Introducción

Los sistemas de registro civil y estadísticas vitales que funcionan correctamente, proporcionan a los países información confiable y actualizada sobre el número y las características de los nacimientos y muertes de sus poblaciones, lo que permite definir programas de salud y desarrollo social más eficazmente (1). La importancia de dicha información puede ser constatada a propósito del seguimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y adquiere nuevo interés en el marco de los desafíos que los países deberán afrontar como parte de la Agenda de Desarrollo post-2015, mediante los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). En este aspecto, las fuentes de datos alternativas como encuestas, censos o sistemas de vigilancia no son sustitutos adecuados desde el punto de vista estadístico y no proporcionan a los individuos la documentación legal que necesitan para beneficiarse de los servicios y participar plenamente en una sociedad moderna (2).

Para Naciones Unidas (3,4) la calidad de la información sobre nacimientos y defunciones provista por los sistemas de registro civil y estadísticas vitales depende del cumplimiento de cuatro requisitos básicos: cobertura (que todos los hechos sean registrados), exactitud (que las características de estos sean inscriptas de manera precisa), oportunidad (que los resultados estén disponibles cuando se los necesita, en el menor tiempo posible) y disponibilidad (difusión en diferentes formatos, accesibles al usuario). Debido a la dificultad que representa garantizar estos requisitos, se han realizado esfuerzos importantes a nivel nacional e internacional para mejorar los sistemas de información correspondientes. En América Latina, un ejemplo destacado lo constituye el compromiso asumido por los Estados en las conferencias impulsadas por el Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas (Unicef) para el registro civil de niños y niñas ^[1] . A su vez, y con relación a las estadísticas vitales, en el año 2008 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desarrolla una estrategia y un Plan de Acción Regional para el Fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud (PEVS) ^[2] , que establece metas precisas basadas en la definición en el año 2005 de una línea de base para la cobertura de nacimientos y defunciones de 25 países de la región, y cuya aplicación está muy avanzada (5). En este marco se fundó la Red Latinoamericana y del Caribe para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información de Salud (Relacsis) ^[3] .

Como corolario de estos esfuerzos, un avance destacado es el mejoramiento de la cobertura en el registro de los hechos vitales. Como recalca el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (Celade) (6), entre los años 1950-1955 y 2000-2005 a nivel regional se observan cambios relevantes tanto en los nacimientos (subregistro de 74% a 16%) como en las defunciones (subregistro de 75% a 22%) ^[4] . A su vez, para el año 2013 la OPS muestra importantes avances en las metas de cobertura de los países que adhieren al PEVS; más específicamente, 18 de 25 países mantienen o mejoran la cobertura del registro de nacimientos, mientras 12 de 25 países accedieron al mismo logro en cuanto al registro de defunciones (7).

No obstante el progreso en los países de América Latina, resulta evidente la existencia de diferenciales “internos” en el registro de los hechos vitales (8). En este sentido, los promedios nacionales pueden ocultar realidades muy disímiles, que actúen negativamente en la construcción y el análisis de los indicadores de salud y, por lo tanto, en el alcance y la eficiencia en las políticas públicas que se propongan a partir de ellos. También se observa la limitación que representan las metodologías más corrientes para el estudio de la cobertura de nacimientos y defunciones en unidades político-administrativas menores (9). Por lo general, al tratarse de técnicas indirectas ^[5] , dos motivos impiden la utilización para evaluar la cobertura a nivel subnacional: el incumplimiento de los supuestos en que se basan (constancia o regularidad en el comportamiento de los componentes de la dinámica demográfica, ausencia de migración interna o internacional, etc.), y/o la imposibilidad de obtener resultados consistentes debido al escaso tamaño poblacional de algunas divisiones político-administrativas ^[6] .

Para superar limitaciones en la estimación de la cobertura de hechos vitales a nivel subnacional, los países de América Latina recurren cada vez más a metodologías directas, que impulsan desde sus ministerios de salud y/o institutos nacionales de estadísticas (INE) ^[7] . En los métodos directos se evalúa la cobertura de los nacimientos y las defunciones a través de la comparación con otros registros que contienen total o parcialmente la misma información, y provienen de una fuente independiente (por ejemplo, actas del registro civil, registros administrativos y sociales, listas provenientes de censos de población y encuestas, y sistemas de registro doble/paralelo). Adicionalmente, estas metodologías pueden implicar métodos de verificación basados en una “salida a terreno”, como entrevistas y encuestas, incluyendo una modalidad especial para el estudio de las defunciones como las autopsias verbales. En cierta medida, los métodos directos de evaluación apuntan al origen del dato para realizar la evaluación, lo reconstruyen a partir de documentación emparentada de antemano o mediante el trabajo de campo.

