Introducción

El SARS-CoV-2 infecta las células huésped al unirse al receptor transmembrana de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) por medio de la proteína estructural S (Spike), presente en la superficie viral. Dicha proteína se compone de dos subunidades: la subunidad S1, que se encarga de unirse al receptor de la ECA2 de la célula huésped (1), y la S2, que se encarga de fusionar la membrana del virus con la de la célula huésped (2,3), por lo que dicha enzima tiene un papel fundamental en la infectividad del SARS-CoV-2. Esto permite concluir que las células que expresan ECA2 son más susceptibles de ser infectadas por el virus (4). Después del ingreso del virus a la célula huésped, se acelera su replicación y diseminación, y con ello la infección de otras células que expresan ECA2, como las células pulmonares y las capilares. El resultado es el aumento y la amplificación de la respuesta inflamatoria, capaz de llevar a un estadio severo, en el que se presenta una hipercitocinemia proinflamatoria y una respuesta sistémica no controlada. Ello puede deteriorar los órganos afectados, como los pulmones, y generar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (5,6).

Se han descrito varias vías por medio de las cuales el SARS-CoV-2 puede infectar las células humanas. Dentro de estas se menciona la TMPRSS2, una molécula del hospedero que actúa como una proteasa importante en el proceso de invasión viral en la célula hospedera, ya que activa la proteína S y le facilita su unión con la ECA2 (3,7). Otra molécula descrita es la furina, una enzima celular responsable de activar el proceso por el que el SARS-CoV-2 se une a los receptores de membrana de la célula del huésped mediante su proteína de unión Spike (8).

Las manifestaciones clínicas producidas por la COVID-19 se han descrito como heterogéneas, ya que varían desde síntomas leves o casi inexistentes hasta complicaciones fatales, como insuficiencia respiratoria, choque séptico e insuficiencia multiorgánica. Los síntomas iniciales también han sido variables, y en la mayoría de los pacientes, el inicio de los síntomas ha incluido fiebre y alteraciones respiratorias (9).

En cuanto a la sintomatología extrapulmonar, la COVID-19 se ha asociado con manifestaciones orales y faciales. Dentro de los casos publicados de manifestaciones orales se han descrito lesiones en la mucosa oral, úlceras, petequias, ampollas, parotiditis (10,11), trastornos quimiosensibles —como disgeusia y anosmia (12,13)—, enantemas virales, gingivitis ulceronecrotizante, entre otras (14). Algunos autores también han mencionado que los medicamentos administrados durante el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2, el estrés y los factores sistémicos de base podrían tener un efecto causal de dichas manifestaciones; sin embargo, todavía está limitado el nivel de evidencia (15-17).

Tanto la expresión de la ECA2 como de la TMPRSS2 se han descrito en varios órganos del cuerpo. Estudios como los realizados por Xu et al. (18) han enfocado su atención en la expresión de la ECA2 en los tejidos de la cavidad oral y han encontrado una alta expresión en el dorso lingual; también han mencionado su expresión en las papilas gustativas y en los tejidos gingivales. Otros hallazgos expuestos por Sakaguchi et al. (8) indican una mayor expresión de la ECA2 y de la TMPRSS2 en las células escamosas epiteliales descamadas que están presentes en la mucosa lingual, así como una marcada expresión en las papilas gustativas y en algunas zonas del epitelio gingival; sin embargo, los autores sugieren más estudios para especificar la distribución de las distintas moléculas expresadas que participan en el proceso de infección del SARS-CoV-2 (tabla 1).

La presente revisión busca brindar información sobre la relación entre la COVID-19 y las posibles manifestaciones mucocutáneas de cara y cavidad oral, por medio de la descripción y análisis de reportes de casos y estudios publicados, en los que se presente esta posible asociación.

