La salud en Colombia evidencia fragmentación de servicios de salud y aseguramiento, por la centralidad y concentración de recursos en organizaciones públicas y privadas. En las dos últimas décadas han aplicado de manera marginal acciones promocionales y preventivas por razones de lógicas mercantiles que generan barreras de acceso al servicio, ineficiencia en la utilización de los recursos disponibles y baja calidad técnica y operativa de los procesos logísticos y administrativos. Debido a esta situación problemática, se definido un marco regulatorio que propone esquemas de prestación del servicios de salud basados en las dinámica de redes (RAS) y la atención primaria en salud (APS) en Colombia, con el fin de consolidar estructuras de atención integrada, integral y continua en sector de la salud, que necesariamente deben articular la logística integral como un área estratégica de las IPS y las EPS, validando e implementando un esquema de gestión en tiempos, escalas y resultados, con el fin de prestar un servicio eficaz y eficiente con un impacto directo, positivo e incremental en el paciente-usuario.

Uno de estos esquemas son las redes integrales de prestadores de servicios de salud (RIPSS), que se instauran como línea en la Política Pública de Atención Integral en Salud en el año 2016 en Colombia y se regulan e implementa por la Resolución 1441 del 21 de abril del 2016 [1], la cual define en su artículo 14 un conjunto de actores involucrados y responsables de manera directa para la habilitación de las RIPSS, que se categorizan en un esquema de política pública como actores reguladores, actores regulados y actores no regulados, como lo muestra la tabla 1.

Tabla 1 Tabla 1 Actores que participan en la Red Integral de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) Fuente: elaboración propia a partir de la Resolución 1441 de 2016.

Este nuevo modelo o esquema de prestación de servicios en salud conlleva como objetivo de investigación analizar el esquema propuesto de RIPSS en Colombia por la Política Pública de Atención Integral en Salud del año 2016. En ese sentido, es importante indagar con relación a cuál es la dinámica estructural y posicional de un esquema de RIPSS, a partir del conjunto de actores que define la Resolución 1441 del 21 de abril del 2016 [1] en su artículo 14 para la habilitación de las RIPSS.

La operativización del objetivo de investigación y la respuesta de la pregunta de investigación exigen la definición de RIPSS, la cual, según el Ministerio de Salud y Protección Social [1], es:

“ […] el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios de salud, públicos y privados; ubicados en un ámbito territorial definido de acuerdo con las condiciones de operación del Modelo integral de Atención en Salud (MIAS), con una organización funcional que comprende un componente primario y un componente complementario; bajo los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad al igual que los mecanismos requeridos para la operación y gestión de la prestación de servicios de salud, con el fin de garantizar el acceso y la atención oportuna, continua, integral, resolutiva a la población, contando con los recursos humanos, técnicos, financieros y físicos para garantizar la gestión adecuada de la atención, así como de los resultados en salud.”

Este concepto obliga a diferenciar entre redes integradas y redes integrales de salud, lo que explica la Corte Constitucional de Colombia en la Sentencia C-313 de 2014. De acuerdo con la Corporación, la primera se refiere a los sistemas interinstitucionales de salud como entidades u organizaciones que comparten una dinámica en red de orden funcional y la segunda a su estructura en red, que aglutina entidades u organizaciones con tecnología que garantizan la cobertura y el acceso en materia de salud.

Esta diferenciación permite profundizar y organizar el abordaje teórico y conceptual en redes de atención en salud (RAS), con el fin de explicar su relación con la atención primaria en salud (APS) y la diferencia entre redes integradas y redes integrales de salud. La Organización Panamericana de Salud (OPS) publicó un documento técnico en el año 2013 que aborda estas diferencias teóricas y conceptuales y que fue escrito por el investigador Eugenio Vilaça Mendes [2]. Allí se explica que las RAS son: i) “arreglos organizativos de acciones y servicios de salud, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas a través de sistemas técnico, logístico y de gestión, buscan garantizar la integralidad del cuidado”; y ii) “organizaciones poliárquicas de conjuntos de servicios de salud, vinculados entre sí por una misión única, por objetivos comunes y por una acción cooperativa e interdependiente, que permiten ofertar una atención continua e integral a determinada población, coordinada por la atención primaria de salud —proporcionada en el momento oportuno, en el lugar apropiado, al costo adecuado, con la calidad necesaria, de forma humanizada y con equidad— y con responsabilidades sanitaria y económica y generando valor para la población”.

