Introdução

A Atenção Primária à Saúde (APS) destaca-se por sua capacidade de melhorar as condições de saúde da população, com menores custos, maior eficiência e contribuições nas desigualdades sociais (1-3). No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) constitui o principal arranjo organizacional da APS para a integralidade da atenção em saúde (1,4).

Pesquisas avaliativas da ESF distinguem avanços relacionados ao componente demanda (universalização, cobertura, focalização, acolhimento e vínculo), entretanto mostram-se limitações no enfoque às necessidades de saúde e no enfrentamento dos determinantes sociais da saúde. Destaca-se, nesse sentido a manutenção do modelo hegemônico na forma de pensar e de atuar, com consequências negativas na integralidade da atenção (4). Assim, a reorientação do sistema de saúde impõe enormes desafios que incluem a capacitação dos profissionais, a profissionalização da gestão e as relações de trabalho (inclusive o trabalho multiprofissional) (2).

Essa conjuntura apresenta-se nas condições da população brasileira marcada por um processo de transição nutricional com doenças nutricionais carenciais que coexistem com o aumento do sobrepeso e agravos associados, demandando o fortalecimento da área de alimentação e nutrição na atenção básica por oportunizar a integralidade da atenção e sua contribuição à promoção e proteção da saúde (5). Contudo, a maioria dos profissionais de saúde caracteriza-se pela falta de capacitação para atuar nos temas relacionados à alimentação e nutrição da população (6,7). Por sua vez, a ausência do nutricionista pode resultar em execução superficial das ações de cuidado nutricional (8), sem contar que este profissional também apresenta brechas na sua formação para atuar na área de saúde coletiva (9).

Considerando a qualificação da força de trabalho para a gestão das ações de alimentação e nutrição e para o cuidado nutricional como necessidade histórica e estratégica para o enfrentamento dos agravos e problemas decorrentes do atual quadro alimentar e nutricional brasileiro (10), objetivou-se capacitar profissionais de saúde da ESF para o desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição.

Métodos

O estudo foi realizado nos municípios de Bayeux e Cabedelo, Paraíba, Brasil. Esses municípios foram escolhidos por serem priorizados pelo Ministério da Saúde com financiamentos para a estruturação e implementação de ações de alimentação e nutrição, segundo a Portaria nº 55, de 6 de janeiro de 2017 (11), e para ações voltadas à prevenção da obesidade infantil, segundo a Portaria nº 2.706, de 18 de outubro de 2017 (12). Bayeux possui sistema de saúde composto por 28 equipes da ESF e três Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), enquanto em Cabedelo atuam 20 equipes da ESF e três NASF. Para equipes vinculadas ao mesmo NASF, selecionaram-se aleatoriamente para participar do estudo duas do Programa Mais Médicos e a mesma quantidade do modelo convencional, totalizando 12 equipes em cada município.

O projeto foi desenvolvido por meio de uma proposta de intervenção que consistiu em oficinas de diagnóstico, capacitação e avaliação. Para o diagnóstico, os profissionais responderam um questionário de avaliação de conhecimentos contendo perguntas fechadas sobre aspectos gerais de alimentação e nutrição, case scenarios relacionados ao uso das curvas de crescimento de crianças menores de cinco anos, e perguntas abertas com foco no desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição no seu contexto de trabalho. Os resultados das oficinas de diagnóstico foram considerados para a organização das oficinas de capacitação, as quais consistiram no treinamento dos profissionais de saúde nas ações de alimentação e nutrição, com foco em sete temas: Política Nacional de Alimentação e Nutrição, organização das ações de alimentação e nutrição na APS e atuação do nutricionista, vigilância alimentar e nutricional, Programa Nacional de Suplementação de Ferro, Estratégia de Fortificação da Alimentação Infantil com Micronutrientes em Pó, Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A e Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil. Previamente, com base em artigos científicos da área e documentos técnicos do Ministério da Saúde, para cada tema foi elaborado um material didático e de atividades práticas, o qual foi usado para as capacitações. Nas oficinas de avaliação os profissionais tiveram a oportunidade de avaliar criticamente as oficinas de capacitação.

