámbito de la salud desde los años ochenta. No obstante, en el contexto de la sanidad española, su adopción ha sido más tardía. Originalmente creado en la empresa Toyota, Lean se adaptó a la gestión sanitaria bajo el nombre de Lean healthcare (2), y los primeros estudios sobre su implementación se remontan a la década del 2000 (3). Por otra parte, la introducción estructurada del pensamiento Lean en la sanidad ocurrió en 2006, año en que se celebró el primer congreso sobre la aplicación de los principios Lean en los servicios sanitarios (4). Este enfoque sistémico tiene una finalidad múltiple: identificar las causas de los problemas, disfuncionalidades y retrasos en la asistencia y organización sanitaria, analizar los procesos asistenciales en su conjunto, implicar a los profesionales y proponer nuevas formas de trabajo más eficientes y productivas (5). Desde entonces, ha habido un crecimiento progresivo en las investigaciones sobre Lean en la bibliografía especializada (6), con un impacto y ventajas evidentes en la gestión y organización (7), así como en aspectos económicos (8).

Recientemente, una revisión de 18 revisiones sistemáticas publicadas desde 2015 en el ámbito occidental evidenció el impacto positivo de Lean en la gestión del tiempo, la eficiencia, la calidad y la satisfacción de profesionales y usuarios. A su vez, destacó que la cultura organizacional, el estilo de liderazgo y las resistencias profesionales son las principales limitaciones para una implantación de Lean sistémica, adaptada, con visión a largo plazo y sostenible (9). En la misma línea de barreras y dificultades, otros estudios recientes han señalado la falta de un enfoque global y la escasa implantación de los proyectos y programas Lean en el conjunto de las organizaciones y sistemas sanitarios (10). La fragmentación en el proceso de implantación (11), sumada a la diversidad de contextos sanitarios y culturas organizativas (12), representa, según la bibliografía actual, uno de los mayores desafíos para la correcta evaluación del impacto de Lean en salud (13).

Ante la discrecionalidad en el uso de herramientas de evaluación, resulta esencial contar con un sistema estandarizado para la medición de los resultados de Lean, adaptado a cada contexto sanitario, ya sea nacional o regional. Este artículo tiene como objetivo avanzar en esta línea para conocer, estructurar y dimensionar el impacto de la utilización de Lean en salud.

Por tanto, el objetivo del estudio es doble: diseñar y pilotar una herramienta analítico-conceptual que permita la sistematización y el análisis del impacto de las metodologías Lean en salud. Para ello, en primer lugar, se propuso una metodología teórico-metodológica basada en la combinación de tres enfoques y sistemas de indicadores en los sistemas sanitarios occidentales: el modelo de Donabedian (14), el sistema de indicadores del Sistema Nacional de Salud (SNS) (15) y el modelo de Atención Sanitaria Basada en el Valor (16, 17). En segundo lugar, se aplicó el modelo diseñado en una revisión sistemática de estudios empíricos publicados en los últimos años sobre la metodología Lean en salud, con el fin de sintetizar los resultados e impacto de su aplicación en el ámbito sanitario occidental.

De esta manera, el estudio mostró las ventajas operativas asociadas al uso del modelo analítico integral, especialmente diseñado para medir el impacto de Lean en salud.

Métodos

Respondiendo a los dos objetivos planteados, la investigación se desarrolló en dos fases:

Se diseñó un mapa analítico-conceptual para el análisis integral de los resultados de Lean en salud, y este se aplicó mediante una revisión sistemática de los estudios empíricos realizados en los últimos cinco años en el ámbito sanitario occidental.

Para la creación de la propuesta de análisis adaptada al contexto occidental, en primer lugar, se utilizaron los Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud (SNS), elaborados a partir del modelo europeo European Core Health Indicators (ECHI) y organizados en cuatro categorías principales: Población, Estado de salud, Determinantes y Sistema sanitario (15). Se seleccionaron principalmente las subcategorías del bloque sistema sanitario: recursos sanitarios, oferta de servicios y accesibilidad, utilización de la atención sanitaria, gasto sanitario, calidad y resultados.

