El cáncer es un tema de interés en salud pública, debido al progresivo aumento del número de casos, los altos costos para los sistemas de salud y las muertes por esta causa. En el año 2015, a nivel mundial se registraron 8,8 millones de defunciones y se prevé que estas aumenten 45% entre el 2007 y el 2030 —pasando de 7,9 millones a 11,5 millones— resultado en parte debido al crecimiento demográfico y el envejecimiento de la población. Se estima que durante el mismo periodo, el número de casos nuevos también aumentará de 11,3 millones en el 2007 a 15,5 millones en el 2030 (1). Adicionalmente, esta patología conlleva una serie de implicaciones de carácter social que afectan seriamente las condiciones de vida, no solo del paciente, sino también de sus familias (2,3).

En Colombia, su comportamiento no ha sido diferente. Dentro de la estructura de mortalidad, los tumores malignos ocupaban en 1960 el sexto lugar y representaban el 3,7% del total de muertes. En el año 2000 se ubicaron en tercer lugar, luego de las enfermedades cardiovasculares y la violencia, y representaron el 14,7% de todas las defunciones. Según Globocan, en el 2012 se presentaron en el país 71 442 (4) nuevos casos y 37 894 muertes (5) por esta causa, convirtiéndose en la segunda causa de muerte, con un crecimiento gradual (6). Esta situación se agrava por la falta de implementación o despliegue de mecanismos de prevención, detección temprana y acceso a tratamientos (7).

Según destaca la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 30% y 50% de los cánceres se pueden prevenir (8). Sin embargo, para controlarlo no basta con promover la salud, puesto que la implementación de los estilos de vida saludables no solo requiere voluntad individual, sino también la creación de políticas, leyes, programas, planes, entre otros, que favorezcan cambios en el comportamiento de los individuos hacia estos estilos de vida, que posicionen las opciones saludables como las iniciativas más atractivas de tomar (9) y no desestimen las creencias personales derivadas de la interacción con el medio, los otros y la sociedad y que culturalmente han sido trasmitidas de una persona a otra desde fuentes que resultan creíbles y legitimas (madre, padre, amigos) y que determinan el cambio en los comportamientos de los sujetos, tal como lo describe la teoría de la memética (10).

El hecho de disponer de una legislación adecuada desempeña un importante papel en la reducción de la exposición y los comportamientos de riesgo. Desde esta perspectiva, la OMS a través del Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (ENT) 2013-2020, ha instado a sus Estados miembros a reducir en un 25% la mortalidad global por ENT, entre ellas el cáncer, mediante políticas y legislación de medidas regulatorias (11). Por ejemplo, el primer tratado internacional patrocinado por la Organización —el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco— ha sido decisivo para reducir el consumo de tabaco, mediante impuestos, restricciones a la publicidad y otras medidas de control que desalientan su consumo. A este respecto se ha señalado que: “en los países de ingresos bajos y medios, es fundamental que los gobiernos se comprometan a aplicar de forma efectiva medidas normativas para proteger a sus poblaciones y poner en marcha planes de prevención del cáncer” (12).

Con esta revisión de tema se pretende realizar un acercamiento a la normatividad y a la reglamentación para el control del cáncer en Colombia, registrando su evolución histórica y destacando sus posibles alcances e inconvenientes.

Las políticas públicas han sido definidas de muchas maneras a lo largo de los últimos 40 años (13,14). Uno de los conceptos que más se adapta al actuar en salud es aquel que señala: “Las políticas públicas son las decisiones válidamente adoptadas por un organismo público (nacional, estatal o local) en respuesta a una situación o problema relevante, que afecte seriamente a la población u organismos de su jurisdicción” (15), o como programas de acción que representan la realización de las decisiones del Estado, siendo este un actor que quiere modificar comportamientos mediante el cambio en las reglas de juego operantes hasta entonces (16). Las políticas son públicas porque son de interés común y afectan a las personas colectivamente; además, los problemas públicos son responsabilidad del Estado debido a la incapacidad e inviabilidad de ser resueltos solo de forma individual (17). Aguilar Villanueva señala que una política pública es: “en suma: a) el diseño de una acción colectiva intencional, b) el curso que efectivamente toma la acción como resultado de las muchas decisiones e interacciones que comporta y, en consecuencia, c) los hechos reales que la acción colectiva produce” (18).