Os conhecimentos gerais sobre alimentação e nutrição foram abordados por meio de 20 perguntas com alternativas de respostas “verdadeiro” ou “falso”. A adequação no uso das curvas de crescimento foi avaliada por meio das respostas para oito case scenarios (casos hipotéticos), alguns dos quais foram extraídos ou adaptados do manual de capacitação da Organização Mundial da Saúde para a interpretação de indicadores de crescimento (13). A concepção em relação ao desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição baseou-se nas respostas de sete questões abertas. Para análise, as respostas foram agrupadas em três categorias: respostas esperadas com altas taxas de respostas (66,7% ou mais dos profissionais), respostas esperadas com baixas taxas de respostas (33,3% ou menos dos profissionais) e respostas não esperadas com altas taxas de respostas (66,7% ou mais dos profissionais). A tabela 1 apresenta com detalhes os aspectos da avaliação de conhecimentos.

A tabela 2 mostra as características das oficinas de capacitação em termos de objetivos, metodologia e programação. A metodologia proposta baseou-se nas sugestões do Ministério da Saúde para a qualificação do trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) (14). As atividades teóricas foram desenvolvidas utilizando metodologias ativas, com a problematização como estratégia de ensino-aprendizagem. Cada tema foi abordado com duração de 40 a 50 minutos.

Para a avaliação das oficinas de capacitação, utilizou-se um formulário padrão no qual os profissionais classificaram como “ruim”, “regular” ou “bom” diferentes itens de julgamento. As oficinas foram avaliadas em relação a: i) adequação do tempo, ii) qualidade dos materiais utilizados, iii) clareza da linguagem utilizada, iv) domínio dos temas por parte do moderador, v) correspondência com os objetivos propostos, vi) contribuição do ponto de vista de conhecimentos, vii) oportunidade de reflexão sobre os temas abordados, viii) articulação dos assuntos tratados com a prática do processo de trabalho na ESF, ix) importância para a implantação das ações de alimentação e nutrição, e x) satisfação das expectativas. Para análise, as categorias “ruim” e “regular” foram agrupadas¹.

Resultados

Participaram da fase de diagnóstico 58 profissionais de saúde de 24 equipes da ESF dos municípios de Cabedelo e Bayeux (12 equipes por município). Do total de profissionais, 23 eram enfermeiros, 21 médicos e 14 nutricionistas.

Na avaliação dos conhecimentos gerais sobre alimentação e nutrição, na ordem, as perguntas que tiveram maiores quantidades de respostas erradas foram as que questionavam se proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas e minerais são a mesma coisa que alimentos; se a suplementação com ferro é indicada para crianças de seis a 59 meses de idade nos serviços básicos de saúde*; se a suplementação com múltiplos micronutrientes por meio do sachê NutriSUS é indicada para crianças menores de 36 meses e deve ser oferecida em uma das refeições de ensino (escola ou creche); se a suplementação com vitamina A é indicada para crianças de até 24 meses de idade nos serviços básicos de saúde*; e se alimentos ricos em proteínas é a principal fonte de energia para as crianças*. Segundo a profissão, as respostas apresentaram diferenças significativas apenas em três dos aspectos avaliados, com maior proporção de acertos entre os nutricionaistas, os quais foram anteriormente destacados com asterisco (*). Na avaliação dos conhecimentos relacionados ao uso das curvas de crescimento, percebe-se que apenas os aspectos relacionados ao registro de IMC tiveram proporção de acerto inferior a 80% (tabela 3).

