Introducción

Las células del cuerpo humano tienen una estructura y función determinada, y mecanismos que logran mantener la homeostasis metabólica al ser sometidas a situaciones de estrés, y adaptarse. En caso de que no se logre dicha adaptación, ocurre la lesión celular, que puede ser leve y reversible o severa, progresiva e irreversible. Esta lesión celular irreversible terminará en muerte celular, por necrosis o apoptosis.

La isquemia es la causa más frecuente de estrés metabólico para los tejidos (1), la cual puede presentarse por muchas causas, sistémicas o locales. Los procedimientos quirúrgicos son una de ellas, puesto que la manipulación, el corte y la disección de órganos y tejidos llevan indefectiblemente a una disminución o ausencia de flujo sanguíneo, siendo la microcirugía reconstructiva uno de los campos donde en mayor medida se presenta dicho fenómeno.

El común denominador en este tipo de procedimientos quirúrgicos es la disección de porciones de diferentes tejidos o colgajos, concepto que hace referencia a su utilización para reconstruir áreas afectadas por una lesión o condición clínica específica, transfiriéndolos de un área corporal a otra. Dicha maniobra lleva a la alteración del aporte sanguíneo normal de estos tejidos, al ser necesaria la sección de su pedículo vascular y luego realizar anastomosis de estos vasos en el sitio receptor, para lograr su reperfusión y sobrevida. Este periodo de isquemia —el tiempo que transcurre sin irrigación el colgajo desde la sección de su pedículo y la finalización de las anastomosis tanto de la arteria y su(s) vena(s)— se denomina isquemia primaria, y no se puede evitar.

Cualquier factor que afecte la circulación luego de haber transferido este tejido (colgajo libre) y que lleve a periodos más largos de isquemia se denomina isquemia secundaria. La causa de este tipo de isquemia en colgajos microquirúrgicos es la obstrucción de su flujo sanguíneo luego de la transferencia, debido a alguna falla en la anastomosis, trombosis en el sitio de la anastomosis, compresión del pedículo o problemas sistémicos del paciente, como ateroesclerosis, hipotensión o hipercoagulabilidad (2).

Tanto en la isquemia primaria como en la secundaria, la restauración del flujo puede revertir el daño celular o, paradójicamente, exacerbar la lesión celular, caso en el cual se conoce como síndrome de isquemia-reperfusión (SIR). La existencia de lesión celular por reperfusión se describió inicialmente en 1965 (3), al presentarse un choque sistémico y acidosis después del retiro del pinzamiento de grandes arterias. Desde ahí se acuñó el término choque del declampeo, cuando metabolitos tóxicos son liberados al torrente circulatorio, acumulados en los tejidos isquémicos (4). En 1975, Cerra et al. (5) confirmaron la lesión por reperfusión, al encontrar necrosis subendotelial hemorrágica miocárdica, luego de restaurar el flujo sanguíneo en un estudio experimental en perros. Tal hallazgo histológico se encontró posteriormente en pacientes sometidos a remplazos valvulares con tiempos de bypass cardiopulmonar de más de 70 minutos.

El SIR causa lesión tisular en entidades clínicas como accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, trasplantes de órgano sólido, enfermedad vascular periférica y revascularizaciones.

En cirugía reconstructiva, y específicamente en microcirugía, la lesión por SIR es inevitable, como en reimplantes, transferencia libre de tejidos, alotransplantes de tejido compuesto y en reconstrucción de extremidades, que al implicar tiempos quirúrgicos prolongados (6), causan edema celular, edema intersticial y agregación intravascular (7). Los reimplantes o las revascularizaciones de extremidades pueden producir acidosis, hipercalemia, mioglobinuria y coagulación intravascular diseminada, que llevan a falla renal por hipotensión o microbstrucciones de los vasos renales (8), al igual que disfunción pulmonar por efecto de especies reactivas de oxígeno y citocinas como el factor alfa de necrosis tumoral (9).

El objetivo de este artículo es presentar una actualización sobre la fisiopatología del SIR en procedimientos microquirúrgicos, prevenirlo o poder instaurar medidas que minimicen sus efectos.

