Los derechos de las PPL están orientados por los estándares mínimos de cumplimiento adoptados por la Asamblea general de la Organización de las Naciones Unidas en su Resolución 45/111 del 14 de diciembre de 1990 (2). En el país, dichos estándares están protegidos por la Constitución Política, las garantías contempladas en el código penitenciario (Ley 65 de 1993 y Ley 1709 de 2014, que la modifica) (3, 4), así como las sentencias T-388 de 2013 y T-762 de 2015 (5, 6, 7).

El estándar constitucional mínimo que debe cumplir una política criminal respetuosa de los derechos humanos de las PPL se aboca a la garantía del derecho a la alimentación, el derecho a la salud, el derecho a la salubridad e higiene, la disponibilidad de servicios de salud, el derecho a no vivir en condiciones de hacinamiento, el derecho a la separación entre sindicados y condenados, y el derecho a la resocialización (8).

La situación de salud que hoy viven las PPL trasciende el fenómeno biomédico de salud-enfermedad. Un abordaje más integral permite entenderla como resultante de la interacción entre los determinantes del orden estructural, institucional y personal (9). La situación de salud de las PPL es un problema de salud pública susceptible de transformación prioritaria.

Las estructuras de segregación social, las deficientes condiciones de vida asociadas con la pobreza, la marginación y la exclusión de la población antes de la detención, sumadas a una política criminal punitiva, favorecen el hacinamiento en los EPC y sus importantes consecuencias. Por otra parte, la asignación presupuestal y las prioridades políticas influyen en el estado actual de la infraestructura carcelaria, situación que determina las condiciones de salubridad precarias, con aumento de enfermedades infecciosas, problemas de convivencia y salud mental, entre otros (10).

Desde una perspectiva de salud pública, la compleja situación de salud en los EPC representa un riesgo no solo para las PPL, sino también para sus familias y el cuerpo de vigilancia y custodia y para la salud pública, por lo tanto, para lograr una intervención efectiva en los Establecimientos Penitenciarios y Carcelarios, EPC e impactar en los determinantes sociales de la salud deben implementarse políticas penales y carcelarias que atiendan las necesidades en salud, así como los factores ligados a las condiciones propias del confinamiento (11).

El sistema de prisiones en Colombia fue creado en 1914 mediante la Ley 35 (12). Actualmente, el Sistema Penitenciario y Carcelario está integrado por el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario, Inpec, adscrito al Ministerio de Justicia y del Derecho, los centros de reclusión, la Escuela Penitenciaria Nacional, la Unidad de Servicios Penitenciarios, USPEC, y los recientemente adicionados; el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (Ley 1709 - 2014) (4). El Inpec está organizado en un nivel central, ubicado en Bogotá, y seis Direcciones Regionales que coordinan, administran y vigilan los 136 EPC, también llamados Establecimientos de Reclusión de Orden Nacional, ERON (13, 14). Estos se clasifican en cárceles y penitenciarías, de acuerdo con el tipo de población privada de la libertad. Las cárceles son establecimientos de detención preventiva, prevista para retención y vigilancia de sindicados, es decir, personas que están pendientes de resolver su proceso jurídico, mientras las penitenciarías son establecimientos destinados para condenados (3). Las características estructurales de los EPC constituyen determinantes de la situación de salud de los PPL.

La situación de salud de las PPL ha sido develada principalmente por las entidades de control y las fuentes periodísticas, sin embargo, hasta el momento no existe información científica sistemática que permita conocer la situación de las PPL en el país. La identificación de esta situación es condición necesaria para efectuar políticas públicas dirigidas al mejoramiento de la salud de las PPL y de la comunidad.

La revisión se dirigió a la búsqueda de estudios, bases de datos e informes oficiales publicados entre 2000-2018 que informaran la situación de salud de las PPL de Colombia.

La búsqueda de información se realizó usando una estrategia de pregunta PICO adaptada a intereses y necesidades en salud pública: población, situación de interés (problemas y necesidades en salud), resultado y lugar (PPRL).

