La depresión es un problema de salud considerable. Cuando tiene larga duración y su intensidad es de moderada a grave, ocasiona gran sufrimiento y alteración en las actividades familiares, escolares y laborales; también implica mayor riesgo suicida(1-4). Su rasgo habitual es la existencia de un estado de ánimo deprimido, irritable o vacío, asociado con cambios cognitivos, conductuales y somáticos que perturban la funcionalidad (5). Esta condición puede coexistir con otros problemas mentales y enfermedades crónicas como la diabetes, el cáncer, enfermedades cardíacas y el dolor. Se tiene conocimiento que la depresión puede agudizar problemas de salud y empeorar el pronóstico general de los pacientes comórbidos (5-6).

Los criterios diagnósticos de esta patología, tanto en el ámbito clínico como en las investigaciones, son los de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). Adicionalmente, algunos profesionales de la salud mental, como psicólogos y psiquiatras, pueden emplear los códigos diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5-TR (1-4). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 5% de la población mundial sufre de trastornos depresivos, siendo los jóvenes, las mujeres y los adultos mayores, los más propensos. Además, entre 2005 y 2015, la prevalencia de la depresión aumentó 18% (4).

La salud mental está influenciada por una variedad de factores interconectados que van más allá de lo biológico y lo psicológico, incluyendo aspectos sociales, culturales y económicos. Las condiciones de vida, las relaciones interpersonales y el entorno social pueden desempeñar un papel crucial en el desarrollo y la persistencia de trastornos mentales. Entre estos factores, el respaldo a políticas de salud mental tiene un impacto social percibido especialmente relevante. La elaboración de guías de salud mental no solo impacta el bienestar de quienes la reciben, sino que también fortalece a quienes la brindan, fomentando vínculos que favorecen la estabilidad emocional y la salud en general (1).

Numerosas guías, incluidas las de la Sociedad Americana de Psicología (APA) y la Sociedad India de Psiquiatría, destacan la importancia de un enfoque multimodal en el tratamiento del trastorno depresivo mayor^{(2–5). En este sentido, el Colegio Médico Americano (ACP) recomienda, como estrategia inicial en pacientes con depresión moderada a grave en fase aguda, la combinación de terapia cognitivo-conductual y un antidepresivo de segunda generación, una recomendación condicional basada en evidencia de certeza baja. Además, diversos estudios han señalado la alta prevalencia de esta problemática en pacientes con enfermedades físicas, señalando que, en algunos casos, estas patologías pueden actuar como un factor causal, mientras que en otros la coocurrencia responde a una etiología compartida(6).}

No obstante, el impacto de la infección por SARS-CoV-2 en el desarrollo de trastornos mentales sigue siendo incierto. A pesar de la existencia de múltiples consensos sobre el manejo de la infección por COVID-19, hasta la fecha no se han desarrollado guías específicas para el abordaje de la depresión en este contexto (7,8). Sin embargo, se ha documentado que aproximadamente el 50% de los pacientes con COVID-19 presentan sintomatología compatible con este diagnóstico, lo que evidencia la magnitud del problema. En la literatura, el documento más cercano a una guía formal corresponde a recomendaciones de expertos dirigidas al manejo de la depresión y la ansiedad en el personal de salud afectado por la pandemia(9).

Durante la pandemia de SARS CoV2, se documentó un incremento en el riesgo de este síndrome. A pesar de que el aislamiento y la restricción documentaron ser medidas de salud pública eficaces para prevenir el contagio de enfermedades infecciosas, el aislamiento también ha demostrado ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades de salud mental.

Las medidas que se utilizaron para la prevención del contagio durante la pandemia de la enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) fueron la cuarentena y el aislamiento. La cuarentena es la separación y restricción del desplazamiento de personas que potencialmente están expuestas a una enfermedad infecciosa. Por su parte, el aislamiento es la separación de las personas que han sido diagnosticadas con una enfermedad contagiosa (1). El brote de COVID-19 alertó sobre la necesidad de mitigar los efectos psicológicos negativos asociados con estas política preventivas^{(2). En ese contexto, la implementación de programas de salud mental durante brotes infecciosos ha evidenciado ser útil, sobre todo en los que da la utilización de técnicas de primeros auxilios psicológicos (PAP), psicoeducación, terapia cognitivo conductual y terapias de resolución de problemas (3).}

