<bold>Introducción</bold>
Los sistemas de salud de Iberoamérica y el mundo enfrentaron grandes desafíos durante la pandemia de COVID-19, debido a problemas estructurales y a la insuficiente inversión en capacidades esenciales para la preparación y respuesta pandémica (1). En particular, se evidenció una coordinación deficiente entre los niveles asistenciales, que limitó la colaboración efectiva entre atención primaria, salud comunitaria y salud pública, elementos esenciales para una respuesta integral (2). Asimismo, la pandemia reveló la vulnerabilidad de los sistemas de salud pública, cuya estructura se ha orientado principalmente a responder brotes puntuales y a la implementación de programas de vacunación (3).
Antes de la pandemia de COVID-19, muchos sistemas sanitarios ya enfrentaban sobrecarga, con largos tiempos de espera en atención primaria y hospitalaria (4-6). Estos tiempos de espera aumentaron aún más tras la pandemia y muchos pacientes quedaron desatendidos, especialmente aquellos con enfermedades crónicas, en las que además influyen factores sociales, laborales, ambientales y de estilo de vida (6). A esta problemática, se sumaron los efectos de la pandemia en muchas patologías, especialmente en la salud mental (7, 8).
Las crisis suelen afectar de manera desigual a las poblaciones, incrementando las brechas ya existentes de acceso a la atención sanitaria y de salud, y empeorando de manera más acuciante la situación de algunos subgrupos poblacionales (9). En particular, la pandemia por COVID-19 ha agravado las desigualdades existentes, afectando de manera desproporcionada a poblaciones marginadas, grupos raciales/étnicos, mujeres y trabajadores con bajos ingresos. Estos impactos incluyen mayor incidencia de infección, mayor mortalidad, dificultades en el acceso a servicios de salud y efectos negativos en la salud mental, evidenciando así un perjuicio multidimensional que requiere atención específica (10). Las poblaciones marginadas se refieren a grupos y comunidades que sufren discriminación y exclusión (social, política y económica), debido a relaciones de poder desiguales en las dimensiones económica, política, social y cultural (11).
La pandemia también puso de manifiesto los retos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios para garantizar el acceso universal a la salud y la cobertura sanitaria universal. La adaptación de los servicios para ampliar la capacidad asistencial mejoró la atención de pacientes con COVID-19, pero debilitó otros servicios, especialmente en zonas periurbanas, rurales e indígenas. Además, el fortalecimiento del primer nivel de atención resultó desigual en los distintos países, lo que afectó la continuidad y accesibilidad de la atención primaria, un componente clave para la gestión efectiva de crisis sanitarias y para reducir inequidades en salud (12).
Si bien algunos países habían creado sistemas sólidos en ámbitos específicos, ningún país contaba con un sistema totalmente maduro capaz de afrontar el gran reto que suponía una pandemia de la magnitud del COVID-19 (13). Sin embargo, las partes interesadas y decisores sanitarios de todos los sectores también adoptaron medidas en respuesta al virus que pueden servir como promotoras de una futura transformación de los sistemas. Sabemos que los recursos son escasos y menguantes, y los sistemas nacionales tienen un impacto condicionado por múltiples factores, pero si aspiramos a una sanidad pública solvente y socialmente deseable, con capacidad para influir y actuar en todo su potencial, es posible reorientar los recursos y trabajar en las prioridades (14).
En este contexto, existe la necesidad de comprender cómo deben adaptarse los sistemas sanitarios a los retos que hay por enfrentar y a desarrollar lecciones operativas para gestionar la respuesta a futuros desafíos de salud pública (15). Algunos países ya efectuaron este ejercicio de priorización en el área de sistemas de salud (16) o en otros temas sanitarios (17,18), en las primeras fases de la pandemia.
