La competencia cultural es esencial para quienes trabajan en países étnica y culturalmente diversos. Los crecientes movimientos migratorios tienen implicaciones en la composición cultural de la sociedad y la atención en salud [1,2]. La evidencia científica muestra que la competencia cultural es un elemento clave en los estándares y procesos de acreditación de calidad de la atención de salud [3]. De este modo, el entrenamiento en competencia cultural recibe mayor atención de administradores y educadores en salud, dada su eficacia e impacto en el conocimiento [4], actitudes y habilidades de los profesionales, así como en la satisfacción del paciente [5].

Específicamente en atención primaria, se han documentado resultados en salud de intervenciones culturalmente competentes en el control de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus tipo 2 [6,7], y se destacan las dificultades de los profesionales para reconocer las disparidades raciales y étnicas y su efecto en salud [8]. Algunos estudios señalan la falta de competencia cultural en la atención como causa de experiencias y resultados negativos con personas inmigrantes y de minorías étnicas [9,10]. Se afirma que tener conocimientos y habilidades culturales no es suficiente para una atención culturalmente competente [11], pues muchas veces es difícil traducir a la acción tales conocimientos [12].

Para Coffman, la experiencia de las enfermeras brindando atención a pacientes de otras culturas deja ver fortalezas y barreras en la atención, y sugiere nuevas metasíntesis que exploren escenarios o grupos culturales específicos [13]. En respuesta a esto, se realizó una metasíntesis sobre la experiencia de enfermeras en el cuidado a familias de diversos orígenes culturales, y se encontró la tensión constante entre barreras, manifestaciones culturales y la responsabilidad ética de cuidado, pero con elementos incipientes de competencia cultural [14], considerando la utilidad de los enfoques metaagregativos para la toma de decisiones en la Práctica Basada en Evidencia (PBE) [15], así como la evidencia que ofrecen de cómo se presentan la sensibilidad cultural, la conciencia cultural, el comportamiento y las experiencias personales del profesional como elementos indispensables para comprender la competencia cultural.

A efectos de esta revisión, el grupo revisor definió salud pública como el conjunto de intervenciones destinadas al mejoramiento de la salud a través de la promoción, educación, orientación en salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad en un ámbito intra o extrahospitalario, tanto de manera individual como colectiva [16]. Por su parte, la competencia cultural fue considerada los conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos de las enfermeras para ofrecer intervenciones de salud pública a personas, grupos o familias de culturas o etnias diferentes a la propia [17]. Por último, las experiencias y vivencias se tomaron como “todo aquello presenciado, sentido o recordado, descrito por las enfermeras que trabajan en el área de salud pública. Incluye pensamientos, sentimientos y reflexiones” [18]. Con el fin de sintetizar y fortalecer este conocimiento para salud pública, el objetivo de esta revisión fue explorar las experiencias y vivencias de competencia cultural de las enfermeras que trabajan en salud pública.

Los diez estudios incluidos (tabla 1) [20-29] se realizaron en: Australia (n = 2), Canadá (n = 2), Estados Unidos (n = 2), Inglaterra (n = 2), Kuwait (n = 1) y Finlandia (n = 1). Fueron publicados en el periodo comprendido entre 2009 y 2014, la mayoría (n = 8) entre 2012 y 2014. En estos participaron 307 personas entre profesionales de la salud y personal administrativo, de las cuales 141 fueron enfermeras. Solamente tres estudios refieren el tiempo de experiencia profesional de los participantes y dos presentan la experiencia en la atención a población culturalmente diversa, en uno era de más de un año y en otro de más de cinco años.

Los estudios se desarrollaron en entornos comunitarios, con metodologías cualitativas de tipo: descriptivo (n = 2), etnográfico (n = 2), teoría fundamentada interpretativa (n = 1), investigación cualitativa interpretativa (n = 1), estudio de caso (n = 1), exploratorio (n = 1), no especificaron diseño (n = 2). Los investigadores recogieron los datos a través de entrevistas semiestructuradas o en profundidad, grupos focales, observación participante y preguntas abiertas de un cuestionario; en algunos estudios se combinaron las técnicas. Para el análisis de los datos, hicieron uso de análisis temático (n = 3), codificación axial (n = 2), análisis de contenido (n = 2), análisis documental más análisis de contenido (n = 1), no especifican las técnicas de análisis (n = 2); en ocho de los estudios especifican los referentes para el análisis.