A agrupação das respostas dos profissionais em relação ao desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição no seu contexto de trabalho pode ser visualizada na tabela 4. Segundo as respostas, observa-se que para os profissionais a área de alimentação e nutrição está representada principalmente na avaliação antropométrica, nas orientações sobre alimentação e nutrição, nas ações durante as consultas de puericultura, em atividades com grupos e na visita domiciliar; reconhecendo, ainda, os equipamentos antropométricos e os suplementos de micronutrientes como aspectos importantes da estrutura. Entretanto, não referem a importância do acompanhamento do crescimento, do preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança, da obtenção de dados do consumo alimentar, da atuação junto ao nutricionista e da intersetorialidade no contexto dos Programas Saúde na Escola e Bolsa Família. Inclusive, não houve menção sobre as oportunidades das ações de alimentação e nutrição relacionadas à qualidade da APS. Considerando as respostas não esperadas com altas taxas de respostas, os profissionais destacaram o encaminhamento para o nutricionista e o desenvolvimento de palestras.

A capacitação foi desenvolvida nos dias 19/03/2018 e 21/03/2018. Os temas Política Nacional de Alimentação e Nutrição, organização das ações de alimentação e nutrição na APS e atuação do nutricionista, e vigilância alimentar e nutricional tiveram a participação de 17 profissionais, sendo sete enfermeiros (41,2%), quatro médicos (23,5%) e seis nutricionistas (35,3%). Dos outros temas participaram 21 profissionais, dos quais nove eram enfermeiros (42,9%), cinco médicos (23,8%), cinco nutricionistas (23,8%) e dois não identificaram a profissão (9,5%).

Os resultados da avaliação das oficinas de capacitação encontram-se mostrados na tabela 5. Observa-se, segundo as médias calculadas para os profissionais que responderam os formulários de avaliação, que nenhum dos temas abordados ultrapassou o valor de 15% de avaliação regular/ruim, sendo a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil e a Estratégia de Fortificação da Alimentação Infantil com Micronutrientes em Pó os que obtiveram melhor avaliação geral, enquanto a Política Nacional de Alimentação e Nutrição e a organização das ações de alimentação e nutrição na APS e atuação do nutricionista foram os dois temas com maior quantidade de avaliações negativas. O tema sobre a organização das ações de nutrição na Atenção Primária à Saúde e a atuação do nutricionista foi o único que teve algum item com avaliação regular/ruim superior a 30%, ao ser considerado com tempo inadequado por cinco (71,4%) dos participantes. No tema sobre a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, o item com pior avaliação foi a contribuição do ponto de vista de conhecimentos, apontado como regular/ruim por quatro participantes (25%).

Os critérios de avaliação satisfação das expectativas (16,9%), adequação do tempo (15%), oportunidade de reflexão sobre os temas abordados (13,4%) e contribuição do ponto de vista de conhecimentos (11,7%) obtiveram frequências médias de avaliação regular/ruim superior a 10%; enquanto articulação dos assuntos tratados com a prática do processo de trabalho na ESF, correspondência com os objetivos propostos, qualidade dos materiais utilizados, clareza da linguagem utilizada, domínio dos temas por parte do moderador e importância para a implantação das ações de alimentação e nutrição tiveram frequências de avaliação regular/ruim de 7,5%, 6,6%, 5,3%, 2,9%, 2,9% e 1,9%, respectivamente.

Discussão

Segundo o diagnóstico, esta pesquisa revelou, além de desconhecimento em relação a alguns aspectos básicos de nutrição, falta de conhecimento técnico dos profissionais de saúde para trabalhar as ações de alimentação e nutrição na atenção básica, sobretudo concernente às recomendações etárias da administração dos suplementos para a prevenção das deficiências de ferro e vitamina A. Ainda, reconhece-se pelos profissionais a importância da área de alimentação e nutrição; no entanto, contextualiza-se principalmente na perspectiva diagnóstica e das ações de orientação à população, sem ressaltar-se sua relevância para a qualidade da APS e as perspectivas de práticas de vigilância (acompanhamento do crescimento e preenchimento da CSC), interdisciplinares (apoio do nutricionista da equipe ou do NASF) e intersetoriais (interface com os Programas Saúde na Escola e Bolsa Família). De acordo com a percepção dos profissionais também são importantes o trabalho com grupos, a visita domiciliar e o encaminhamento ao nutricionista.

