A atenção à saúde da mulher tem investido na formulação e implementação de políticas de promoção, proteção e recuperação da saúde dessa população, priorizando ações de melhoria e ampliação da qualidade de vida. Esse contexto, compreende o espaço fundamental para fomentar mudanças no núcleo do cuidado à mulher, principalmente com vistas a acolhê-la no período da gestação, parto e puerpério, garantindo o direito a uma atenção de qualidade, como componente da cidadania (1).

Apesar da redução mundial das taxas de mortalidade durante a gravidez e o parto, ainda se observam índices elevados nos países em desenvolvimento, visto que 99% dos óbitos maternos ocorrem nesses países. Os casos de óbitos que são considerados evitáveis continuam acontecendo em proporções alarmantes, sobretudo decorrente de doenças hipertensivas, hemorragias, sepse/infecções e complicações relacionadas ao aborto. Ainda, ressalta-se que a maioria dos óbitos maternos se concentra no puerpério imediato (1º ao 10º dia pós-parto), além de ser considerado uma fase de morbidade significativa que se estende para o puerpério tardio (do 11º ao 45º dia) e remoto (após 45º dia), com estudos que apontam para agravos persistindo por mais de 4 anos pós-parto (2).

A Atenção Primária em Saúde (APS), especialmente a Estratégia de Saúde da Família (ESF), visa à promoção da saúde materna, prevenção e tratamento de complicações que possam ocorrer no período gravídico e puerperal. A ESF possui sua essência centrada no cuidado, na escuta qualificada e no elo entre profissional-usuário. A atenção à gestante, ao cuidado pré-natal e à assistência puerperal são características específicas do processo de trabalho dessa estratégia. Estas conferem maior proximidade com as gestantes, realizando atividades desenvolvidas nas unidades de saúde como nos domicílios (3).

Nesse cenário, a APS torna-se coordenadora da atenção à mulher no pós-parto, por meio da construção do conhecimento técnico e da capacidade de acolher, apoiar e detectar mudanças físicas e emocionais precocemente. Igualmente, a APS presta ações de prevenção, tratamento e acompanhamento da mulher, com intervenções e encaminhamentos para outros serviços especializados (4).

É a partir da associação e trabalho mútuo entre diversos profissionais da saúde que se constrói a disseminação de diferentes olhares sobre as práticas do cuidado à saúde materno-infantil, garantindo uma atenção integral e ampliando o potencial de resolutividade na APS. Nesse campo de ação da atenção, apesar dos avanços no Brasil e no mundo, a assistência ao puerpério ainda é um fator preocupante na saúde pública e requer uma atenção diferenciada (5).

Nessa perspectiva, o estudo tem como objetivo analisar as evidências científicas acerca do cuidado multiprofissional à puérpera na APS, com a finalidade de evidenciar o contexto da assistência à saúde da mulher, possibilitando qualificar intervenções nesses lócus de atuação.

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada por meio das seguintes etapas: identificação da questão norteadora do estudo; busca na literatura; avaliação dos artigos, a partir dos seguintes passos: título, resumo, abordagem metodológica, leitura na íntegra e avaliação de qualidade dos estudos a partir do formulário padronizado Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (6).

Foi utilizada a estratégia PICo (P=Mulher no puerpério; I=Acompanhamento interprofissional (práticas/condutas/ações); Co=Protocolos clínicos de atenção às puérperas na APS) para elaboração da questão norteadora. Desta maneira surgiu a seguinte pergunta: quais as práticas/condutas/ações interprofissionais que podem contribuir para a construção de um protocolo de assistência interprofissional às puérperas na APS?

A busca dos artigos foi realizada a partir das seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Excerpta Medica dataBASE (EMBASE), Web of Science, Cochrane Library e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), no período novembro de 2018 a maio de 2019, utilizando os seguintes descritores com operado­r booleano: “Parient Care Team” AND “Clinical Protocols”; “Parient Care Team” AND “Postpartum Period”; “Postpartum Period” AND “Clinical Protocols”; “Parient Care Team” AND “Postpartum Period” AND “Clinical Protocols”.

Foi utilizado o formulário padronizado CASP, para avaliação dos artigos encontrados na literatura. Os critérios analisados foram: 1) objetivo claro e justificado, 2) desenho metodológico qualitativo apropriado, 3) os procedimentos metodológicos são apresentados e discutidos, 4) seleção da amostra apropriada, 5) coleta de dados descrita, instrumentos explicitados, 6) a relação entre pesquisador e pesquisado é considerada, 7) cuidados éticos considerados, 8) análise dos dados rigorosa, 9) resultados claros, apresentados, discutidos, credibilidade dos achados, 10) validade dos achados, contribuições e implicações do conhecimento gerado pela pesquisa, bem como suas limitações (6).

Em relação à qualidade dos estudos e aos riscos de viés, aqueles com pelo menos 9 dos 10 itens propostos foram considerados com baixo risco de viés recebendo classificação A. Aqueles que atenderam entre 5 a 8 dos 10 itens propostos foram classificados como B, tendo alto risco de viés. Os estudos com pontuação abaixo de 5 foram excluídos da análise, bem como aqueles que não atenderam aos dois primeiros itens do formulário CASP (6,7).