Metodología

Se diseñó un estudio tipo revisión sistemática, con el objetivo de integrar la mejor evidencia disponible con respecto al SIR, teniendo como criterios de selección de las publicaciones científicas cualquier tipo de estudio (en inglés o español) que se centraran específicamente en la fisiopatología, presentación clínica y tratamiento. Se utilizaron los motores de búsqueda Pubmed, EMBASE, Cochrane y Scopus. Se eliminaron los duplicados, se escogieron los artículos para tener en cuenta por título y resumen, se evaluaron en texto completo, se eliminaron los que no cumplieran con los criterios de selección y se sintetizó la información en fisiopatología o mecanismos de lesión y medidas terapéuticas.

Resultados

Utilizando las palabras clave, reperfusion injury, ischemia reperfusion, free flaps, microsurgery en los motores de búsqueda Pubmed, EMBASE, Cochrane y Scopus se obtuvieron 362 resultados, de los cuales 46 estaban duplicados. Se excluyeron 246 artículos según título y resumen, y así quedaron 70 artículos que se revisaron en texto completo.

Fisiopatología de la lesión por isquemia reperfusión

La lesión por isquemia-reperfusión es inevitable en todas las situaciones clínicas que involucran anastomosis microvasculares, como los reimplantes, los colgajos libres, el trasplante de tejidos compuestos, la reconstrucción de extremidades y de cabeza y cuello (10). Dependiendo de las características de la entidad clínica que se vaya a reconstruir, los tejidos afectados y el estado del paciente, los tiempos de isquemia varían, y es un factor para tener en cuenta en el éxito de este tipo de procedimientos quirúrgicos (11).

La isquemia prolongada reduce la producción de adenosina trifosfato (ATP) y lleva al incremento del sodio y el calcio intracelular. También aumenta la glucólisis, que causa acumulación de ácido láctico con reducción del pH. Si la duración de la isquemia excede el punto máximo de tolerancia, la necrosis celular es inevitable. La reperfusión es la única opción viable para minimizarla. Sin embargo, esta reperfusión lleva a rápida producción de especies de oxígeno reactivas mitocondriales e inicia una lesión tisular extendida (12).

En condiciones fisiológicas, la membrana interna mitocondrial mantiene el potencial de reposo y el gradiente de protones que conduce a síntesis de la ATP, por medio de la fosforilación oxidativa. En situaciones de calcio y pH altos, combinados con especies reactivas de oxígeno producidos durante la reperfusión temprana, se abren canales en la membrana interna que permiten despolarización, edema de matriz extracelular, ruptura de la membrana externa mitocondrial y liberación de moléculas proapoptóticas, que aumentan cada vez más la necrosis celular (13).

Mecanismos de lesión

Se han propuesto diversos mecanismos que ocurren de manera simultánea, se complementan entre sí y llevan a daño tisular progresivo:

Estrés oxidativo. La tolerancia del tejido a la isquemia depende del tipo de tejido y de la edad celular. En las fases tempranas de isquemia, el ATP proveniente de la glucólisis es rápidamente consumido, con lo cual disminuyen las reservas de glucógeno, con acumulación de lactato y otros productos metabólicos tóxicos. Con una isquemia prolongada, se reduce aún más la producción de ATP y se inhibe la enzima sodio-potasio-ATP, incrementándose el sodio y el calcio intracelular. Como mecanismo compensador, aumenta la glucólisis, se acumula ácido láctico y disminuye el pH, que lleva a necrosis celular inevitable. La reperfusión es la única opción disponible para minimizar la necrosis isquémica, pero implica la rápida producción de especies reactivas de oxígeno (ERO) en las mitocondrias e inicia una lesión tisular más allá de la causada por la isquemia (figura 1).

La reperfusión de los tejidos trae consigo un aumento de la concentración de las ERO, nitrógeno, iones de oxígeno, radicales libres y peróxidos, que, debido a la afectación celular producida durante la isquemia, pierden la capacidad de metabolizar estos radicales y ocasionan un daño mayor. Las ERO son iones de oxígeno altamente inestables, radicales libres y peroxidasas, capaces de oxidar varias moléculas biológicas, como proteínas, lípidos y ADN (14). Ellas se derivan principalmente de dos procesos diferentes: el sistema xantina oxidasa (XO) en las células endoteliales y el sistema de la nicotinamida-adenina-dinucleótido fosfatasa (NADPH) oxidasa en los neutrófilos (figura 2).