En cuanto a las políticas para el control del cáncer, según Slovic, estas buscan: “la elaboración, implementación, evaluación y actualización de estándares, objetivos y modelos básicos de atención en los ámbitos de la promoción de la salud, la prevención, la detección precoz, el manejo clínico y la rehabilitación”. Además, según el mismo autor, estas se han diseñado para que en: “su implementación pueda darse el equilibrio adecuado entre las actividades que permitan controlar el cáncer y garanticen a los pacientes una adecuada prevención, asistencia y seguimiento en cualquiera de las fases de la enfermedad”. Lo anterior, en coordinación con los principios rectores de la reducción de inequidades, la elevación de la calidad de la atención y la información (19).

En consecuencia, coexistiendo con el principio de equidad, las políticas para el control del cáncer tratan de impactar en: (a) la minimización de la diversidad no justificable en la incidencia, la prevalencia, la asistencia y el tratamiento; (b) la atención de las enfermedades o los grupos de enfermedades con mayor impacto en la población y que, a la vez, muestren patrones más disímiles de incidencia, prevalencia, mortalidad, morbilidad, atención en la prestación y reducción del sufrimiento y la carga social y económica; y (c) la integralidad, lo cual quiere decir que hacen frente a todos los aspectos de la enfermedad, que puedan y deban ser abordados desde los sectores involucrados (20), requiriendo siempre girar en torno a la población caracterizada como susceptible.

De acuerdo con Rivera, controlar el cáncer no se trata solamente de la cuestión de intervenir la enfermedad, sino adicionalmente de intervenir la forma como cada sociedad a escala mundial se desarrolla. En ese sentido, la agenda gubernamental es el paso obligado para que este tema apele a la acción pública (21).

Por otra parte, es frecuente que las políticas públicas requieran instrumentos normativos como una parte fundamental de intervención y regulación de diferentes aspectos de las sociedades en sectores o espacios concretos. Los instrumentos normativos se definen como cualquier norma legal de carácter vinculante —rasgo más característico— y de aplicación directa (15). De hecho, los decisores son quienes determinan qué objetivos de las políticas públicas pueden lograrse recurriendo al uso de instrumentos de aplicación obligatoria y cuáles pueden alcanzarse con el uso de otros instrumentos de carácter voluntario asociados a la idea de fomento o promoción.

En Colombia, la regulación del proceso de formación de leyes es una de las funciones esenciales del Estado, en particular del Congreso, y pretende potenciar el principio democrático (22). Con base en su organización estructural, las tres ramas del poder público: legislativa, ejecutiva y judicial^[1], tienen diversas funciones, ejercidas por diferentes entidades, con las cuales se busca controlar el poder público^[2] (23). Así, las leyes son producto de la voluntad soberana representada en las cámaras legislativas, y a través de ella se regulan aspectos sociales, económicos, políticos, culturales y ambientales del colectivo (24). Por tanto, son estas cámaras los espacios en los que se disputa por excelencia el poder sobre los proyectos de ley y las leyes dirigidas a la atención del cáncer, las intervenciones y las decisiones relacionadas con su manejo y control.

En los Estados Unidos, a partir de la década de 1970 se implementaron importantes programas de control y prevención del cáncer, mientras que en América Latina, aunque en varios países han sido evidentes —incluido Colombia— los esfuerzos por formar parte de una política internacional para el control del cáncer, y se han experimentado cambios políticos, sociales y económicos que derivaron en la reforma de las políticas de protección social y en los sistemas de provisión de servicios de salud (25), la prevención se encuentra especialmente en los discursos políticos, pero aún no logra materializarse en acciones concretas (26).

Desde fines del siglo XX, y gracias al avance de la globalización, las políticas relacionadas con la salud pública, incluidas las del control del cáncer, tuvieron un factor principal que impulsó la realización de cambios: la inspiración para su creación en las políticas neoliberales, lo que dio como resultado la concentración de sus intereses en las utilidades económicas del mercado más que en el bienestar de la salud de la sociedad y los individuos (25). En ese sentido, las reformas sanitarias llevadas a cabo en este periodo ponen en evidencia los intereses particulares de la banca internacional, de las industrias de medicamentos, de tecnologías diagnósticas y de aseguramiento, grupos que en general conciben a los servicios médicos como mercancías y como tal susceptibles del mismo manejo que se da a otros negocios. Adicionalmente, estas políticas públicas han privilegiado los intereses del inversionista sobre los intereses colectivos y han limitado el concepto de salud pública a las políticas relacionadas con la higiene y el control de las enfermedades transmisibles (27).