Las alternativas metodológicas directas para evaluar la cobertura de nacimientos y defunciones poseen mayor precisión en sus resultados que los métodos indirectos, y pueden aplicarse exitosamente en niveles subnacionales. Sin embargo, el uso de estos procedimientos representa una importante dificultad en términos técnicos y operativos, así como un elevado costo y demanda de tiempo ^[8] . Generalmente, estas limitaciones hacen que las metodologías directas para la evaluación de la cobertura de hechos vitales sean de aplicación poco frecuente, y por eso mismo, que resulten menos conocidas que los métodos indirectos. Ello también complica la acumulación del conocimiento y de la experiencia necesaria para adaptar los procedimientos existentes, o para crear nuevos, que puedan emplearse en países de pocos recursos y grandes urgencias de información.

En este trabajo se propone una primera aproximación al estudio de las evaluaciones de la cobertura de nacimientos y defunciones a nivel subnacional, que fueron realizadas desde el año 2000 en países de América Latina. Se propone para tal fin, una revisión del conjunto de publicaciones que hacen referencia a las evaluaciones mencionadas, para resumir sus principales características y los aspectos comunes. Se recorta la recopilación y el análisis a las evaluaciones promovidas en el ámbito de los institutos nacionales de estadística y/o de los ministerios de salud, considerando aquellas cuya principal estrategia metodológica sea directa ^[9] . Se entiende que el resumen de las características comunes más relevantes de las evaluaciones realizadas puede contribuir a orientar la mirada de los usuarios y productores de la información hacia los aspectos que merecen ser destacados, o que necesiten ser mejorados. Al mismo tiempo, la identificación de regularidades en las distintas evaluaciones realizadas también sería útil en la búsqueda de un estándar metodológico, de interés regional, que permita replicar las experiencias en otros países de la región, a la vez que podría ser usado en un mismo país, a lo largo del tiempo y en sus distintas jurisdicciones.

Material y métodos

Se realiza una búsqueda y selección de publicaciones (artículos, capítulos de libros o libros), referidos a prácticas de evaluación directa de la cobertura de nacimientos y defunciones a nivel subnacional. Los criterios de inclusión se relacionan con aspectos básicos que faciliten una caracterización preliminar de estas experiencias: la institución de pertenencia del autor del estudio o responsable de la publicación, el tipo de registro analizado, el nivel político administrativo al que se refiere la evaluación, y el tipo de metodología utilizada. En este sentido, se buscan y analizan textos que presenten experiencias oficiales de evaluación del registro de nacimientos y defunciones, que hayan considerado divisiones político-administrativas subnacionales (sean mayores o menores, como provincias, departamentos, municipios, etc.), y recurran a metodologías predominantemente directas ^[10] . Los límites temporales de la revisión se extienden a publicaciones realizadas desde comienzos del presente siglo ^[11] .

En la figura 1 se observan tanto los insumos y fuentes de datos consideradas como los criterios de inclusión y las categorías analizadas.

La revisión bibliográfica se realizó teniendo en cuenta dos insumos. El primero corresponde a un listado de textos identificados por la Relacsis, que han sido analizados especialmente en el marco de un seminario online y un foro de discusión específico, organizados por el Grupo de Trabajo sobre Cobertura y Calidad de los sistemas de información en salud ^[12] . La segunda fuente corresponde a las páginas web de los institutos nacionales de estadística (INE) y de las direcciones de estadísticas de los ministerios o secretarías de salud de cada país, según los enlaces proporcionados por el Celade, División de Población de la Cepal ^[13] y por la Relacsis de la OPS/OMS ^[14] , respectivamente. Tanto Celade como Relacsis son organismos conformados por investigadores y profesionales involucrados en la producción de datos y en el estudio de aspectos demográficos y de salud de Latinoamérica y el Caribe, con lo cual se considera pertinente tomar aquellas publicaciones que dichos organismos hayan recopilado.