Cuando son producidas, las ERO reaccionan con las membranas celulares y causan peroxidación lipídica, especialmente en células endoteliales, plaquetas y leucocitos. Dicho proceso lleva a la liberación de factores que inducen edema celular, vasoconstricción, incremento de la permeabilidad capilar, agregación plaquetaria, sobrexpresión de moléculas de adhesión celular (VCAM-1 e ICAM-1) y quimiotaxis leucocitaria; y, por ende, disminución de la perfusión tisular (15).

Disfunción mitocondrial. Si se presenta el SIR, se abren poros en la membrana mitocondrial, se liberan agentes quimiotácticos C5a y anafilotoxinas C3a y C5a, que inducen la degranulación de mastocitos —liberando histamina y otros mediadores químicos (16)—, que llevan a edema de la matriz extracelular y liberación de moléculas proapoptóticas, como el citocromo . en el compartimiento citosólico. Ahí se activa el programa celular de apoptosis. La disfunción mitocondrial es el signo característico de la lesión por isquemia-reperfusión (17).

Inflamación. La lesión por isquemia genera una disminución de las citocinas antinflamatorias, especialmente la interleucina 10 (IL-10), que se encarga de controlar el daño local y disminuir la quimiotaxis leucocitaria, y al mismo tiempo lleva a la sobreexpresión de moléculas de adhesión y de múltiples citocinas proinflamatorias que se encargan de iniciar y mantener el proceso inflamatorio. La producción de IL-1 y del factor de crecimiento tumoral son los principales responsables de las manifestaciones locales y sistémicas de la inflamación, que favorecen la migración de leucocitos y la sobreexpresión de moléculas de adhesión leucocitaria en las células isquémicas.

Aumento del calcio intracelular. Durante el periodo agudo de isquemia se inicia la sobrecarga de calcio citoplasmático y mitocondrial. Este calcio intracitoplasmático genera la activación enzimática de fosfolipasas, que disminuyen la producción de fosfolípidos y generan un daño en la membrana celular y mitocondrial; de proteasas, que ocasionan un daño directo en las proteínas del citoesqueleto; de endonucleasas, que favorecen el daño nuclear, y de ATPasas, que reducen la producción de energía en forma de ATP. A su vez, el aumento del calcio mitocondrial incrementa la permeabilidad mitocondrial y su función, generando fallas en las funciones celulares dependientes de ATP. Por otro lado, la reperfusión trae consigo grandes concentraciones de calcio por muerte celular que favorecen las lesiones antes mencionadas.

Al mismo tiempo, la célula entra en un metabolismo anaerobio, donde los sistemas de transporte de la membrana dejan de funcionar y se producen mediadores proinflamatorios (como la fosfolipasa A2), lisosomas (que convierten los fosfolípidos de la membrana celular en ácido araquidónico, precursor de leucotrienos) y prostaglandinas (que llevan a daño y necrosis celular) (figura 3).

Adhesión y migración de leucocitos. Cuando se restablece el flujo sanguíneo y hay reperfusión, la liberación de mediadores químicos atrae leucocitos, a través de las vías de la lipooxigenasa y la ciclooxigenasa; entre tanto, los metabolitos del ácido araquidónico, principalmente los leucotrienos, incrementan la adhesión de los leucocitos al endotelio vascular e incrementan la permeabilidad de las vénulas poscapilares (18), que también llevan a adhesión de moléculas como la P-selectina y la L-selectina y moléculas de adhesión intercelular. Entre tanto, los lisosomas liberan más agentes quimiotácticos que reclutan más leucocitos (19). El influjo de neutrófilos y la depleción de óxido nítrico aumenta la producción de radicales libres, que llevan a edema intersticial, mayor permeabilidad y vasoconstricción, apoptosis y necrosis celular (figura 4).

El masivo reclutamiento de leucocitos, específicamente neutrófilos, lleva a la formación de más ERO (que incrementan la quimiotaxis) y a la activación de las moléculas de adhesión que lideran mayor infiltración neutrofílica (20). Tales procesos inducen la extravasación de estos mismos leucocitos y, finalmente, su migración a los tejidos perivasales (figura 5). Esta infiltración tisular de neutrófilos hace parte del proceso inflamatorio local, la cual produce más radicales libres a través del sistema NADPH oxidasa (21), en un ciclo que lleva a mayor daño tisular.