Métodos

Se revisó la literatura sobre el tema en las bases de datos PubMed, Google Académico, ProQuest y Medline Complete para artículos publicados hasta el 15 de enero del 2021, en los cuales se hubieran documentado manifestaciones mucocutáneas que involucraran la cara y la cavidad oral asociadas con la presencia de infección por SARS-CoV-2. Se rastrearon artículos con texto completo publicados en español o inglés, que se leyeron y seleccionaron de acuerdo con los criterios de inclusión. Dentro de los términos de búsqueda empleados se utilizaron las palabras COVID-19, facial, mucous membrane . oral manifestations, relacionándolos con ayuda del conector booleano AND. Se incluyeron presentaciones de casos, cartas al editor y comunicaciones breves, en las que se describieran pacientes diagnosticados con la COVID-19 y que hubieran presentado manifestaciones mucocutáneas que afectaran la cavidad oral y la cara. Se excluyeron los artículos que no cumplieran con los criterios de búsqueda, que estuvieran incompletos o que mencionaran lesiones cutáneas que no afectaban la cavidad oral o la región facial.

La consulta inicial en las 4 bases de datos mencionadas arrojó un total de 5099 artículos, de los cuales se revisó el título o el contenido y se seleccionaron los que incluyeran los términos de búsqueda relacionados con el objetivo de esta pesquisa. De estos se excluyeron 5043 artículos, que no reportaban casos clínicos o que no cumplían los criterios relacionados con la búsqueda. Así, quedaron un total de 56 artículos que cumplían con el objetivo de la revisión.

Se analizaron los artículos seleccionados y se evaluó su contenido, teniendo en cuenta los datos clínicos que se proporcionaban: sexo, edad y antecedentes médicos de los pacientes, diagnóstico confirmado o sospechoso de la COVID-19, manifestaciones orales y faciales y posible etiología.

Resultados

Se rastrearon 91 pacientes, con una mayor prevalencia de lesiones en el sexo femenino, comparado con el sexo masculino, con un 55 % y 45 % de los casos, respectivamente. La edad promedio fue de 43 años. El 93 % de los casos fueron confirmados para la COVID-19 mediante las pruebas de PCR o hisopado nasal. En cuanto a las lesiones observadas, el 18 % de los pacientes presentaron manifestaciones tanto faciales como orales (anexo). Respecto a las condiciones sistémicas de los pacientes, el 28,2 % reportaba algún tipo de antecedente sistémico como hipertensión, diabetes, asma, obesidad, entre otros; mientras que el 71,8 % restante no tenía antecedentes.

Lesiones orales

De todas las lesiones de la cavidad oral, los sitios más afectados fueron la lengua, con el 26 %; seguida de los labios, con el 21 %, y el paladar (paladar duro o blando), con el 20 %. Los sitios con menor afectación fueron la mucosa bucal y la encía, con el 8 % cada una; seguidas de la orofaringe y la comisura labial, con el 6 % y el 5 %, respectivamente, y el piso de boca y la zona retromolar, con el 3 %. El 3 % restante fueron reportadas en la cavidad oral sin describir un sitio específico de afectación (anexo).

En cuanto a los tipos de lesiones, se encontró que eran muy variadas. La mayoría correspondieron al grupo de úlceras y erosiones, con un 16 %, y estomatitis (estomatitis aftosa, aftas y aftas menores), con el 16 %. También se describieron máculas y enantema con el 7 % cada una; eritema y necrosis (necrosis superficial y necrosis hemorrágica), con el 6 % cada una; queilitis o queilitis comisural, gingivitis (gingivitis ulcerativa necrotizante, gingivitis descamativa) y petequias, con el 5 % cada una; seguidas de lesiones por virus del herpes simple (VHS), con el 4 %; candidiasis, con el 3 %, y angina bullosa hemorrágica y depapilación lingual, con el 2 % cada una. Finalmente, los tipos de lesiones que presentaron solo un caso fueron incluidas en el grupo de “otros”, el cual correspondió al 16 % de las lesiones (anexo).