Tabla 1 Tabla 1 Características de los estudios incluidos en la metasíntesis

Como producto de la categorización de los hallazgos de los estudios 1 al 10 [20,21,22,23,24,25,26,27,28,29], se identificaron seis categorías que se enmarcan en dos síntesis centrales: síntesis 1, “Paradojas en la atención en salud pública a personas de diversas culturas” (figura 2), se relaciona con la necesidad de conocimiento, sensibilidad y deseo para la atención culturalmente competente, escenario complejo con oportunidades y dificultades. Por su parte, la síntesis 2, “Sobrepasando barreras: la osadía de las enfermeras de salud pública” (figura 3), muestra la labor de las enfermeras en salud pública en la atención a poblaciones culturalmente diversas, así como las barreras a la atención culturalmente competente, desde las políticas y la cotidianidad, en términos de desigualdades y dificultades de comunicación, entre otras. En la figuras se llama el número del estudio estipulado en la Tabla 1.

FIGURA 2 FIGURA 2 Síntesis 1: paradojas en la atención en salud pública a personas diversas culturas

FIGURA 3 FIGURA 3 Síntesis 2: Sobrepasando barreras: la osadía de las enfermeras de salud pública

La síntesis de los estudios primarios refleja las paradojas que las enfermeras de salud pública vivencian en la atención culturalmente competente, como contradicciones en el encuentro con el otro. Es evidente una apertura y a su vez un cierre a la comprensión de la cultura. Las enfermeras se esfuerzan por comprender y dar sentido a la cultura, analizan el contexto de sus pacientes, son sensibles e intentan conocerlos, rompen ideas preconcebidas, y aprenden a reconocer y anticiparse a sus necesidades. Sin embargo, manifiestan estereotipos que pueden llevarlas a discriminar, se enfocan en lo similar a sus propias normas y valores culturales, asociando lo “diferente” a los pobres resultados en salud.

Spence menciona las paradojas existentes en la atención a personas culturalmente diversas, los prejuicios como juicios inconscientes y entendimientos previos que influyen en la interpretación, permiten dar sentido a las situaciones, pero limitan la comprensión y la capacidad de llegar a diferentes comprensiones [30]. De igual forma, se revela la complejidad para generar intervenciones relacionadas con el conocimiento cultural y las actitudes en la atención. Las enfermeras manifiestan necesidades de conocimientos que favorezcan la comprensión de los grupos culturales y la transferencia del conocimiento a la práctica.

En algunos casos, la impotencia del profesional ante la diversidad resulta en imposición de creencias, valores y patrones de conducta, y en otros, deriva en respuestas creativas por medio de la negociación que favorecen la confianza y permiten una atención integral al paciente y a la familia. Según Stewart, los proveedores de servicios de salud más conocedores del contexto cultural de sus pacientes tienen actitudes más positivas hacia ellos, lo cual se ve reflejado en sus resultados en salud [5].

Por otra parte, las paradojas se asocian a tensiones emocionales internas que las enfermeras vivencian en la atención. El encuentro con el otro les genera ansiedad por desconocimiento cultural, que sienten temor de mostrar, e influye en sus actitudes, limita su interés por indagar y genera temor de ser acusadas de no brindar atención completa e integral.

Así mismo, al enfrentar la complejidad de alejarse de las preconcepciones para entender la visión del otro, las enfermeras experimentan incertidumbre, ansiedad y falta de compromiso. Esto conduce a choques al interactuar con los pacientes, pues actitudes y comportamientos importantes para ellos, en la cultura personal o profesional de la enfermera son considerados inadecuados e incluso pueden ir en contravía del conocimiento profesional. Estos choques por la presión al enfrentar las diferencias culturales reflejan las consecuencias del encuentro de saberes del mundo cultural y el de la evidencia.

En la búsqueda de conocimiento para atender y responder a las diferencias culturales, las enfermeras se enfocan en la evidencia científica para hacer valer sus conocimientos profesionales, que reduce las tensiones en la atención, pero resulta en imposición para reafirmar el “yo profesional”. Sin embargo, para algunas, tal reafirmación se da desde el conocimiento de grupos culturales que denota la competencia cultural [31].

La segunda síntesis de hallazgos refleja cómo las enfermeras en salud pública se enfrentan a barreras que limitan su quehacer para garantizar satisfacción, igualdad y equidad en la atención a pacientes de diversas culturas. Ellas ven el encuentro con personas de diversas culturas como un proceso de aprendizaje constante que permite la comprensión de diferencias, pero ven limitado un ejercicio profesional pleno. Estas barreras se relacionan con falta de claridad en la implementación de políticas de atención y la disminución de inequidades en salud, situación que causa confusión en la atención diferenciada de los pacientes que lo requieren, y dar cabida a la comprensión de sus creencias y prácticas culturales para un cuidado culturalmente sensible.

