Introducción
En el Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) se creó el Servicio de Ética Clínica (SEC), con el fin de dar mayor celeridad a la resolución de los conflictos y facilitar un espacio de reflexión al lado de la cama del enfermo. El SEC es un grupo asesor, interdisciplinario y consultivo que apoya la toma de decisiones ético-clínicas difíciles en el ejercicio cotidiano. Tomando en cuenta el rol esencial que ha realizado el SEC durante 10 años y más de 3700 interconsultas resueltas, surgió la pregunta sobre la percepción por parte de los médicos del HUSI de su apoyo y utilidad, razón por la cual se diseñó el presente estudio.
Marco teórico
Aunque el progreso de la tecnología en el campo de la medicina ha sido esencial para el control de numerosas enfermedades crónicas, la disminución en la tasa de mortalidad y el incremento en la expectativa de vida han traído consigo un aumento tanto en el número como en la complejidad de los conflictos éticos asociados al ejercicio de la medicina causantes de “angustia moral” en el personal de salud (1-4).
Anteriormente, los dilemas éticos se abordaban desde una visión individualista, guiada por la intuición médica, donde las preferencias del paciente no se solían tener en cuenta. Desde hace algunos años, por indicación del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, se crearon los comités de ética hospitalaria, a fin de abordar los diferentes dilemas de manera más integral y centrada en el paciente, y de establecer espacios de diálogo con el objetivo de contribuir a la humanización de la atención médica (5); sin embargo, dichos comités no han tenido la repercusión esperada en la resolución de los conflictos ético-clínicos cotidianos, debido especialmente a la demora y extemporaneidad que implica convocarlos, así como la percepción equivocada, por parte del cuerpo médico, de que son de carácter punitivo (5-8).
En el HUSI se creó el SEC, cuya principal función es el análisis y la resolución de casos que implican un conflicto ético, a la vez que favorece espacios de diálogo en juntas multidisciplinarias y acompaña de manera más cercana al paciente, su familia y al personal de salud en dicho proceso. Desde su creación en diciembre del 2014, y hasta la fecha, se han resuelto más de 3700 interconsultas formales, solicitadas por el personal de salud.
Material y métodos
Para cumplir con el objetivo del artículo, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal por medio de una encuesta en línea, voluntaria y anónima, diseñada con la herramienta electrónica de captura de datos de REDCap, alojada en el HUSI. Desde la Oficina de Investigaciones se brinda apoyo a los clínicos investigadores para la creación e implementación de los registros, los cuales tienen fines investigativos y asistenciales. La población encuestada fueron médicos del HUSI de varias especialidades, previa autorización del Comité de Ética e Investigación del HUSI/Pontificia Universidad Javeriana.
Tras una reunión explicativa a cargo de uno de los investigadores con cada servicio, se entregó el enlace para responder la encuesta a través de la herramienta RedCap. Esta incluía un apartado de consentimiento informado al inicio, y una vez aceptado, se desplegaba una sección de preguntas sociodemográficas para caracterizar la muestra. Posteriormente, se preguntó si había utilizado el apoyo del SEC en la toma de decisiones clínicas. De acuerdo con dicha respuesta, se desplegaban dos grupos de preguntas: el primero, si el participante afirmaba haber utilizado el SEC, y el otro, si refería no haber usado los servicios del SEC alguna vez durante su desempeño profesional en el HUSI. A partir de los resultados obtenidos en la encuesta se procedió con el análisis descriptivo.
Resultados
En total se realizaron 325 encuestas. Dos de los encuestados no aceptaron participar y cuatro tenían información incompleta relevante para el estudio, por lo que se excluyeron del análisis final, que quedó con 319 encuestas (98,1 % de las encuestas analizadas). La edad promedio de los encuestados fue de 34,3 años (mínima = 23; máxima = 66) con una desviación estándar de 8,7. De las 319 encuestas, 12 personas no indicaron la edad. La distribución por sexo incluyó 175 mujeres (55 %) y 143 hombres (45 %). Una persona de las encuestadas no indicó el sexo.