En Colombia, el cáncer ha sido considerado una patología prioritaria en las intervenciones de salud pública. Así, desde mediados de la década de 1960 se empezaron a realizar actividades aisladas para el diagnóstico temprano, y de ahí en adelante se han formulado al menos dos planes nacionales para el control del cáncer y leyes que buscan impactar favorablemente la situación (28). Sin embargo, es la promulgación de la Ley 100 el evento que más ha impactado en la atención del cáncer.

En 1993, con dicha ley, considerada una reforma —posiblemente la más importante del país— de segunda generación^[3], se creó un sistema integral de seguridad social para Colombia y se establecieron cambios en la salud que se enfocaron en cinco elementos complementarios: (a) la separación del financiamiento y la provisión de servicios de salud; (b) la introducción de análisis de costoefectividad para establecer prioridades de políticas y asignación de recursos; (c) la introducción de cobros al usuario y expansión de seguros obligatorios; (d) la expansión del sector privado a la prestación de servicios públicos que anteriormente estaban a cargo del Estado (29); y (e) la disminución de las responsabilidades del Estado en relación con la salud de la población (30).

Los principios esenciales de la reforma al sistema de salud fueron la equidad, la calidad y el aumento en cobertura, los cuales requirieron el establecimiento de un sistema de prestación de servicios y de financiación en el que la solidaridad en el financiamiento, la eficiencia y la competencia en la provisión de los servicios son centrales. De igual manera, se favoreció al aseguramiento como el principal instrumento para alcanzar las metas de cobertura, en especial entre la población más pobre. Como resultado, el sistema de salud está compuesto por dos tipos de regímenes de afiliación o aseguramiento: el contributivo y el subsidiado. El primero está conformado por aquellas personas con capacidad de pago, en tanto que al segundo pertenece la población pobre y que generalmente no tiene capacidad de pago. Adicionalmente, existe un tercer grupo, compuesto principalmente por la población más pobre del país, que no está afiliada a ninguno de los dos regímenes, denominado los “vinculados”. Finalmente, el sistema tiene un componente de salud pública centrado en acciones de vacunación, prevención y campañas de educación, entre otras, dirigido en particular a la población vulnerable (31).

Estas diferencias fueron importantes porque definieron el manejo que hasta el año 2012 —cuando se unificó el plan de beneficios de salud— se dio a patologías como el cáncer, al restringir gravemente el acceso a una plena atención en salud de acuerdo con el régimen del que se hacía parte. Hasta entonces, los individuos pertenecientes al régimen contributivo poseían un seguro que les otorgaba unos beneficios bastante amplios en términos de eventos, tratamientos y medicamentos. Para el régimen subsidiado, la población recibía, sin costo alguno, un seguro de salud que cubría una gran variedad de eventos que, sin embargo, eran menores que los beneficios obtenidos en el régimen contributivo.

Esta fragmentación de los dos regímenes fue uno de los grandes problemas del sistema, al mantener la brecha entre la población rica, con acceso a un tipo de régimen, y la pobre, debido a que la inequidad implícita en el hecho de que los paquetes ofrecidos fueran distintos según el régimen y porque si una persona contaba con un seguro, recibir atención médica era más fácil, pues el seguro disminuía los costos no pecuniarios y de tiempo que debían asumir los pacientes, aumentando así la prevención y la frecuencia de tratamientos oportunos.

Por otro lado, en la transición del sistema no ha sido posible tener claridad sobre las funciones y responsabilidades territoriales e institucionales con respecto a las actividades de detección y control del cáncer, lo que se suma a la preexistente ausencia de sistemas de información y de vigilancia, y a los problemas relativos al control de calidad dentro de un esquema descentralizado (28). Aunque se espera que el sistema de salud garantice el acceso a los servicios, con independencia de la condición socioeconómica del paciente, la edad, la patología y grupo étnico al que pertenece, asegurando ante todo la igualdad de oportunidades y la calidad en la prestación tanto de servicios preventivos, diagnósticos como terapéuticos (32), la evidencia muestra que la mortalidad por cánceres prevenibles en poblaciones vulnerables se puede atribuir, entre otros factores, a que no reciben un diagnóstico y un tratamiento oportuno (33).

