La calidad en los servicios de salud se ha convertido en un tema relevante desde la década de los ochenta, esto dado por el aumento de los usuarios y su participación en los servicios de salud. Estos servicios deben orientarse a las necesidades de los pacientes y de esta forma ofrecer nuevos enfoques y soluciones a las demandas de los usuarios. La calidad además es considerada un factor clave en la diferenciación y excelencia de los servicios, ya que los centros de salud pueden prestar servicios similares, pero con diferente calidad, lo que genera una ventaja distintiva en los usuarios. La mejora en la calidad de los servicios de salud influye de forma decisiva en el número de pacientes satisfechos y por la tanto en la lealtad del paciente hacia el centro de salud [1,2].

Algunos autores definen la calidad de los servicios de salud como los servicios prestados al usuario de una forma accesible y equitativa, en las mejores condiciones científicas, profesionales e institucionales para satisfacer y adherir al usuario [3]; este es un concepto que se ha ido construyendo a lo largo de los años. La conceptualización de la calidad en salud inicia con una perspectiva técnica considerada como la habilidad de alcanzar objetivos deseables, haciendo uso de medios legítimos. Esta definición relega a un plano inferior la perspectiva de los pacientes en cuanto al servicio que se les presta. Más tarde se reconoce que la percepción de un paciente sobre la prestación del servicio determina, en forma definitiva, su nivel de calidad. Esta definición vincula una visión personal y subjetiva de la calidad y reconoce que el usuario a partir de interacciones humanas experimenta sensaciones agradables y desagradables que se traducen en sentimientos de satisfacción o insatisfacción [4].

Este último enfoque implica incluir el juicio subjetivo del usuario dentro de la evaluación, de ahí que se empieza a reconocer el concepto de calidad del servicio percibido, en el cual la evaluación está basada fundamentalmente en las discrepancias entre las expectativas generadas en los usuarios y sus percepciones respecto al servicio recibido [5,6,7].

Pese a la dificultad en medir la percepción de los pacientes, se han identificado ciertos indicadores que ayudan a evaluar los servicios de salud, entre estos tenemos: indicadores de efectividad, que se expresan en la percepción de los pacientes en satisfacer necesidades de atención con servicios generales, electivos especializados o de urgencias, la bondad clínica de las intervenciones, cumplir las expectativas generadas y mantener o recuperar la salud. De oportunidad, que se expresa en la percepción de tiempo de espera desde que llega a la institución, desde que se llega a urgencias, o desde que se aprueba su atención sin cita previa. De adhesión, que se manifiesta como la intención favorable o no del paciente para regresar a la institución solicitando el mismo servicio u otro diferente. Otros factores incluyen el trato recibido por el personal administrativo o asistencial, las características estético-funcionales, además del aseo de la institución, la comunicación con el usuario, la atención durante hospitalización, la confianza percibida por el paciente para expresar sus requerimientos e inquietudes, entre otros [3].

A pesar de los indicadores anteriormente descritos, aún es compleja una evaluación integral de la calidad percibida en los servicios de salud. Por ello, el objetivo de esta revisión fue describir el estado actual de los instrumentos desarrollados para evaluar la calidad de la atención en salud desde la perspectiva de los usuarios, así como explorar su capacidad para ser adaptados a nuestro entorno.

Se realizó una revisión descriptiva de los artículos, guías de práctica clínica, tesis de posgrado y demás documentos donde se referenciaran instrumentos cualitativos o cuantitativos para la medición de la calidad de los servicios de salud desde la perspectiva del usuario.

Los artículos se seleccionaron teniendo en cuenta su pertinencia con el objetivo anteriormente descrito, de acuerdo con el título, los autores, los resúmenes y los resultados de los artículos que se encontraron en el proceso de búsqueda. Se incluyeron artículos que fueron publicados desde 1980, ya que el fuerte de publicaciones sobre el tema de calidad en servicios de salud se presentó a finales de los años ochenta y principios de los noventa; no se hicieron discriminaciones por el tipo de artículos, se dio mayor prevalencia a aquellos estudios donde se validaban las escalas en población colombiana, aunque esto no fue un criterio de exclusión para el análisis de otros artículos. En algunas bases de datos que lo permitían, la estrategia de búsqueda se realizó en español, esto con el fin de poder seleccionar artículos de la región que hablaran sobre el tema.

La búsqueda se realizó en las siguientes bases de datos electrónicas: Medline, Embase, OVID, Lilacs, Ebsco, y Scielo, The Cochrane Library hasta la fecha de junio de 2016, con la pregunta: ¿Existen escalas validadas cualitativas y cuantitativas para evaluar la calidad percibida en los servicios de salud por parte de los pacientes? Las palabras clave usadas para la búsqueda fueron: quality, healthcare, patients, hospital, perception, validation studies, studies quantitatives, studies qualitatives, scale, quality assurance, evaluation services.