Lesiones cutáneas faciales

Para la clasificación de las lesiones cutáneas, se tuvo en cuenta la propuesta por Marzano et al. (19), en 2020. De todas las lesiones faciales que se presentaron, la mayoría de las publicaciones no especificaron la ubicación exacta, por lo que un 49 % se describen en la cara. Dentro de las lesiones cuya ubicación fue especificada, las mejillas fueron las zonas más afectadas, con un 16 % de las lesiones. De estas, todas fueron asociadas con presión (ventilación mecánica o posición prono). Otras zonas menos afectadas fueron el mentón, la zona malar, la sien, entre otros, que representaron un 35 % (20,21) (anexo).

En cuanto a la clasificación de las lesiones reportadas, la mayoría fue de tipo exantema u otras lesiones inflamatorias (lesiones urticariales, máculopapulares - eritematosas confluentes y papulovesiculares) con un 49 %, seguidas de las lesiones tipo vasculíticas (patrón purpúrico “vasculítico”) con el 32 % y por último las lesiones posiblemente relacionadas con hipersensibilidad medicamentosa que representaron un 20 %.

Dentro de las lesiones, se encontró que las más frecuentes fueron las lesiones vasculíticas del tipo úlceras, con un 32 % (de las cuales el 85 % correspondió a úlceras púrpura/necróticas asociadas a daño vascular por presión), seguidas de las lesiones exantematosas/inflamatorias que incluyen los tipos mácula (papular eritematosa, eritematosa, papular, pustulosa y urticarial), con el 27 %; edema/eritema, con el 17 %; eritema multiforme y otros (urticaria/vesicular y petequias), con el 10 % cada uno. Por último, las que presentaron menor porcentaje fueron las lesiones exantematosas/inflamatorias papulovesiculares causadas por VHS, con un 5 %. Es importante mencionar que los porcentajes dados han sido redondeados.

Discusión

Los mecanismos fisiopatológicos de las lesiones orales y cutáneas aún no se han descrito con claridad; sin embargo, como posibles causas se han mencionado una respuesta inmune exagerada, la activación del sistema complemento y un daño en la microvasculatura (19). Por otro lado, la interacción entre el receptor ECA2 y el SARS-CoV-2 podría alterar el revestimiento epitelial de las glándulas salivales y los queratinocitos y provocar lesiones como úlceras en la cavidad oral (22). También se ha encontrado que en pacientes mayores o inmunosuprimidos con infección por el SARS-CoV-2 las lesiones orales tuvieron presentaciones más graves y generalizadas (22).

Lesiones orales

Úlceras y erosiones

Las úlceras en la cavidad oral pueden estar relacionadas con distintos factores etiológicos, como infecciones, alteraciones inmunes, traumatismos o neoplasias (23). Se encontró que es posible que las úlceras se presenten de formas irregulares o definidas, asintomáticas o dolorosas y con lesiones únicas o múltiples. Los sitios más frecuentes en los que se reporta la aparición de estas lesiones son: paladar, labios, comisuras, lengua, mucosa bucal, piso de la boca y zona retromolar (10,15,20,22,24-33) (anexo).

Algunos autores asocian este tipo de lesiones con la presencia de procesos virales, ya que la resolución de dichas lesiones en la cavidad oral suele ocurrir simultáneamente con la resolución de la infección viral (22,24,27,28,32). También se ha descrito como factor causal la presencia de vasculitis inducida por una reacción inflamatoria asociada a la COVID-19 (25). Otros autores atribuyen estas lesiones al estado de inmunosupresión de los pacientes y al estrés de la estancia hospitalaria prolongada (15,31).

En el caso de pacientes que han estado en posición decúbito prono durante el tratamiento de neumonía y síndrome respiratorio agudo severo, causados por la COVID-19, se ha reportado la aparición de úlceras por la posible hipoxemia, lesiones en la microvasculatura y trombosis, que son causales de úlceras por presión (20). Otro factor al que se le ha atribuido la aparición de úlceras es la administración de medicamentos como la hidroxicloroquina o el oseltamivir (26,27,29), que han sido causa de lesiones cutáneas como eritema multiforme, síndrome de Steven-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (34,35). Las úlceras orales también se han encontrado en pacientes con la COVID-19, diagnosticados con enfermedad similar a Kawasaki (30). En el caso de las erosiones, se atribuye como factor etiológico el daño viral directo a mucosas y tejido vascular, ya que estos interactúan con el SARS-CoV-2 al expresar el receptor de unión ECA2 (10) (anexo).