La Red Iberoamericana Ministerial de Aprendizaje e Investigación en Salud (RIMAIS) se dedica a fortalecer los sistemas nacionales de investigación en salud, difundir políticas y modelos de investigación en salud e iniciativas y programas de aprendizaje en salud pública. La red está integrada por los ministerios de salud e innovación de 16 países iberoamericanos. El presente trabajo se desarrolló en el marco de la red, con el fin de informar a los organismos de financiación y a los investigadores sobre las prioridades de investigación en sistemas y servicios de salud, a mediano y largo plazo, que se derivan de la experiencia que ha supuesto la pandemia de COVID-19. Esto con el fin de que los avances en esta línea mejoren la capacidad de gestión de futuras amenazas en salud en el contexto de recursos restringidos disponibles para la investigación científica. Así las cosas, este estudio establece las prioridades de investigación en sistemas y servicios de salud en el contexto Iberoamericano evidenciadas a partir de la sindemia por COVID-19. La sindemia se refiere a la interacción sinérgica de dos o más enfermedades o condiciones de salud, junto con factores sociales y ambientales, que agravan la carga total de enfermedad en poblaciones vulnerables (19). En el contexto de COVID-19, la sindemia describe cómo la pandemia se ha combinado con enfermedades crónicas y desigualdades sociales, intensificando sus efectos adversos en la salud pública (20).
<bold>Métodos</bold>
Se utilizó una técnica de consenso a través de un estudio eDelphi modificado realizado entre septiembre y marzo de 2023. Este método (21) se diferencia de la técnica Delphi clásica en que se realiza íntegramente online y en que parte de opciones semiabiertas, en lugar de abiertas. Se trata de un proceso iterativo de identificación de prioridades por parte de personas expertas, que utiliza una serie de cuestionarios que se responden secuencialmente en rondas hasta conseguir finalmente el consenso (22). Esta aproximación metodológica para nuestro objetivo es congruente con estudios previos realizados en contextos similares (23-25).
<bold>Identificación de personas expertas y selección del panel</bold>
El panel se constituyó mediante un proceso mixto: se identificaron inicialmente referentes institucionales de la Red Iberoamericana Ministerial de Aprendizaje en Salud (RIMAIS), y posteriormente se utilizó un muestreo tipo bola de nieve para ampliar la participación. Se incluyeron personas con experiencia profesional y académica en políticas de salud, sistemas de información, salud digital y evaluación de tecnologías, provenientes de 19 países de la región, con los siguientes perfiles: responsables de la toma de decisiones (gobernanza internacional, gobernanza nacional, gobernanza regional), investigadores (epidemiología, economía de la salud, salud pública, sociología de la salud, bioética, bioestadística, cuidados intensivos, atención primaria, gestión hospitalaria, informática de la salud, enfermería, laboratorio clínico, urgencias, salud ambiental, promoción de la salud) e industria farmacéutica. Esta composición heterogénea del panel fue una decisión deliberada para incorporar visiones complementarias en la definición de prioridades de investigación en salud. Los responsables de políticas aportan una perspectiva estratégica, los investigadores identifican vacíos de evidencia y la industria contribuye desde su papel en la innovación tecnológica. Esta colaboración facilita consensos relevantes y viables para todos los sectores implicados (26).
Los criterios de inclusión fueron: (a) vinculación profesional con instituciones públicas, organismos multilaterales, organizaciones académicas o de sociedad civil del ámbito salud; (b) experiencia acreditada en gestión, investigación o docencia en políticas sanitarias, y (c) disponibilidad para participar en las tres rondas. No se establecieron criterios excluyentes. Para preservar el anonimato, cada participante recibió un código único no relacionado con datos personales, gestionado por un equipo externo al análisis.
Los potenciales participantes fueron invitados por la Secretaría Técnica de RIMAIS, informando que el proyecto contaba con el apoyo de la Secretaría General Iberoamericana (SEGIB) y de la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECID). Se explicó el objetivo del estudio y se informó que la participación requeriría menos de una hora del tiempo de los panelistas, repartida en tres sesiones distintas. Los participantes debían enviar sus respuestas en línea mediante cuestionarios diseñados para este fin. El proceso consistiría en identificar las prioridades de investigación (ronda 1), puntuar la importancia de todas las respuestas generadas por las personas expertas (ronda 2) y llegar a un consenso (ronda 3). Se invitó a 228 personas expertas, asumiendo una tasa de respuesta del 25% basada en publicaciones anteriores (23,27). 167 personas aceptaron participar (73,2%), y diez personas no lo hicieron.
En este estudio, una prioridad de investigación se define como un tema o área de investigación valorada como esencial o de alta relevancia por la mayoría del panel experto, considerando su potencial impacto en la mejora de los sistemas y servicios de salud. En cada ronda del proceso Delphi, se incluyó un campo abierto donde los participantes tuvieron la oportunidad de sugerir temas o prioridades de investigación adicionales y justificar sus evaluaciones sobre los temas propuestos.