Los documentos seleccionados en un primer momento fueron 29, aunque 6 de ellos se separaron de la lista dado que no cumplían algún criterio de inclusión ^[15] . Se procedió a la lectura y resumen de los textos, según las siguientes categorías: país, alcance temporal y espacial (año de las evaluaciones - unidades geográficas en que se desagrega el estudio), registro analizado (hecho vital —nacimiento y/o defunción—), instituciones involucradas en ejecución y financiación) y metodología (nombre de la técnica, procedimientos seguidos incluyendo muestreo si corresponde, principales resultados).

Se realizó un ordenamiento de los textos de acuerdo con las categorías antes mencionadas, de manera tal que la categoría país permite visualizar los estudios llevados a cabo en cada uno de ellos (véase tabla del anexo).

En la tabla 1, que se encuentra a continuación, se presentan los documentos seleccionados para llevar a cabo la revisión bibliográfica sobre evaluación de la cobertura de los registros vitales a nivel subnacional, con énfasis en las técnicas directas. Como puede apreciarse, los veintitrés documentos corresponden a cuatro países de la región: Argentina, Brasil, Colombia y Perú.

Resultados

Como fuera anticipado, se dispuso de veintitrés documentos que destacan ocho evaluaciones de la cobertura de nacimientos y/o defunciones a nivel subnacional. A continuación, se sintetiza el resultado de la revisión bibliográfica, según las categorías que fueron seleccionadas para analizar el contenido de los textos. El detalle de lo trabajado se muestra en la tabla del anexo.

Países

Los textos seleccionados corresponden a evaluaciones principalmente directas de la cobertura de nacimientos y defunciones realizadas en cuatro países de la región: Argentina (tres evaluaciones en tres documentos), Brasil (tres evaluaciones en dieciocho documentos), Colombia (una evaluación en un documento) y Perú (una evaluación en dos documentos).

Alcance temporal

Al analizar la fecha de referencia de las evaluaciones (es decir, al año al que se refieren estas evaluaciones), se aprecia la siguiente distribución quinquenal:

· 2000-2004: Colombia (2002); primer estudio de Argentina (2003); primera investigación de Brasil (2000),

· 2005-2009: segundo análisis de Brasil (2008) y

· 2010-2015: segunda evaluación de Argentina (2010-2011); tercera de Argentina (2014-2015); tercer estudio de Brasil (2012); e investigación de Perú (2013).

Las fechas de referencia de las evaluaciones se ubican principalmente al inicio y final del periodo en estudio.

Alcance espacial

En cuanto a las unidades subnacionales de referencia para la evaluación de la cobertura de nacimientos y defunciones, en las prácticas escogidas se tiende a utilizar las siguientes estrategias: (1) la elección de la división político-administrativa más grande y (2) la selección de algunas unidades en particular, o de sectores específicos dentro de estas (como los municipios), a partir de procedimientos de muestreo intencional o probabilístico.

En casi todas las evaluaciones seleccionadas, el estudio se realiza a nivel de la división administrativa mayor (DAM) ^[16] . Las excepciones están representadas por la segunda evaluación de Argentina, que trabaja únicamente con grandes aglomerados urbanos, y con las prácticas de Brasil, que además de las DAM tiene en cuenta a los municipios, es decir, a la División Administrativa Menor del país (DAME).

Asimismo, en las evaluaciones seleccionadas se observa que el universo en estudio puede recortarse más allá de la división político-administrativa mencionada. Por ejemplo, en Argentina se elige intencionalmente a ciertas provincias (primer estudio) o aglomerados (segundo estudio), y dentro de estos a determinados establecimientos asistenciales (sector público, instituciones más concurridas, etc.). En Brasil, se analizan a las unidades federativas (UF) de determinadas regiones en particular (las que se incrementan en las distintas etapas del estudio) ^[17] , y dentro de las cuales se seleccionan determinados municipios.