La búsqueda de la situación de salud se efectuó en las bases de datos SciELO, PubMed, Science Direct y Embase, utilizando los siguientes términos “Prisioneros”/“Prisiones”, “salud”, “situación de salud”, “condiciones de vida”, “problemas de salud”, así como sus sinónimos correspondientes. La búsqueda se efectuó en inglés y español. La literatura gris se buscó en las páginas oficiales del Inpec, la autoridad sanitaria y entes de control del Estado, infografías periodísticas, así como trabajos de grado sugeridos por expertos en el tema. Se incluyeron solo estudios con texto completo. La búsqueda se realizó durante el 2018.

Se incluyeron todos los estudios, bases de datos e informes que cumplieron los criterios de búsqueda y estuvieron disponibles en texto completo. Se excluyeron los artículos que hacían referencia a otro país, aquellos cuyo objeto difería del propósito de esta revisión o, artículos que presentaran datos agregados, y por lo tanto impidieran diferenciar los datos del país. No se incluyó información referente a la atención porque será abordada en otro estudio.

Una vez generada la estrategia de búsqueda, que fue ejecutada de forma independiente por dos miembros del equipo de trabajo, se verificó que los documentos y bases de datos descargados estuvieran exentos de duplicidad. Para realizar la categorización se realizó una primera depuración con temas emergentes. La base de datos oficial del Inpec, que contenía información de las condiciones sociodemográficas de las PPL, fue analizada mediante estadísticas descriptivas.

Los establecimientos penitenciarios y carcelarios (EPC) sufren importantes problemas estructurales que afectan la salud de las PPL, en tanto que las construcciones presentan un índice de deterioro y envejecimiento superior al 50%, lo que representa limitaciones en espacios comunes, áreas educativas y dormitorios, entre otros. Las edificaciones en las que operan los EPC se clasifican como de primera, segunda y tercera generación, de acuerdo con la fecha de construcción y las condiciones de infraestructura (13, 16) (Ver Tabla 1). Del total de los EPC, solo los establecimientos construidos después de 2010 (tercera generación) cumplen con la norma Colombiana de Diseño y Construcción Sismo Resistente NSR98 (17).

Tabla 1. Tabla 1. Clasificación de los EPC según características estructurales y de antigüedad elaboración propia, basada en fuentes secundarias (18, 19).

Desde larga data, los organismos oficiales han descrito importantes fallas en la estructura carcelaria, tales como carencia de zonas perimetrales de seguridad, limitaciones de tamaño, deficiencias en las condiciones de infraestructura, hacinamiento, problemas con el suministro de agua, iluminación y ventilación, así como deficiente infraestructura para la atención médica y saturación en la atención sanitaria (20) y, en especial, en la infraestructura de los establecimientos con vocación médico-asistencial, requeridos para la atención de las PPL que padecen enfermedades mentales graves, aquellos inimputables o con trastornos mentales sobrevinientes a la condena y contemplada en el marco jurídico del país (4, 21). Estas características son importantes, toda vez que las condiciones en materia constructiva, tamaño y adecuación de espacios determinan las condiciones de vida, higiene y salubridad que afectan negativamente la salud de las PPL, sus familias y los funcionarios que allí laboran (20).

Particularmente en Colombia, se presenta una situación de sobrepoblación que, sumada a otros factores de tipo medioambientales como la precaria eliminación de desechos, la dificultad en acceso a programas de atención y hechos de violencia, entre otros, propicia la presencia enfermedades físicas y mentales que afectan continuamente las condiciones de salud de esta población (16).

En Colombia, el número de PPL supera ampliamente la capacidad poblacional de los EPC, estimado para 78.418. Hasta el 2017 los EPC albergan a 118.925 personas, esto representa un hacinamiento del 51,7%. Este fenómeno no se comporta de manera similar en las seis regionales; este oscila entre el 59% y 76%, donde la Regional norte es la más afectada (26). Algunos estudios han develado las dificultades de hacinamiento y problemas de salubridad de los EPC (19, 33). Según Álvarez y Cadena, el hacinamiento se ha duplicado entre 2008 y 2017, donde pasó de 25% al 51,2% (31).

Con base en las deficientes condiciones de los EPC, para el año 2012 se cerraron 26 establecimientos que no cumplían con las condiciones adecuadas para la garantía de los derechos humanos, situación que llevo a declarar la emergencia carcelaria (34). Un análisis detallado del hacinamiento por regiones se puede observar en la Tabla 3.