Cada país debe diseñar sus propias estrategias de intervención a partir de un análisis detallado de las necesidades de su población. Aunque existen guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC-BE), su implementación debe ajustarse a los recursos disponibles y a las particularidades culturales de cada nación. Asimismo, es fundamental que los tratamientos sean administrados por profesionales de la salud (7). En este sentido, el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC) en contextos de emergencia, como la pandemia, adquiere una importancia social significativa debido a la magnitud del problema, su letalidad y la posibilidad de futuros brotes infecciosos. Además, es crucial identificar a las personas que presentan morbilidades psicológicas derivadas del aislamiento, a fin de intervenir oportunamente y mitigar sus efectos sobre la salud mental (8-11). Dado que en Colombia aún no se cuenta con guías de intervención clínica basadas en la evidencia disponible, la guía que presentamos aquí es una herramienta para abordar esta necesidad (12-13). El objetivo específico de esta guía es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible para la identificación, evaluación y tratamiento de las afectaciones psicológicas derivadas de la pandemia, con el fin de optimizar la atención en salud mental y reducir el impacto a largo plazo de estas condiciones en la población.

Esta GPC parte de la iniciativa de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Un panel de expertos realizó un proceso de priorización de tópicos, identificando los temas abordados por la GPC. Se consideraron las pautas descritas en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (14) y la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (15).

Las preguntas clínicas se elaboraron con formato PICO (participants, intervention, comparison y outcome, por sus siglas en inglés) (16), y fueron validadas con la participación de actores clave en el tratamiento de adultos con depresión. Se hizo una búsqueda sistemática de guías de práctica clínica en bases de datos, metabuscadores y repositorios institucionales de educación superior, en la biblioteca Cochrane, en el International Prospective Register Of Systematic Reviews (PROSPERO), en las páginas web de organismos recopiladores de guías (National Guideline Clearinghouse-NGC, Guideline International Network-GIN, Catalogage et l’Indexation des Sites Médicaux-CISMEF, German Agency for Quality in Medicine), en las páginas web de organismos que producen GPC (New Zeland Guidelines Group-NZGG, National Institute for Clinical Excellence-NICE, Scottish Intercollegiate Network-SIGN) y en repositorios de GPC nacionales o iberoamericanas (Guía Salud, Redsalud, Cenetec) (17).

Se contactó a los autores de las GPC elaboradas en los últimos cinco años (Tabla 1) y se obtuvo respuesta positiva para la autorización de adaptación de la Guía de práctica clínica basada en evidencias para el tratamiento de depresión en adultos en un hospital especializado en salud mental (18). Asimismo, se evaluó su calidad aplicando la herramienta AGREE II (19-20), que permite evaluar el rigor metodológico y la transparencia con la que se desarrolla una GPC y puede utilizarse para guiar su desarrollo. La evaluación de calidad se observa en el anexo 1.

Tabla 1. Tabla 1. Búsqueda y selección de las GPC

Fuente:elaboración propia

Se llevaron a cabo estrategias de búsqueda individuales para cada pregunta clínica PICO. La búsqueda sistemática se realizó en diversas bases de datos como: MEDLINE/PubMed, Web of Science, Biblioteca Cochrane, LILACS y SciELO, teniendo en cuenta los niveles de jerarquía de la evidencia científica, iniciando con metaanálisis y revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados y diseños observacionales (21-22). El cuerpo de evidencia resultante fue seleccionado y resumido por los autores (NBG y JMT). Se revisaron a texto completo los artículos seleccionados. Las discrepancias entre revisores fueron resueltas por consenso con un tercer miembro (GFVG). La calificación del conjunto de evidencia se realizó utilizando del sistema GRADE (Tabla 2)( 23-24 ). Finalmente, las recomendaciones se elaboraron con base en el sistema GRADE (23-24), que permitió integrar la mejor evidencia y experiencia clínica y metodológica. Para cada pregunta se diseñó una tabla de evidencia GRADE (Tabla 3).

Tabla 2. Tabla 2. Grados de calidad de la evidencia en el sistema GRADE Fuente: elaboración propia

Tabla 3. Tabla 3. Fuerza de las recomendaciones en el sistema GRADE Fuente: elaboración propia

Para la inclusión del punto de vista de los pacientes, el GEG empleó una guía de entrevista informal semiestructurada con preguntas abiertas, con el propósito de evidenciar la perspectiva de los pacientes respecto a la elección del tipo de tratamiento y sus efectos secundarios. La guía fue validada por clínicos y metodólogos, y administrada de forma voluntaria, intencional por oportunidad y mediante una conversación informal semiestructurada con preguntas abiertas a 9 pacientes con tratamiento controlado y en seguimiento por depresión, que acudieron al servicio de atención psicológica del Centro Integral de Psicología (CIP) de la Corporación Universitaria Empresarial Alexander von Humboldt (Anexo 2). Antes de su difusión, la presente GPC fue revisada por pares expertos de la Universidad San Buenaventura y la Institución Universitaria de Envigado.