En segundo lugar, para situar al paciente en el centro de la asistencia sanitaria, se utilizaron indicadores de la Experiencia Reportada por el Paciente (PREM, Patient Reported Experience) y de Resultados Reportados por el Paciente (PROM, Patient-Reported Outcome Measure). Los primeros incluyen las experiencias y satisfacción de los pacientes según el modelo conceptual de Donabedian (14), y se asocian a la estructura, procesos y resultados. Por otra parte, los PROM miden aspectos de la calidad de vida, síntomas y capacidades funcionales, indicadores relacionados exclusivamente con los resultados de un proceso asistencial o tratamiento (18).

Por último, se incorporó el enfoque reciente de la Atención Sanitaria Basada en el Valor (Value-Based Health Care), desarrollado a partir del texto fundacional de Porter y Teisberg (16) y revisado cuatro años más tarde, para establecer tres componentes básicos para la agrupación de valores para el paciente: estado de salud, proceso de recuperación y mantenimiento de la salud a largo plazo (17). El eje central de este modelo es el valor para los pacientes, entendido como el resultado de la ecuación dialéctica entre resultados y costos. La evaluación del sistema sanitario basada en el valor es compatible, por tanto, con conceptos de eficiencia o productividad, a la vez que se fundamenta teóricamente en resultados de interés para el paciente (19).

Siguiendo el modelo de Porter (17), los resultados de la atención sanitaria basada en el valor, agrupados en seis grandes categorías (mortalidad/supervivencia; estado de salud y recuperación; tiempo de recuperación; inadecuación en el proceso de tratamiento y cuidado; mantenimiento del estado clínico y funcional a largo plazo; y consecuencias a largo plazo de la terapia), se revisaron a partir de 2008, tras la creación del Consorcio Internacional de Medición de Resultados en Salud (ICHOM), desde la perspectiva de las condiciones médicas (concepto más amplio que el de enfermedad o problema de salud, referido al conjunto interrelacionado de circunstancias que caracteriza a cierto grupo de pacientes).

La figura 2a recoge el mapa analítico-conceptual diseñado a partir de la consideración de tres modelos de estandarización de indicadores descritos. A través de este procedimiento de combinación de modelos teóricos en un único instrumento analítico, se consiguió una herramienta teórico-metodológica aplicable para un análisis integral del uso de Lean en el ámbito sanitario occidental.

En la segunda fase del estudio, el objetivo fue pilotar la herramienta diseñada aplicándola en el proceso de revisión sistemática. Con tal propósito, se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos Web of Science, Scopus y ProQuest, que se amplió a Dialnet para las publicaciones en el ámbito español. El proceso de búsqueda se inició con una sintaxis general basada en términos del lenguaje natural y se repitió de manera más específica, incorporando términos MESH y DECS, combinados con el lenguaje natural, para asegurar la máxima cobertura bibliográfica. Los términos de búsqueda se organizaron en dos bloques principales: el primero incluyó descriptores relacionados directamente con la metodología Lean y el segundo se refirió al ámbito de implementación: el sector sanitario. La búsqueda se realizó en diciembre de 2022 y se restringió a investigaciones empíricas, con metodología cuantitativa o mixta, realizadas en el ámbito occidental a partir de 2018. Solo se incluyeron publicaciones en revistas científicas con revisión por pares, escritas en inglés y español, excluyendo revisiones, tesis, informes, comunicaciones a congresos o literatura gris, así como estudios de carácter teórico que no describieran la intervención Lean utilizada o que no evaluaran sus resultados.

Las sintaxis de búsqueda y sus resultados se presentan en el anexo 1. El procedimiento de selección de las fuentes se realizó en cuatro fases (identificación, selección, elegibilidad e inclusión) (Figura 3), utilizando las recomendaciones de PRISMA (20).