Estomatitis aftosa, aftas y aftas menores

Comúnmente, las lesiones aftosas en la cavidad oral se asocian con diferentes factores desencadenantes, como traumatismos, tabaquismo, infecciones, enfermedades reumatológicas, deficiencias nutricionales, medicamentos, entre otros (9, 36). Pueden presentarse con zonas necróticas (22). En estudios en los que se relacionan con la presencia de infección por la COVID-19 se ha encontrado que afectan distintas zonas de la cavidad oral, como la mucosa labial, el dorso, los bordes laterales y vientre lingual, el paladar duro, el pilar amigdalino, la mucosa bucal y unión mucogingival; pueden variar desde lesiones únicas a lesiones múltiples, generalmente dolorosas (22,36-39) (anexo).

En los casos documentados de pacientes con la COVID-19 se ha atribuido la aparición de lesiones tipo aftas a exantemas inducidas por la acción viral (40), a una posible reactivación del VHS (22), a una sobreinfección por cándida (41) o una dermatosis neutrofílica febril aguda, generalmente conocida como síndrome de Sweet (SS), aunque ha sido considerado por los autores como un caso poco frecuente, ya que por lo general las lesiones orales son hallazgos raros en el SS (39).

Se ha postulado que estas lesiones se relacionan con efectos provocados por la acción del virus, más que por otros factores, como la reacción a medicamentos, debido a que en muchos casos las lesiones se resolvieron conforme mejoraban los síntomas generales causados por el virus, sin suspender los medicamentos (22,41). En algunas circunstancias, las lesiones orales aparecieron en el momento de evidenciarse alteraciones en el gusto y el olfato (22); mientras que en otro caso las lesiones aparecieron en un paciente asintomático (41). Las aftas menores tendieron a afectar con mayor frecuencia a los pacientes más jóvenes, en tanto que las lesiones más severas y generalizadas afectaron con más frecuencia a los pacientes mayores con estados severos de la enfermedad (22,36).

Dentro de los mecanismos fisiopatológicos se ha descrito que las lesiones pueden estar relacionadas con la alta expresión de la ECA2 en los tejidos de la lengua y las glándulas salivares, lo que aumenta la susceptibilidad de dichos a tejidos a ser infectados por el virus y, por consiguiente, a ser lesionados por la acción inflamatoria (8,22). También se ha mencionado la acción del FNT-α, presente en la hipercitocinemia, desencadenada por la presencia del virus, lo que llevaría a los neutrófilos a atacar la mucosa oral (36). Finalmente, se ha propuesto que la respuesta exagerada de los neutrófilos ante la infección por el virus puede desencadenar las manifestaciones del SS (39) (anexo).

Máculas

Las máculas se describieron como lesiones rojizas, púrpuras o blanquecinas que afectaron principalmente la lengua, el paladar duro y los labios. Todas las lesiones documentadas fueron asintomáticas e incluyeron desde lesiones únicas con márgenes difusos hasta lesiones múltiples irregulares dispersas (28,41-43). La mayoría de los autores atribuye estas lesiones a la acción del virus en el organismo, más que a la reacción medicamentosa, alteraciones vasculares o alteraciones inmunológicas aisladas (28,42,43). Se sugiere que pueden estar relacionadas con un patrón exantémico inducido por la acción inflamatoria con el virus (42) o con un trastorno vascular trombótico inducido por la acción de mediadores del sistema complemento en las paredes microvasculares, lo cual genera un daño en las células endoteliales y activa factores de coagulación. Ello lleva a una trombosis microvascular con la consecuente alteración cutánea (4344) (anexo).