Apesar da carência de pesquisas brasileiras sobre o tema, os achados aqui encontrados corroboram os de estudo prévio realizado com profissionais de municípios de grande porte das cinco regiões do país que constatou o despreparo dos mesmos para executar as ações de alimentação e nutrição de forma adequada, podendo limitar o cumprimento dos princípios da integralidade, universalidade e resolubilidade da atenção à saúde (7). Dessa mesma forma, o nível de conhecimento dos profissionais em temas de alimentação e nutrição também tem sido relatado como limitante nas ações de vigilância do crescimento (15). Um estudo desenvolvido em Bangladesh observou resultados semelhantes, ressaltando inclusive o desconhecimento de temas da área de nutrição concernentes à atuação na APS (16,17). A qualidade dos conhecimentos sobre nutrição dos trabalhadores de saúde, e, portanto, as habilidades para atuar na área, é uma preocupação no Brasil (18) e em todo o mundo (19-21).

Para o caso do nutricionista, os relatos da literatura também convergem ao indicar uma situação preocupante relacionada ao despreparo desses profissionais (22-24). Um estudo realizado no estado de Goiás, por exemplo, identificou que os nutricionistas dos NASF se sentiam pouco qualificados para atuar na APS como resultado da formação acadêmica que não propiciava conhecimento e segurança para esses fins. Adicionalmente, eram profissionais com pouca experiência e limitada compreensão da realidade socioeconômica, política e cultural do território, com prejuízos no exercício profissional (22). A formação do nutricionista no Brasil apresenta desafios importantes relacionados à capacidade de análise holística dos problemas nutricionais no contexto da saúde coletiva e do Sistema Único de Saúde (9,24,25). Críticas adicionais são fundamentadas na tecnicidade, fragmentação e desarticulação entre teoria e prática (26).

No que tange especificamente ao conhecimento sobre a suplementação com micronutrientes, os resultados remetem a estudos que avaliaram o Programa Nacional de Suplementação de Ferro e o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A pela ótica dos profissionais de saúde (27,28). Os resultados sugerem a necessidade de capacitação permanente para a execução desses programas, tendo em consideração o desconhecimento dos profissionais em aspectos como funcionamento e operacionalização, inclusive em relação ao público alvo, o qual pode comprometer a implantação dos mesmos. É importante que os profissionais conheçam e utilizem os manuais operacionais de ambos os programas, bem como outros materiais educativos, os quais estão disponíveis na página eletrônica da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição, no intuito de padronizar e sistematizar os cuidados relacionados (29).

Neste estudo, a maioria dos profissionais mostraram habilidades no uso e interpretação das curvas de crescimento, o que difere de resultados anteriores que argumentam desconhecimento sobre as mesmas (30,31). Dessa forma, outros fatores como a baixa sensibilização dos profissionais de saúde devem ser considerados como explicativos do subregistro do acompanhamento do crescimento nos gráficos contidos na CSC (32).

Porém, não reconhecerem o papel da nutrição para a integralidade, universalidade e resolubilidade da atenção, os profissionais deste estudo apontaram a importância do nutricionista e das ações de alimentação e nutrição na APS, como por exemplo na prevenção de agravos nutricionais, o que corrobora achados anteriores (6,7,24,33). Nesse sentido, a avaliação antropométrica, a realização de visita domiciliar, o desenvolvimento de atividades educativas e o trabalho com grupos de usuários destacaram-se como importantes ferramentas para a implantação das ações de nutrição, o que se assemelha a resultados de estudos anteriores (34-36). A efetivação dessas atividades é fundamental para aumentar os conhecimentos sobre nutrição, apoiar escolhas alimentares saudáveis e permitir a participação do usuário no processo de prevenção da doença (34,37,38). Em relação às orientações de alimentação e nutrição (atividades educativas), há que destacar que os entrevistados também colocaram as palestras como atividades fundamentais, ficando fora do alcance desta pesquisa o entendimento destes termos pelos profissionais e a forma de condução (baseada ou não em princípios científicos relacionados aos seus efeitos).

