Con los cambios en la economía global y el auge de las políticas de ajuste estructural se dieron transformaciones direccionadas a la reducción del Estado, la descentralización y la privatización (1) apoyadas en la teoría de la Nueva Gestión Pública (NGP). La NGP surgió soportada en ideas económicas y políticas favorables a la gobernanza y al mercado competitivo como alternativa para organizar y gestionar las burocracias menos jerarquizadas y rígidas, para mejorar la calidad, los costos y la competitividad del sector público (2).

Las soluciones de la NGP se basaron en lo que Hood (3) había identificado como un giro drástico en las doctrinas administrativas con predominio de habilidades gerenciales, esquemas de competencia público-privado, pagos variables y estructuras diversas, enfatizando en contratos de prestación de servicios, libertad de gestión y autonomía gerencial, disminuyendo o prescindiendo de reglas que limitaran restricciones a decisiones gubernamentales y presupuestales (4). Se impusieron mecanismos de mercado como: subcontratación, pagos diferenciados, flexibilización de contratos, sistemas de incentivos para el desempeño y sus resultados (5). También, se resalta la preocupación por la calidad, la orientación al cliente/usuario/ciudadano y la medición de resultados como mecanismo de control, siendo relevantes los convenios de desempeño entre gobierno central y agencias, y entre estas y el personal, cuyo pago o permanencia depende del logro de metas de producción, cobertura, ahorro o satisfacción del usuario (2). Predominan los controles ex post, no ex ante, que aseguren el cumplimiento de estándares: medidas de desempeño, sistemas de monitoreo y control de metas (3).

La NGP no tiene un desarrollo teórico uniforme, pero contempla diversos instrumentos de gestión que fueron aplicados en el sector público en términos del neoliberalismo (2). El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia a partir de 1993 (1) ha estado regido por estos dos modelos y los retos de la globalización, con impacto en la configuración de las políticas sociales y el papel del Estado (6). Bajo este paradigma, a los hospitales públicos se les exigió un nuevo rol como empresas que tenían que competir en el libre mercado, lo que ha desencadenado políticas reduccionistas que los han sometido a cuatro olas de reestructuración, así:

1. Con la Ley 100 de 1993 los hospitales públicos fueron transformados en Empresas Sociales del Estado (ESE), entre 1996-1999, previo cumplimiento de requisitos (7): descentralizadas, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa. Sus ingresos pasaron del subsidio a la oferta, donde el Estado concurre en la financiación para la prestación de servicios (8), al subsidio a la demanda, o el pago por venta de servicios en un sistema de aseguramiento según contrataciones con administradoras[1] (9), y avales de interventorías-auditorías, (7,10). La salud pasó de ser un bien público a cargo del Estado para convertirse en una mercancía (2). Se favoreció el crecimiento administrativo y los costos de operación, afectando los ingresos y la financiación de las ESE.

2. El documento Conpes 3204 de 2001-2002 (11) del Consejo Nacional de Política Económica y Social viabilizó la reestructuración de las ESE entre 2002 y 2004, con resultados contractuales flexibilizados y tercerizados a través de cooperativas de trabajo asociado, con procesos previos de indemnización de trabajadores.

3. La política de prestación de servicios (PPS) del 2005 (12) estableció un convenio con el Banco Interamericano de Desarrollo para los procesos de reestructuración. Ambas políticas (Conpes 3204 de 2001-2002 y PPS-2005) tuvieron como objeto la disminución de costos laborales con la tercerización/intermediación. El gobierno nacional sometió a las ESE a convenios de desempeño por 10 años que implicaron pagos a través de créditos condonables, entregados para el financiamiento y sostenimiento, según condiciones de resultados de evaluaciones desde las secretarías departamentales de salud, con apoyo del Ministerio de Hacienda, y que serían retornados ante incumplimientos de condiciones (13). Este sometimiento implicaba para las ESE la restricción en el aumento de su oferta, de sus ingresos, financiación y crecimiento.

4. Con la declaratoria de la emergencia social en salud (2009-2010) se estableció la Política de Categorización de Riesgo Fiscal y Financiero (PCRFF) de las ESE (13,14), que daba los criterios para categorizarlas en riesgo alto, medio, bajo y sin riesgo según su capacidad de financiar las obligaciones operacionales corrientes y no corrientes frente a los ingresos operacionales corrientes (15), es decir, las deudas del año presente y las anteriores se pagan con recursos del año presente producto de recuperación de cartera o pagos de facturación vigente.