Para la estrategia de búsqueda (tabla 1), dada la similitud conceptual entre los constructos de calidad de servicio y satisfacción, fue usual encontrar durante la revisión instrumentos para medir satisfacción o experiencia de la atención recibida. Estos instrumentos fueron excluidos del análisis, ya que la literatura expone que los dos conceptos no son equivalentes y que la satisfacción se puede considerar una evaluación susceptible de ser cambiada con cada experiencia de consumo, mientras que la calidad percibida supone una evaluación más global y estable en el tiempo [8,9,10,11].

Además, se indagó por artículos, documentos o escalas en las páginas web de asociaciones reconocidas a nivel internacional que se encargan de evaluar y certificar en lo relacionado con la calidad del servicio de salud. Se hizo énfasis en The Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), organización que suministró el software por medio del cual se evalúan los mejores hospitales en Estados Unidos.

Tabla 1 Tabla 1 Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, hallazgos más representativos

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, hallazgos más representativos

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, hallazgos más representativos

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, hallazgos más representativos

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, hallazgos más representativos

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, hallazgos más representativos

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, hallazgos más representativos

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, hallazgos más representativos

Con respecto a la calidad de servicio percibida, hubo una escala que siempre fue constante en la mayoría de los artículos, la escala Servqual. El modelo Servqual fue creado por Zeithaml, Parasuraman y Berry a finales de la década de los ochenta, para evaluar las percepciones de los clientes sobre la calidad del servicio en las organizaciones comerciales, pero con el tiempo ha sido validada en diferentes países para evaluar la calidad en los servicios de salud. La escala Servqual tiene cinco dimensiones de calidad, que son compartidas por las diferentes organizaciones que prestan servicios en general, estas dimensiones según sus autores son: fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad, empatía y elementos tangibles. La evaluación de estas dimensiones está distribuida en veintidós preguntas de percepciones y expectativas de los usuarios. El tipo de respuesta sé da en una escala tipo Likert [11].

A partir de este estudio, a través de los años se han realizado en diferentes países escalas modificadas para evaluar calidad en servicios de salud basadas en el esquema general de Servqual. A continuación, se presenta el resumen de los resultados de algunos artículos relevantes sobre validación de instrumentos para evaluar la calidad percibida por los usuarios en los servicios de salud. Se presentarán bajo la lógica de autor, año, lugar/entorno, objetivo, instrumento, metodología, idioma y resultados (tabla 2).

Tabla 2 Tabla 2 Resumen de los resultados de algunos artículos relevantes sobre validación de instrumentos para evaluar la calidad percibida por los usuarios en los servicios de salud.

Tabla 2 (cont.) Tabla 2 Resumen de los resultados de algunos artículos relevantes sobre validación de instrumentos para evaluar la calidad percibida por los usuarios en los servicios de salud.

Tabla 2 (cont.) Tabla 2 Resumen de los resultados de algunos artículos relevantes sobre validación de instrumentos para evaluar la calidad percibida por los usuarios en los servicios de salud.

Tabla 2 (cont.) Tabla 2 Resumen de los resultados de algunos artículos relevantes sobre validación de instrumentos para evaluar la calidad percibida por los usuarios en los servicios de salud.

Tabla 2 (cont.) Tabla 2 Resumen de los resultados de algunos artículos relevantes sobre validación de instrumentos para evaluar la calidad percibida por los usuarios en los servicios de salud.

El primer estudio con el cual se validó el modelo Servqual en los servicios de salud fue el llamado Adapting the Servqual scale to Hospital Services: An Empirical Investigation, publicado en 1991. En este estudio se eliminaron algunos ítems del Servqual original que no eran adecuados para el entorno hospitalario, y que podían llevar a confusión de los pacientes. Esto, luego de un estudio de la escala original por parte de un panel de expertos. La escala modificada fue probada inicialmente en un grupo pequeño de pacientes. Este pretest indicó que algunas de las preguntas eran consideradas redundantes y que llevaban a una baja tasa de respuesta, por lo que la escala fue reducida a quince preguntas para los ámbitos de percepción y expectativas, respectivamente, evaluándose los cinco ámbitos de calidad expuestos anteriormente. Por último, se optó por la escala de cinco puntos de Likert, en vez de la siete como estaba formulado originalmente [13], y se obtuvo un resultado confiable en los cinco ámbitos para las expectativas y percepciones del paciente (tabla 3).

Tabla 3 Tabla 3 Confiabilidad para las subescalas de expectativas y percepciones Fuente: adaptación SERVQUAL, Emin Babacus y Glynn Mangold (13)

También se analizó la confiabilidad de las combinaciones lineales de las cinco subescalas para evaluar la consistencia interna global de las mediciones de las expectativas y las percepciones. Los valores globales del coeficiente de alfa de Cronbach fueron 0.897 y 0.964, lo que sugiere que hay unos niveles de consistencia interna adecuados. Dentro de la discusión del artículo se menciona que el instrumento Servqual posee una excelente confiabilidad de consistencia interna, con dos escalas de adecuada validez, una que habla de las expectativas de los pacientes del entorno hospitalario y otra de la percepción que tienen de su desempeño. También indican que la escala puede ser utilizada para evaluar la magnitud de la brecha entre expectativas y percepciones del paciente [13]. Finalmente, se concluye que Servqual es un instrumento estándar para medir la calidad del servicio funcional, es confiable y valido en el ambiente hospitalario (véase anexo 1).