Depleción del óxido nítrico. Este, o factor de relajación derivado del endotelio —producido por células endoteliales y neuronas a partir de L-arginina—, regula el tono vascular; inhibe la agregación y adhesión de trombocitos, la adhesión leucocitaria al endotelio y la proliferación de músculo liso; barre radicales libres; mantiene la permeabilidad vascular, y estimula la regeneración de células endoteliales y del sistema inmune (22). Su depleción durante el fenómeno de SIR lleva a efectos celulares deletéreos, pues al expresar sus isoformas, el óxido nítrico constitutivo (cNOS) causa depleción de L-arginina (23), vasoconstricción y trombosis capilar por trombocitos y neutrófilos (24). Entre tanto, el óxido nítrico inductivo (iNOS) reacciona químicamente con radicales de oxígeno (25) para formar peroxinitritos y peroxidación grasa (26), aportando el 70% de los radicales libres de oxígeno producidos durante la reperfusión.

Alteración de la síntesis proteica. El daño mitocondrial producido por el aumento de las ERO y por la entrada masiva de calcio separa las subunidades ribosomales, que disminuyen la síntesis proteica y la restauración de hidroperoxidasas lipídicas (LOOH) y grupos Tiol (RSH) (27).

Los anteriores procesos alteran el reclutamiento y adhesión leucocitaria al endotelio vascular (28), precondición para iniciar la lesión. Aquí los leucocitos son los mediadores del daño tisular asociado a la isquemia, condición dada por el bloqueo de receptores de adhesión —como las selectinas, las integrinas y las inmunoglobulinas, que reducen la permeabilidad vascular—, y a la infiltración de polimorfonucleares, que liberan toxinas y enzimas proteolíticas, aumentan la producción de eicosanoides —como el tromboxano A2, potente vasoconstrictor y agregador plaquetario, el cual sobrecarga calcio intramitocondrial (29)—, inducen los neutrófilos a liberar radicales libres y altera la diapédesis celular, deteriorando el flujo capilar (30). Con ello se alteran el intercambio de iones de sodio e hidrogeniones y la síntesis del factor activador de plaquetas, cambian varias funciones de las mitocondrias, se modifica la estructura del citoesqueleto y se induce la producción de proteínas tipo heme-oxigenasa 1 (HO-1).

La apoptosis es un mecanismo regulado activamente de muerte celular y se caracteriza por la fragmentación del ADN internucleosomal (31). Su función es remover células redundantes y limpiar los tejidos en desarrollo de células viejas o dañadas, el cual es reversible (32). También contribuye de manera significativa a la muerte celular después de SIR. Durante la reperfusión, las ERO causan daño al ADN y las mitocondrias, señales poderosas de apoptosis. En periodos de isquemia prolongados o en los periodos de reperfusión, es más evidente la presencia de apoptosis. En gran proporción, este proceso celular no puede ser completado y se transforma en necrosis secundaria en pocas horas (33), incrementándose la necrosis progresivamente y tornándose en el modo predominante de muerte celular (34).

Todos estos procesos moleculares y celulares producen efectos directos sobre los tejidos afectados, y en casos prolongados o severos, con manifestaciones sistémicas en diferentes órganos y tejidos (tabla 1).

Intervenciones terapéuticas

En muchas situaciones clínicas, la duración de la isquemia se sale del control del cirujano y se podrían implementar medidas terapéuticas para reducir la extensión de la lesión por reperfusión (35). Numerosas sustancias se han estudiado con este fin, con resultados variables que requieren más estudios de control y seguimiento (36-45). Describimos brevemente las sustancias terapéuticas o intervenciones más utilizadas encontradas en la literatura revisada.

La hipotermia reduce la extensión de la infiltración de leucocitos y disminuye la producción de ERO (46). La hipotermia local a 4°C es óptima para el transporte de dedos y extremidades amputadas y su posterior reimplante (47). Sin embargo, el tejido muscular es susceptible a la lesión de isquemia-reperfusión debido al frío, por lo que es necesario evaluar en cada caso y en cada tipo de tejido si se debe usar la hipotermia local (48).