La categorización, declarada inexequible en 2011 (16), fue retomada en la Ley 1438 de 2011 (13) y en la Resolución 2509 de 2012 (15) para definir la permanencia de las ESE en el mercado. El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) emitió ocho resoluciones entre 2012 y 2019 con diferentes criterios de declaratoria de riesgo, donde el Índice de Riesgo se definió sólo con el indicador de Solvencia Financiera, esto es, teniendo en cuenta la capacidad de financiar las obligaciones operacionales corrientes y no corrientes de las instituciones, frente a los ingresos operacionales corrientes (art. 2 Res. 2309 de 2012) (17). Este índice no tiene en cuenta todos los criterios planeados: a) lo presupuestal y financiero, b) la prestación del servicio y c) el mercado; de hecho, estos dos últimos quedaron excluidos. Las variables financiación y permanencia se condicionaron al cumplimiento de los planes de mejoramiento entre ESE y Estado (18). Por otro lado, la Ley 1508 de 2012 (19) proyectó el presupuesto de las ESE teniendo como base solo el recaudo (lo facturado) y no el reconocimiento (lo adeudado por las administradoras), lo que limitó la capacidad de oferta de las ESE por diez años, situación agravada por el sometimiento a carteras morosas acumuladas.

Para Jaramillo (20), previo a la PCRFF los recursos de las ESE eran cada vez más limitados, con afectación en los planes de adquisición de tecnología, la contratación y pagos al talento humano y proveedores. En el mismo sentido, Franco (21) advirtió desde el 2003 la inminencia del cierre de hospitales por el creciente déficit financiero y las dificultades administrativas y operativas en toda la red.

La crisis de sostenibilidad del sistema, el debilitamiento y cierre progresivo de ESE y el despojo de derechos laborales de los trabajadores de la salud así como las dificultades administrativas y operativas en toda la red (21) se ha atribuido a las formas de pago (22), a las altas carteras morosas desde las aseguradoras de más de 90 días (21,23) y de casi el 50% entre 2013 y 2014 (24,25), con sobrecostos en la atención y los retrasos en las obligaciones desde las ESE con sus proveedores (23), por soportar deudas acumuladas de 300 mil millones de pesos en 2000 (21), de $3,8 billones de pesos en 2011 (26) y de $8,2 billones de pesos, o sea el 60,2% (2 500 millones de dólares) a más de 60 días en 2017 (27). El déficit financiero se atribuyó al alto costo de la intermediación de las aseguradoras (28-30), y en parte, también, al pasivo prestacional no sometido a cálculos actuariales ni a otro tipo de financiación (31,32). Lo anterior ha afectado la capacidad de la oferta, así como la calidad y la accesibilidad a los servicios de salud (24,25,30,31,33-35).

Esta situación no solo ha puesto en riesgo a la red pública hospitalaria, sino a la salud de la población, como bienes públicos, hecho que se hizo evidente cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 11 de marzo de 2020 como pandemia al SARS-CoV-2 (36). En Latinoamérica se notificó el primer caso en Brasil el 26 de febrero de 2020, y en Colombia el 06 de marzo de 2020, y el resto de países habían notificado esta infección para el 19 de febrero del mismo año (37).

En Colombia se declaró la emergencia sanitaria el 12 de marzo de 2020 para hacer frente a la pandemia y se generaron políticas para prevenir, tratar y mitigar los efectos económicos, educativos, sociales y de salud (38,39). Frente a esto se generó una gran preocupación por la escasa capacidad instalada y de resolución en la red hospitalaria, especialmente de las ESE y se evidenció que la capacidad de oferta en unidades de cuidado intensivo (UCI) en Colombia, por 100 000 habitantes era limitada: de 10,7 (5 349); el número de ventiladores de 11 (5 500) y de especialistas en cuidados intensivos de 2,4 (1 200) (39-42). Para enfrentar el problema se crearon 10 hospitales de campaña y se adecuaron camas de cuidados intermedios como camas de unidades de cuidados intensivos.