Cada país tiene el número y los tipos de dimensiones útiles para evaluar la calidad de diferentes tipos de servicio de salud (públicos, privados, urgencias, urbanos, rurales etcétera), estas modificaciones también se basan en adaptaciones culturales y de lenguaje [11,14,15,16,17,18,19]. Una de las modificaciones más importantes de la escala Servqual es la escala Servqhos, realizada en España, y que mostró un mejor comportamiento que la escala Servqual en los servicios de salud. Esta propuesta reúne ventajas como un número más reducido de ítems (diecinueve) y, a diferencia del Servqual, cuenta con una escala de respuesta que combina expectativas y percepciones; por lo tanto, brinda mayor facilidad, rapidez y comprensión para los pacientes [20] (véase anexo 2).

Algunos autores también han intentado la incorporación al Servqual de métodos como el proceso analítico jerárquico (PJA) en servicios de salud, debido a que la percepción de la calidad del servicio se diferencia de forma individual en función de las preferencias de las personas, lo que trae consigo incertidumbre, subjetividad e imprecisión. Con esta propuesta integrada, además de tener los criterios de calidad, se construye una jerarquía de los criterios y se les asigna un peso a cada uno, lo que permite estimaciones más confiables de las expectativas de calidad [21,22]. Este es un modelo reciente que todavía exige futura investigación.

En Latinoamérica se han realizado adaptaciones del Servqual en países como México, Perú y Brasil que han demostrado ser instrumentos válidos para evaluar la calidad (23,24,25,26). En nuestro país se ha intentado validar otras escalas. En el artículo “Validación de un instrumento para medir calidad percibida por usuarios de hospitales de Colombia” [3], se presenta un estudio que tenía como objetivo validar la escala Pecassus (percepción de calidad según usuarios de servicios de salud). Los autores realizaron inicialmente una búsqueda de la literatura y encontraron que en Colombia no se disponía de un instrumento validado para medir la percepción de la calidad en los servicios de salud en los pacientes. De acuerdo con los lineamientos propuestos en la literatura para desarrollar escalas de medición en salud, además de apoyarse en discusiones con profesores universitarios e investigadores acerca del tema, determinaron unos indicadores, dominios o factores inherentes a la percepción de los pacientes en los servicios de salud. Se generó una lista con ochenta aspectos referidos a calidad percibida, que después se aglutinaron en cuarenta preguntas, y posteriormente se procedió a validarlo en tres hospitales del área metropolitana de Medellín. Luego se realizó una prueba piloto en doce instituciones en Antioquia, Valle del Cauca, Bogotá y Barranquilla.

Al terminar este segundo paso, se adicionó una pregunta acerca de las instalaciones y se retiró una acerca del egreso de los pacientes. Finalmente, se realizó una última prueba en dos hospitales de Bogotá y se observaron excelentes resultados en cuanto al tiempo de aplicación, que no superaba los cinco minutos, la estabilidad de la forma de preguntar, la clara comprensión por el usuario de cada pregunta y las opciones de respuesta [3]. Posteriormente, los mismos autores, en un estudio publicado en el artículo “Calidad percibida por usuarios de hospitales del programa de reestructuración de redes de servicios de salud de Colombia”, establecieron la calidad percibida por usuarios con el instrumento Pecassus. Desafortunadamente, estos artículos no gozan de una rigurosidad estadística, y no permiten establecer la validez y confiabilidad de dichos resultados [27].

En Colombia también se ha validado la escala Servqhos, los resultados se presentaron en el artículo: “Validity and reliability of Servqhos for nursing Boyacá, Colombia”, publicado en el año 2010. En este estudio se concluyó que el Servqhos es válido en Colombia y mide con confiabilidad la calidad de la atención en enfermería percibida por los usuarios [28].

Finalmente, en Colombia también se halló una propuesta de instrumento que incluyó un número más reducido de ítems que el instrumento original Servqual. Este instrumento reúne los elementos centrales en la medición de la calidad, además de la combinación entre las expectativas y las percepciones del usuario. Sin embargo, este instrumento aún no ha sido probado [29].

La medición en la calidad de servicios de salud es motivo de interés de muchas instituciones de salud a nivel mundial, ya que es parte fundamental de los servicios que se le brindan al paciente. Por esto, la participación del usuario resulta determinante para establecer procesos de mejoramiento y mediciones acerca de la calidad percibida en los servicios de salud. Durante la revisión bibliográfica realizada se encontraron estudios que validaron y aplicaron la escala Servqual y Servqhos en el ámbito hospitalario. Estos estudios mostraron una validez interna adecuada para dichas escalas, así como de las diferentes adaptaciones que se les realizó en los diferentes países en donde se aplicaron. Aunque en nuestro país se ha intentado validar escalas diferentes a las anteriormente mencionadas, no cuentan con un rigor estadístico importante que permita dar validez a los estudios señalados.