La salud es un concepto multifacético influenciado por diversos factores interrelacionados, incluyendo aspectos biológicos, psicológicos, sociales, culturales, económicos y espirituales. En este contexto, tanto la salud como la enfermedad mental no pueden reducirse exclusivamente a dimensiones biológicas o psicológicas, sino que deben entenderse también desde una perspectiva social. Las políticas de salud mental influyen directamente en la aparición, evolución y persistencia de las enfermedades, además de ser fundamentales en la promoción y el mantenimiento del bienestar (1).

Más de 5% de la población mundial sufre depresión (4). Los jóvenes, las mujeres y los adultos mayores son los más propensos (41). Entre 2005 y 2015, la prevalencia de la depresión aumentó 18% (41). Según la Encuesta Nacional de Salud Mental, la prevalencia de cualquier trastorno depresivo a lo largo de la vida en adultos colombianos (5,4%) es superior al promedio mundial estimado. Esta cifra se eleva aún más en zonas urbanas, alcanzando un 6% (42). Además, durante la pandemia de la COVID-19, la depresión representó el 26.6% de los trastornos mentales (43). Un estudio llevado a cabo, durante el aislamiento debido a la pandemia de la COVID-19, con una muestra compuesta en su mayoría por colombianos (1413 de 1722 participantes que representaron el 82.58%) encontró prevalencias de 30.05% para depresión leve, 17.41% para depresión moderada, 7.86% para depresión moderadamente grave y 5.07% para depresión grave (44).

Este panorama epidemiológico permitió orientar la selección de evidencia para la formulación de las recomendaciones. Para emitir la recomendación uno, se seleccionaron 16 documentos de los cuales seis fueron revisados a texto completo. La NICE (2016) indica que se debe considerar la disponibilidad de un tratamiento psicológico basado en la evidencia. En casos severos y de alto riesgo, se deben considerar todas las modalidades de tratamiento e iniciar el manejo de inmediato. Si es de bajo riesgo, la elección del tratamiento puede estar determinada por la disponibilidad y las preferencias del paciente (26).

Además, un metaanálisis encontró que el tratamiento psicológico fue mejor que las condiciones de control como manejo usual, lista de espera u otras intervenciones. Este efecto es particularmente mayor cuando el cuadro depresivo es anterior al tratamiento en cuanto a la activación comportamental y TIP (en depresión de alta severidad: d cohen = 0,63; IC 95 %: 0,31 a 0,94; Z = 3,94; p = 0,01, y baja severidad, d cohen = 0,22; IC 95 %: -0,05 a 0,49]; Z = 1,62; p =,11). Esta evidencia es de calidad baja porque existe sospecha de sesgo de publicación (45).

En general, el tratamiento psicoterapéutico debe permitir reconocer los sentimientos y emociones, debe promover la tolerancia. La buena intervención ayuda al paciente en el desarrollo de nuevas estrategias y actitudes asertivas (27) y la terapia psicológica en atención primaria ha demostrado efectos positivos. En los últimos años, se ha evidenciado que las psicoterapias se pueden administrar de manera efectiva a través de aplicaciones de salud electrónica (31,35).

Para la construcción de la segunda recomendación se seleccionaron 22 documentos, de los cuales se eligieron 10 publicaciones. No se hallaron estudios que comparen las 3 intervenciones, pero se encontraron documentos que comparaban la TCC con la TRE, y con la TIP de manera independiente. Diversos estudios han demostrado que la TCC es superior a las condiciones de control y tan eficaz como otras psicoterapias y medicamentos antidepresivos en el tratamiento agudo. Incluso, la TCC puede ser tan eficaz como la ADM en pacientes con depresiones más graves. También puede ser útil en el trastorno bipolar como complemento de los medicamentos, así como reducir las tasas de recaída. Los pacientes casados o aquellos con niveles bajos de actitudes disfuncionales antes del tratamiento parecen tener mayor probabilidad de responder positivamente a la TCC en comparación con quienes no presentan estas características (46). Zhou y colaboradores (2017) examinaron los efectos terapéuticos de la TCC versus la TPI en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. En los estudios que incluyeron únicamente psicoterapia y mayor número de sesiones, no se encontraron diferencias significativas entre la TIP y la TCC según la puntuación en el IDB. Sin embargo, la calidad metodológica de la mayoría de los ensayos fue limitada (33).