En Latinoamérica el aumento sostenido de casos COVID-19 reveló una situación complicada para los hospitales. Para el 31 de marzo de 2021 la ocupación de camas UCI estaba colapsada, presentándose una situación crítica en la región. Así, Paraguay tenía una ocupación del 100% y pacientes en espera, Perú y Chile del 96%, y Uruguay y Argentina estaban con ocupación de 70% y 60% respectivamente (43).

En Colombia, al momento de declaratoria de la emergencia social por COVID-2019 se desconocía el estado de las ESE para enfrentarla, por lo que se planteó determinar el estado de las ESE posterior a la aplicación de la política de categorización de riesgo fiscal y financiero a nivel nacional, regional y local, para enfrentar la pandemia COVID-19.

Se realizó un estudio cuantitativo con metodología descriptiva, acudiendo a fuentes secundarias de ocho resoluciones sobre PCRFF del MSPS: Resoluciones 2509 de 2012 (15), 1877 de 2013 (44), 2090 de 2014 (45), 1893 de 2015 (46), 2184 de 2016 (47), 1755 de 2017 (48), 2249 de 2018 (49) y 1342 de 2019 (50), y la información suministrada por el MSPS y la extraída de las bases de datos de la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud), de ESE liquidadas entre 2012 y 2018 (51). En 2020 no se emitió Resolución de PCRFF.

La información sobre el COVID-19 se obtuvo en dos momentos: 24 de agosto de 2020 y 07 de mayo de 2021, de las páginas oficiales del MSPS, del Instituto Nacional de Salud (INS) y de diarios colombianos.

Se presentan los resultados del sometimiento de las ESE a la PCRFF y la situación de COVID-19 en Colombia, el estado y preparación de la capacidad instalada hospitalaria para su enfrentamiento, y se hace un análisis de la situación de declaratoria en riesgo de las ESE y de la COVID-19 según regiones y departamentos.

Los datos se tabularon y consolidaron en el programa computacional Microsoft Excel y se analizaron utilizando distribución de frecuencias, porcentajes y análisis de promedios. Se presenta la variación positiva o negativa utilizando el R. (coeficiente de determinación: que indica el porcentaje de variación en Y explicado por la variación en X). La información se presenta en tablas y figuras.

En consonancia con las políticas neoliberales y la NGP se aplicó la PCRFF que clasifica a las ESE en riesgo y las obliga a proyectar su presupuesto según recaudo (lo facturado) y no el reconocimiento (lo adeudado por las administradoras). El resultado en 2018 fue 284 (34,1%) ESE en riesgo y 23 liquidadas, con mayor representatividad de la región Andina y en el departamento de Antioquia, y con implicaciones importantes en las de primer y tercer nivel de atención.

Por lo general, las ESE han estado sometidas a retrasos en los pagos y a carteras morosas de más de 180 días. En 2017 la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (27) encontró deudas, desde las Administradoras hacia las ESE, por $ 8,2 billones y carteras morosas mayores de 60 días en el 60,2% (2 500 millones de dólares). Al 31 de diciembre de 2020 las deudas superaban 9 042 billones de pesos (57), afectando las finanzas de más de 900 ESE, y con el 60% de deuda con mora superior a 90 días, comprometiendo su funcionamiento y permanencia (58). Ya Jaramillo (20) desde 2001 había alertado al respecto. El sometimiento de la ESE a permanentes categorizaciones de riesgo y procesos de liquidación/fusión y privatización ha exacerbado la crisis hospitalaria, lo que favorece el pensamiento rentista y atenta contra el derecho a la salud de la población (24,25,30,33,34,59-64).

Las ESE están atrapadas en el círculo de carteras morosas que limitan la solvencia financiera, favorece su declaratoria en riesgo y su sometimiento a convenios de desempeño, a realizar presupuestos según el recaudo, mas no el reconocimiento, y limita su desarrollo y crecimiento por diez años, para finalmente ser liquidadas/fusionadas. La situación es alarmante para garantizar la oferta, puesto que la mayoría de las ESE de primer nivel de atención funcionan como un monopolio, en áreas con poca densidad o alta ruralidad y, concentradas principalmente en la región Andina y el Caribe, que concentran el 63% de la población, según el DANE (65,66). Esta situación ha afectado la capacidad de resolución de las ESE de primer nivel de atención, obligando la derivación de atenciones de baja severidad a instituciones de segundo y tercer nivel de atención públicas o privadas, contribuyendo al morbicentrismo concentrado en la alta complejidad. Según Escobar (24) el propósito del modelo neoliberal es la disminución del gasto público y el fomento de la medicina biologista, en detrimento de una holista o biopsicosocial.