Las respuestas recogidas en estos campos abiertos fueron analizadas utilizando técnicas de análisis cualitativo de datos (28). En primer lugar, se realizó una lectura exhaustiva de las respuestas para identificar categorías emergentes de acuerdo con los principios de la teoría fundamentada. Posteriormente, los datos fueron codificados de forma iterativa, y se agruparon en temas comunes. Para garantizar la rigurosidad del análisis, se aplicaron criterios de triangulación entre investigadores, donde tres autores revisaron y validaron de forma independiente las categorías identificadas. Finalmente, los resultados cualitativos fueron utilizados para complementar los hallazgos cuantitativos en las rondas sucesivas, permitiendo una interpretación más robusta y comprensiva de las prioridades de investigación.
<bold>Planificación y diseño</bold>
Toda la correspondencia y los cuestionarios se diseñaron y difundieron utilizando la plataforma en línea gratuita LimeSurvey (www.limesurvey.org). Antes de su distribución, los cuestionarios fueron sometidos a una prueba piloto con dos profesionales expertos en investigación en sistemas y servicios de salud, ajenos al grupo de investigación, con experiencia en salud pública y gestión sanitaria. Ambos profesionales representaban perfiles similares a los grupos de actores definidos. Esta etapa permitió garantizar la legibilidad, claridad y pertinencia de las preguntas, mediante la simplificación de términos y estimación del tiempo de respuesta, que se situó por debajo de 20 minutos por cuestionario.
Para validar que las preguntas fueran comprendidas de forma homogénea por los distintos grupos, se implementaron mecanismos de retroalimentación iterativa durante las rondas sucesivas. Esto incluyó la presentación de resúmenes anónimos agregados de los resultados previos y el seguimiento personalizado de los participantes para resolver dudas y aclarar conceptos, asegurando así la comprensión común entre los perfiles heterogéneos.
Con el fin de garantizar el anonimato de los panelistas, las respuestas fueron recogidas mediante códigos únicos asignados en LimeSurvey, sin identificar directamente a los participantes, a los investigadores ni al resto del panel. Paralelamente, el equipo de investigación mantuvo un registro seguro y separado con la información de contacto de los panelistas. Este registro solo fue utilizado para el envío de recordatorios y para brindar soporte técnico. Esta separación asegura la confidencialidad de las opiniones, permitiendo a los participantes expresar sus criterios libremente y evitando sesgos relacionados con presiones sociales o jerárquicas, al tiempo que posibilita un seguimiento efectivo para mantener una alta tasa de respuesta.
Durante todo el estudio, se realizó un seguimiento personalizado a los miembros del panel. Se enviaron hasta dos recordatorios a quienes no respondieron en cada ronda. Los panelistas dispusieron de un plazo de dos semanas para completar cada cuestionario en línea. Las invitaciones para cada ronda incluyeron un resumen anónimo de las respuestas obtenidas en la ronda anterior, facilitando la reflexión y el consenso progresivo. Las invitaciones a las tres rondas de consulta se enviaron a todos los panelistas, independientemente de su participación en rondas previas.
Los análisis cualitativos de las respuestas se realizaron con los programas Word y Excel (Microsoft Corp.), y los análisis estadísticos con STATA. Todo el procedimiento sigue las recomendaciones metodológicas establecidas para estudios Delphi, como las descritas por Nasa (29) y Hasson (30), así como los procedimientos realizados por nuestro grupo en estudios previos (24,25,31).
Las seis dimensiones utilizadas para organizar los temas prioritarios fueron definidas previamente por el equipo investigador, fundamentadas en los paneles utilizados en las jornadas de la RIMAIS, realizadas durante 2020 y 2022. Cada dimensión representa un área temática amplia y conceptualmente cohesionada que agrupa temas relacionados. Reconociendo la interdisciplinariedad de los temas, algunas temáticas pueden pertenecer a más de una dimensión, por lo que estas no son excluyentes. Las dimensiones eran 1) modelos organizativos y planificación de recursos sanitarios en una situación de crisis sanitaria o de salud pública; 2) preparación, adaptación y respuesta de los sistemas sanitarios a las amenazas medioambientales para la salud con un enfoque de One Health;
1
3) equidad, abordaje de las desigualdades en salud y ética en la asignación de recursos sanitarios y de salud pública; 4) sistema de vigilancia, prevención, control, eliminación y/o reducción de enfermedades transmisibles y zoonosis en crisis sanitarias o de salud pública; 5) compromiso de la población y pacientes, asociaciones y ciudadanos para apoyar el sistema sociosanitario, e 6) innovaciones y tecnologías sanitarias para apoyar los sistemas y servicios de salud en crisis sanitarias o de salud pública.
