Con este marco de referencia, a efectos de observar el comportamiento del paciente en un ámbito de segmentación territorial, empleamos un análisis de grupos. El análisis de grupos constituye una herramienta de análisis de datos de gran utilidad en multitud de situaciones diferentes, que resulta de aplicabilidad en ámbitos de investigación tales como psicología, biología, sociología, ingeniería o economía, entre otros [22, 23]. En el campo del marketing, observamos su aplicación en la clasificación de objetos, la determinación de estructuras de mercado, el análisis de semejanzas y diferencias entre nuevos productos, el diseño de campañas promocionales, o la evaluación del desempeño de las empresas, de tal manera que logra identificar agrupaciones desde una óptica estratégica [22, 24, 25, 26]. Así, encontramos trabajos aplicados tanto a empresas —e. g. para agrupar diferentes empresas en función de su enfoque al entorno [27] — como a organizaciones —e. g. aplicado, desde una aproximación socioeconómica y demográfica, a los departamentos de la provincia de Córdoba en Argentina [28]—. En el caso de España, este análisis se ha aplicado con anterioridad al sector sanitario, concretamente a hospitales: por ejemplo, en un estudio [29], mediante un análisis de grupos, se caracteriza y diferencia los hospitales de la Comunidad Valenciana en lo relativo a producción de servicios y consumo de recursos sanitarios y económicos. También se emplea [30] esta metodología para definir grupos homogéneos de hospitales del Sistema Nacional de Salud español que permitan comparar indicadores de funcionamiento y costes, o bien para distinguir grupos de hospitales atendiendo a su capacidad para proveer cuidados a las personas mayores [31].

Metodológicamente, se ha empleado una fuente secundaria, la base de datos interna de la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana denominada COMPAS [32]. En dicho aplicativo informático COMPAS se recogen los datos de flujos de pacientes y asistencias entre departamentos. En el presente estudio se han analizado más de dos millones de asistencias que tuvieron lugar en un año natural, el 2012. Los registros estudiados corresponden al ámbito de la atención especializada, y más concretamente a la hospitalización y la cirugía sin ingreso. A fin de estudiar el comportamiento del paciente basado en la libre elección de centro sanitario, se han descartado las atenciones que tienen que ser realizadas en otros departamentos de salud, debido a que el departamento al que pertenece el paciente no cuenta con este servicio, y se han obviado las asistencias realizadas a pacientes de otras comunidades autónomas y países por no tener departamento asignado en la Comunidad Valenciana. Los datos se han analizado con el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 15.0.

En el presente trabajo, se ha aplicado un análisis clúster, definido [33] como “un método estadístico multivariable de clasificación de datos” (p. 269). Como es sabido, este método de agrupamiento se basa en la identificación de grupos de casos con características comunes, pero distintas a las de otros grupos [33, 34, 35]. Su utilidad reside en que permite: describir una taxonomía, simplificar los datos mediante la identificación de una estructura y determinar la relación entre las observaciones [23, 36].

De manera previa a la exposición del análisis realizado, creemos necesario reseñar las pautas metodológicas seguidas en nuestro análisis de grupos, con el fin de facilitar su interpretación:

De entre los diferentes procedimientos, entendemos como más apropiado el análisis de conglomerados jerárquico. Se trata de “una técnica aglomerativa en la que, partiendo de los elementos individualmente considerados, se van creando grupos hasta llegar a la formación de un único grupo constituido por todos los elementos” [37].

El procedimiento de análisis de grupos jerárquico empleado nos va a permitir agrupar los veinticuatro departamentos de manera progresiva hasta formar un único grupo o conglomerado, siendo de tanta importancia los grupos resultantes como la observación de las distancias entre elementos a fin de determinar la homogeneidad entre estos últimos [26]. Así, consideramos relevante plasmar el proceso de formación de conglomerados donde puede apreciarse tanto la distancia existente entre los elementos analizados como la secuencia de agrupación progresiva de los mismos. Primeramente, mostramos la matriz de distancias entre los Departamentos de Salud (véase tabla 2). Esta matriz recoge las disimilaridades entendidas como el grado de lejanía entre los elementos analizados. En esta visión, los valores más altos indican una mayor lejanía; mientras que, si los casos se encuentran juntos, la distancia es nula. Como podemos apreciar, la diagonal contiene el valor cero al relacionarse cada Departamento consigo mismo.