Tabla 3. Tabla 3. PPL por regional y el porcentaje de hacinamiento respectivo. Colombia, Año 2017 tomado y Modificado del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario. Estadísticas 2017 (26).

Los problemas de salud mental se cuentan entre las principales causas de pérdida de salud de esta población. En los EPC son comunes los problemas de convivencia permanente, abusos de poder, violencia y consumo de Sustancias Psicoactivas, SPA, intento de suicidio y un alto número de personas con otras enfermedades mentales, EM. Se estima que la ocurrencia de trastornos psiquiátricos es siete veces mayor en las personas que se encuentran privadas de la libertad que en la población general, siendo en su mayoría trastornos del afecto (35, 36).

En un estudio realizado en un EPC de Manizales que valoró la situación de salud mental, según la Escala Goldberg General Health Questionnaire, se reportó que de las 39 en mujeres incluidas, el 33,3% mostró deterioro alto de la salud mental y el 22,2% deterioro bajo (37). Según el informe de la Defensoría del Pueblo, la violencia y el consumo SPA se incrementan cuando se conjugan las condiciones estructurales en las que viven estas personas y el poco reclamo que tienen las mismas para hacer valer sus derechos fundamentales (32). Con relación al consumo de SPA, un trabajo de investigación en un EPC de Medellín mostró los hábitos de consumo, encontrando que el 57,3% fumaba cigarrillo, 49,8% consumía de drogas fumadas como marihuana, 26% drogas inhaladas como perico y cocaína, y 17,5% consumía licor. Los resultados indicaron que, para algunas de estas sustancias, el consumo aumentó durante el tiempo de permanencia en los EPC (28). En el estudio de Jaramillo y colaboradores, en Manizales, se encontró que el consumo de SPA entre mujeres fue de 12,8% (37), y el estudio de Uribe et al. encontró 74,1% de consumo de sustancias psicoactivas en una EPC de Bucaramanga (38). El estudio de Riaño en un EPC de Putumayo reveló que 35,3% de los encuestados consumía sustancias psicoactivas, y el 54,2% de ellos manifestó que ya tenían un hábito de consumo desde antes de ingresar al EPC (33). Por otro lado, Gómez encontró que el consumo de SPA varió entre 2% y 47%, dependiendo del EPC (39).

En Colombia, para el año 2017 existían 2884 personas con EM (24). Uribe et al. realizaron un estudio para identificar depresión y ansiedad en un EPC de Bucaramanga, mediante la aplicación del Inventario de Depresión Estado Rasgo (IDER) y el Inventario de Ansiedad Estado Rasgo (STAI), los autores encontraron que el 16,7% calificó como estado de manifestaciones depresivas y un 43,68% como rasgo, mientras que la afectación ansiosa se mostró en un 8,03% como estado y en un 85,7% como rasgo (38).

Por su parte, Jaramillo et al. identificaron orientación suicida en el 14,9% de las PPL en una EPC de Medellín. Esta fue mayor en personas solteras, menores de 30 años, quienes habían tenido intento previo, y antecedentes de violencia intrafamiliar (40).

Mojica et al. realizaron un estudio en un EPC de país con el fin de describir el riesgo suicida y su relación con la desesperanzan y la depresión. Mediante la Escala de Riesgo Suicida de Plutchick, la Escala de Desesperanza de Beck y el Inventario de Depresión de Beck, los autores llegaron a la conclusión de que el 20% de los participantes presentaba riesgo suicida, y que este estaba asociado significativamente cuando coexistían la desesperanza y la depresión, pero no a las variables sociodemográficas estudiadas (41). Por el contrario, Gómez y colaboradores encontraron que el riesgo de suicidio se asociaba con factores como una menor edad, dificultades para ajustarse a las normas del centro y con antecedentes de enfermedades físicas y de dificultades sexuales (39).

