El sistema de salud en Colombia ha experimentado una notable evolución desde sus inicios, pasando por diversas etapas y transformaciones que han buscado adaptarse a las necesidades cambiantes de la población. En sus primeras etapas, el sistema se caracterizó por un modelo de caridad, en el cual la atención médica era proporcionada principalmente por instituciones religiosas y organizaciones benéficas. Este modelo predominó hasta mediados del siglo XX, cuando comenzaron a surgir las primeras iniciativas estatales para organizar y regular los servicios de salud (1).

Con la creación del Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) en 1946, se dio un primer paso hacia la formalización del sistema, aunque la cobertura seguía siendo limitada y fragmentada (2). Durante las décadas siguientes, el sistema se mantuvo en constante desarrollo, con esfuerzos por expandir la cobertura y mejorar la infraestructura sanitaria. Sin embargo, dichos esfuerzos no fueron suficientes para alcanzar una cobertura universal ni para reducir las desigualdades en el acceso a los servicios de salud.

Un hito crucial fue la promulgación de la Ley 100 de 1993 (3), que introdujo un modelo de aseguramiento basado en la competencia regulada, cuyo objetivo principal era universalizar la cobertura y promover la equidad en el acceso a los servicios. La Ley 100 creó dos regímenes de afiliación: el contributivo, financiado por aportes de trabajadores y empleadores, y el subsidiado, destinado a personas sin capacidad de pago, financiado por el Estado. Este modelo permitió una expansión significativa de la cobertura, aunque también generó desafíos en términos de sostenibilidad financiera y calidad de los servicios (4).

La Ley 100, que crea el Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia, constituye un sistema de orientación neoliberal al permitir la creación de empresas privadas que actúan como intermediarias entre los pacientes (o usuarios del sistema de salud) y las instituciones prestadoras de servicios (IPS). Estas empresas, denominadas Entidades Promotoras de Salud (EPS) o Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), son responsables de contratar con los prestadores del servicio, manejar los recursos públicos, gestionar el riesgo de enfermedad y pagar por la adecuada prestación de los servicios (5)(4).

Es importante resaltar que el aseguramiento en Colombia es casi universal. En junio de 2022, el Ministerio de Salud (6) informó que el 99,6 % de la población colombiana contaba con un seguro de EPS, con una distribución de 24 399 839 personas en el régimen contributivo y 24 745 934 en el subsidiado (6). Sin embargo, Restrepo y otros investigadores explican que, pese a la cobertura, las barreras de acceso a los servicios persisten, lo cual se evidencia en el aumento de tutelas, particularmente desde 2014, manteniendo una tasa creciente por cada 10 000 afiliados (7).

Entre 2000 y 2015, el sistema continuó enfrentando diversos retos, como la fragmentación en la prestación de servicios, las inequidades regionales y los problemas de financiación. En respuesta, se implementaron reformas y ajustes normativos para mejorar la eficiencia y garantizar la sostenibilidad del sistema. No obstante, persistieron problemas estructurales que afectaron la calidad y el acceso, especialmente en zonas rurales y entre las poblaciones más vulnerables (8).

Las principales reformas fueron: la Ley 1122 de 2007 (9), conocida como la “ley del financiamiento”, que elevó el monto de cotización del régimen contributivo del 12 % al 12,5 %; la Ley 1438 de 2011 (10), llamada “ley de la APS”, que sentó las bases para la implementación del modelo de Atención Primaria en Salud en Colombia; y la Ley 1751 de 2015 (11), conocida como la “ley de la salud como derecho fundamental”, por haber elevado la salud a ese estatus, lo cual representa un logro significativo.

Sin embargo, los retos del sistema se deben a múltiples factores señalados por diversos investigadores. Entre los más frecuentes se encuentran el conflicto armado y su impacto en la prestación del servicio, la falta de una política efectiva de atención primaria, dificultades de accesibilidad, deficiente vigilancia de los recursos públicos, intermediación en la atención, falta de redes integradas e integrales, ausencia de un sistema de información interoperable, mercantilización de la salud e integración vertical (12-14, 4).