Após a execução dos critérios de elegibilidade do estudo, 36 artigos foram lidos na íntegra, destes 24 foram excluídos, pois não apresentavam cuidado multiprofissional voltado à puérpera. O fluxograma abaixo detalha a seleção dos estudos (figura 1). Inicialmente, dois pesquisadores independentes identificaram os potenciais estudos primários para inclusão e avaliação de qualidade dos mesmos.

Figura 1 Figura 1 Fluxograma de seleção de estudos. Fortaleza, CE, 2019 Fuente: dados da pesquisa.

Aplicaram-se os critérios CASP em 12 artigos, cujos resultados demonstraram que 05 obtiveram 09 ou 10 pontos; 07 ficaram entre 05 e 08 pontos. As demais características estão descritas na tabela 1.

Tabela 1 Tabela 1 Relação dos estudos segundo fonte, autor, título, tipo de estudo, população e CASP Fonte: dados da pesquisa.

Na análise dos estudos selecionados, observou-se que os cuidados às puérperas apresentados foram: visita domiciliar (4 artigos), assistência médica (2 artigos), assistência psicológica (2 artigos), educação em saúde (2 artigos), assistência nutricional (1 artigo) e acolhimento (1 artigo). A tabela 2 apresenta os principais cuidados e seus resultados dos estudos selecionados.

Tabela 2 Tabela 2 Cuidados prestados pelos profissionais e desfechos dos estudos selecionados Fonte: dados da pesquisa.

A tabela 3 apresenta uma descrição das ações evidenciadas nos artigos, conforme a atuação de cada categoria pertencente a equipe multiprofissional e que condiz com o desenvolvimento de um serviço interdisciplinar.

Tabela 3 Tabela 3 Condutas benéficas para assistência à puérpera na Atenção Primária desenvolvido pela Equipe Multiprofissional Fonte: dados da pesquisa.

No contexto da ESF, o profissional de saúde presta assistência às mulheres, de modo geral, com atividades relativas à saúde sexual e reprodutiva, do planejamento reprodutivo ao pré-natal, câncer de colo uterino e de mamas, climatério, bem como ao período pós-parto. Essas atividades, segundo os estudos selecionados, foram desenvolvidas nas unidades e nas residências das usuárias, por meio de consultas, exames e visitas domiciliares. Este se evidencia como o método de disseminar o cuidado contínuo prestado à mulher no ciclo gravídico-puerperal (5-15).

Na assistência em saúde da mulher há alguns grupos que se destacam como prioritários para o atendimento domiciliar. Tal é o caso da atenção às puérperas, devido a que o cuidado durante o puerpério deve ser imediato, individual e integral, estabelecendo um vínculo de confiança com a puérpera e toda sua família (10).

A visita domiciliar é compreendida como uma ferramenta estratégica de cuidado, e deve ser considerada característica do processo de trabalho das equipes de atenção básica (16). A atenção domiciliar está destinada a usuários que possuam problemas de saúde de difícil controle, e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde. Estes pacientes necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde (11).

O estudo apresentado por Medeiros e Costa (16) mostrou, através de relatos de enfermeiros, a importância da visita domiciliar relacionada a adaptação das mães com o bebê. Este processo facilita a consulta pós-parto, habitando as condições diárias de cada usuária. Além disso, a atenção primária tem um papel fundamental principalmente no processo educativo, pois contribui diretamente na promoção da saúde, bem como na prevenção de doenças comuns nesta fase.

Silva et al. (15) afirmam que o uso da visita domiciliar apresenta, em longo prazo, um efeito benéfico para a saúde do binômio, além de fortalecer o elo da família com o serviço de saúde. Trata-se, então, de um instrumento primordial para a práxis da equipe multiprofissional, no âmbito da ESF. Os profissionais da APS devem estar atentos e capacitados para apoiar a mulher e sua família; reconhecer as condições de risco e vulnerabilidade física, psíquica e social; e para utilizar os recursos das redes de saúde e intersetorial, lidando com os possíveis problemas surgidos nessa fase. Para isso, a equipe deve estar qualificada para desenvolver ações preconizadas na atenção à mulher no puerpério.

Moura et al. (12) realizaram atividade de educação em saúde com gestantes e puérperas. Trata-se de uma ferramenta para promoção da saúde, e para o desenvolvimento de uma consciência crítica e reflexiva. Os temas abordados foram a importância do pré-natal, o desenvolvimento da gestação, as modificações psicológicas na gravidez, os cuidados com o corpo e as mamas, as alterações musculoesqueléticas e posturais na gestação, a atividade física na gestação, as infecções sexualmente transmissíveis, os tipos de parto, em especial o natural, o alívio da dor por meio da automassagem, e os cuidados com o recém-nascido e amamentação. Na ocasião, observou-se que a abordagem multidisciplinar proporcionou um atendimento integral à gestante, à medida que, ao se considerar os aspectos biopsicossociais, buscou-se a incorporação de novos saberes baseados em experiências já vividas.