En la primera ronda, los panelistas propusieron temas libres dentro de estas dimensiones, que fueron codificados y categorizados por el equipo investigador. En las rondas siguientes, los temas se presentaron para valoración dentro de las dimensiones correspondientes, siguiendo un proceso iterativo y validado que minimizó sesgos en la priorización.
<bold><italic>Primera ronda</italic></bold>
El objetivo de la primera ronda era elaborar una lista exhaustiva de todos los posibles temas a considerar para cada dimensión. Para delimitar el ejercicio y estimular la reflexión, se sugirió una lista inicial de temas preestablecidos y se pidió que se propusieran temas adicionales. Los temas preestablecidos para cada dimensión fueron propuestos inicialmente por un grupo multidisciplinar de RIMAIS y con base en artículos previamente identificados (16-18). Los nuevos temas identificados fueron analizados mediante técnicas cualitativas de codificación y categorización para identificar dimensiones y temáticas emergentes. Este proceso, basado en principios de teoría fundamentada, permitió agrupar temas similares para cada dimensión. Se reconoce que algunas temáticas pueden pertenecer a más de una dimensión, dada la naturaleza interdisciplinaria y multifactorial de los temas estudiados. Los criterios para la agrupación incluyeron la relevancia conceptual, la coherencia temática y la frecuencia de aparición en las respuestas. Esta categorización fue validada por dos personas investigadoras para asegurar rigor y reproducibilidad.
<bold><italic>Segunda ronda</italic></bold>
Los temas se clasificaron en categorías y se asignaron aleatoriamente en los cuestionarios de los panelistas. Los temas de cada categoría se asignaban al abrir el enlace del cuestionario y, por tanto, se presentaron en un orden distinto para cada panelista. Se les solicitó que puntuasen cada tema de cada categoría de la siguiente manera: 1 = a eliminar; 2 = insignificante; 3 = posible; 4 = deseable, y 5 = esencial/alta prioridad.
<bold><italic>Tercera ronda</italic></bold>
Se sugirieron temas a los panelistas, presentados en tres categorías:
1) temas con la clasificación más alta. Es decir, el único con una puntuación de 4 o 5 por más del 80% de los panelistas en la segunda ronda. Se preguntó a los panelistas si tenían objeciones de peso para incluirlos en la lista final. 2) Temas valorados de prioridad media, con una puntuación de 4 o 5 por más del 60 % de los panelistas en la ronda 2. Se pidió a los panelistas que valoraran cada uno de ellos nuevamente. El sistema de puntuación fue el mismo que antes: 1 = a eliminar; 2 = insignificante; 3 = posible; 4 = deseable; 5 = esencial/alta prioridad. 3) Cuestiones con las valoraciones más bajas, calificadas con 4 o 5 por menos del 60 % de los panelistas. Se preguntó a los panelistas si tenían objeciones de peso para excluirlos de la lista final.
Finalmente, se consideraron como prioritarios, bajo consenso, aquellos que fueron calificados con 4 o 5 por más del 70 % de los panelistas. Para cada tema se calculó el porcentaje de respuestas en esos valores y el rango intercuartílico (RIC), que mide la dispersión de la mitad central de las respuestas (entre los percentiles 25 y 75). En una escala de 1 a 5, el RIC puede variar entre 0 (consenso total, respuestas iguales) y 4 (máxima dispersión).
<bold>Consideraciones éticas</bold>
Este estudio fue llevado a cabo siguiendo las pautas éticas recomendadas para este tipo de metodología (32); todos los participantes fueron informados sobre los objetivos del estudio, los procedimientos, los posibles riesgos y beneficios, y su derecho a retirarse en cualquier momento sin repercusiones. Se obtuvo el consentimiento informado de manera explícita antes de iniciar el estudio, asegurando que los participantes comprendieran plenamente su participación. La recolección y manejo de los datos se realizó de acuerdo con las normativas de protección de datos vigentes, garantizando la confidencialidad y anonimización de las respuestas en todo momento.