El análisis cualitativo de los 33 estudios seleccionados se organizó de la siguiente manera: tipo de estudio, objetivos de la investigación, objetivos de la aplicación de Lean, ámbito de implantación, herramientas Lean utilizadas, resultados e impacto y principales conclusiones. Respecto a la síntesis integrada de los resultados e impacto, se utilizaron las categorías del modelo de análisis diseñado en la fase anterior. Tal como se recoge en la figura 2a, se incluyeron seis bloques de análisis:

• Recursos y utilización: profesionales, unidades, camas, puestos, equipos, ingresos, intervenciones, pruebas, cirugías;

• Estado de salud: resultados o indicadores de salud (PROM);

• Tiempos: oferta de servicios y accesibilidad: tiempos de espera para consultas e intervenciones; tiempo de recuperación: duración de la estancia hospitalaria, del tratamiento;

• Eficiencia: gasto sanitario, organización del trabajo, valor para el paciente;

• Seguridad (inadecuación en el proceso asistencial): infecciones, sospechas, eventos adversos; mantenimiento del estado de salud y consecuencias a largo plazo: readmisiones, recaídas, reintervenciones, complicaciones;

• Calidad: satisfacción de los pacientes (PREM); satisfacción de los profesionales; comunicación.

Para la evaluación de la calidad metodológica, se utilizó como referencia la herramienta general propuesta por el Instituto Joanna Briggs, correspondiente a la lista de verificación para estudios de casos (case reports) (21), en una versión adaptada.

Todos los resultados obtenidos en la revisión sistemática se organizaron y analizaron a partir de la herramienta de análisis diseñada en la fase 1 del estudio, permitiendo así sistematizar integralmente las conclusiones respecto al impacto de las metodologías Lean en salud.

Resultados

La tabla 1 sintetiza los principales resultados de la revisión sistemática realizada. Los 33 estudios empíricos revisados (22-54) fueron estudios de casos centrados en describir y evaluar una iniciativa, proyecto o programa para la mejora, basados en metodologías Lean. Sólo cinco tuvieron el objetivo exclusivo de evaluar los resultados de su intervención (19, 31, 39, 51, 54). Por zona geográfica, 17 de los estudios se realizaron en EE. UU. (22, 23, 29-35, 37, 41-43, 45-47, 51), tres en Canadá (24, 36, 50), España (25, 29, 39), Irlanda (26, 53, 54) e Italia (38, 40, 44). En Reino Unido (49), Países Bajos (52), Portugal (30) y Finlandia (48) se realizó un estudio.

Con respecto a las unidades y servicios hospitalarios donde se aplicaron las metodologías Lean, ocho estudios se realizaron en unidades de quirófanos (24, 26, 31, 38, 46, 51-53), tres estudios se efectuaron en Cuidados Intensivos (27, 34, 49), otros tres en Farmacia (29, 30, 35) y en suministro de materiales (37, 39, 46).

Para conocer los resultados e impacto de la aplicación Lean en salud, los estudios empíricos se basaron en diseños cuantitativos pre-post, sólo uno, de ámbito europeo, utilizó técnicas mixtas (38). Para el análisis cuantitativo se utilizaron indicadores de resultados clínicos, de calidad y gestión registrados en cada sistema sanitario u organización y, en algunos casos, se aplicaron cuestionarios específicos, especialmente para la recogida de información y opiniones profesionales (25, 26, 42) y, en un caso, de pacientes (33).

Los principales objetivos declarados para la utilización de Lean se centraron en mejorar la eficiencia (22-25, 28-30, 34) y la calidad asistencial (28, 34, 38). Salvo la excepción de tres estudios estadounidenses (42, 45, 47), todas las investigaciones se realizaron en el ámbito hospitalario. Las metodologías y herramientas Lean fueron variadas, si bien la más utilizada resultó ser el mapa de flujo de valor en diez estudios (23, 31, 32, 37, 38, 40, 45, 47, 48, 53).

A continuación, se detallan los resultados y el impacto Lean referidos en los estudios empíricos, utilizando el esquema teórico-metodológico diseñado. La tabla 2 sintetiza estos resultados y la figura 2b los sitúa en el mapa analítico-conceptual.

Con respecto a los recursos y su utilización, los estudios revisados detectaron un aumento en el volumen de pacientes atendidos (45, 50). En el estado de salud de los pacientes, mejoraron los indicadores de resultados (25, 47, 51). En la oferta de servicios y accesibilidad, el tiempo de espera se redujo en lo que tuvo que ver con la mejora del proceso de admisión (24, 32, 33, 52), la gestión de listas de espera para consulta/ procedimiento/ intervención (48, 54), la duración de la consulta/ procedimiento/ intervención (22, 26, 27, 37, 40-42, 48-50), la puntualidad, rapidez y la rotación de pacientes (23, 36, 52). Así mismo, se observó la reducción del tiempo de hospitalización (34, 38, 44).