Mendes [2] explica que las RAS en su estructura operacional involucran de manera obligada un sistema logístico —tarjeta de identificación de las personas usuarias, historia clínica, sistemas regulados de acceso a la atención y sistemas de transporte en salud— y un sistema de apoyo —sistema de apoyo diagnóstico y terapéutico, sistema de asistencia farmacéutica y sistema de información en salud, como se aprecia en la figura 1— que articula la APS. Esta última se define como:

“ La atención esencial de salud, basada en métodos prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables y tecnologías universalmente accesibles para los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo al que las comunidades y los países puedan acceder, en todas las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Ella forma parte integrante del sistema de atención de salud del cual representa su función central y el principal foco de desarrollo económico y social de la comunidad. Constituye el primer contacto de individuos, familias y comunidades con el sistema de atención de salud, trayendo los servicios de salud lo más próximo posible a los lugares de vida y trabajo de las personas y significa el primer elemento de un proceso continuo de atención [3].”

Figura 1 Figura 1 La estructura operacional de las redes de atención de salud Fuente: [2].

Este sistema de apoyo y sistema logístico de las RAS se plasma como línea de política pública en salud mediante el concepto de redes integradas de servicios de salud (RISS) que reposa en dos documentos técnicos publicados por la OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los años 2007 (documento de posición OPS/OMS) y 2010 (RISS, conceptos y hoja de ruta), en cuanto a la disertación sobre la renovación de la APS en las Américas [3, 4].

La OPS/OMS [4] define las RISS como:

“ Las Redes Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de Salud, o Sistemas Clínicamente Integrados, u Organizaciones Sanitarias Integradas, pueden definirse como: una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve.”

Otros autores las definen como el conjunto de actores que son por naturaleza organizaciones debidamente constituidas y que adquieren responsabilidad jurídica respondiendo a una jerarquía, coordinación, promoción de programas y servicios continuos a una población ubicada en un territorio especifico, generando impacto de manera directa en aspectos fiscales, clínicos y psicosociales de los beneficiados [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Las RISS se insertan en sector de la salud en Colombia mediante la Ley 1438 de 2011 —reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud— [16], en la que se les define como “el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda”, articuladas por entidades territoriales en coordinación con EPS mediante los consejos territoriales de salud y con los objetivos de: i) no vulnerar la autonomía de los actores que participan en la red y ii) brindar un servicio de salud preciso, oportuno, pertinente, eficaz, costofectivo, de calidad, con optimización de recursos e impacto clínico en la población.

Este concepto de RISS lo tiene en cuenta la Ley 1751 de 2015 — que regula el derecho fundamental a la salud— [17] en cuanto a la introducción del concepto de integralidad:

“Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.”

El concepto de integralidad se plasma mediante la Resolución 429 del 17 de febrero de 2016 [18], que adopta la Política de Atención Integral en Salud y que establece el concepto de RIPSS a partir del ámbito territorial de operación de la red, en cuanto a: i) necesidades de la población; ii) caracterización de riesgo de las aseguradoras para la población afiliada; iii) requerimientos de las rutas integrales de atención en salud (RIAS) y iv) los resultados y datos de la definición de grupos poblacionales y grupos de riesgo. Y, a su vez, debe cumplir con el componente primario y complementario de prestación en forma de red, como se evidencia en la figura 1.

La Política de Atención Integral en Salud [19] reza, como lo evidencia la figura 2, que la conformación, organización y gestión de las RIPSS deben cumplir con los siguientes objetivos: i) caracterizar y estimar las necesidades de la población, teniendo como criterio la capacidad instalada disponible; ii) definir el portafolio de servicios que se puede cumplir en el territorio, de acuerdo con el criterio de los servicios existentes y habilitados; iii) definir procesos, procedimientos, mecanismos administrativos y asistenciales.

Figura 2 Figura 2 Componente primario y complementario de prestación en forma de red Fuente: [19].

El esquema propuesto implica interdependencia, interrelación y coordinación de actores públicos, privados y mixtos en un territorio, con tecnología y competencias especializadas para enfermedades, incorporación de servicios de complejidad y pertinencia e incidencia socialcultural en el territorio abarcado e intervenido por la RIPSS, como se esboza en la figura 3.

Figura 3 Figura 3 Dinámica y estructura redes integrales de prestadores de servicios de salud Fuente: [19].