El 72 % de los encuestados (230 participantes) afirmó haber utilizado el SEC en algún momento, y el 28 % (89 participantes), no haberlo hecho. En la tabla 1 se puede ver la distribución según el nivel de formación de cada uno de los dos grupos: los que habían utilizado el SEC y los que no. Es de anotar que uno de los participantes no indicó el nivel de formación.
Tabla 1.
Distribución de uso o no del Servicio de Ética Clínica y el
nivel de formación del profesional
En la tabla 2 se puede ver la distribución por servicio, así como la distribución de los dos grupos: los que sí utilizaban y los que no.
Tabla 2.
Distribución de encuestados por servicio y uso del Servicio
de Ética Clínica
El grupo que sí había utilizado el Servicio de Ética Clínica
La encuesta permitió identificar la distribución de los dilemas éticos a los que se enfrentaron los tratantes y los motivos que los condujeron a solicitar apoyo al SEC. Podían seleccionar más de una respuesta, así como aportar respuestas abiertas (tabla 3).
Tabla 3.
Dilema ético por el cual consultaron el Servicio de Ética
Clínica
En la categoría de respuesta abierta, los motivos anotados que llevaron a consultar el SEC fueron la presencia de muerte cerebral de la madre embarazada con feto viable y la presencia de conflictos entre conceptos de especialistas. Del total de encuestados que respondieron haber solicitado el concepto del SEC, 230 participantes confirmaron seguir las sugerencias emitidas.
Grupo que no había utilizado el Servicio de Ética Clínica
Del total de encuestados, 89 participantes (27,9 %) no habían utilizado los servicios del SEC. De estos, 76 participantes (85 %) afirmaron conocer la existencia del SEC, mientras 13 (15 %) no sabían de su existencia, lo cual representa el 4,07 % de los encuestados. A este último grupo se le interrogó sobre si alguna vez durante su práctica médica se había enfrentado a algún dilema de carácter ético. Se encontró que 58 participantes (65 %) sí se habían visto en tal situación alguna vez; en tanto que 31 (35 %) refirieron nunca haberse enfrentado a un dilema ético, en su mayoría residentes. La tabla 4 muestra la distribución por servicios de las personas que no han enfrentado dilemas éticos en su práctica clínica.
Tabla 4.
Servicio de las personas que refieren no haber tenido dilemas
ético-clínicos
Cuando se exploraron los motivos por los que los participantes no habían solicitado apoyo del SEC, se evidenciaron varios motivos, descritos en la tabla 5. Adicionalmente, en el caso de los residentes, hubo un porcentaje no despreciable que refirió que su docente no consideró pertinente solicitar la valoración. En la opción de “otros”, el motivo más frecuente fue la no identificación de un dilema ético.
Tabla 5.
Respuestas a la pregunta ¿por qué razón no ha solicitado interconsulta
por el Servicio de Ética Clínica?
Discusión
La importancia de un SEC en un hospital de alta complejidad radica en que brinda apoyo a los profesionales de la salud cuando se enfrentan a decisiones difíciles que involucran conflictos éticos. Un servicio de ética clínica proporciona orientación y apoyo a los equipos médicos en la toma de decisiones informadas y éticamente responsables (9). Los conflictos pueden surgir entre pacientes, familiares y el personal médico respecto a tratamientos o decisiones sobre el final de la vida.
Un SEC puede mediar en estas situaciones, facilitando la comunicación, buscando soluciones que respeten los valores y deseos de todas las partes involucradas e integrando consideraciones éticas en la atención médica, a fin de promover un enfoque centrado en el paciente que respeta su autonomía, dignidad y valores personales (10). Adicionalmente, es importante resaltar que tanto pacientes como profesionales de la salud pueden experimentar estrés emocional, debido a decisiones difíciles o situaciones críticas (11). El SEC ofrece apoyo y recursos para ayudar a manejar estas tensiones. Ahora bien, no solo es importante que exista un servicio de este tipo, sino saber si se conoce y lo utilizan los profesionales de la salud, propósito del presente estudio.