En las evaluaciones mencionadas debe tenerse presente que las estrategias de segmentación del universo en estudio son estadísticamente diferentes. En las dos primeras prácticas de Argentina y la primera evaluación de Brasil la muestra utilizada es intencional. A diferencia de estos procedimientos, en los estudios de Brasil con referencia en los años 2008 y 2012 se utiliza una muestra probabilística de municipios de las regiones más perjudicadas por el problema. Esto posibilita posteriormente la generalización de los resultados a los municipios de otras regiones (véase anexo).

En Colombia se consideran todos los departamentos del país, pero mediante una muestra probabilística de los municipios que los integran. Finalmente, el único país que no recurre al muestreo es Perú. En este caso, debe tenerse presente que se considera solo a las muertes neonatales, es decir, un conjunto considerablemente más pequeño de casos.

Registro evaluado

En la mayoría de los estudios se considera tanto la cobertura de los nacimientos como de las defunciones. Sin embargo, el análisis se suele segmentar según diferentes criterios (por ejemplo, el total de defunciones según edad, o solo las muertes infantiles y sus componentes, etc.) Asimismo, en uno de los países la evaluación se aborda según el tipo de registro involucrado (legal o estadístico).

En las evaluaciones de Argentina, Brasil y Colombia se ocupan de la cobertura de los nacimientos. A su vez, en todos los documentos seleccionados se tiene en cuenta la cobertura de las defunciones, aunque en algunos casos se analiza el universo total o una parte de este (por ejemplo, de acuerdo con una segmentación por edad o por la causa de las muertes). En la primera evaluación de Brasil se examinan las muertes fetales y de menores de un año ^[18] , en los estudios de Argentina de 2003 y 2010-2011 las muertes infantiles ^[19] , y en el análisis de Perú las muertes neonatales. En la segunda y tercera experiencia realizada en Brasil, y en Colombia, se analiza a la totalidad de las defunciones; sin embargo, en el primer país se desagregan las muertes según dos grandes grupos de edad (2008 y 2012) ^[20] e incluso según sexo (2012). En el segundo país se realiza además una indagación específica de algunos tipos de defunciones de algunas edades y/o causas de muerte en particular ^[21] .

Finalmente, es interesante mencionar que en el primer estudio de Argentina se distingue la evaluación de la “omisión legal” de los nacimientos y defunciones infantiles en tanto ausencia de la tramitación en el registro civil, de aquella que corresponde a la “subtransmisión” de los informes estadísticos desde dicha institución a las oficinas responsables de la elaboración de estadísticas. En este país los nacimientos y defunciones son registrados a través de un sistema de estadísticas vitales basado en el registro civil ^[22] .

Instituciones responsables y/o colaboradoras

Las instituciones responsables de llevar a cabo las evaluaciones seleccionadas pertenecen principalmente al ministerio de salud o sus dependencias, especialmente las dedicadas a la recolección, procesamiento y difusión de estadísticas de salud o el análisis epidemiológico. Excepcionalmente se observa la intervención de otros ministerios u organismos estatales (por ejemplo, en Colombia el estudio es llevado a cabo por la Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) y el Ministerio de Protección Social), y de ONG (Care-Perú). Solo en Brasil interviene una institución académica, la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), vinculada al Ministerio de la Salud.

Finalmente, se observa que tres países cuentan con el apoyo financiero de organismos internaciones (principalmente, OPS/OMS, Unicef y UNFPA) u ONG (Care-Perú).

Técnicas

En los estudios elegidos, las técnicas directas que se utilizan para la evaluación de la cobertura (véase tabla del anexo) son:

1) Pareo de distintas fuentes de datos (Argentina, Colombia y Brasil): la técnica consiste en comparar el registro de interés con otros registros independientes que contengan total o parcialmente la misma información. A partir de la confrontación de materiales se elaboran listas bastante exhaustivas de hechos vitales, que identifican aquellos que no fueron incluidos en el sistema de registro (43, p. 134).

En las evaluaciones de Argentina se usan tres tipos distintos de fuentes de información para realizar el cotejo, a saber: registros hospitalarios (libros de partos, libros de defunciones, libros de morgue, historias clínicas, etc.), registro civil y de las personas (acta y libro de inscripción) y documentación estadística (informe estadístico de nacido vivo e informe estadístico de defunción).