Tabla 2 Tabla 2 Matriz de distancias entre departamentos de salud Fuente: elaboración propia.

La lectura de la tabla 2 nos muestra, en primer lugar, cómo La Fe se sitúa a la mayor distancia del resto de departamentos. En segundo lugar, los departamentos Valencia-Clínico, Valencia-Arnau, General de Valencia, Doctor Peset y Alicante cuentan con distancias que, sin llegar a los valores de La Fe, son de dos dígitos respecto de la mayoría de los departamentos. En tercer lugar, observamos cómo las distancias del resto de los departamentos son reducidas, los valores más elevados se presentan al calcular su lejanía respecto de los departamentos que acabamos de mencionar.

En la tabla 2, con base en las distancias mostradas en la tabla 1, se describe el proceso de agrupación de los departamentos, recogiendo el historial de conglomeración: del análisis de los veinticuatro departamentos de salud se obtiene una agrupación en veintitrés etapas en la que se van fusionando dos elementos por etapa.

Tabla 3 Tabla 3 Historial de conglomeración Fuente: elaboración propia.

La columna conglomerado que se combina indica los dos elementos fusionados en la etapa, ya sean departamentos o grupos formados previamente. Los dos primeros departamentos en fusionarse son Denia y Villajoyosa, debido a que cuentan con la menor distancia entre ellos (coeficiente). En una segunda etapa se fusionan Vinaroz y Elda. En la tercera, Gandía y Xàtiva-Ontinyent se unen, mientras que en la cuarta lo hacen Alcoy y Orihuela. Es en la quinta etapa donde aparece el primer departamento, Torrevieja, que se fusiona con un grupo creado previamente: Denia-Villajoyosa. A partir de esta etapa, se van uniendo departamentos a grupos, departamentos entre sí y también grupos entre grupos. Es de destacar cómo Alicante no se incorpora a un conglomerado hasta la etapa número 21. Del mismo modo, La Fe es el último departamento en fusionarse, haciéndolo en la etapa final. Este hecho responde a la gran distancia a la que se sitúan Alicante y La Fe respecto del resto de los departamentos. Como puede observarse, las distancias de fusión (coeficientes) aumentan progresivamente conforme avanzan las etapas de conglomeración. El salto más importante tiene lugar en la última etapa donde el coeficiente pasa de 12.394 a 79.094. Precisamente, es en esta etapa donde se incorpora el último departamento, La Fe, al grupo, lo que denota que se trata de un valor extremo y pone en evidencia un comportamiento de los pacientes en este departamento sustancialmente diferente al manifestado en el resto de los departamentos de salud de la Comunidad Valenciana.

El procedimiento de conglomerados jerárquico permite observar y deducir el número idóneo de clústeres con los que representar el comportamiento de los datos [37]. En el apartado anterior explicamos los departamentos o conglomerados fundidos en cada etapa y la distancia a la que se encontraban en el momento de la fusión. A partir de esta base, a continuación mostraremos los grupos resultantes, haciendo dos cortes en el proceso que definirán, en primer lugar, siete grupos de departamentos y, en segundo lugar, tres grupos. Consideramos estas dos agrupaciones como las más adecuadas para nuestro objetivo de describir el comportamiento de lealtad del paciente en los departamentos de salud de la Comunidad Valenciana.

Hemos optado primeramente por una solución con siete conglomerados, fijando un primer corte en la etapa 17 (véase tabla 3) que define los siete grupos que mostramos a la izquierda de la línea gris del dendrograma ofrecido en la figura 3.

Figura 2 Figura 2 Dendrograma diferenciando siete grupos de departamentos Fuente: elaboración propia.

El dendrograma de la figura 2, además de representar las etapas de fusión, permite observar las distancias existentes entre los elementos, representadas mediante una escala estandarizada de veinticinco puntos. En primer lugar, apreciamos gráficamente la secuencia de integración de los departamentos, descrita en el anterior apartado. En segundo lugar, fijando el corte en la línea gris, encontramos siete grupos de departamentos con características homogéneas entre sí y heterogéneas entre ellos. Para una mejor visualización, en la figura 3 mostramos un diagrama de dispersión en el que se subrayan estos siete grupos y se aprecian sus características en cuanto a captación, retención y deserción de pacientes.