Eritema

Las lesiones eritematosas pueden ser sintomáticas o asintomáticas. Por lo general, se describe una lesión única. Se ha reportado su aparición en la lengua, el paladar duro, la orofaringe y las amígdalas (25,27,45-50). La aparición de este tipo de lesiones se ha asociado con una posible vasculitis (25) que podría ser inducida por inflamación vascular (51), exantema viral (45,46,50), enfermedad similar a la de Kawasaki (47), deterioro de la salud sistémica e inmunosupresión (48), tratamientos farmacológicos para la COVID-19 (27) o una posible reacción de hipersensibilidad de la mucosa a la presencia del SARS-CoV-2 en el epitelio (49) (anexo).

Enantemas

Los enantemas pueden encontrarse con petequias, máculas, pápulas o vesículas en la cavidad oral. Su presencia suele asociarse fuertemente con una etiología viral, sobre todo cuando se observa un patrón petequial (42). Su presentación es múltiple en la mayoría de los casos y no se reporta sintomatología (30,42,45). En la presente revisión, algunos autores atribuyen la aparición de este tipo de lesiones, principalmente, a un exantema viral (42,45), aunque en un paciente infectado con la COVID-19 también se encontró asociación con una enfermedad similar a la de Kawasaki (30) (anexo).

Necrosis

Las lesiones tipo necrosis fueron encontradas en labios y lengua, en presentación múltiple o única, con sintomatología o sin esta (22,52,53). Las lesiones necróticas aparecen con mayor frecuencia en ancianos y en pacientes graves o inmunosuprimidos (22) (anexo). En cuanto a la causa, se evidenció que su desaparición se daba en paralelo a la resolución de la COVID-19, por lo que algunos reportes mencionan que estas manifestaciones podrían estar directamente relacionadas con la infección por el SARS-CoV-2 (22). Otra posible explicación se le atribuyó a la presencia de microclusiones dérmicas asociadas con hemoglobinuria paroxística nocturna que, en conjunto con el daño endotelial inducido por la COVID-19, dio como resultado una necrosis hemorrágica exagerada (52). Finalmente, se encontró la aparición de áreas necróticas que podrían ser producto de hipoxemia inducida, ya sea por disminución en la oxigenación o por presión de un dispositivo para la ventilación mecánica, en combinación con una afectación vascular o disminución del flujo sanguíneo, lo que produciría isquemia en periodos prolongados (53) (anexo).

Queilitis

Las lesiones queilíticas se describieron como fisuras, lesiones escamosas o erosiones en las comisuras labiales. Pueden presentarse de forma uni o bilateral, generalmente son dolorosas y, en algunos casos, están asociadas a cándida (38,54,55). Dentro de los reportes se han descrito fisuras en las comisuras labiales, junto con sensación de boca seca, disgeusia y ageusia; en estos casos se sugiere que estas lesiones se atribuyan a estados de inmunosupresión o estrés (38). Otros casos describieron lesiones queilíticas en niños de 3 y 9 años, junto con conjuntivitis, glositis, estomatitis y exantema generalizado, por lo que los autores concluyeron que podrían ser casos de enfermedad de Kawasaki, posiblemente desencadenada por la infección por la COVID-19 (54,55).

Adicionalmente, se han descrito casos de queilitis con erosiones gingivales difusas, costras labiales hemorrágicas, conjuntivitis y múltiples erosiones cutáneas en forma de diana, por lo que los autores los clasificaron como eritema multiforme, posiblemente asociado a la COVID-19 (55) (anexo).

Petequias

Pocos autores indicaron la presencia de petequias. Estas se ubicaron en el paladar duro, en las encías, en los labios o de forma generalizada en la cavidad oral (10,41,45,56). Entre los síntomas asociados con la presencia de petequias en la cavidad oral se mencionó exantema macular generalizado y costras hemorrágicas en las superficies internas de los labios (10), eritema en la orofaringe y pústulas en el paladar blando (45) y signos de coinfección por cándida (41) (anexo).