El sistema de salud se ha caracterizado por forzar a los pacientes a recorrer largos procesos de trabas y requerimientos administrativos, en lo que se ha denominado “el itinerario burocrático de la atención en salud en Colombia” (34) o, más frecuentemente, “el paseo de la muerte”, que incluso los lleva al uso de recursos legales para garantizar la prestación del servicio, siendo un indicador de la falta de satisfacción del derecho a la salud y su vulneración el gran número de sentencias de revisión de acciones de tutela interpuestas —entre el 2006 y el 2008 el 39,2% fueron acciones en las que se invocó el derecho a la salud— (35).

Lo anterior ha facilitado la creación de diversas barreras que impactan negativamente la salud de los pacientes y que, en general, retrasan la realización del diagnóstico temprano y del tratamiento integral oportuno, incrementando, en última instancia, los costos para el sistema de salud. En los países en vía de desarrollo, como Colombia, entre un 80 y un 90% de los pacientes que padecen de cáncer sufren complicaciones clínicas por un diagnóstico tardío, con enfermedades localmente avanzadas o metastásicas y por ende incurables al momento del diagnóstico (36).

A pesar de todo lo expuesto, el nuevo sistema ha generado impactos positivos en el bienestar de los más pobres. En la población infantil se redujo la incidencia de enfermedades, aumentó la cobertura de vacunación y se mejoró su estado de salud al nacer. También hubo impactos positivos sobre el uso de servicios esenciales, como las citas de prevención y los controles pre y post natales. De manera importante, se redujo el “gasto de bolsillo” entre la población pobre en casos de hospitalización y compra de medicamentos. Finalmente, el régimen subsidiado incrementó el acceso a tratamientos para enfermedades costosas como el cáncer, en tanto que las tendencias de mortalidad por neoplasias gástricas y cervicouterinas van en descenso, lo que se puede deber a la promoción de campañas de citología vaginal, vacunación y control de la infección contra el virus de papiloma humano y al control de la infección por H. pylori.

En la tabla 1 se presenta un cuadro resumen de la legislación con la que en el país se ha intentado controlar el cáncer.

Tabla 1 Tabla 1 Legislación colombiana en relación con el cáncer equipo investigador, ajustado de legislaciones del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Legislación colombiana en relación con el cáncer (Segunda parte) equipo investigador, ajustado de legislaciones del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Legislación colombiana en relación con el cánce (Tercera parte) equipo investigador, ajustado de legislaciones del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Legislación colombiana en relación con el cáncer (Cuarta parte) equipo investigador, ajustado de legislaciones del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Legislación colombiana en relación con el cáncer (Quinta parte) equipo investigador, ajustado de legislaciones del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Legislación colombiana en relación con el cáncer (Sexta parte) equipo investigador, ajustado de legislaciones del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Legislación colombiana en relación con el cáncer (Séptima parte) equipo investigador, ajustado de legislaciones del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov

Tabla 1 (cont.) Tabla 1 (cont.) Legislación colombiana en relación con el cáncer (Octava parte) equipo investigador, ajustado de legislaciones del Ministerio de Salud y Protección Social. https://www.minsalud.gov.co

Uno de los hitos en la historia normativa del país ha sido la Ley 1384 o Sandra Ceballos, que busca impactar en la carga de enfermedad por cáncer y establece acciones para su manejo integral, a través de la garantía por parte del Estado y de los actores que intervienen en el SGSSS de la prestación de todos los servicios que se requieran para su tratamiento integral, rehabilitación y cuidado paliativo (37). Para este último aspecto, con la mencionada ley —y su inclusión como parte obligatoria en la prestación de servicios— se abrió un amplio panorama en Colombia para mejorar la calidad de vida de los pacientes que presentaban enfermedades en fase terminal, dado que con anterioridad estos requerían interponer numerosas acciones legales para exigir los servicios de cuidado paliativo (38) y eran atendidos de manera inadecuada (39). Sin embargo, y a pesar del ánimo por mejorar la oportunidad en prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer —incluida la promulgación de esta ley—, para el cáncer de mama, por ejemplo, las mujeres deben enfrentan barreras de acceso a los servicios de salud (40) que están determinadas socialmente y frente a las cuales el sistema muestra su incapacidad de encarar (41,42).