En la variable de eficiencia, se redujeron los costes (29, 39, 46, 53), el número de estancias hospitalarias (24), los desplazamientos y distancias caminadas por profesionales (40). Se reorganizaron óptimamente los espacios físicos (36, 45) y se estandarizaron los materiales y procedimientos, reduciendo la variabilidad (30, 31, 35, 36, 39, 46).

Relativo a la seguridad, disminuyeron los errores en el diagnóstico y administración de medicación, efectos adversos y caídas de pacientes (34, 46, 49, 51) y se aminoraron las readmisiones, recaídas, reintervenciones y complicaciones (25, 33, 43, 51).

Los resultados de satisfacción mejoraron entre pacientes (43, 45, 48, 54) y profesionales (25), a la vez que se redujo la frustración (26) y aumentó la formación profesional (35). No se refirieron resultados con respecto a la comunicación.

Para la evaluación crítica de la metodología utilizada en los estudios revisados se utilizó la checklist del Instituto Joanna Briggs (21).

Discusión

El análisis estructurado basado en el mapa analítico-conceptual, específicamente diseñado, permitió dimensionar los resultados de los estudios empíricos publicados en los últimos cinco años sobre las metodologías Lean. El impacto documentado de la aplicación de metodologías Lean se pudo sistematizar de manera visual en la figura 2b, identificando las áreas de gestión y calidad donde Lean tuvo mayor impacto, a la vez que fue posible visibilizar la concentración de estudios desde la óptica del doble eje: la organización sanitaria y el valor para la población atendida. Quedó patente la prioridad organizacional en el estudio de los resultados Lean, desvelando así la necesidad de ampliar las investigaciones en el eje del valor para pacientes.

En el marco de la cultura organizacional, la revisión sistemática reflejó los beneficios de Lean para el uso de recursos, especialmente en la reducción de los tiempos de espera. Esta capacidad de dar respuesta a un mayor número de pacientes (4,55) se relacionó en la bibliografía reciente con una mejor autonomía profesional (4). Por otra parte, numerosas revisiones sistemáticas confirmaron el descenso de los tiempos a lo largo de todo el proceso de gestión de listas de espera, admisión, consultas, procedimientos e intervenciones (3, 11, 12, 55, 56-58). Con respecto a la seguridad, estudios anteriores (59, 60) y otras revisiones del ámbito occidental (56-58, 61) también reportaron menos episodios de inadecuación asistencial. Por otra parte, los debates sobre la satisfacción profesional, evidenciada en nuestro estudio, son más complejos en la literatura reciente, algunas autorías refiriendo un menor grado de participación (62) e incluso menos satisfacción (62, 63).

En relación a las personas usuarias, Lean mejoró los resultados en salud, tanto en clave de indicadores de resultados (12, 58), como de tiempos de recuperación y consecuencias a largo plazo (3, 4, 60). También tuvo un efecto positivo en la percepción de la calidad, mejorando la satisfacción entre pacientes, cuestión generalmente evidenciada en otros estudios (3, 4, 11, 56-57, 61), con escasas excepciones donde los resultados no fueron concluyentes (62).

El abordaje global de los resultados Lean permitió además situar la eficiencia como elemento central del análisis. La reducción de los costes y en la duración de estancias hospitalarias, las mejoras en los desplazamientos, organización de espacios de trabajo y estandarización de procedimientos no sólo representaron un efecto positivo directo del uso de Lean. Además, quedó patente cómo los resultados en diferentes ámbitos de la atención y organización sanitaria se retroalimentan de manera continua, influyendo en el impacto final del modelo de gestión y calidad. Situada en medio del proceso, la eficiencia se debe abordar, por tanto, desde ángulos multidireccionales para alcanzar una mejora real.