Otras de las barreras institucionales identificadas, sobrecarga laboral por el poco recurso humano (especialmente en asistencia en el hogar), aumento de responsabilidades de enfermeras con mayor cantidad de pacientes y disminución de su capacidad de gestión, derivan en sentimientos de frustración por no brindar cuidado acorde con las necesidades de los pacientes, con mayor esfuerzo personal. La falta de gestión del personal humano en las instituciones resulta en falta de claridad de las funciones de los equipos interdisciplinarios de atención primaria, y en ocasiones no se aprovechan los conocimientos especializados de los profesionales. Pese a esta mayor demanda, los pacientes y sus familiares reconocen la labor continua e influyente de la enfermera en el ámbito comunitario, que aumenta el reconocimiento profesional y genera resultados en salud de seguridad y confianza que influyen en la adherencia a tratamientos.

Otra de las grandes barreras que desafían las enfermeras en salud pública está relacionada con las dificultades en la comunicación y el dominio de un lenguaje cuando se cuida a personas de diversos contextos culturales. Aspectos como la falta de entrenamiento en una segunda lengua, de intérpretes profesionales y de enfermeras bilingües contribuyen a la incapacidad de proporcionar atención culturalmente competente.

Taylor señala que las barreras del lenguaje son uno de los mayores retos para las enfermeras cuando cuidan a pacientes de otras culturas, por la falta de conocimiento de las diferencias culturales e inadecuados servicios de intérpretes, ligados a la desconexión entre directivos de las organizaciones y personal de enfermería [32]. Sin embargo, algunos pacientes, familiares y enfermeras logran encontrar maneras creativas y útiles para comunicarse con mayor profundidad y brindar atención integral y eficaz, tales como: uso de materiales en el idioma de los pacientes, apoyo en niños y adolescentes familiares de los pacientes. Estas opciones son bien valoradas, aunque con algunas excepciones, dado que en ocasiones el uso del intérprete es limitado por su disponibilidad, accesibilidad o dominio del idioma, lo que genera temor y desconfianza al percibir imprecisión en la traducción.

Las vivencias de las enfermeras en salud pública con los grupos culturalmente diversos se caracterizan por la expresión de contradicciones en la atención. Es evidente el desconocimiento y el temor hacia las manifestaciones culturales, pero a su vez la sensibilidad a las creencias y prácticas culturales, intentando adquirir conocimiento cultural en el proceso para cualificar la práctica de enfermería en salud pública y contribuir a la satisfacción del paciente. Para el desarrollo de la competencia cultural en enfermeras de Salud Pública es necesario mayor apoyo institucional, de modo que el recurso humano pueda disponer de mayores herramientas para el reconocimiento de los aspectos culturales de los pacientes; adecuar e implementar nuevas estrategias de atención desde la experiencia del personal en la atención a los grupos culturalmente diversos; y favorecer la flexibilización en los tiempos de atención para promover la atención integral y culturalmente adecuada.

Los resultados de los estudios incluidos en la presente metasíntesis constituyen la base para las siguientes recomendaciones para la práctica y la investigación en Enfermería. Los correspondientes niveles de evidencia (NE) para estudios de significatividad y los grados de recomendación (GR) se establecen a partir de lo planteado por el Joanna Briggs Institute.

Reconocer la diversidad cultural y la complejidad de la cultura, evitando estereotipar o negar diferencias culturales importantes, para una mejor atención y no perpetuar las desigualdades en salud. Además, permitir el diálogo sobre prácticas culturales de cuidado sin imponer la evidencia producto de la investigación (Estudio 1; NE: 3; GR: A - Fuerte).

Identificar los enfoques más eficaces y eficientes para capacitar en competencia cultural a enfermeras comunitarias (estudios 8, 10; NE: 3; GR: B).

Las políticas en salud deben tener en cuenta la diversidad de las poblaciones, ser comunicadas efectivamente y programar su ejecución y revisión (Estudio 9; NE: 3). Someter a cuidadoso análisis las políticas y prácticas propuestas, y sus posibles cambios, para ver su impacto potencial sobre las responsabilidades negociadas de los profesionales (Estudio 7; NE: 3; GR: A).

Proporcionar atención desde un enfoque multifacético, más allá de la mirada clínica descontextualizada, reconociendo y teniendo en cuenta los determinantes sociales de la enfermedad y la salud (Estudio 4; NE: 3; GR: B).