Laporte-Pinfildi et al. (1) expressaram que apenas 26,3% das Unidades Básicas da Saúde e 33,3% das Unidades de Saúde da Família apresentaram adequação, com relação ao espaço físico, e conformidade para realizar ações educativas e atividades em grupos.

O atendimento pelo médico, de acordo com Hartley et al. (8) deve ser desempenhado com integralidade e equidade, alavancando uma importante contribuição no diagnóstico de agravos à saúde da puérpera e do neonato. Os autores identificaram questões que facilitam o atendimento, como o vínculo do profissional e paciente, a contextualização na comunidade, a frequência das consultas e visitas domiciliares. Igualmente, apontaram os aspectos que dificultam a atenção, como a elevada rotatividade do profissional no serviço, o interesse e disposição dos profissionais e a comunicação inócua entre pacientes e profissionais.

No estudo de Brodribb, Zadoroznyj e Dane (9) os médicos evidenciaram a necessidade de diretrizes consistentes para o envolvimento na rotina de atendimento pós-parto. Apesar da boa formação, essa carência preocupa aos gestores visando a qualidade do cuidado prestado as mulheres o mais precoce possível.

Atrelado a isso, protocolos clínicos por meio da gestão da clínica apontam a minimizar a fragmentação do cuidado. Em outras palavras, estes favorecem a construção coletiva de padrões mais altos de qualidade e segurança do paciente (17).

Episódios psiquiátricos são comumente associados ao puerpério pelos diversos fatores que infligem a mulher nessa fase (10). Em virtude disso, a assistência psicológica torna-se necessidade para a qualidade de vida do binômio mãe-bebê. Munk-Olsen et al. (13) conseguiram apresentar em sua pesquisa que o número de consultas com mães com depressão pós-parto é crescente e que esse trabalho deve ser desenvolvido desde a gestação, para que a efetividade da assistência seja aparente e integral.

Meira et al. (14) definiram como apenas fisiológicos os atendimentos em que os profissionais não estão adequados para desencadear uma atenção neurológica e psicológica que possa avaliar alterações emocionais relacionadas ao período puerperal. Ainda, destacam que os profissionais da APS precisam ser capacitados para identificar e tratar mulheres com depressão pós-parto, bem como construir manuais e protocolos assistenciais estabelecidos para guiar a prática baseada em evidências científicas.

Laporte-Pinfildi et al. (1) evidenciaram importância da atuação do nutricionista na APS para assim garantir a integralidade do cuidado prestado pela equipe. Os parâmetros nutricionais e acompanhamento da composição corporal das puérperas e do bebê são essenciais para efetivar a atenção física destes (11).

Nesse contexto, ao se consolidar os achados presentes nos estudos, observou-se que o cuidado pela equipe multiprofissional às puérperas proporciona conforto e liberdade de expressão das condições diárias. Isto se relaciona à realidade das mulheres em seus diversos aspectos da saúde e doença.

O estudo encontrou limitações quanto à ausência de pesquisas que abordassem o cuidado multiprofissional e interdisciplinar, deixando evidente a necessidade e implementação de políticas que resguardem a atuação das categorias profissional e fomentem uma assistência de qualidade.

Neste estudo, constatou-se que as evidências disponíveis para o cuidado à puérpera foram a visita domiciliar, educação em saúde e acolhimento como principais formas de abordagem e atenção às puérperas, bem como os diversos contextos de assistência à saúde como a médica, psicológica nutricional e farmacêutica. Evidenciou-se que há carência na orientação sobre esse período de mudanças na saúde da mulher, e que isso pode influenciar no cuidado a sua saúde e do recém-nascido.

Para fortalecer os conhecimentos e as práticas de autocuidado neste período, cada profissional deve reconhecer o cenário de apoio necessário ao binômio mãe-filho. Acredita-se que o uso da visita domiciliar como instrumento primordial, deve ser uma atuação de toda a equipe, desenvolvendo um trabalho interdisciplinar que contextualise principalmente o ponto de vista físico e mental.

Portanto, o cuidado interprofissional deve romper com a visão assistencialista, mecanicista do corpo, e apontar para o diálogo e a socialização de saberes e práticas entre profissionais e usuárias. Este processo deve incluir uma abordagem de educação em saúde, tendo a mãe como a sua protagonista, e valorizando o neonato, como membro ativo da sua condição de vida. No longo prazo isto deve apresentar efeitos benéficos às usuárias da atenção primária.

Nada no artigo infringe qualquer direito autoral ou de propriedade intelectual de outrem, pois caso contrário poderei responder integralmente por qualquer dano causado a terceiros, em todas as esferas administrativas e jurídicas cabíveis, nos estritos termos da Lei n° 9.610/98.

Certificamos a participação na concepção do trabalho para tornar publica nossa responsabilidade pelo seu conteúdo, e que não omitimos quaisquer ligações ou acordos de financiamento entre os autores e companhias que possam ter interesse na publicação deste artigo.

Declaramos que não temos nenhum conflito de interesse com o tema abordado.