En un metaanálisis en red que examinó la eficacia comparativa de siete intervenciones psicoterapéuticas para la depresión en adultos, cada una de las intervenciones psicoterapéuticas fue superior a alguna de las condiciones control en lista de espera con efectos moderados a grandes. La TIP fue significativamente más eficaz que la terapia de apoyo y el análisis mostró que las características de los pacientes no influyeron en los efectos del tratamiento. La restricción paso a paso de los análisis según el tamaño de muestra mostró efectos sólidos para la TCC, TIP y TRP. En general, las diferentes intervenciones psicoterapéuticas para la depresión tienen beneficios comparables. Sin embargo, la solidez de la evidencia fue variada (39,47). Otro metaanálisis evaluó la efectividad de la TCC comparada con farmacoterapia y otras psicoterapias, encontrando que solo la terapia psicodinámica tuvo un efecto similar (48). Asimismo, una revisión sistemática de la literatura comparó los efectos de la TCC electrónica con la presencial demostrando que la TCC electrónica fue más eficaz que la presencial en la disminución de la gravedad de síntomas de depresión (49). Otros autores han reportado datos similares (35,36,50).

Para la emisión de la cuarta recomendación se seleccionaron 56 artículos, los cuales fueron revisados a texto completo. Existe evidencia de buena calidad que respalda la efectividad de las intervenciones breves. Varios ensayos han demostrado la eficacia de una intervención de TCC de 8 sesiones (51-52). Incluso, un metaanálisis mostró que las RV encontraron que las psicoterapias breves eran más eficaces que el control, con tamaños del efecto que oscilaban entre -0,33 y -0,25. Nuestro metaanálisis encontró que seis a ocho sesiones de TCC fueron más eficaces que el control (ES -0,42, IC del 95%: -0,74 a -0,10, 12 = 56%). En conjunto, estos hallazgos permiten concluir que la depresión se puede tratar de manera eficaz con seis a ocho sesiones de psicoterapia, particularmente TCC y terapia de resolución de problemas. El acceso a tratamientos no farmacológicos para la depresión podría mejorarse capacitando a los proveedores de atención médica para que brinden psicoterapias breves (40). Para las personas que comienzan la TCC grupal o el tratamiento combinado de Terapia cognitiva basada en Mindfulness (TCBM) para la prevención de recaídas, se recomienda un curso de terapia con un enfoque explícito en el desarrollo de habilidades de prevención de recaídas y lo que se necesita para mantenerse bien (28,37,53,54).

Sobre los tratamientos mediados por la tecnología, Stuart y colaboradores concluyeron que la TCC virtual para la depresión vs. la del tratamiento habitual fue una estrategia óptima con más probabilidades de lograr la remisión a las 8 semanas. El grupo de intervención experimentó una disminución rápida y moderada en la gravedad (55). Estos datos han sido respaldados por otros autores (56).

Esta guía de práctica clínica presenta algunas limitaciones. Debe enfatizarse que, aunque algunas recomendaciones sean útiles en un panorama global, cada país y cultura debe adaptarlas a su población particular y recursos disponibles. Esto implica que la efectividad de las recomendaciones puede variar dependiendo de cómo se adapten localmente. La recomendación de iniciar intervenciones psicoterapéuticas inmediatamente o emplear tecnologías virtuales depende de la disponibilidad, lo cual puede no estar garantizado en todos los contextos como en regiones con recursos limitados. Algunos estudios empleados para formular las recomendaciones tienen evidencia de baja calidad lo que puede afectar la solidez de las recomendaciones. Por último, la guía fue elaborada en el contexto de la pandemia de la COVID-19, pero la evidencia específica sobre el impacto de intervenciones durante una pandemia puede ser limitada y no necesariamente extrapolable a otras situaciones de emergencia.

La implementación de cuarentenas y aislamientos durante la pandemia ha demostrado ser una medida eficaz para contener la propagación de enfermedades, aunque conlleva riesgos para la salud mental, especialmente en el desarrollo de condiciones como la depresión. Es imperativo que Colombia adapte intervenciones específicas basadas en la evidencia. Las GPC son esenciales, no solo en el contexto actual, sino también como preparación para eventuales contingencias futuras. La propuesta de una GPC para Colombia, fundamentada en el método GRADE, proporciona un enfoque teórico y práctico para evaluar la evidencia y ofrecer recomendaciones para el tratamiento de la depresión en adultos afectados por el aislamiento. Estas iniciativas son cruciales para preservar la salud mental de la población y preparar sistemas de atención de la salud para hacer frente a desafíos similares en el futuro.