La reforma propuesta al sistema de salud en 2024 representó un intento por mejorar la estructura sanitaria y abordar los desafíos históricos del sector. No obstante, su fracaso debido a factores políticos ha generado un escenario de incertidumbre institucional que compromete su sostenibilidad (15)

Para comprender esta problemática, es fundamental analizar los modelos sanitarios desde una perspectiva global. La Organización Mundial de la Salud conceptualiza los sistemas de salud como estructuras sociales complejas que integran actores, instituciones y procesos orientados a garantizar el bienestar poblacional mediante acciones de promoción, prevención y atención (15). Sin embargo, como política de Estado, su configuración depende directamente del enfoque ideológico-político del gobierno en ejercicio, lo cual determina su orientación técnica y operativa (16). Esta interdependencia entre lo sanitario y lo político explica en parte las dificultades en la implementación de reformas estructurales en el sector.

Estos enfoques ideológicos surgen en distintos momentos de la historia y con diversas concepciones, como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Tabla 1. Modelos de salud Fuente: elaboración propia, adaptada de (16)

Ahora bien, cabe resaltar que el sistema colombiano no se ajusta completamente a ninguno de estos modelos. No puede considerarse un sistema nacional de salud puro, ya que existe la figura del administrador que funge como intermediario (EPS), cuyas funciones incluyen la afiliación al sistema y la gestión del riesgo. En un sistema nacional puro, el Estado paga directamente al prestador del servicio (hospital, clínica o centro de salud).

Por esta razón, algunos autores han acuñado el término modelo de salud mixto neoliberal para referirse a aquellos sistemas en los que actores privados administran recursos públicos. Se considera mixto porque combina dos modelos: el de Beveridge, que correspondería al régimen subsidiado, y el de Bismarck, que representa al régimen contributivo. El calificativo neoliberal hace referencia al modelo económico dominante en América Latina y el mundo occidental (17-19).

Se llevó a cabo una revisión de enfoque cualitativo, con un diseño bibliográfico no experimental, siguiendo la metodología propuesta por Guevara para garantizar rigurosidad en el proceso investigativo. Este estudio, de tipo descriptivo, se fundamentó en un estado del arte exhaustivo que permitió analizar en profundidad las variables más relevantes asociadas al sistema de salud, abarcando un período de dos décadas (2004-2024).

El enfoque metodológico adoptado incluyó una evaluación crítica del sesgo mediante el análisis de la consistencia teórica de las fuentes, la representatividad temporal de la literatura consultada y la triangulación de hallazgos entre diferentes tipos de estudios (primarios, secundarios y documentos normativos). Este proceso sistemático de revisión y síntesis permitió identificar no solo los principales desafíos estructurales que enfrenta actualmente el sistema de salud, sino también las tendencias emergentes que podrían orientar su fortalecimiento futuro, proporcionando así una base empírica sólida para la formulación de recomendaciones en política sanitaria.

El proceso se desarrolló en cuatro fases que, como lo menciona Salazar Blanco (20), citando a Guevara (21), permiten un análisis crítico de la producción investigativa para definir qué falta por explorar. Se profundizó en la comprensión, motivación y el aporte que esta investigación puede generar. Las fases fueron las siguientes:

1. Construcción de la base de datos primaria: definición de los criterios de búsqueda:

Todas las fases están representadas en la figura 1.

Figura 1. Figura 1. Análisis bibliométrico Fuente: elaboración propia

La Atención Primaria en Salud (APS) es una estrategia integral orientada a garantizar el mayor nivel de salud posible para toda la sociedad. Se centra en las necesidades reales de las personas y busca acercar los servicios a la comunidad. Su implementación debe ser territorial, con énfasis en las zonas de mayor riesgo, especialmente en áreas rurales, donde el enfoque diferencial cobra especial relevancia. Para lograr un impacto significativo, es fundamental integrar eficazmente la prestación de servicios (acciones individuales y colectivas), la gestión del riesgo por parte de las EPS, las intervenciones colectivas lideradas por las autoridades sanitarias (políticas públicas) y la coordinación con la supraestructura nacional. Aunque históricamente se ha intentado esta articulación, su materialización sigue siendo limitada, particularmente en comunidades alejadas de los centros urbanos, donde el acceso real —y no solo potencial— continúa siendo un reto (40).