En relación con el Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia 2012-2021 (43), se puede decir que es un plan estratégico propuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social en conjunto con el Instituto Nacional de Cancerología, que tiene como propósito “posicionar en la agenda política y movilizar la acción del Estado, la acción intersectorial, la responsabilidad social empresarial y la corresponsabilidad individual para el control de la enfermedad”, de tal manera que se incida en la reducción de los indicadores de morbimortalidad mediante seis líneas estratégicas: (1) el control del riesgo; (2) la detección temprana; (3) la atención, recuperación y superación de los daños causados; (4) el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes y sobrevivientes; (5) la gestión del conocimiento y la tecnología para el control; y (6) la formación y desarrollo del talento humano, de acuerdo con lo planteado por Leavell y Clark en 1965. De esta manera, la prevención está presente en todas las etapas de la historia natural de la enfermedad como pilar dentro del proceso de atención (44).

Los escenarios para el desarrollo de las acciones dentro de este plan están en el ámbito político, comunitario y en los servicios de salud (28,45). Por lo pronto, se considera que es muy temprano para hablar sobre el impacto del plan, pero es necesario evidenciar que ha sido un paso importante en el país para posicionar el cáncer como un problema de salud pública; sin embargo, de acuerdo con los datos reportados por la Cuenta de Alto Costo (44), en el 2015 —a tres años de su aparición— el panorama general de algunos aspectos relacionados con el proceso de atención en cáncer no han mejorado sustancialmente.

El cáncer no es sino uno de los muchos problemas de la salud a los que el mundo hace frente. Además de sus múltiples formas de expresarse en la población, es una enfermedad compleja, de tal manera que la respuesta no es única ni tampoco existe una sola solución para enfrentarla. Por tanto, entre las estrategias e instrumentos que existen para poder controlarla se encuentran: el conocimiento científico, los marcos jurídicos, los programas y el importante papel de los diferentes actores en el contexto del control (pacientes, sobrevivientes, cuidadores, familiares, profesionales de la salud, actores políticos, investigadores, comunicadores y patrocinadores) (46).

Dentro de estos instrumentos, la normatividad se ha convertido en un recurso primordial mediante el cual se atienden temas que como el cáncer aquejan de manera profunda y prolongada a la sociedad. Además, a través de esta y las reglamentaciones se gestionan programas, planes, proyectos y recursos con el fin de suplir las necesidades propias de un grupo poblacional (47), se favorecen cambios en el comportamiento de los individuos hacia estilos de vida benéficos y se posicionan las opciones saludables como las iniciativas más atractivas de tomar.

Ahora bien, puesto que en Colombia se ha entendido el cáncer como un tema de atención prioritaria a escala nacional, desde 1975 con el desarrollo del primer plan nacional de cáncer, hasta la fecha, se ha establecido un gran marco normativo que busca el control de la enfermedad desde el control del riesgo, la prevención y detección temprana, pasando por el tratamiento oportuno e integral, hasta la rehabilitación e incorporación a la vida laboral de los pacientes en lo que ha significado un gran esfuerzo para el país. Desde una perspectiva holística, el Estado colombiano ha llevado a cabo intervenciones para impactar sobre la calidad de vida de los grupos humanos, a fin de propender por una práctica en el campo de la gestión de políticas públicas que promuevan su mejoramiento, más allá del terreno médico. Se considera que los procesos de reforma del sector salud y sus lineamientos jurídicos son uno de los cambios más trascendentales que ha tenido Colombia en los últimos años, y que la multiplicidad de decretos, resoluciones, circulares y acuerdos que la han reglamentado, dan una idea de su trascendencia y de los desafíos que se enfrentan con su ejecución; esto también refleja las implicaciones político-sociales para el país como resultado del proceso (48).

Así pues, para hablar del avance de las políticas frente al cáncer en el país, se hace necesario empezar por el SGSSS y sus efectos, puesto que es este de donde parten y convergen en este momento dichos avances. En especial, se debe hacer mención del aumento en la cobertura, que actualmente alcanza a más del 96 % de la población (49) y ha permitido que la población pobre y por tanto vulnerable, que por décadas fue víctima de un modelo de salud higienista en donde el enfoque del Gobierno en sus políticas de salud estaba orientado a atender y resolver casos puramente sanitarios, sin tomar en cuenta los aspectos preventivos y curativos, goce de un sistema con un punto más alto de equidad, que garantiza la atención de enfermedades como el cáncer con un importante impacto en sus patrones de incidencia, prevalencia, mortalidad y morbilidad, aliviando la carga social y económica para el país.