En cuanto a su relación con la severidad de la COVID-19, algunos casos se dieron en pacientes con síntomas graves que requirieron hospitalización (10,56); mientras que en otros casos se presentaron en pacientes asintomáticos o con síntomas leves (41,45). Dentro de las posibles causas se ha mencionado trombocitopenia asociada a hipercitocinemia y estados hiperinflamatorios, consecuencia de la infección por el SARS-COV-2, favorecida o potenciada por la acción de algunos analgésicos como ibuprofeno (41) o algunos antibióticos, como las cefalosporinas, administrados para el manejo de los síntomas de la COVID-19 (10) (anexo).

Gingivitis

Las lesiones que afectaron el tejido gingival incluyeron gingivitis, gingivitis ulcerativa necrotizante y gingivitis descamativa. Todas estas lesiones fueron múltiples y dolorosas. Su mejoría ocurrió en simultáneo con la recuperación de la sintomatología de la COVID-19 (14,24,57) (anexo).

En cuanto a la etiología de la gingivitis ulcerativa necrotizante, se atribuye su aparición a una coinfección bacteriana en simultáneo con la COVID-19 (14). En el caso de la gingivitis descamativa, se propone un exantema viral provocado por la acción del SARS-CoV-2 (24), ya que se ha observado la aparición de lesiones tipo ampolla, úlceras, aftas, gingivoestomatitis herpética, etc., resultado de la acción viral (58). En los casos de gingivitis se le atribuye un origen multifactorial, favorecido por la presencia de placa bacteriana, debido a una deficiencia en las medidas de higiene oral (57) (anexo).

Virus del herpes simple

Las lesiones por VHS se han descrito en la mucosa bucal, labios y lengua. No se informó sintomatología y los pacientes no tuvieron afectación sistémica. Este tipo de lesiones se presentaron como prurito o vesículas orales (59,60). Dentro de las causas atribuidas a esta manifestación se menciona una posible reactivación retrógrada del virus varicela zóster o herpes simple recurrente, potenciadas por la reacción inflamatoria asociada a la COVID-19 (59,61,62). También se ha atribuido la aparición de vesículas orales como una manifestación cutánea de la COVID-19 (60) (anexo).

Candidiasis

La candidiasis seudomembranosa oral se ha descrito como una lesión en parches o placas blancas localizadas o dispersas, con apariencia membranosa, que puede ser dolorosa o asociarse a una sensación de ardor en la zona afectada. En los casos vinculados con la COVID-19, se han ubicado en el dorso lingual y en el paladar (38,41,63). Solo en un caso se reportó una enfermedad de base, el hipotiroidismo (63), pero no se describieron condiciones sistémicas adicionales (anexo).

La Candida albicans hace parte de la flora normal de la cavidad oral y se ha descrito que puede generar infecciones oportunistas ante procesos inflamatorios, xerostomía, utilización de antibióticos de amplio espectro (azitromicina, linezolid, ceftriaxona) o alteraciones de la respuesta inmune; incluso se ha mencionado que el sexo femenino tiene una leve tendencia a presentar más riesgo de infecciones oportunistas (33,38,41,63-65) (anexo).

Angina bullosa hemorrágica

Se caracteriza por la aparición repentina de una o varias ampollas tensas, de contenido hemático, en la mucosa oral o faríngea. La localización más frecuente es en la unión del paladar blando con el paladar duro, pero también pueden afectar el dorso o las zonas laterales de la lengua (66).

En los pacientes con infección por el SARS-CoV-2, las lesiones tipo angina bullosa hemorrágica fueron encontradas en la lengua y el paladar blando, respectivamente, sin sintomatología. Los dos casos publicados se encontraron en pacientes sin afectación sistémica. Probablemente, estos tipos de lesiones están asociadas de forma directa con la COVID-19 (43) (anexo).