En Colombia se emplean los mismos tipos de información, aunque en algunos casos bajo modalidades propias; las historias clínicas y los seriales de hechos vitales en instituciones de salud, registro civil, medicina legal y registros de inhumación. Como fuera anticipado, en la primera evaluación de Argentina la indagación se complementa con una encuesta a integrantes de los hogares que han estado relacionados con los hechos omitidos, y en Colombia, con autopsias verbales y consultas a parteras (solo aplicadas a determinados tipos de defunciones).

En Brasil se ha utilizado el Sistema Computarizado para el Control de la Muerte de la Compañía de Tecnología e Información de la Seguridad Social (Sisobi / Dataprev), empresa pública, que proporciona soluciones de tecnología de la información y comunicación para el perfeccionamiento y la ejecución de políticas sociales del Estado brasileño.

2) Captura-recaptura (Perú): como extensión de las técnicas de comparación directa, se desarrollan algunos procedimientos que consisten en emplear dos fuentes independientes para reunir información sobre los sucesos vitales. Básicamente, al cotejar ambas fuentes se determinan tres clases de hechos: los registrados en ambos sistemas (hechos concordantes), los registrados en la fuente 1 pero no en la 2, y los registrados en la fuente 2 pero no en la 1. A partir de ello, es posible estimar una cuarta clase de sucesos vitales: los no registrados por ninguno de los dos procedimientos. La suma de los cuatro tipos de hechos proporciona una estimación del número total de estos (43, p. 134) ^[23] .

Esta metodología se utiliza en Perú para evaluar el subregistro de mortalidad neonatal. En este país se compararon dos fuentes de información sobre mortalidad neonatal del año 2011, la base de datos del Subsistema de Vigilancia Epidemiológica Perinatal Neonatal (SNVEPN) de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud y la base de defunciones del Sistema de Hechos Vitales (SHV) de la Oficina General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud.

3) Búsqueda activa de nacimientos y defunciones (Brasil). Mediante esta técnica se intenta identificar los nacimientos o muertes que no han sido reportados a los sistemas de información sobre salud (SINASC y SIM, respectivamente), y/o las fallas en los procesos de certificación y notificación de tales hechos vitales. Se acude a terreno para recabar información de las siguientes fuentes: notarías, cementerios oficiales y no oficiales, establecimientos de salud, trabajadores de salud, informantes claves (parteras, líderes comunitarios, curanderos), funerarias y farmacias. Los datos se recogen en un instrumento estandarizado. Los hechos vitales que no figuran en el sistema son luego remitidos al Ministerio de Salud, lugar en donde se emiten y procesan los certificados de nacimiento o defunción que faltan (45) ^[24] .

De manera complementaria al análisis basado en estos tres procedimientos de carácter directo, en algunos países se utilizan diferentes técnicas con “salida a campo” para profundizar el conocimiento de las causas del subregistro. Por ejemplo, las entrevistas y autopsias verbales realizadas en Colombia y las encuestas aplicadas en la primera evaluación de Argentina.

Como fuera anticipado, en algunos países también se utilizan de manera complementaria técnicas indirectas de análisis de la cobertura, tanto de manera previa como posterior a la aplicación de las técnicas directas. En el primer caso, se trata de los siguientes procedimientos:

- Comparación de la cantidad de nacimientos reportados por el sistema de estadísticas vitales (para un año determinado y/o incluyendo las inscripciones tardías), con los hijos nacidos vivos durante los doce meses anteriores reportados en un censo de población y vivienda. En la primera y tercera evaluación de Argentina, el cotejo de cifras permite estimar el porcentaje de subregistro de nacimientos.

- Análisis de la adecuación de la información disponible sobre nacimientos y defunciones. En la primera evaluación de Brasil se realiza una apreciación crítica de cinco indicadores basados en estadísticas vitales (por ejemplo, la tasa bruta de mortalidad, la razón entre nacidos vivos registrados y estimados, el porcentaje de causas de muerte mal definidas, etc.), para cada uno de los municipios del país, lo que permite clasificarlos según la calidad de las informaciones del SIM y del SINASC. Entre otras consideraciones, el análisis de estos indicadores favorece la selección de los lugares en donde se efectúa la búsqueda activa.