Sin embargo, y a pesar de que el aumento en la cobertura refleja un cambio hacia la mejoría, esto no puede ser equiparado a un escenario de acceso a los servicios y de óptima calidad en la atención, pues estudios realizados en el país y que evaluaron las desigualdades en el acceso y la utilización de los servicios de salud, han sugerido un avance positivo en aspectos como la financiación, la afiliación y el acceso potencial (50), mas no es evidente un progreso en el acceso real a los servicios. Así, se ha reportado que el aumento en las coberturas del aseguramiento no se ha reflejado en cambios en la probabilidad de acceder a servicios de salud (51) y, por el contrario, se han creado diversas barreras que impactan negativamente la salud de los pacientes y que en general retrasan la realización del diagnóstico temprano y del tratamiento integral oportuno, de tal manera que en Colombia, entre un 80 y un 90% de los pacientes que padecen de cáncer sufren complicaciones clínicas por un diagnóstico tardío, con enfermedades localmente avanzadas o metastásicas y por ende incurables al momento del diagnóstico (36).

Por otra parte, aunque existe normatividad que busca la integralidad en el manejo del cáncer, es decir, que hace frente a todos los aspectos de la enfermedad que puedan y deban ser abordados desde los sectores involucrados, ello coexiste con una falta de coordinación entre las distintas entidades del sistema, de tal manera que las normas son interpretadas de diferente manera por los actores involucrados, y las organizaciones terminan dando prioridad a unos aspectos de las normas antes que otros, lo que genera más dificultades en la atención y dificulta la operación del sistema. Además, en muchas ocasiones las normas van agregando responsabilidades a actores ya existentes, sin que se haga claridad sobre cómo se van a asumir las nuevas funciones; es evidente que hay demasiadas normas y poca regulación y vigilancia. Por otro lado, la falta de un enfoque integral, junto con las deficiencias en la organización y la articulación de las redes de atención, el establecimiento ambiguo de prioridades que permiten que se descuide la prevención primaria, la detección temprana y los cuidados paliativos para dar preferencia a enfoques orientados al tratamiento y el uso poco eficiente de los recursos son obstáculos para la eficacia de los programas.

Para que un sistema de salud funcione eficientemente y atienda de manera oportuna las necesidades de la población, es condición necesaria que exista un ente coordinador fuerte y legítimo en el Estado, con claridad de la política pública y de los papeles que deben desempeñar los diferentes componentes del sistema. El sistema de salud colombiano está concebido por la Constitución Política como un servicio público, el Estado actúa como órgano rector, coordinador y regulador del sistema de salud, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social. Y se sabe que las fallas del sistema de salud no se encuentran solo en la estructura diseñada para proveer el servicio, sino, en parte, en la falta de capacidad técnica de las entidades encargadas de la regulación, la supervisión y la vigilancia del sistema.

A partir de la premisa de que las políticas públicas son hechas por y para personas, y por ende son pensadas, formuladas, implementadas y evaluadas desde esta comprensión, no es coherente que en la realidad persistan o aumenten los mismos problemas posteriormente a su implementación, como es el caso de la mortalidad por cáncer de cuello uterino, que aun cuando va en descenso y se considera una patología prevenible, sigue siendo importante en nuestro país; esto lleva a que surjan inquietudes sobre la forma hegemónica como se han elaborado tradicionalmente las políticas en el país y si es necesario permitir su generación desde un escenario constructivista en el que los actores que las acoplan y las legitiman participen en su construcción de manera activa. En ese sentido, el utilizar en la construcción de políticas un enfoque cualitativo desde la perspectiva crítica, permite un acercamiento a las voces de quienes viven día a día una problemática, de tal manera que reconocer al otro y su sentir puede ser un mecanismo que, de alguna manera, subsane los resultados de los modelos usados en la elaboración de políticas públicas de salud en Colombia.

Finalmente, en la búsqueda del porqué las políticas en oncología no dan los resultados esperados, emergen conjeturas tales como la existencia de barreras desde la perspectiva de determinantes sociales (41), además de otros factores como: (1) ausencia de una política educativa que conlleve la interiorización de la cultura del autocuidado desde los niveles de formación básica hasta los programas de pregrado, no solo en las áreas de la salud, sino en general, en los que se estandarice y oriente desde y hacia la atención primaria a la atención especializada en cáncer; y (2) ausencia de voluntad política que muestra la poca frecuencia del tema en la agenda pública y por ende la debilidad de legislación frente a exposición a factores de riesgo, la falta de programas específicos para el control del cáncer y la no definición de directrices claras respecto a la obligatoriedad de la oportunidad para el diagnóstico y el tratamiento (36).