Se ha limitado la operación armónica de la red de servicios de salud haciéndola más ineficiente y costosa para el sistema, lo que contradice lo planteado en el informe Dawson, que el 80% de los problemas de salud se resuelven en el primer nivel de atención, el 15% en el segundo nivel y el 5% en el tercero (67). Esta situación, sumada a otras dificultades evidenciadas en la red pública hospitalaria (53), se evidenció al momento de enfrentar la pandemia COVID-19 en el país, que obligó a enfrentar la escasez de camas UCI o la inexistencia de estas en muchas regiones (51,39), y la alta ocupación por otras patologías (55). Los esfuerzos se orientaron a la dotación con camas UCI, a abrir ESE previamente liquidadas, y a adecuar espacios como hospitales de campaña en las grandes ciudades, principalmente. La problemática se concentra en la región Andina –en particular en el Departamento de Antioquia– que es la que más casos de COVID-19 ha aportado al país (65,6%), y la que ha sido más afectada con la PCRFF.

La atención del COVID-19 se centró en el tercer nivel de atención, desconociendo la importancia del primer nivel en la red de servicios de salud, que apoyados en la APS renovada (68) pudieran brindar mejores respuestas, con modelos orientados a la educación en salud y para la salud, como parte de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, como lo plantea el Modelo de Acción Integral Territorial (69), teniendo en cuenta que los problemas de salud son locales y se deben resolver en y con las comunidades.

La aplicación de la PCRFF, fundamentada en el neoliberalismo y en la NGP, y la declaratoria de riesgo y liquidación/fusión a las ESE, devino en 2012 en que 657 (67,9%) de las 968 activas, fueran categorizadas en riesgo, y 23 (2,3%) liquidadas/fusionadas. Al inicio de la pandemia COVID-19, había 833 ESE y 284 (34,1%) en riesgo. La región Andina ha tenido que soportar el 65,6% de 3 002 037 casos de COVID-19 del país, el 52,8% de las ESE en riesgo y el 78,3% de las 23 liquidadas/fusionadas. Y Antioquia, que ha aportado el 16,3% del total de casos de COVID-19 del país y el 25% de los casos de la región Andina, tiene el 17,6% de las 284 ESE en riesgo del país y el 33,3% de 150 en riesgo en la región Andina, y el 47,8% de las 23 ESE liquidadas/fusionadas del país, así como el 61% de las 18 liquidadas/fusionadas de la región Andina.

En ese sentido, la aplicación de la PCRFF ha limitado la oferta de servicios de salud en la figura de las ESE, al momento de enfrentar la pandemia por COVID-19. Surge, entonces, la necesidad de rescatar y potenciar la red pública hospitalaria definiendo otros parámetros de medición y que den cuenta de su rentabilidad social más que de la rentabilidad financiera.

El artículo es producto de la Tesis doctoral: “Comportamiento y relación de los indicadores de las áreas funcionales de las ESE entre 2017-2011 y a partir de la política de reestructuración hospitalaria. Departamento de Antioquia” que fue clasificada como sin riesgo y fue aprobada por el Comité de Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, en el Acta de Registro y Propiedad Intelectual 472 del 21 de febrero de 2019.

G. S. Vargas participó en el procesamiento, elaboración del plan de análisis y análisis de la información, y lideró y participo en la elaboración del artículo. L. Ruiz participó en la búsqueda de la información, tabulación y consolidación, así como en la elaboración del artículo. L. A. Martínez participó en la elaboración del artículo.

El artículo es producto de una tesis doctoral que contó con el apoyo económico del Grupo de Investigación Gestión y Políticas de Salud, a través del Centro de Investigación de la Facultad Nacional de Salud Pública INV 629-18.

Este artículo se proyecta ser presentado en eventos académicos nacional o internacional. Los autores declaran no tener conflicto de interés que impida o limite la presentación de la investigación.