<bold>Discusión</bold>
Este estudio identificó un conjunto de prioridades en investigación en sistemas y servicios de salud frente a los retos planteados por el COVID-19 en Iberoamérica, fundamentales para la definición de la política de investigación y aprendizaje de los sistemas de salud en la etapa pos-COVID. A diferencia de otros estudios sobre prioridades de investigación en salud pos-COVID, en diferentes áreas temáticas en ciencias de la salud (33-36), el nuestro adopta explícitamente el marco sindémico como lente analítico. Mientras que la mayoría de los estudios previos abordaron las prioridades pos-COVID-19 desde perspectivas pandémicas tradicionales. Nuestro enfoque sindémico reconoce la interacción sinérgica entre COVID-19, enfermedades crónicas preexistentes y determinantes sociales de la salud.
Esta aproximación teórica se refleja directamente en la alta priorización de temas relacionados con equidad, poblaciones vulnerables y determinantes sociales, que alcanzaron consensos superiores al 80 % en múltiples dimensiones. A pesar de que la investigación en sistemas y servicios de salud (ISSS) es reconocida como área de estudio en la región Iberoamericana por su valor en la toma de decisiones y el diseño de políticas, no cuenta con el apoyo financiero que necesita para avanzar en muchos países. Con la fragilidad observada en los sistemas sanitarios en la sindemia por COVID-19, la ISSS debería haber despertado un mayor interés entre los responsables políticos, los financiadores y los equipos de investigación, ya que las evidencias generadas por este ámbito de conocimiento podrían orientar la inversión en infraestructuras sanitarias y capacidades para reforzar los sistemas y servicios de salud y mejorar la equidad en salud y el acceso a atención efectiva (37). La pandemia también dejó al descubierto brechas y debilidades de larga data en los sistemas de salud de la región, cuya segmentación, fragmentación y falta de financiamiento dificultaron dar la respuesta sólida, coordinada e integral que la situación demandaba, particularmente al inicio de la pandemia (38).
Por su parte, los trabajadores de la salud, en su mayoría mujeres, se han visto desproporcionadamente afectados tanto por las infecciones, enfermedades, complicaciones y muertes causadas por el COVID-19, como por una sobrecarga de trabajo y estrés que ha tenido graves consecuencias para su salud física y mental (39). De manera similar, un estudio exploratorio mixto que contó con 223 participantes de 22 países de LAC (33) evaluó, mediante una encuesta en línea y un taller virtual, si la agenda prioritaria de investigación para COVID-19 de la OMS (40), seguía siendo pertinente, identificando, entre otros temas, la necesidad de evaluar cómo fortalecer y reestructurar la capacidad de los servicios y de los sistemas de salud. La enorme presión de la pandemia sobre los sistemas de salud ha puesto de manifiesto, una vez más, las antiguas brechas en salud universal que exacerban las desigualdades en el acceso a servicios de salud efectivos e integrales (41).
Otra particularidad metodológica distintiva en nuestro estudio fue la inclusión deliberada de tomadores de decisiones, investigadores académicos e industria farmacéutica. Esta composición heterogénea contrasta con estudios previos (34,36), que se centraron en perspectivas académicas o gubernamentales. La perspectiva de la industria aportó una visión pragmática sobre la factibilidad de implementación de las prioridades identificadas, elemento frecuentemente ausente en consensos puramente académicos.
Además, el uso de la metodología Delphi facilitó el aumento progresivo del consenso en cada ronda. Las altas tasas de respuesta en las diferentes rondas de consulta reflejan el interés y compromiso sostenido de los panelistas, lo que fortalece la fiabilidad y la representatividad de los resultados del consenso. Asimismo, la multidisciplinariedad, las personas expertas y la experiencia colectiva minimiza el riesgo de que se haya pasado por alto algún tema crucial, dada la complejidad del sistema (23).
Por otra parte, nuestro estudio se desarrolló en un momento temporal específico que lo diferencia de trabajos anteriores: el período posagudo de la pandemia. Es decir, cuando las lecciones aprendidas habían sedimentado, pero las consecuencias a largo plazo comenzaban a manifestarse. Esta temporalidad contrasta con estudios como el de Feune de Colombi et al. (33), realizado durante 2020 en plena crisis aguda, o el de Silva Alves et al. (34), desarrollado en 2022 cuando persistían incertidumbres sobre la evolución pandémica. Esta perspectiva temporal posterior a la sindemia permitió a nuestros panelistas adoptar una visión más estratégica y menos reactiva.