Depapilación lingual

Los casos de depapilación lingual en pacientes con la COVID-19 han presentado disgeusia, anosmia, sensación de ardor y boca seca como síntomas asociados. No había relación con enfermedades de base. Se observó que la depapilación apareció en todo el dorso lingual o en los bordes únicamente (38,49). Dentro de las posibles causas, se propuso una relación con cierto de grado de inmunosupresión asociada a la infección por el SARS-CoV-2 (38) o una mucositis oral generada por hipersensibilidad a la presencia del SARS-CoV-2 en el epitelio afectado. En este último caso, se planteó la posibilidad de describir estas lesiones como trastornos oportunistas secundarios asociados a la respuesta inmune en contra del virus. Sin embargo, se resaltó que no se debe descartar que sean lesiones primarias por acción directa del virus sobre los tejidos (49) (anexo).

Otras lesiones orales

Dentro de las lesiones menos frecuentes se describieron grietas y fisuras labiales, papilas linguales prominentes, estomatitis y glositis. En todos estos casos, las lesiones se relacionaron con la enfermedad de Kawasaki asociada a la COVID-19, ya que aparecieron en conjunto con conjuntivitis y exantemas (47,54,55,67,68). A pesar de no conocerse una fisiopatología exacta de la enfermedad de Kawasaki, dentro de las posibles causas se describió la hipercitocinemia, desencadenada en repuesta al SARS-CoV-2 (54) (anexo).

También se describieron ampollas principalmente en los labios, además de lesiones similares a estomatitis herpética recurrente, las cuales son consideradas comunes en los procesos virales (24,58). En el caso de las ampollas, se clasificaron como lesiones relacionadas con eritema multiforme asociado a la COVID-19; sin embargo, es necesario realizar más estudios para determinar los mecanismos que generan estas lesiones (24).

Igualmente, se describieron lesiones nodulares (fibromas) en el labio inferior, clasificadas como una posible lesión reactiva por el uso de dispositivos para la intubación (27); lesiones tipo pápula en el paladar, asociadas a un trastorno vascular inducido por la respuesta inflamatoria contra el SARS-CoV-2 (43), y pigmentaciones melánicas gingivales transitorias, las cuales se atribuyeron a la estimulación de los melanocitos gingivales por el proceso inflamatorio y a la predisposición genética (41) (anexo).

Lesiones faciales

Para analizar las lesiones faciales relacionadas con la COVID-19 encontradas en el presente estudio, se tomó como base la clasificación publicada por Marzano et al. (19), en la cual se agruparon las lesiones según sus patrones y características clínicas. Basado en lo anterior, se clasificaron las lesiones cutáneas, según el tipo exantémico/inflamatorio o vasculopático/vasculítico.

Erupciones exantematosas/inflamatorias

Erupción urticarial. Las lesiones urticariales se describen como ronchas o placas rojas, sobreelevadas, de aparición repentina, que pueden o no estar relacionadas con prurito (37,69). En la mayoría de los casos se han asociado con pacientes de la COVID-19 que están bajo manejo con medicamentos debido a la gravedad de los síntomas (9). En cuanto a su distribución, principalmente, suelen afectar el tronco, pero también las extremidades y la cabeza, excluyendo en la mayoría de los casos las palmas y las plantas de los pies (9,70-76) (anexo).

Erupción confluente eritematosa maculopapular morbiliforme. Las lesiones maculopapulares se caracterizan por la presencia de máculas eritematosas que pueden estar cubiertas por pápulas pequeñas o placas grandes, asociarse a descamación y ser confluentes, lo que favorece que dichas lesiones se confundan con pitiriasis rosada (37,77-80). Se atribuyen a la presencia de partículas virales en los vasos sanguíneos de la piel, lo cual puede desencadenar la formación de pápulas debido a la diapédesis de linfocitos que se acumulan y producen inflamación (52,81,82). Se ha documentado que las lesiones maculopapulares afectan principalmente las extremidades y el tronco (70,76,83,84), pero también pueden afectar la cara (73,85-89) y los talones (69) (anexo).