Figura 3 Figura 3 Diagrama de dispersión con siete grupos de departamentos Fuente: elaboración propia.

Esta solución muestra un primer conglomerado formado por doce departamentos (véase tabla 3): Vinaroz, La Plana, Sagunto, Gandía, Denia, Xàtiva-Ontinyent, Alcoy, Villajoyosa, Elda, Orihuela, Torrevieja y Elx-Crevillent. Se trata del grupo más numeroso, caracterizado por una escasa captación y retención de pacientes y una deserción de los pacientes asignados que no supera el 8%. Un segundo conglomerado agrupa a Castellón, La Ribera y Elche. Estos tres departamentos muestran una captación y retención de pacientes ligeramente superior a la del primer conglomerado y una deserción en torno al 2.5% - 6.0%. El tercer grupo está formado por Requena, San Juan y Manises, con unas tasas de captación y retención similares al anterior grupo, pero con una mayor deserción de pacientes. El cuarto conglomerado integra a los departamentos Doctor Peset y Valencia-Arnau, que, manteniendo estas tasas de captación y retención, presentan los valores más elevados de deserción de pacientes. Valencia-Clínico y General de Valencia forman el quinto grupo: con una mayor captación y retención, que se sitúa en torno al 12% y una deserción menor que el anterior grupo con valores comprendidos entre el 12 y el 16%. Los dos últimos grupos cuentan con un solo departamento. Así, el sexto conglomerado corresponde al departamento de Alicante y el séptimo a La Fe. Se trata de dos departamentos con valores muy diferentes del resto. Alicante presenta una captación y retención del 14% y apenas un 4% de deserción de pacientes. Por su parte, La Fe, tal y como ya mostramos en análisis anteriores, cuenta con unos valores muy extremos: un 84% de captación y retención de pacientes frente a un 9% de deserción.

Tabla 4 Tabla 4 Conglomerado de pertenencia considerando siete grupos de departamentos Fuente: elaboración propia.

En lo que respecta a nuestro objetivo secundario, relativo a los departamentos gestionados mediante el modelo Alzira, observamos cómo tres de ellos se encuentran en el conglomerado más numeroso, el primero, con tasas relativamente bajas de las tres variables: captación, retención y deserción de pacientes. Precisamente, Torrevieja se sitúa en el extremo inferior izquierdo al contar con la menor tasa de deserción y unas tasas reducidas de captación y retención. El departamento de La Ribera se encuentra ubicado en el segundo grupo, con una captación y retención de pacientes ligeramente superior y una deserción algo menor. Finalmente, Manises forma parte del tercer grupo, con unas tasas de captación y retención similares a La Ribera, pero una mayor deserción de pacientes.

La obtención de este resultado permite, desde un punto de vista de gestión, la segmentación de los departamentos de salud en función del comportamiento de lealtad observado en los pacientes. De este modo, se obtiene una segmentación como la plasmada en la figura 4, en la que se han coloreado las áreas geográficas de los departamentos según el conglomerado al que pertenecen. Esta segmentación aportará ventajas y facilidades de cara a la elaboración de políticas sanitarias y de determinación de la cartera de servicios.

Figura 4 Figura 4 Mapa sanitario de la Comunidad Valenciana en función del comportamiento de lealtad observado en los pacientes (siete grupos) Fuente: elaboración propia.

En un segundo resultado, alejando el prisma de análisis, buscamos ofrecer una solución de tres grupos, con base en la distancia existente entre los casos y al modo en que se han ido formando los conglomerados. Para una mejor visualización, en el dendrograma de la figura 5 mostramos cómo hemos cortado el proceso de formación en la etapa 21 (véase tabla 3) dejando a la izquierda de la línea gris los tres grupos que describimos más adelante.

Figura 5 Figura 5 Dendrograma diferenciando tres grupos de departamentos Fuente: elaboración propia.