En los resultados se evidencia que la mayoría de los servicios y médicos encuestados tienen conocimiento del SEC y usan sus servicios. En cuanto al nivel de formación de aquellos profesionales que han consultado al SEC, se puede ver que los residentes de segunda especialidad (fellows) son los que más solicitan el apoyo (93,3 % de los encuestados), seguido por los médicos especialistas (76,7 %) y por los residentes y médicos generales (66 %). Esto es alentador, por cuanto los docentes (especialistas y residentes de segunda especialidad) implementan dentro de su práctica formativa la solicitud de apoyo por parte del SEC a partir de la identificación de conflictos éticos, lo que estimulará a residentes y médicos generales, en el presente y a futuro, a detectar los conflictos éticos y a solicitar apoyo para la toma de decisiones en la práctica diaria cuando lo consideren necesario.
El servicio hospitalario que más solicitó el apoyo del SEC fue medicina interna, con el 16,6 % de los médicos encuestados; sin embargo, cabe resaltar que es el servicio con mayor número de personal asistencial en el HUSI y, a su vez, los de mayor representación dentro de la muestra obtenida para el presente estudio, lo que puede implicar una sobrestimación del uso del SEC en los resultados por parte de ese servicio.
Al evaluar el uso del SEC por servicios, logramos identificar que el 100 % de los integrantes de los servicios de dolor y cuidado paliativo solicitaron apoyo el SEC. Por otro lado, ginecología y obstetricia, psiquiatría y especialmente pediatría utilizaron el SEC en mucha menor proporción. Al tratarse de servicios en los cuales predominan las características de vulnerabilidad de los pacientes y la dificultad para establecer la capacidad de toma de decisiones, se esperaría que se presentaran más frecuentemente conflictos éticos y consultaran el SEC.
Una de las posibles explicaciones consiste en que dichos servicios (pediatría, psiquiatría y ginecologíay obstetricia) cuentan con miembros que tienen educación formal en bioética o que acuden a juntas interdisciplinarias con la presencia de miembros del SEC, cuando lo solicitan. Por otro lado, es importante resaltar que el SEC ha propiciado estrategias de formación para el personal de salud en diferentes temas éticos de la práctica clínica, como plan de atención para el paciente en condición de fin de vida, reorientación del esfuerzo terapéutico, proporcionalidad y futilidad, respeto de la autonomía, ética en el uso de imágenes clínicas y comunicación de malas noticias, lo que permite en parte explicar la baja tasa de solicitud de apoyo en algunos servicios
Grupo que sí utilizó el Servicio de Ética Clínica
Al evaluar el dilema ético por el que interconsultaron los médicos, se encontró gran variedad de motivos. El que implicó un mayor número de interconsultas fue la reorientación del esfuerzo terapéutico, seguido del inicio del plan de atención para fin de vida. Se resalta que cuando se identifica a un paciente en un proceso de fin de vida, se suele solicitar apoyo al SEC para contar con el acompañamiento respectivo e instaurar los cuidados necesarios en esta etapa final, dentro de los que se incluye: acompañamiento espiritual, control de síntomas, liberación de visitas, alimentación compasiva, suspensión de toma de exámenes paraclínicos, signos vitales, glucometrías y traslado a una habitación unipersonal, cuando es el caso (12).
De igual manera, se encontró que 88 médicos solicitaron apoyo al SEC por conflictos éticos relacionados con el respeto de la autonomía pues —aun en la práctica médica actual— se presentan actitudes de la medicina paternalista, según las cuales el personal sanitario solo tiene en cuenta su posición en la toma de decisiones, sin contar con los deseos del paciente, lo que origina situaciones conflictivas.
Otro de los problemas expuestos por los médicos encuestados fue la angustia moral surgida por el hecho de mantener o suspender tratamientos futiles, por la intranquilidad frente al hecho de “no poder curar” y por la cercanía de la muerte del enfermo. La angustia moral se define como “el malestar que se presenta en una persona que tiene un juicio moral claro sobre una práctica específica, pero encuentra su respuesta limitada para llevarla a cabo” (13), que afecta al personal sanitario cuando se enfrenta al final de la vida, enfermedades incurables, situaciones familiares catastróficas, entre otras.