Álvarez y colaboradores describen los diagnósticos clínicos de los internos de la unidad de salud mental de la cárcel La Modelo y de la cárcel Villahermosa (31). Entre las EM más prevalentes en las PPL se presentaron, en su orden, la esquizofrenia, farmacodependencia, trastorno de ansiedad, trastorno depresivo y trastorno afectivo bipolar (31). Además de la complejidad clínica de estas enfermedades, las personas con EM son frecuentemente rechazadas y golpeadas por las demás PPL (27). Se ha notificado que, en algunos casos, las PPL con padecimientos psiquiátricos se ubican en áreas pabellones psiquiátricos, pero en condiciones de hacinamiento y sin supervisión continua de especialistas. Cuando no existen los espacios de aislamiento y deben convivir con el resto de los PPL, son maltratados y revulnerabilizados, lo que se convierte en un ambiente perjudicial para la salud e integridad de todas las PPL. Estas complejas enfermedades plantean retos de carácter logístico, sanitario y ético al sistema penitenciario y al sistema de salud (42).

Otros estudios han descrito los elementos emocionales predominantes. Así, en un estudio realizado en 13 EPC del país, se identificó que las emociones que alcanzaron puntajes más extremos fueron tristeza, soledad y tranquilidad (altas), junto a una baja alegría y confianza en la institución (43).

No solo se han realizado estudios relacionados con la nutrición, sino también con la inocuidad de los alimentos. Informes oficiales mostraron que en los EPC del país se presentan problemas asociados a la deficiencia en cantidad y calidad de los alimentos (29) . Un estudio de mujeres privadas de la libertad reportó baja talla, pero no bajo peso. Así mismo, se encontró que el acceso a las dietas terapéuticas fue bajo (37). Bejarano et al. reportaron que durante el 2014 se habían notificado 20 brotes de Enfermedad Diarreica Aguda, EDA, como síntoma de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos, ETA, así: 35% atribuida al servicio de alimentos, el 35% a los alimentos “sin control” sanitario ¹ , el 18% al consumo de agua sin tratamiento adecuado y el 12% debido a casos indeterminados (44).

Las deficientes condiciones espaciales y sociales de los EPC exacerban el riesgo de desarrollo de enfermedades infectocontagiosas y, en especial, aquellas de transmisión sexual, tuberculosis (TB) y de contacto directo (45).

La enfermedad más estudiada en los EPC del país es la TB. Los estudios determinan la incidencia de TB pulmonar y extrapulmonar y altas tasas de conversión durante la permanencia en los penales. Específicamente en ciudades como Medellín y Bucaramanga (2010-2011) se encontró que la incidencia de TB fue 20 veces mayor en los centros de reclusión, que en la población general (46, 47).

Un estudio con 1014 PPL encontró un riesgo anual de infección tuberculosa entre 2,7% y 5,09% en dos EPC (48). Otro estudio finalizado en 2012 encontró una incidencia anual de 505 casos/100.000 PPL en 4 penales del país, donde estaban recluidas 9507 PPL. Los factores de riesgo asociados son situaciones de encarcelamiento previo y el tiempo de reclusión, bajo peso, haber tenido historia previa de TB o contacto previo con un infectado, problemas de ventilación, pocos programas de prevención, entre otros (49).

Según Gómez, la prevalencia de coinfección TB/VIH en PPL entre 2010-2012 fue de 12%. El 94% de los pacientes no habían recibido ningún tratamiento para la tuberculosis (50). Cifra similar fue hallada en un estudio realizado en Calarcá en 2005, en el que se indicó que el 94,4% de los pacientes con diagnóstico de TB manifestaron no haber recibido tratamiento antituberculoso (51).

Contrario a lo esperado, se encontraron muy pocos estudios referidos al VIH y otras infecciones de transmisión Sexual, ITS. Sánchez reportó que el VIH/Sida afectaba a 611 PPL (28), y Gaviria reportó una prevalencia de 11% de VIH en penales de Barranquilla, e importantes factores de riesgo para la expansión de la infección (52). Se ha informado que las personas con VIH no acceden oportunamente a los medicamentos, lo que produce deterioro de su estado de salud. Frecuentemente sufren consecuencias sociales relacionadas con menores oportunidades laborales y de integración con otros internos (29). Un estudio realizado en las cárceles de Colombia concluyó que la infección por VIH genera gran morbilidad en el mundo y afecta especialmente a las personas privadas de la libertad, debido a la limitada prevención, los diagnósticos tardíos y el tratamiento inoportuno. En estos centros las normas de transmisión más frecuentes son por contacto sexual y uso de drogas intravenosas (53).