La suplementación de óxido nítrico disminuye la permeabilidad microvascular presentada durante los estados deletéreos de la reperfusión, por medio de la inhibición de la óxido nítrico sintetasa (NOS), un efecto protector visto principalmente en el tejido muscular (49). Sin embargo, otros estudios no han mostrado efectos benéficos con la suplementación de óxido nítrico y su capacidad antioxidante tisular (50).

El nitrito es un agente intravascular bioactivo de especies de óxido nítrico mitocondriales, porque son un reservorio de óxido nítrico sanguíneo que puede convertirse en óxido nítrico durante la isquemia y porque protegen de las diferentes disfunciones mitocondriales presentadas en estas condiciones (51). La hipoxia y las condiciones de acidificación facilitan la bioconversión de nitratos administrados exógenamente a óxido nítrico, que atenúan las alteraciones de la microcirculación y las disfunciones mitocondriales en la microvasculatura del tejido muscular principalmente (52).

Las estatinas, como la inhibitoria 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa, han mostrado efectos terapéuticos del SIR en varios órganos, especialmente en músculo esquelético (53). El pretratamiento con pravastatina y simvastatina reduce el daño oxidativo a los tejidos, por inhibición de la infiltración de neutrófilos (54).

Varias soluciones y agentes farmacológicos se han usado para infusiones intravasculares durante periodos de isquemia, como la solución de Wisconsin y Euro-Collins, las cuales contienen inhibidores de la peroxidación de lípidos, barredores de radicales, moduladores antinflamatorios y óxido nítrico (55). Estas soluciones se emplean regularmente en trasplantes, para reducir la lesión por reperfusión, luego del restablecimiento del flujo sanguíneo en los tejidos trasplantados (56).

El uso de heparina como medida salvadora de colgajos con isquemia por obstrucción de sus pedículos se ha basado en sus propiedades antitrombóticas (57) y antinflamatorias, porque bloquean las selectinas P y L, y así reducen el paso de leucocitos del torrente sanguíneo a los tejidos (58). Ello también inhibe la activación del factor nuclear kappa B y la cascada inflamatoria (59), que reducen la generación de ERO de los leucocitos (60).

Barredores de radicales libres, como el superóxido dismutasa bovina humana recombinante, se han utilizado en pacientes con trasplantes renales y han mostrado algún grado de protección al rechazo agudo, y para protección de colgajos microquirúrgicos en modelos animales (61). El alopurinol, un inhibidor de xantina oxidada, reduce la formación de ERO durante periodos de isquemia normotérmica (62). Los antioxidantes son compuestos que poseen la capacidad de neutralizar las ERO y así previenen el daño tisular, al donar electrones a los radicales libres. Algunos antioxidantes son producidos endógenamente, por ejemplo, glutatión, ubiquinol, ácido úrico, y otros son exógenos, como la vitamina C y E, ácidos grasos, riboflavina y carotenoides (63).

Los inmunoestimuladores, como la L-arginina, son aminoácidos que mejoran la cicatrización y la función inmune; además, son precursores de óxido nítrico en las células endoteliales y las neuronas, por la enzima NOS. Aparte de lo anterior, protege las concentraciones de cNOS, mejorando la microcirculación, especialmente en colgajos (64).

Para eliminar las ERO, se han investigado numerosos antioxidantes, como el tempol (65), la coenzima Q10 (66), el ácido cafeico-fenil-éster (67), la dismutasa superóxido extracelular (68), la taurina (69), el aspartato de zinc (70) y la melatonina (71). Estos antioxidantes han demostrado resultados positivos en la reducción del tamaño de la lesión infarto, en alteraciones de la microcirculación, en la producción de superóxido, en la disfunción mitocondrial y metabólica, y de las actividades de la mieloperoxidasa y plasma creatina-fosfocinasa en músculo y piel (72).

Aunque con efectos clínicos limitados, el oxígeno hiperbárico inhibe la adhesión de neutrófilos por bloqueo de la polarización de superficie de CD18 (73) y la adherencia intracelular mediada por la NOS (74). Se requieren más estudios clínicos controlados para evaluar la eficacia del oxígeno hiperbárico para esta condición específica (75).