Un elemento clave para la adecuada aplicación de la APS es su comprensión conceptual, ya que persisten confusiones que dificultan su ejecución. La APS no se limita al primer nivel de atención, sino que debe ser implementada en todos los niveles del sistema de salud para mejorar la calidad de vida de la población. Tampoco debe confundirse con la prevención primaria, que forma parte del periodo prepatogénico de la historia natural de la enfermedad, orientada al fomento de la salud y a la protección específica contra enfermedades. La APS, por su parte, debe consolidarse como la columna vertebral de un sistema de salud robusto y equitativo, sin descuidar los demás niveles de atención.

En cuanto a las redes de servicios de salud, existe una demanda generalizada por su fortalecimiento. Las redes integradas e integrales deben entenderse como conjuntos de organizaciones que prestan servicios de forma coordinada, eficiente, y con enfoque familiar y comunitario, generando resultados clínicos acordes con las necesidades de la población. Sin embargo, persiste una confusión conceptual entre redes integradas y redes integrales, términos definidos por la OMS, la Ley 1438 y la Resolución 1344 de 2019 (41). Según el Ministerio de Salud de Colombia, las redes integrales son “el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, públicos y privados, en un ámbito territorial definido, que operan bajo principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad, con el fin de garantizar una atención oportuna, continua e integral” (42). Por su parte, las redes integradas buscan la articulación funcional entre IPS, aseguradoras y proveedores, con énfasis en la equidad, integralidad y en la adaptación de portafolios a las necesidades poblacionales (43). No obstante, en Colombia persiste una distribución desigual de estas redes, con mayor concentración en zonas urbanas y un marcado abandono en regiones rurales.

Para avanzar en la organización efectiva de estas redes, es necesario considerar una serie de elementos, resumidos en la Tabla 2.

Tabla 2. Tabla 2. Elementos para la implementación de redes integradas e integrales Fuente: elaboración propia

Otro componente fundamental para consolidar un sistema de salud orientado a las necesidades reales de la población es el desarrollo de un sistema único integral de información en línea. Este surge como una necesidad urgente del sistema, aunque plantea interrogantes esenciales: ¿cuál es su propósito real? ¿Existen condiciones técnicas e infraestructura adecuadas para su implementación? La tecnología debe ser un medio, no un fin, y las bases de datos deben diseñarse para ser integrables e interoperables dentro de una verdadera transformación digital. Esto implica garantizar acceso universal a internet para que las instituciones puedan operar con redes de apoyo que cuenten con información actualizada y completa, permitiendo un monitoreo preciso del estado de salud de la población. Este proceso debe, además, resguardar la privacidad del paciente, lo cual demanda un enfoque ético y responsable en la gestión de la información.

Desde una perspectiva más amplia, la salud pública, en la concepción de Héctor Abad Gómez (44), trasciende el enfoque tradicional centrado en la prevención y tratamiento de enfermedades colectivas, y adopta una visión más comprehensiva y social, conocida como poliatría (del griego polis: ‘ciudad’ e iatría: ‘curación’). En este enfoque, la salud pública se convierte en una disciplina transdisciplinaria que integra medicina, epidemiología, antropología, sociología, psicología social, economía y política. En ese contexto, el salubrista emerge como un actor político comprometido con la reivindicación de los grupos más vulnerables.

Finalmente, se plantea que la unidad de pago por capitación (UPC) debe ser diferencial. Como indica Gutiérrez (45), debe asegurar la sostenibilidad financiera del sistema, vinculando una parte del pago a los resultados en salud e incentivando la promoción y la APS. Asimismo, se requiere un ajuste en el esquema actual de la UPC que considere, además de la localización geográfica, edad y género, el costo elevado de la atención a pacientes con enfermedades de alto costo o múltiples comorbilidades. Aunque la cuenta de alto costo ha implementado algunas modificaciones, aún persisten brechas significativas que exigen reformas estructurales más profundas (45).