Se encontraron dos estudios referidos a hepatitis B (54, 55). En el estudio de De la Hoz, realizado en un EPC del Tolima, se encontró una alta prevalencia de Hepatitis B de 34%, siendo la conducta de riesgo sexual el factor principal para la transmisión (54). Por su parte, Castañeda, en una muestra de 16 sueros de PPL, encontró una prevalencia de infección aguda determinada por AntiHBc/IgM de 31,3%. De los 213 encuestados, se evidenció un bajo uso del preservativo (25%), alta prevalencia autorreportada de ITS, siendo las más comunes el VIH (40,4%), la gonorrea (23,9%) y la sífilis (15,5%). Este estudio también señaló el desconocimiento sobre la hepatitis y la presencia de otros factores de riesgo asociados como uso de máquinas rasuradoras y carencia de autoclave para la esterilización de equipos odontológicos (55). Similar al anterior, un estudio en un EPC de Putumayo encontró que, aunque el 90% manifestaba conocer las ITS, el 25,7% respondió de manera errónea a conocimientos específicos, y 19,8% no respondió (30).

Otras enfermedades infecciosas de interés en Salud Pública reportadas en los EPC fueron leishmaniosis cutánea, leptospirosis, dengue, infección respiratoria aguda (IRA) y parotiditis (28, 54, 55, 56).

Con respecto la enfermedad crónica, un estudio en un EPC de Pereira, que evaluó 61 hombres con edad promedio de 48 años, mostró una prevalencia de 11% de enfermedad cardiovascular, ECV establecida. Los factores de riesgo más prevalentes para el padecimiento de estas enfermedades fueron la poca ingesta de vegetales (70%), obesidad central (66%), sedentarismo (62%) y tabaquismo (54%) (57).

Con respecto a los problemas de salud de las poblaciones con necesidades especiales, esta revisión identificó los siguientes grupos: adultos mayores, mujeres privadas de la libertad y personas con diversidad de género.

Para el 2017, los EPC del país albergaban 2548 (2,14%) adultos mayores (25). Estas personas requieren de cuidados especiales que no pueden ser garantizados en los EPC, y bajo estas circunstancias están propensos a problemas de salud. En 2013, se analizaron las condiciones de vida de adultos mayores en algunos EPC del país y se evidenció el incumplimiento de reglas internacionales de derechos humanos aplicables a esta población en lo relacionado con infraestructura y dotación para la atención básica. Este asunto finalmente influye en la percepción negativa del estado de la salud de estas personas (58).

Un estudio de la Universidad del Rosario mostró que los adultos mayores tenían disminución de las capacidades físicas, enfermedades cardiovasculares, virales, bacterianas, alérgicas, respiratorias, reumatológicas, del sistema óseo, pérdida progresiva de la visión y del oído, cáncer o fallas renales. Entre los problemas de salud mental se reportó el estigma debido a su edad, el estrés, la depresión, malestares psicopatológicos y problemas de memoria. La investigación concluyó que tener la condición de adulto mayor en los EPC implica dependencia y desprotección, y por tanto señala la necesidad de cuidados especiales (59).

Finalmente, si bien el Inpec diseñó un programa de integración social para grupos con condiciones excepcionales, no es clara una política de tratamiento penitenciario diferencial para esta población (58).

El 6,6% (7800) de las PPL son mujeres. Además de padecer enfermedades similares a las que padece la población masculina; las mujeres presentan necesidades específicas relacionadas con afecciones ginecológicas, salud sexual y reproductiva y problemas de salud mental (60, 61, 62).

Un estudio realizado en 2018 indicó que un porcentaje importante de mujeres privadas de la libertad manifestó condiciones precarias de vida en prisión (sin cama, presencia de plagas en dormitorios) y dificultades de acceso a los servicios de salud. Así mismo, describe las consecuencias diferenciales de la prisionalización en los niños, tanto cuando la madre ingresa al EPC o cuando nace dentro de él. Algunas consecuencias para los niños que nacen en los EPC están referidas principalmente a problemas de habla y motricidad, mientras aquellos que ingresan con posterioridad manifiestan problemas de control de esfínteres, dificultades del habla, elementos emocionales como la impulsividad, la agresividad, dificultades con el sueño, déficit de atención, hiperactividad, estrés, problemas con la alimentación. Ambos presentan problemas de adaptación a espacios abiertos (61).