Repetidos y controlados periodos cortos de isquemia y reperfusión antes de una prolongada isquemia, denominados preacondicionamiento tisular, reducen la extensión de la lesión por reperfusión (76). La NOS y la ciclooxigenasa son los principales mediadores del preacondicionamiento, estudiados en cirugía de colgajos, musculares y musculocutáneos, y han mostrado buenos resultados (77), como una alternativa al diferimiento quirúrgico, ampliamente usado en cirugía plástica reconstructiva. También incrementa la función de los capilares y la prevención de la adhesión y migración de leucocitos (78), así como inhibe la apertura de los poros de membrana de la mitocondria (79).

Discusión

La reconstrucción de áreas corporales lesionadas o afectadas por diferentes enfermedades, mediante la transferencia de tejidos similares de partes distantes del cuerpo, el reimplante de segmentos corporales amputados o el trasplante de los mismos tejidos de un donante compatible, por medio de la microcirugía, hace posible no solo restaurar los tejidos perdidos, sino devolver su función y una apariencia muy similar.

Uno de los factores que llevan a complicaciones en este tipo de procedimientos quirúrgicos es el dado por los tiempos prolongados de cirugía y, por ende, los tiempos prolongados de isquemia, a los que se ven sometidos los tejidos transferidos, trasplantados o reimplantados, mientras se logra el restablecimiento de su circulación, por medio de técnicas microvasculares (80).

Las maniobras usadas para proteger tejidos trasplantados de la lesión por isquemia-reperfusión son menos exitosos que los aplicados en colgajos libres o en extremidades amputadas. La lesión por isquemia-reperfusión se ha identificado como uno de los factores asociados con el rechazo de los tejidos en los modelos de alotrasplante de tejidos compuestos, evidenciado por una difusión agresiva de infiltración de linfocitos que lleva a disrupción de la arquitectura tisular (81,82).

Muchos estudios clínicos (83-87) han mostrado tasas de éxito variables en el tratamiento de lesión por reperfusión. Sin embargo, tales intervenciones no están adecuadamente validadas para reducir los efectos adversos de esta condición, y ello ha corroborado que los efectos locales y sistémicos dependen en gran medida del tiempo de isquemia que han soportado los diferentes tejidos.

El concepto de precondicionamiento es una nueva aproximación, para intentar la tolerancia a la isquemia y ser potencialmente benéfica en muchas situaciones clínicas; pero se requiere aún investigación al respecto y el uso de un posible precondicionamiento farmacológico, como estrategia más efectiva.

Conclusiones

La isquemia tiene efectos locales y sistémicos, en tejidos y órganos, y dependiendo de su duración y severidad, produce daños celulares que pueden llevar a la muerte de los tejidos involucrados. El restablecimiento de la irrigación de estos tejidos es la medida más efectiva y fisiológica para prevenirlos. Sin embargo, luego de periodos prolongados de isquemia, esta reperfusión también lleva a lesiones celulares por diferentes mecanismos que, en la mayoría de los casos, son irreversibles.

No siempre es posible el rápido restablecimiento del flujo sanguíneo, lo cual debe preverse y adoptar medidas para disminuir los efectos del SIR, siendo en microcirugía, transferencia, reimplantes y trasplante de tejidos, donde en mayor medida se pueden presentar estas condiciones de isquemia prolongadas.

Ampliar el conocimiento acerca de este fenómeno, mejora los desenlaces en los procedimientos potencialmente susceptibles, al poder prevenirlo o tratarlo de forma oportuna y adecuada. La administración de antioxidantes, estatinas, infusiones intravasculares de moduladores inflamatorios y preacondicionamiento tisular, son las medidas terapéuticas con mayor evidencia de efectividad en la literatura revisada. Se debe evaluar cada caso particular, según las condiciones presentadas, para su uso.

Se requiere más investigación experimental y clínica para la detección temprana del SIR o su manejo con sustancias o medidas específicas que minimicen el impacto en los tejidos; así como mejorar la comprensión de sus mecanismos de lesión, y encontrar nuevos y mejores tratamientos y medidas preventivas.

Referencias

Notas de autor

^aAutor de correspondencia: luis-nieto@javeriana.edu.co

Información adicional

Cómo citar: Cardona D, Nieto LE, Guerra T. Síndrome de isquemia-reperfusión en microcirugía. Univ Med. 2023;64(1). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed64-1.isqu

Financiación: Se utilizaron fuentes de financiación propias.

Conflicto de intereses: Los autores declaramos que no tenemos conflicto de intereses en el presente artículo.

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