En síntesis, el fortalecimiento de la APS, la consolidación de redes integradas e integrales, la implementación de sistemas de información eficientes y la reformulación de mecanismos financieros como la UPC diferencial constituyen pilares fundamentales para construir un sistema de salud más equitativo, eficiente y centrado en las necesidades reales de la población.

La construcción de un sistema de salud robusto y equitativo debe ser el pilar central de toda política social orientada al bienestar colectivo, trascendiendo ideologías políticas y modelos económicos. Tanto gobiernos de corte capitalista como progresista deben reconocer que la salud no puede ser tratada como una mercancía sometida a las leyes del mercado. Debe entenderse como un derecho humano fundamental y una herramienta para garantizar condiciones de vida digna para toda la población. Esta concepción requiere no solo voluntad política, sino también la asignación efectiva de recursos financieros que permitan hacer realidad las políticas públicas en salud. De lo contrario, el discurso de “salud para todos” corre el riesgo de convertirse en una promesa vacía, especialmente para los sectores más vulnerables, lo que puede generar descontento social y debilitar la legitimidad institucional.

Un enfoque integral en política sanitaria debe abordar los determinantes sociales de la salud desde una perspectiva biopsicosocial, reconociendo la interacción compleja entre factores económicos, sociales y ambientales. Esto implica diseñar e implementar intervenciones que ataquen tanto los determinantes estructurales como los intermedios de la salud, prestando especial atención a los fenómenos de pobreza y exclusión social. Solo con un enfoque holístico será posible avanzar hacia la garantía efectiva de los derechos fundamentales y la reducción de las profundas inequidades que caracterizan a las distintas regiones del país.

Colombia representa una paradoja en el contexto latinoamericano: es la segunda nación más desigual de la región —después de Brasil— y la más inequitativa dentro de la OCDE; sin embargo, cuenta con uno de los sistemas de salud mejor valorados de América Latina, gracias a la reforma de la Ley 100 de 1993. Esta contradicción pone en evidencia las complejidades de un sistema que, a pesar de sus avances estructurales y reconocimientos, presenta fallas importantes en su aplicación práctica. Las inequidades se hacen especialmente evidentes en zonas rurales, donde persisten barreras sistemáticas incluso para acceder a servicios básicos de salud.

El sistema también presenta una marcada asimetría geográfica en la distribución de recursos: las principales ciudades concentran la mayor parte de la infraestructura hospitalaria, así como la casi totalidad de las unidades de cuidados intensivos y servicios de alta complejidad. Regiones como la Amazonía, el Vaupés o el Caribe colombiano carecen de recursos mínimos para ofrecer una atención digna, relegando a sus habitantes a una atención fragmentada y de baja calidad.

Superar estos desafíos implica encontrar un equilibrio entre lo humano y lo económico. Por un lado, se necesita contar con personal de salud bien remunerado, con estabilidad laboral y formación orientada a una atención humanizada. Por otro, es imprescindible garantizar la sostenibilidad financiera del sistema. Sin claridad en los recursos, cualquier reforma solo profundizará los problemas existentes. A esto se suma la evidencia de un sistema con déficit fiscal, sin soluciones estructurales claras a la vista.

Esta investigación demuestra que la transformación estructural del sistema de salud colombiano requiere abordar simultáneamente siete dimensiones interrelacionadas:

Superar la lógica de mercantilización de la salud, sin desconocer la necesidad de garantizar recursos.

Estos elementos, analizados de forma sistémica, constituyen una hoja de ruta para avanzar hacia un modelo sanitario integrado, preventivo y centrado en las necesidades reales de la población. Un modelo donde la salud sea reconocida como un derecho fundamental y un bien público no transable, con acceso universal, atención de calidad y oportunidad, una fuerza laboral estable y un sistema financieramente sostenible y socialmente justo.