Tal y como muestra el dendrograma, los grupos uno, dos, tres y seis descritos en el anterior apartado se unen formando un nuevo conglomerado. Por otra parte, encontramos que los conglomerados cuatro y cinco se unen a su vez formando el segundo conglomerado. La Fe presenta valores muy aislados a los del resto de departamentos de salud de la Comunidad Valenciana. Por ello, al tratarse de un caso tan aislado, este departamento forma un grupo en sí mismo, no compartiendo sus características con las de ningún otro conglomerado. En esta visión, en la figura 6 presentamos un diagrama de dispersión en el que se encuentran agrupados estos tres conglomerados de departamentos.

Figura 6 Figura 6 Diagrama de dispersión con tres grupos de departamentos Fuente: elaboración propia.

El primer conglomerado, tal y como aparece señalado en el diagrama de dispersión, es el más numeroso, y está formado por los departamentos de Vinaroz, Castellón, La Plana, Sagunto, Requena, La Ribera, Gandía, Denia, Xàtiva-Ontinyent, Alcoy, Villajoyosa, San Juan, Elda, Alicante, Elche, Orihuela, Torrevieja, Manises y Elx-Crevillent. Este grupo se caracteriza por una captación y retención de pacientes entre 1% y 14% y una deserción de los pacientes asignados que no supera el 14%. En el segundo conglomerado se sitúan cuatro departamentos: Valencia-Clínico, Valencia-Arnau, General de Valencia y Doctor Peset. Aun teniendo una captación y retención de pacientes similar a la del primer conglomerado, su principal característica es su elevada deserción de pacientes. Finalmente, el tercer conglomerado contiene un único departamento: La Fe, con una captación y retención que supera el 80% y una deserción inferior al 10%. Esta agrupación de departamentos en tres conglomerados queda recogida también en la tabla 5.

Tabla 5 Tabla 5 Conglomerado de pertenencia considerando tres grupos de departamentos Fuente: elaboración propia.

En relación con los departamentos gestionados mediante el modelo Alzira (objetivo secundario del trabajo), esta solución de tres grupos engloba a las cinco concesiones en el primer conglomerado: con una captación, retención y deserción de pacientes que no supera el 14%: ante una captación y retención similares a las del segundo conglomerado, observamos como principal característica de este grupo su menor deserción de pacientes asignados.

La obtención de este resultado en tres grupos permite, desde un punto de vista de gestión, la segmentación de los departamentos de salud en función del comportamiento de lealtad observado en los pacientes. De este modo, se obtiene la segmentación plasmada en la figura 7, en la que se han coloreado las áreas geográficas de los departamentos según el conglomerado al que pertenecen.

Figura 7 Figura 7 Mapa sanitario de la Comunidad Valenciana en función del comportamiento de lealtad observado en los pacientes (tres grupos) Fuente: elaboración propia.

A modo de resumen, en la tabla 4 ofrecemos los grupos de departamentos formados, distinguiendo entre siete y tres conglomerados, y sus características. En negrita subrayamos los gestionados mediante el modelo Alzira.

Tabla 6 Tabla 6 Grupos de departamentos formados y características principales Fuente: elaboración propia.

A partir de los resultados obtenidos y tratando de ofrecer una interpretación desde la perspectiva del comportamiento de lealtad del paciente, recordamos que la posición y formación de los diferentes conglomerados se ha realizado teniendo en cuenta, simultáneamente, las tasas de captación, retención y deserción de los pacientes que presentaban los diferentes departamentos. En esta visión, La Fe, que es el departamento que cuenta con el hospital más grande y más conocido de la Comunidad Valenciana, muestra un comportamiento de lealtad de los pacientes totalmente distinto al del resto de departamentos de salud. En segundo lugar, encontramos dos bloques de departamentos con una cierta homogeneidad en el comportamiento del paciente, pero heterogéneos entre ellos. Bajo este prisma y centrando nuestro interés en los departamentos gestionados mediante el modelo Alzira, encontramos que, si bien existen características en las que difieren, se sitúan en el conglomerado cuya característica diferenciadora es la menor deserción de los pacientes.