<bold>Modelos organizativos y planificación de recursos sanitarios</bold>
Los resultados en esta área destacaron como prioridad la investigación sobre transferencia del conocimiento y de evidencias científicas para la toma de decisiones, con un alto grado de consenso. Esto coincide con los hallazgos de Feune de Colombi et al. (33), quienes identificaron la necesidad urgente de integrar las ciencias sociales en la investigación biomédica como prioridad fundamental en América Latina y el Caribe. También hubo consenso en la investigación en análisis de políticas y marcos éticos para garantizar el acceso de toda la población a la salud pública y a los servicios sanitarios. Esta convergencia subraya la importancia de enfoques interdisciplinarios que trasciendan las barreras tradicionales entre disciplinas biomédicas y sociales.
La sindemia también ha puesto de manifiesto que en muchos contextos no ha habido suficiente preparación para satisfacer las necesidades de atención en los niveles de atención primaria, domiciliaria y comunitaria (incluidos los cuidados de larga duración), así como la atención hospitalaria (42). Asimismo, hay que señalar que, a pesar de los procesos en curso para reformar y fortalecer el sector de la salud en los países de Latinoamérica y el Caribe (LAC), existe un déficit de infraestructuras y recursos humanos disponibles para la salud.
Nuestros resultados, enmarcados explícitamente en el contexto de la sindemia por COVID-19, se alinean con el creciente reconocimiento de que las emergencias sanitarias no pueden abordarse únicamente desde perspectivas biomédicas. Esta aproximación encuentra respaldo en la literatura regional que ha documentado cómo la pandemia se combinó con enfermedades crónicas y desigualdades sociales, intensificando sus efectos adversos en la salud pública.
Esta línea encuentra eco en el trabajo de Antonio et al., (35) quienes identificaron la infraestructura de salud pública, la efectividad de intervenciones y los sistemas de salud como prioridades globales de investigación tras la pandemia por COVID-19. Por ejemplo, la alta valoración de estrategias de fortalecimiento de capacidades del personal de salud (88,1 % de consenso) y herramientas de planificación de recursos humanos (84,7 % de consenso) refleja las lecciones aprendidas sobre la importancia del capital humano en la respuesta a emergencias sanitarias, una preocupación que había sido previamente identificada por Reveiz et al. en su análisis de prioridades en recursos humanos en salud.
Según la OCDE (2022), el gasto público en salud en Latinoamérica es bajo, con un promedio del 3,8 % del PIB, inferior al objetivo del 6 % (43). Mientras que en España y Portugal esta inversión es más alta (10,5 % y 10,6 %, respectivamente), al igual que en algunos países con mayor renta como Chile (9,8 %), Brasil (9,6 %) Argentina (9,5 %), Colombia (9,0 %), Costa Rica (7,9 %) y México (6,2 %). Por otra parte, el nivel de gasto de bolsillo en sanidad en LAC es elevado, convirtiéndose en una de las principales fuentes de inequidad en el acceso a los servicios de salud, ya que implica una falta de protección financiera para las personas que se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad y que están más expuestas a gastos catastróficos en caso de enfermedad (43).
<bold>Preparación, adaptación y respuesta de los sistemas sanitarios a las amenazas medioambientales para la salud con enfoque de <italic>One Health </italic></bold>
Se destacan los modelos basados en la recopilación, el análisis y la interpretación continuos y sistemáticos de datos relacionados con la salud, esenciales para la planificación, implementación y evaluación de la práctica de la salud pública, así como para informar sobre la resiliencia del sistema, la planificación de recursos, las pruebas y los sistemas de enfermedades (44).
<bold>Equidad, abordando las desigualdades en salud y la ética en la asignación de recursos sanitarios y de salud pública</bold>
Se destacó la investigación sobre accesibilidad y equidad de los servicios de salud y marcos éticos para garantizar el acceso de toda la población a la salud pública y a los servicios sanitarios. Este hallazgo encuentra respaldo en múltiples estudios regionales. Silva Alves et al., en su agenda brasileña de 179 líneas de investigación sobre COVID-19, identificaron que los temas predominantes incluían la evaluación de impacto en poblaciones vulnerables, particularmente la población infantil como grupo de mayor interés investigativo (34). Similarmente, nuestros resultados priorizaron los estudios sobre accesibilidad y equidad de los servicios de salud (88,1 % de consenso) y las políticas públicas para favorecer la equidad en emergencias (86,4 % de consenso), reflejando una preocupación compartida por abordar las disparidades exacerbadas por la pandemia.