Asimismo, y con posteridad a la utilización de métodos directos, también puede llevarse a cabo una comprobación de los resultados de la evaluación a partir de métodos indirectos. En la última evaluación de Brasil se utiliza una versión simplificada de la adecuación de la información de nacimientos y defunciones, para categorizar los municipios y facilitar la corrección de los datos, en lo que hace al modelaje estadístico y la estimación de factores de corrección.

Finalmente, en Colombia se analizan los resultados comparando el porcentaje de cobertura y las tasas de nacimiento y defunción, con estimaciones obtenidas de otras fuentes o con datos originales ^[25] . Por ejemplo, se contrastan los datos de registros con los presentes en una encuesta multipropósito que consulta sobre la existencia de partidas de nacimiento en niños menores de cinco años, y la proporcionalidad de la cobertura de nacimientos y defunciones, o dentro de estas, en las muertes perinatales respecto a las generales, entre otros procedimientos.

Hallazgos seleccionados

Las evaluaciones analizadas permiten identificar los niveles de cobertura a nivel nacional y subnacional, aunque con distinto alcance dependiendo del país. También posibilitan reconocer diferencias en el subregistro por edad y en determinadas causas de defunción, así como por diferenciales socioeconómicos (véase tabla del anexo).

En Brasil y Colombia proporcionan una estimación de la cobertura de los nacimientos y las defunciones, tanto en términos nacionales como subnacionales (incluyendo en el primer país al nivel municipal. Véase, por ejemplo, los resultados de la segunda evaluación en las figuras 2 y 3).

Dicha estimación también posee una desagregación geográfica similar en la evaluación peruana, pero para las defunciones neonatales exclusivamente. A diferencia de los resultados reportados por los estudios mencionados, en la primera evaluación de Argentina la estimación nacional de la cobertura resulta posible mediante un método indirecto, y únicamente para los nacimientos ^[26] . En este país, la cobertura de nacimientos y de defunciones infantiles reportada por el método directo concierne a los establecimientos de salud seleccionados de ciertas áreas de interés (provincias en la primera práctica y aglomerados urbanos en la segunda).

Es interesante notar que las estimaciones nacionales de cobertura obtenidas de manera directa (disponibles para Brasil y Colombia), arrojan en algunos casos un porcentaje de cobertura diferente al estimado por métodos indirectos. En Brasil, la evaluación correspondiente al año 2008 indica una cobertura de defunciones de 93% en ambos tipos de estimaciones. Sin embargo, en cuanto al registro de nacimientos se observa una diferencia que puede ser relevante (95% según metodología directa y 91% en medición indirecta) ^[27] .

En Colombia, la experiencia realizada en el año 2002 indica que eran registrados el 86% de los nacimientos y el 90% en defunciones. Otras mediciones, de carácter indirecto, destacan que la cobertura de nacimientos alcanzaba 84% y la de defunciones 82% ^[28] .

No obstante las diferencias de nivel observadas a propósito de las estimaciones nacionales de la cobertura de nacimientos y defunciones, las desagregaciones que posibilitan realizar las evaluaciones seleccionadas suman evidencias con relación a hipótesis que difícilmente pueden ser contrastadas. Así, se identifican notables contrastes geográficos en el registro de nacimientos y defunciones. Por ejemplo, en el año 2008 en Brasil la discrepancia entre las UF más y menos favorecidas económicamente, alcanza a veinticuatro puntos porcentuales para los nacimientos y diez puntos porcentuales para las defunciones ^[29] . En Colombia se aprecia una divergencia similar entre, por ejemplo, los departamentos de Bogotá y Chocó. Mientras que en el primero la cobertura de los nacimientos y defunciones asciende a 95%, en el segundo es de 57% y 64%, respectivamente.

Los estudios de Brasil y Colombia también confirman los diferenciales por edad y sexo en las defunciones, entre otras variables relevantes.