En primer lugar, se observa cómo estos resultados están en consonancia con otros estudios anteriores, como el realizado por Jiménez et al. [30] quienes, con el propósito de caracterizar y diferenciar los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana según su producción de servicios y consumo de recursos, encuentran que La Fe constituye en sí mismo un grupo, alegando variables de tamaño, funcionamiento y actividad muy superiores a los hospitales de su tipo. En un segundo grupo, estos autores identifican hospitales de grandes dimensiones, pero con perfiles de actividad que no alcanzan a La Fe. Tal sería el caso del segundo grupo que identificamos en nuestro análisis y que está formado por los cuatro departamentos de la ciudad de Valencia, sin contar con La Fe.

En segundo lugar, extrapolándolo más allá del caso particular de la Comunidad Valenciana, de conformidad con el objetivo fijado para este trabajo, se han logrado aportaciones de índole metodológica y de gestión. En relación con la metodología, se ahonda en la utilidad del análisis clúster en el ámbito sanitario que, más allá de las aplicaciones encontradas en la literatura [29, 30, 31], se emplea en esta ocasión para el establecimiento de agrupaciones de áreas de salud con base en el comportamiento de lealtad de los pacientes. En un marco de división territorial del Sistema Sanitario de Salud, contar con metodología que permita el estudio de la oferta sanitaria y la respuesta del paciente como demandante del servicio sanitario resulta de especial utilidad para investigadores y gestores sanitarios. Desde una óptica de gestión, la agrupación en el comportamiento de lealtad del paciente permite, desde una visión macro, el análisis y adopción de políticas sanitarias a nivel de Comunidad Autónoma, clave para el futuro y la sostenibilidad de la sanidad pública española [39, 40], mientras que, desde una visión micro, favorece que los gestores de cada departamento puedan adaptar su oferta y servicio a las necesidades de los pacientes, en aras de lograr y mantener su lealtad (mayor captación y retención y menor deserción) [41].

Por otra parte, y en relación con el objetivo secundario planteado, el estudio realizado nos lleva a la conclusión de que los departamentos gestionados mediante colaboración público-privada (modelo Alzira) se caracterizan por una escasa deserción de pacientes (es decir, una vez que logran atender al paciente, este no abandona la relación). Se contribuye con esta conclusión a arrojar luz en el debate existente en la literatura sobre la utilidad e idoneidad de esta forma de gestión sanitaria en partenariado [42, 43, 44, 45, 46], al mostrar qué comportamiento real manifiesta el paciente cuando se le ofrece la posibilidad de elegir dónde desea ser atendido. Como se ha reflejado en este estudio, el paciente atendido en un departamento gestionado mediante colaboración público-privada opta por seguir acudiendo a este hospital antes que elegir una alternativa de gestión pública.

Al término de este trabajo, es justo reconocer limitaciones y proponer nuevas líneas de investigación para su subsanación. Cabe señalar como principal limitación la marcada territorialidad de los resultados, en tres sentidos. En primer lugar, el tamaño y repercusión de uno de los departamentos (La Fe) ha marcado fuertemente la configuración de los conglomerados formados. En segundo lugar, no se conoce en qué medida la distancia a un hospital determinado ha podido afectar las decisiones de los pacientes; en futuros estudios cabría considerar esta variable. En tercer lugar, nuestro análisis de grupos se ajusta a la realidad de una región geográfica determinada. Su extrapolación a otros países es por tanto difícil. No obstante, existe la posibilidad de medición comparada de los flujos de pacientes entre departamentos en otras regiones, u otros países, lo que permitiría determinar el atractivo competitivo en materia de servicios sanitarios de unos departamentos respecto de otros. Además, el análisis efectuado podría completarse en futuros trabajos con otras variables explicativas del comportamiento, como las propias de los sujetos (edad, sexo o nacionalidad si se consideraran a los “turistas sanitarios”) y del tipo de prestación (por especialidades, para evaluar la reagrupación de manera más afinada). En cualquier caso, el trabajo aquí expuesto ha evidenciado la bondad del análisis de grupos como guía para comprender mejor la idiosincrasia del servicio sanitario, e invita a futuras investigaciones en el ámbito de la lealtad de los pacientes, como una variable clave para la gestión sanitaria.