Un segundo aspecto interesante de la revisión tuvo que ver con los resultados por defecto: cuestiones que no aparecieron en los resultados y que vale la pena comentar. Por una parte, el gran volumen de experiencias estadounidenses no resultó sorprendente, habiéndose reflejado previamente en la bibliografía especializada (9). También quedó patente la progresiva y variada implantación de Lean en sistemas sanitarios europeos, la mayoría de ellos de carácter público, como los de Reino Unido, España, Italia o Irlanda. Con respecto a los ámbitos y metodologías utilizadas, abundaron los estudios hospitalarios y cuantitativos, confirmados en investigaciones anteriores (4, 10, 55-56, 61). En este punto, cabe evidenciar la escasa implantación de las herramientas Lean en Atención Primaria, especialmente en Europa, habiéndose identificado en esta revisión sólo tres estudios realizados en este nivel asistencial, los tres estadounidenses. Las experiencias norteamericanas, documentadas en otros estudios recientes (64-68) constituyen en la actualidad un modelo cuyos beneficios demostrados deberían ser valoradas como ejemplos de buenas prácticas potenciales adaptables a otros sistemas de Atención Primaria públicos, como el del SNS o los sistemas sanitarios autonómicos.

Por último, entre las limitaciones del estudio podemos referir en primer lugar cuestiones metodológicas asociadas al diseño de la herramienta analítico-conceptual. Al crear un instrumento basado en la combinación de varios modelos, pudo aparecer un sesgo en el diseño. Sin embargo, en la integración de modelos, se respetaron los elementos intrínsecos de cada uno, sin eliminar variables, lo que consideramos que fue un factor protector para la validez del nuevo modelo creado, que se constituyó de manera sumatoria, sin descomponer los modelos que lo conforman.

Así mismo, debemos atender las limitaciones relacionadas con el posible sesgo de selección de los artículos revisados o las dificultades analíticas, intrínsecas a la heterogeneidad de contextos, intervenciones y sistemas de medición del impacto en la implantación de metodologías Lean. Precisamente para paliar estas limitaciones, consideramos que la aplicación de la herramienta integral de análisis representó un elemento favorable que facilitó la estructuración de los resultados, revelando las áreas con mayor y menor concentración de estudios.

En segundo lugar, no podemos obviar la desatención al uso de metodologías cualitativas. Nuestro diseño basado en el análisis de estudios cuantitativos o mixtos respondió al interés por estructurar de manera precisa los resultados e impacto de Lean en las organizaciones sanitarias y conseguir una presentación visual concreta de los resultados en el mapa analítico-conceptual. Como posibles líneas futuras de investigación, partimos de las experiencias de investigaciones realizadas en Canadá (69-70) y Suecia (71), cuyos resultados, basados en el uso de entrevistas individuales y grupales u la observación participante, mostraron la importancia de recoger de primera mano las experiencias y opiniones profesionales, tanto como forma de evaluación de las intervenciones Lean implantadas, como para valorar el impacto de estos programas en la percepción sobre condiciones de trabajo, estrés o esfuerzo. No menos importante sería utilizar métodos cualitativos para conocer las opiniones y experiencias de las personas usuarias, el grupo cuyas necesidades han sido menos investigadas en los últimos cinco años en relación a la aplicación de Lean. Por último, fórmulas mixtas de medición del impacto y de evaluación de procesos sanitarios podrían resultar muy útiles (72).

Conclusiones

Este estudio mostró las ventajas operativas asociadas a la utilización de un modelo analítico integral del impacto de Lean en salud. La consideración conjunta de resultados organizacionales, así como del valor para pacientes, ambas influyentes, a la vez que dependientes del modelo de eficiencia, resultó de utilidad para la sistematización de los resultados positivos reportados tras la implantación de metodologías Lean en diversos sistemas sanitarios occidentales, permitiendo dimensionar los resultados Lean en salud, identificar las áreas de gestión y calidad con más aplicación e impacto Lean y señalar la necesidad de ampliar las investigaciones en el eje del valor para pacientes. Consideramos que también se abre de esta manera la posibilidad de la aplicación adaptada de este modelo a otros contextos sanitarios internacionales. Por último, cabe concluir que sería además prioritario avanzar en la realización de más estudios centrados en el valor para pacientes.

Referencias

Notas

* Artículo de revisión.

Notas de autor

^aAutor de correspondencia. Correo electrónico: adanet@ugr.es

Información adicional

Cómo citar: Danet Danet, A. y Pérez Lázaro, J. J. (2024). Metodologías Lean en salud. Propuesta de mapa analítico-conceptual para sistematizar su impacto y resultados. Revista Gerencia y Políticas de Salud, 23. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps23.mlsp

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