Para la existencia de interdependencia, interrelación y coordinación de actores públicos, privados y mixtos en un territorio con tecnología y competencias, la Política de Atención Integral en Salud en Colombia establece unas condiciones mínimas [19] que se pueden evidenciar, plasmar y cumplir con unas indicaciones mínimas. Estas se organizan en atributos de funcionamiento independientes del modelo organizacional acotado por los actores en los diferentes contextos y territorios establecidos por la OPS [4] y de conformidad con la premisa de que el esquema de atención en salud primaria mediante redes debe ser una estrategia para garantizar el acceso, la eficacia y la eficiencia en la prestación de servicios de salud en un territorio, con la incorporación de herramientas de logística integral que permitan consolidar los atributos mínimos establecidos por la OPS, como se evidencia en la tabla 2. De no ser así, se aplican redes de atención en servicios de salud fragmentadas o parcialmente integradas [13].

Tabla 2 Tabla 2 Atributos mínimos de una RIPSS a partir de los atributos mínimos establecidos por la OPS [4] con la incorporación de herramientas logísticas de Pulgarín [13] Fuente: [13].

El tipo de investigación es mixto [20, 21], porque utiliza fuentes de información cualitativa y cuantitativa. La primera se centra en el: i) análisis de la información documental que desarrollo la investigadora Pulgarín en su tesis de maestría sobre la ESE Oriente (programas y actividades del Plan de Desarrollo Institucional 2012-2015), así como en el análisis de entrevista semiestructurada realizada al gerente de la ESE Oriente de Cali, regulada por lo conceptos teóricos de la logística integral (cadena de suministro y score model), y redes integradas de salud; ii) análisis documental del marco legal por el investigador Giraldo, con base en su experiencia en el sector salud.

Y la segunda analiza: i) bases de datos de la Secretaría de Salud Municipal de Cali y de la Alcaldía de la ciudad, comunas 13, 14, 15 y 21, en en relación con qué actores participan de manera directa en población, morbilidad, mortalidad, partos, histórico de pacientes atendidos, auditoría general a la Red de Salud Oriente ESE; ii) bases de datos sobre los actores, que se relacionan por la población atendida, la capacidad instalada y el estado de resultados por parte de la ESE Oriente.

El alcance de la investigación parte de la aplicación del análisis de redes [22], utilizando el programa Ucinet 6.0, con el fin de simular y modelar la RIPSS para la red salud del oriente del municipio de Santiago de Cali, teniendo en cuenta los actores regulados y no regulados esbozados en la tabla 1, por estar relacionados de manera directa con la dinámica del territorio abordado.

Los actores que integrarían la RIPSS de la red salud del oriente del municipio de Santiago de Cali son aproximadamente 42, que se categorizan por naturaleza y área de influencia a partir del análisis de redes [22, 23, 24, 25], como se presenta en la tabla 3.

Tabla 3 Tabla 3 Actores que integrarían la red integral de prestadores de servicios de salud de la red salud del oriente del municipio de Santiago de Cali Fuente: elaboración propia.

Los actores identificados se organizan en las figuras 4 y 6, donde el vínculo es el valor 1 y el no vínculo es el valor 0; la primera matriz no aplica el concepto de RIPSS y la segunda sí lo aplica. Posteriormente, se visualiza cada matriz mediante las figuras 5 y 7.

Figura 4 Figura 4 Actores de red salud del oriente del municipio de Santiago de Cali Antes de aplicar el concepto de RIPSS Fuente: elaboración propia a partir de Ucinet 6.0.

Figura 5 Figura 5 Grafo de la red salud del oriente del municipio de Santiago de Cali antes de aplicar la RIPSS Fuente: elaboración propia a partir de Ucinet 6.0.

Figura 6 Figura 6 Actores de la red salud del oriente del municipio de Santiago de Cali aplicando el concepto de RIPSS con los catorce atributos de la OPS [4] y las herramientas logísticas de Pulgarin [13] Fuente: elaboración propia a partir de Ucinet 6.0.

Figura 7 Figura 7 Grafo de la red salud del oriente del municipio de Santiago de Cali aplicando el concepto de la RIPSS con los catorce atributos de la OPS [4] y las herramientas logísticas de Pulgarin [13] Fuente: elaboración propia a partir de Ucinet 6.0.

Posteriormente, se realiza el análisis estructural (densidad, indicadores descriptivos media, desviación estándar e índice de centralización) y posicional (grado nodal [degree], grado de intermediación [betweenness], el grado de la cercanía [closenness] si la matriz es simétrica, y si no es simétrica se calcula el Power Bonicint) antes y después de aplicar el concepto de RIPSS, a partir de Tabarquino [22], Lozares [24], Álvarez y Aguilar [26], Kadushin [27], Molina et al [28], Quiroga [29], Wasserman y Faust, [30], Rodríguez [31] y Requena [32].