Los 230 participantes que afirmaron haber utilizado el SEC en algún momento siguieron sus recomendaciones. Es de anotar que tales recomendaciones no son vinculantes, por lo que ningún médico está en la obligación legal de seguirlas. El principal motivo por el cual los médicos decidieron seguir las indicaciones emitidas fue porque sienten que disminuye la angustia moral y porque dichas recomendaciones son el resultado de un consenso entre médicos tratantes, interconsultanes, miembros del SEC, paciente y familiares.
Grupo que no utilizó el Servicio de Ética Clínica
De los médicos encuestados que manifestaron no haber utilizado los servicios del SEC, el 85 % afirmó conocerlo, mientras que un 15 % no sabía de su existencia. A pesar de que es un grupo pequeño, es significativo y motiva a reflexionar sobre el porqué no solicitan este servicio de apoyo.
Al indagar si, en algún momento, estos médicos que no utilizan el SEC se habían enfrentado a un conflicto ético, el 65 % respondió que sí, pero algunos afirmaron: “no lo considero pertinente”, “no he tenido dilemas éticos significativos”, “no se han presentado casos”, “se presentan dilemas en la noche sin disponibilidad del SEC”, “no somos el servicio tratante” y “no he tenido dilemas éticos”.
La afirmación “no he tenido dilemas éticos”, del 35 % de los encuestados del grupo que no ha utilizado el SEC, llama la atención, puesto que el personal de salud a diario se ve enfrentado a una gran variedad de dificultades éticas (14). Como lo expresan Reyes y Delong-Tapia (9) en su artículo, frecuentemente se abordan tres dilemas que son muy importantes en la práctica médica: 1) el acto médico, personal y moral; 2) cuidados paliativos, y 3) muerte digna. Así, dentro del personal médico puede haber resistencia a pedir apoyo para la resolución de los conflictos morales, por una parte, y dificultad para la identificación apropiada de los conflictos ético-clínicos, por la otra.
Finalmente, aunque existe un conocimiento significativo sobre el SEC y aunque un número importante de profesionales lo usa, es necesaria la promoción permanente de sus funciones, la difusión de su pertinencia en torno a la práctica clínica independientemente del área y la demostración de que el SEC es un consejero para tomar decisiones acertadas centradas en el paciente.
Al recibir una interconsulta, los integrantes del SEC evalúan el caso y se reúnen con los médicos tratantes e interconsultantes, paciente y familiares (si aplica), favoreciendo un espacio para la reflexión ética que facilita el abordaje integral de cada paciente, ya que permite velar por su bienestar mediante una atención centrada en él. Adicionalmente, al redistribuirse la responsabilidad en la atención del paciente, disminuye la angustia moral del personal sanitario. Por otra parte, aunque no se exploró en el presente estudio, es posible un impacto importante desde el punto de vista económico, al disminuir las terapias futiles y, por ende, los costos de la atención.
Conclusiones
El SEC lleva más de 10 años apoyando la toma de decisiones en torno a conflictos éticos en la práctica clínica en el HUSI. La mayoría de las interconsultas las han solicitado los médicos del servicio de medicina interna y se dan en su mayoría en el contexto de pacientes con indicación de reorientación del esfuerzo terapéutico e inicio del plan de atención del paciente en condición de fin de vida.
Aunque el SEC es un servicio reconocido por brindar apoyo para la toma de decisiones en contextos de difícil discernimiento, aún existe una proporción no despreciable de médicos que no solicitan sus valoraciones, ya sea por desconocimiento, por dificultad en la identificación de dilemas éticos dentro la práctica clínica o porque solo consultan cuando se han pasado ciertos límites o hay casos con ciertas características, lo cual puede ser el objetivo de un estudio posterior. De ahí la importancia de seguir educando al personal sanitario desde su etapa formativa en la facultad, respecto a una práctica clínica que visibilice la naturaleza ética del actuar de los profesionales de la salud, para así contribuir con una atención cada vez más humanizada.