Exantemas. Estas lesiones se caracterizan por la presencia de vesículas llenas de líquido que se encuentran sobre una base eritematosa (37), pustulosis exantémicas (90), edema facial (91), erupción folicular urticarial (92), etc. Se han observado lesiones papulovesiculares generalizadas en el cuerpo, con enantema petequial en el paladar y lesiones eritematosas en la cara, atribuidas a un posible exantema viral (42,92-94). También se ha atribuido la aparición de lesiones exantematosas en la cara y el cuello a una posible reacción adversa a medicamentos utilizados en el tratamiento de la COVID-19 como lopinavir, ritonavir, hidroxicloroquina y ceftriaxona. Esta respuesta puede verse potenciada por una respuesta inmune contra el virus (90,91,95-97) (anexo).

Lesiones vasculopáticas/vasculíticas

La aparición de estas lesiones se ha relacionado con la presión prolongada en los casos en los que se ha requerido ventilación mecánica. Los autores han propuesto que dicha presión provoca hipoxemia en los tejidos afectados y genera lesiones microvasculares y trombosis, lo que da como resultado úlceras faciales (20). También se han reportado lesiones similares a la enfermedad de Kawasaki, las cuales se han descrito como una vasculitis leucocitoclástica, donde pueden evidenciarse necrosis de la epidermis (68, 98) (anexo).

Relación de lesiones orales con la expresión de marcadores como ECA2 y TMPRSS2

Estudios histológicos han demostrado que aquellos tejidos con una mayor expresión de los marcadores ECA2 y TMPRSS2 son más susceptibles de ser infectados por el SARS-CoV-2 y, por tanto, presentar algún tipo de lesión. Entre los tejidos orales en los que se ha descrito una mayor expresión de estos marcadores se mencionó la lengua, en especial las células descamadas superficiales. Aunque estas últimas son infectadas con mayor facilidad por el SARS-CoV-2, aún no es claro si pueden favorecer la infección de células de estratos más profundos del epitelio lingual e inducir, a su vez, la inflamación y manifestación de lesiones linguales. Por ello, se requieren más estudios para determinar los mecanismos que puedan generar algún tipo de lesión oral (8) (tabla 1).

En la presente revisión se encontró una alta frecuencia de lesiones linguales, como depapilación (38,49), papilas linguales prominentes (50,68), glositis (54,55), úlceras (25), lengua geográfica (27), aftas (22, 41), entre otras, lo cual podría explicarse con la alta expresión de los marcadores ECA2 y TMPRSS2; sin embargo, todavía siguen siendo necesarios más estudios para determinar con claridad los mecanismos fisiopatológicos que inducen dichas lesiones.

Conclusiones

De acuerdo con los hallazgos encontrados, la presencia de manifestaciones mucocutáneas en la cara y la cavidad oral está asociada con la infección por SARS-CoV-2. Es de esperarse que los tejidos con mayor expresión de la ECA2 y TMPRSS2 sean más susceptibles a la infección por el SARS-CoV-2 y, por consiguiente, presenten algún tipo de lesión. Dentro de los tejidos orales con mayor expresión de dichas moléculas se describió la lengua y sus células descamadas, lo que favorecería una mayor prevalencia de lesiones, como se evidenció con los casos reportados. Por otro lado, deben considerarse factores, como la severidad de la COVID-19, tratamientos farmacológicos, ventilación mecánica, coinfecciones y estado inmunológico del paciente, que pueden contribuir a un mayor riesgo para estas lesiones.

Conflictos de intereses

Los autores no manifiestan presentar conflictos de intereses.

Referencias

Notas de autor

^a Autora de correspondencia: mbermudezb@unal.edu.co

Información adicional

Cómo citar: Bermúdez Bermúdez M, Cuadro Montero KM, Parra Sanabria EA, Rueda Jiménez A, Peña Vega CP. Manifestaciones en la cavidad bucal y en la cara asociadas a la COVID-19. Univ. Med. 2021;62(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed62-3.mcbc

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