La evaluación de las implicaciones de la toma de decisiones y de las consecuencias de las desigualdades en las intervenciones de salud pública en poblaciones vulnerables es fundamental. Diversos estudios ya han señalado el impacto de las desigualdades en la atención y resultados del COVID-19 en la región (45,46). En ellos, se observa, por ejemplo, que un nivel socioeconómico más bajo estaba relacionado con la mortalidad asociada al COVID-19, en particular, entre los más jóvenes, y que este efecto estaba probablemente relacionado con la realización inadecuada de pruebas y la incompatibilidad del bajo nivel económico con el cumplimiento de las medidas de confinamiento (46). Por otra parte, se han realizado llamados a la acción y la necesidad de priorizar la investigación en poblaciones vulnerables como las embarazadas y los niños (47,48).
<bold>Sistemas de vigilancia y preparación ante futuras amenazas</bold>
Se encontró como prioritario el análisis de sistemas de interconexión entre agencias de salud pública internacionales para la evaluación conjunta y toma de decisiones rápidas en salud pública (OPS/OMS, CDC, ECDC, etc.). Los análisis han evidenciado la necesidad de coordinación. The Independent panel, por ejemplo, recomendaba medidas como que los jefes de Estado y de Gobierno deben nombrar coordinadores nacionales para la pandemia que rindan cuentas ante ellos y que tengan el mandato de impulsar la coordinación de todo el gobierno para la preparación y respuesta ante una pandemia (49). Esta prioridad está respaldada por el trabajo de Méndez Lizárraga et al., quienes mediante consenso Delphi establecieron como principales prioridades los sistemas de vigilancia de enfermedades zoonóticas, programas robustos de control de infecciones y sistemas de monitoreo basados en indicadores y eventos. Esta convergencia evidencia el reconocimiento regional de que la preparación ante futuras pandemias requiere de sistemas interconectados y coordinados internacionalmente.
<bold>Compromiso del público y de los pacientes, tejido asociativo y ciudadano de apoyo al sistema sociosanitario</bold>
Se priorizaron estrategias de difusión y comunicación de conocimiento a la población en general. Las prioridades de actuación deberían establecerse mediante la comprensión de la experiencia y las perspectivas del público y los pacientes, los cuidadores y las herramientas necesarias a medida que la crisis disminuye (por ejemplo, el apoyo a la salud mental y la atención espiritual) (8,46). La investigación y la política deben alinearse con el público y los pacientes, incluidas las poblaciones vulnerables y de riesgo.
<bold>Especificidades temáticas emergentes</bold>
La emergencia de la dimensión de “preparación, adaptación y respuesta con enfoque One Health” como área prioritaria distintiva refleja una maduración conceptual ausente en estudios previos. Mientras que trabajos como el de Antonio et al. (35) identificaron la necesidad de fortalecer sistemas de salud, nuestro consenso especificó la importancia de enfoques que integren salud humana, animal y ambiental, reconociendo las lecciones sobre orígenes zoonóticos de la pandemia. Esta especificidad temática, junto con la alta priorización de sistemas de interconexión entre agencias internacionales ya mencionada, sugiere una evolución hacia enfoques más sistémicos y globalmente coordinados, reflexión madura que diferencia nuestros hallazgos de prioridades más inmediatistas identificadas en estudios realizados durante fases más tempranas de la pandemia.
<bold>Implicaciones para las políticas de investigación</bold>
Los temas priorizados en este estudio ofrecen una guía clara para orientar las políticas públicas y la financiación de la investigación en sistemas y servicios de salud en Iberoamérica. El consenso multinacional logrado facilita una asignación más eficiente de recursos hacia áreas de mayor impacto y relevancia, promoviendo sistemas de salud más resilientes y equitativos. Además, la convergencia con hallazgos de estudios previos sugiere que estas prioridades reflejan necesidades reales y sostenidas en el tiempo, más que respuestas coyunturales a la crisis sanitaria inmediata.
Asimismo, la colaboración entre los países iberoamericanos se ha convertido en un pilar fundamental para abordar los desafíos en materia de salud. El enfoque en estos temas prioritarios permitiría aprovechar la experiencia y el conocimiento acumulado de cada nación, creando sinergias que beneficien a toda la región. El desarrollo de agendas de investigación colaborativas entre países iberoamericanos, basadas en estas prioridades consensuadas, podría potenciar significativamente el impacto de la investigación regional, evitando duplicidades y promoviendo el aprovechamiento de recursos complementarios. Esta aproximación es particularmente relevante en el contexto de recursos limitados para investigación que caracteriza a muchos países de la región, donde la coordinación y priorización estratégica resultan fundamentales para maximizar el impacto de las inversiones en investigación en salud.