Entretanto, a falta de sensibilização dos profissionais sobre práticas de vigilância, interdisciplinares e intersetoriais remete a um modelo biomédico e curativo, que representa a realidade do país, o qual impede a análise integrada, preditiva, precisa e ampliada da situação de saúde, assim como a priorização das políticas de promoção da saúde, como a PNAN (8,15,21,29,39,40). Enfatiza-se, desta forma, a necessidade de reorientação do processo de formação dos profissionais da saúde, em resposta às necessidades do sistema de saúde (40,41).

Do ponto de vista da capacitação, as avaliações realizadas pelos profissionais foram positivas na maioria dos temas abordados e nos itens de julgamento, o que mostra a adequação geral do treinamento para os fins previstos. Conforme avaliações e sugestões, o tema sobre a Política Nacional de Alimentação e Nutrição teve adequações no seu conteúdo, focando apenas os aspectos relacionados à atuação profissional (diretrizes 1, 2 e 3), tendo em vista os apontamentos dos profissionais questionando sua importância prática. No tema sobre a organização das ações de alimentação e nutrição na APS e atuação do nutricionista, houve adequação do tempo com a substituição do vídeo usado inicialmente com duração de 30 minutos por outro de 8:30 minutos. Posteriormente, os dois temas foram agrupados na temática “Organização do cuidado nutricional na Atenção Primária à Saúde”. Até onde é conhecimento dos autores, esta é a primeira proposta de intervenção para capacitar os profissionais de saúde da ESF na implantação das ações de alimentação e nutrição. Espera-se, assim, que a mesma venha a contribuir com os conhecimentos e habilidades em nutrição desses profissionais, bem como na alimentação e estado nutricional das crianças, conforme achados de revisões sistemáticas da literatura com foco no desempenho de profissionais de saúde após serem treinados na área de nutrição (19,42,43). Nesse sentido, cabe ressaltar a importância de os profissionais terem consciência sobre seu papel na promoção do estado nutricional e sentirem-se motivados para trabalhar com os problemas de nutrição. Com função essencial nessa perspectiva, é preciso repensar a educação permanente em alimentação e nutrição que se sugere ameaçada por indisponibilidade de agenda e falta de profissionais na gestão das ações de nutrição (23).

Conclusões

Os profissionais de saúde da ESF mostraram problemas de conhecimento relacionados às ações de alimentação e nutrição da agenda programática da área na APS. Apesar de reconhecerem sua importância, os profissionais não visualizam as ações de nutrição nas perspectivas de vigilância, interdisciplinar e intersetorial. A intervenção executada com os profissionais para capacitá-los na implantação das ações de alimentação e nutrição nos seus campos de trabalho foi bem avaliada e realizaram-se as adequações pertinentes nos casos sugeridos. Recomenda-se que a capacitação em outras localidades seja adaptada à realidade e com base no diagnóstico em conhecimentos de nutrição. Como tarefa de continuidade deste estudo, observa-se a necessidade de avaliar o impacto nos conhecimentos e nas condutas dos profissionais.

Colaboradores

DFP participou da elaboração do protocolo de estudo, concepção do artigo, revisão bibliográfica, análise e interpretação dos dados, redação e revisão final do artigo. MMO participou da coleta, análise e interpretação dos dados, redação e revisão final do artigo. EESS participou da coleta, análise e interpretação dos dados, redação e revisão final do artigo. Não há conflito de interesses.

Referências

Notas

* Artigo de pesquisa científica.

¹ A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba, com o protocolo número 71609317.9.0000.5187. Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, como condição necessária para participar no estudo.

Autor notes

^a Autor para correspondência. E-mail: dixisfigueroa@gmail.com

Informação adicional

Para citar este artigo: Figueroa D, Santos E, Oliveira M. Capacitação de profissionais de saúde da Estratégia Saúde da Família para execução das ações de alimentação e nutrição. Rev Gerenc Polit Salud. 2020;19. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps19.cpse

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