Un estudio de tipo transversal realizado a mujeres que se encontraban recluidas en un EPC de Bucaramanga con edades entre los 19 y 49 años, mediante el cual se pretendía visibilizar la frecuencia de infecciones vaginales en las mujeres recluidas, evidenció baja frecuencia en el uso de preservativos. También, se logró identificar que las mujeres con antecedentes de consumo de tabaco tuvieron un riesgo de 1,71 veces de contraer una infección vaginal frente aquellas que no consumían tabaco. Igualmente, las mujeres con edad superior a los 35 años presentaron un riesgo de 1,4 veces de contraer una infección vaginal frente a las que tenían edades inferiores (63).

Los estudios muestran que entre los problemas de salud mental más significativos que sufren las mujeres recluidas en los EPC se encuentran los trastornos depresivos, de ansiedad con ataques de pánico, estrés postraumático y drogodependencias, tal es el caso de un estudio de investigación-acción realizado en una EPC de Barranquilla, en el que se encontró que de las 130 mujeres atendidas, el 50% presentaba trastornos depresivos de considerable gravedad, el 16,6% depresión, pensamientos asociados a la muerte e intentos de suicidio. Mayores niveles de estrés se producen en el proceso de crianza de los hijos, independiente de si conviven o no con ellos en los EPC (64).

Poco se sabe sobre experiencias en la salud de los niños convivientes con sus madres en los EPC (65), pero se han informado problemas nutricionales y atraso en su desarrollo (61). En un estudio realizado para una EPC de Bogotá, se identificó que el 86% de las internas tienen en promedio entre 1 y 2 hijos. De estas, un 5% convivían con ellos en la EPC, sin las condiciones requeridas. Como consecuencia, se producen efectos negativos, tanto para la madre como para los hijos. Estos últimos quedan desprotegidos, con dificultades para el sustento económico, lo que los puede llevar a trabajar desde edades muy tempranas (66). Finalmente, se registró que cuando las madres son separadas de sus hijos al cumplir los tres años, no cuentan procesos de asesoría psicológica para sobrellevar el momento de la separación. En este aspecto, resulta fundamental el seguimiento profesional para afrontar este momento (60).

En Colombia se relatan las difíciles condiciones que enfrentan estas personas en los EPC, relacionadas con maltrato físico y psicológico, ITS, drogodependencias y principalmente las complicaciones derivadas de procedimientos de transformación corporal, interrumpidos una vez se ingresa a un EPC (67). Parra describió las características de la población sexualmente diversa en los EPC del país, reportando que, según el Sistema de Información de Sistematización Integral del Sistema Penitenciario y Carcelario, Sisipec, a 2013 existían 815 personas de la comunidad LGTBI en el país, y reconoció el estado especial de vulnerabilidad de esta población en los EPC (68).

Un análisis documental de las leyes penitenciarias del país, y en especial la ley 1709 de 2014, concluye que la normatividad avanza hacia las mujeres, pero no asume una política integral de género que dé respuestas especializadas desde enfoques diferenciales y alternativos, especialmente para las madres y sus infantes (60).

De acuerdo con varios estudios realizados en EPC, de Medellín, otras condiciones mórbidas prevalentes son: enfermedades respiratorias, osteomusculares y neurológicas (69). Riaño describió también la prevalencia de la morbilidad general en un EPC de Putumayo (33).

Tabla 4. Tabla 4. Situación de salud: Problemas o necesidades en salud elaboración propia.

Tabla 4. Tabla 4. Situación de salud: Problemas o necesidades en salud elaboración propia.

Tabla 4. Tabla 4. Situación de salud: Problemas o necesidades en salud elaboración propia.

Tabla 4. Tabla 4. Situación de salud: Problemas o necesidades en salud elaboración propia.

Tabla 4. Tabla 4. Situación de salud: Problemas o necesidades en salud elaboración propia.