En definitiva, la identificación y consenso en estos temas prioritarios son esenciales para avanzar hacia una mayor preparación y respuesta ante sindemias en el ámbito iberoamericano. La colaboración y el trabajo conjunto entre los países nos permitirán enfrentar desafíos futuros en salud con mayor eficacia y solidez, protegiendo la salud y el bienestar de nuestras poblaciones. La investigación de estos temas prioritarios de consenso, además, permitiría una comprensión más profunda de los sistemas de salud más efectivos y eficientes, así como del diseño de estrategias conjuntas a nivel iberoamericano que tengan el propósito de lograr una respuesta más sólida y una mejor preparación ante futuras sindemias. Se recomienda que las convocatorias nacionales de investigación en salud de los organismos de ciencia y tecnología, así como las convocatorias regionales e internacionales, se puedan alinear con nuestros hallazgos.
El tema de priorizar las agendas de investigación es actual y relevante para la Salud Pública, especialmente en el contexto de recursos restringidos disponibles para la investigación científica, donde la competencia generalmente ocurre entre organizaciones de investigación, mediada por las agendas oficiales que guían las iniciativas de financiamiento. En el contexto pospandemia, la discusión sobre la composición de las agendas prioritarias de investigación cobra aún más relevancia, tanto por la necesidad de redirigir recursos previamente basado en los temas “agudos” de la pandemia, como por la necesidad de preparación ante nuevas emergencias sanitarias.
Los temas priorizados en este estudio ofrecen una guía clara para orientar las políticas públicas y la financiación de la investigación en sistemas y servicios de salud en Iberoamérica. Estas prioridades facilitan una asignación eficiente de recursos hacia áreas de mayor impacto y relevancia, promoviendo sistemas de salud más resilientes y equitativos. Además, el consenso multinacional fomenta la colaboración regional y la armonización de agendas, potenciando el uso efectivo de los fondos y evitando duplicidades.
<bold>Limitaciones</bold>
Este estudio está sujeto a algunas limitaciones. La diferencia entre los sistemas de salud de los países incluidos en este estudio podría suponer que sus necesidades de investigación en esta área pudiesen diferir. No obstante, la experiencia colectiva de la técnica de consenso ha hecho emerger las necesidades comunes que pueden permitir el desarrollo de estrategias regionales de investigación y el uso de sinergias y esfuerzos, permitiendo una gestión basada en información científica rigurosa fruto de la interdisciplinariedad. El objetivo es facilitar la definición de las políticas de desarrollo y hacerlas más eficaces y sostenibles para proteger y promover la salud individual y colectiva.
Otra limitación posible es la existencia de resultados que hayan estado sujetos a sesgos de muestreo. Además, la participación voluntaria y el formato de cuestionarios limitan la profundidad cualitativa de las respuestas y pueden introducir sesgos de selección. Aunque se realizó un análisis de subgrupos para evaluar la representatividad de regiones y especialidades, es posible que algunas perspectivas hayan estado subrepresentadas. Dado que hubo un alto grado de consenso entre las respuestas al cuestionario, creemos que este método siguió siendo apropiado para la identificación de temas prioritarios de investigación. Sin embargo, cabe señalar que aunque los cuestionarios resultaron útiles para recabar datos de un gran número de profesionales de nuestro ámbito objetivo, nuestra capacidad para profundizar en las respuestas recibidas se vio limitada.
El trabajo futuro puede requerir una exploración más profunda de las ideas a través de entrevistas y grupos de discusión con los encuestados para ampliar las respuestas dadas en los cuestionarios y comprender mejor las prioridades de investigación percibidas en las diferentes regiones del mundo.
Finalmente, un aspecto a considerar en este estudio es la interrelación natural y compleja entre las dimensiones y los temas prioritarios identificados. Debido a la multidimensionalidad inherente a los sistemas y servicios de salud, muchos temas se solapan o podrían pertenecer a más de una dimensión, lo que dificulta la agrupación en categorías estrictamente excluyentes. Esta característica refleja la realidad interdisciplinaria y multifactorial del campo, pero también limita la simplificación y jerarquización clara de las prioridades.