Tabla 4 Tabla 4 Análisis estructural y posicional en red de salud del oriente antes y después del concepto de RIPSSi Fuente: elaboración propia a partir de Ucinet 6.0

Tabla 4 (cont.) Tabla 4 Análisis estructural y posicional en red de salud del oriente antes y después del concepto de RIPSSi Fuente: elaboración propia a partir de Ucinet 6.0

La matriz 1 y la figura 1 evidencian que el actor central en la red de salud del oriente del municipio de Santiago de Cali, antes de aplicar el esquema de RIPSS, es el hospital Carlos Holmes Trujillo, por la cadena de suministro y contratación, debido a que se encarga de establecer las compras y distribución en centros y puestos de salud en el área de influencia de la zona oriente de Cali.

La matriz 2 y la figura 2 evidencian que la aplicación del esquema y concepto de la RIPSS, con los catorce atributos de la OPS [4] y las herramientas logísticas propuestas por Pulgarin [13], a la red de salud del oriente del municipio de Santiago de Cali, modifica las relaciones de la red inicial, en cuanto a que: i) los puestos de salud y centros de salud adquieren relevancia, por la conectividad establecida con las EPS y el hospital Carlos Holmes Trujillo, es decir, que se dinamizan en varios nodos y con ello incrementan la efectividad en la prestación del servicio; los usuarios pueden desplazarse en diferentes puntos y optimizar la infraestructura de la red; ii) se obliga al desarrollo adecuado de un sistema de información y plataforma eficaz que debe estar en la nube, donde los actores de la RIPSS tendrán acceso a esta; iii) se aplica la herramienta de la telemedicina, como conectividad y acceso a centros de salud y puestos de salud para servicios especializados para la población.

La tabla 4 esboza un cambio considerable al aplicar el esquema y concepto de la RIPSS a la red de salud del oriente, en el sentido de: i) incremento de la conectividad de la red en un 78.5 %, pasando de un 5.7 % a un 84.2 %; ii) potencialidad por gobernanza y eficiencia de la red en logística y toma de decisiones de forma horizontal y no jerárquica, gracias al incremento de las relaciones existentes de 98 a 1450, la media de las relaciones de 2.3 a 34, y de pasar de un actor a tres actores centrales; iii) disminución del índice de centralización en 36.34 %, pasando de 52.93 % a 16.59 %, lo cual refleja más interrelación entre actores de la red; iv) incremento de un actor a tres actores con intermediación y cercanía en la red.

La aplicación de un esquema de RIPSS en el contexto colombiano debe tener en cuenta la existencia de los proveedores en las relaciones formales de la estructura en red, por su capacidad de transacción y los recursos económicos que no poseen otros actores.

A pesar de lo novedoso que resulta este nuevo esquema en materia logística y de administración de salud, no reemplaza la institucionalidad de las entidades públicas, por su aprendizaje organizacional y social en el territorio, a pesar de que el modelo jerarquice las EPS. Estas siguen una lógica de maximización de la utilidad y no de prioridad de la población en el territorio abarcado.

Las RIPSS mejoran el flujo de información y el reconocimiento entre actores, pero por ser una regulación y esquema nuevo pueden generar asimetrías, no en la información que fluye a través de la red, sino en los protocoles de cooperación entre las EPS y las IPS, hospitales, centros de salud, puestos de salud, clínicas y laboratorios.

El análisis cuantitativo de redes evidencia que el concepto y esquema de RIPSS, aplicado a la red de salud del oriente del municipio de Santiago de Cali, establece una mayor optimización por el aumento en la conectividad e interrelación entre actores regulados (EPS e IPS) y no regulados (proveedores mayoristas y minoristas), lo cual obliga a incorporar instrumentos de logística integral para validar la gestión de salud en tiempos, escalas y resultados. De lo contrario, se aplican redes de atención en servicios de salud fragmentadas o parcialmente integradas.

Las RIPSS aportan al componente primario y complementario de prestación del sector de la salud, interdependencia, interrelación y coordinación de actores públicos, privados y mixtos, en un territorio que puede ser exitoso, con la incorporación de tecnología y competencias especializadas para enfermedades, servicios de complejidad y pertinencia e incidencia sociocultural en el territorio abarcado e intervenido.

El modelo de RIPSS mejora la conectividad en una red de salud, pero disocia la responsabilidad jerárquica en la prestación del servicio público de salud, ratificando con ello la mejora en las zonas de no mercado (logística y costos de transacción), es decir, que incrementa la gobernanza en el sector de la salud en cuanto a la promoción y la mediación por parte de las entidades estatales.