Conclusiones

Si se consideran las dificultades relacionadas con la aplicación de métodos directos para la evaluación de la cobertura de estadísticas vitales, las prácticas analizadas muestran que están bien representadas en América Latina. Se trata de ocho evaluaciones encaradas en cuatro de los países más grandes de la región, que en conjunto incluyen al 53% de su población ^[30] . Argentina y Brasil cuentan con tres iniciativas cada uno. Colombia y Perú van por la primera. Se trata de una variedad de procedimientos de diferente complejidad técnica, operativa e incluso financiera, que han redundado en resultados relevantes, desde una determinación más fiel de la cobertura de los nacimientos y las defunciones a nivel nacional, a la consideración del registro en niveles locales, información que raramente está disponible. Entre otros resultados, contar con estas estimaciones locales permite contrastar hipótesis pocas veces exploradas sobre los diferenciales geográficos en el registro de hechos vitales, y una elaboración más exacta de ciertos indicadores, o su creación si antes no estaban disponibles. Esto último cobra especial relevancia en el marco del seguimiento de compromisos internos e internacionales de los países, como los ODS, que se plantean incluyendo a ese nivel político-administrativo.

A continuación se presentan algunas reflexiones que se deducen de la información analizada en este artículo.

a) Extensión de las evaluaciones a otros países de la región

Resulta fundamental continuar e incluso incrementar la difusión de las evaluaciones seleccionadas. En este sentido, no bastaría con insistir en la utilidad y el impacto de estos procedimientos, sino también en continuar y ampliar las iniciativas para la formación de los recursos humanos que las reproduzcan en sus países, mediante la producción y circulación de publicaciones específicas y la realización de talleres y seminarios de formación.

En este ámbito resulta interesante plantear un horizonte más específico de difusión, en la medida en que los manuales internacionales disponibles —sumamente útiles de por sí—, dan sin embargo cuenta de enfoques generales. Muchas de las evaluaciones seleccionadas involucran el tratamiento con éxito de problemáticas nacionales (por ejemplo, para la corrección de datos sobre la mortalidad infantil y materna), que podrían aplicarse en otros países, pero en el marco adecuado, que contemple sus especificidades. Por otro lado, los documentos elaborados en los países que han implementado estas iniciativas, son pocos o demasiados y responden a formatos diferentes. En este sentido, la difusión de las evaluaciones podría enriquecerse integrando contenidos particulares de estas, de manera uniformada. A ello nos referimos anteriormente en términos del establecimiento de un estándar, un conjunto de procedimientos que contemplen todos los aspectos necesarios para la evaluación de la cobertura de nacimientos y defunciones a nivel subnacional, pero adaptándose a las diferentes realidades de los países de América Latina.

b) Ampliación de alcance temporal y espacial de las evaluaciones

En el periodo analizado se observa una presencia continua de las iniciativas de evaluación directa de la cobertura de nacimientos y defunciones en América Latina. Sin embargo, al considerar por separado los países que las implementaron, se aprecia que las evaluaciones tienden a realizarse de manera errática en el tiempo, sin una temporalidad específica. Sin duda, esto remite a las condiciones que habrían facilitado la aplicación de estos métodos en la región, y de aquellas que las dificultan: el financiamiento, la disponibilidad de recursos humanos formados, etc.

En una primera lectura, la presencia de estas prácticas a pesar de las dificultades que podrían haber estado presentes, es congruente con el impulso otorgado por diferentes organismos nacionales e internacionales. En especial, se destaca el rol de algunas entidades que desarrollan planes de trabajo sistemáticos. Como fuera mencionado, en América Latina la OPS/OMS viene trabajando desde hace más de una década con el PEVS, mientras otros organismos de Naciones Unidas cuentan con programas regulares de trabajo en esta materia (Celade, la División de Estadística de Naciones Unidas, Unicef, etc.) Quizá este sea un camino por seguir, la formalización de acuerdos que garanticen la continuidad de estas prácticas de evaluación en el tiempo.

c) Implicancias de los diferentes sistemas de registro

En la revisión realizada, se advierte escasa discusión sobre las implicancias teóricas y técnicas relacionadas con el tipo de registro evaluado (es decir, del componente legal o estadístico de estos). Lejos de representar una limitación de los enfoques metodológicos aplicados, la circunstancia podría vincularse con la coexistencia de diferentes sistemas de información sobre nacimientos y defunciones en América Latina, aspectos que no son tan evidentes para el lector externo. En este sentido, sería interesante actualizar los estados de situación sobre este particular, desde perspectivas comparativas ^[31] .

d) Instituciones involucradas

En esta primera aproximación, no solo se ha observado la interrelación con organismos internacionales sino también con otros nacionales, principalmente del sector salud. Sin embargo, otros actores visualizados como los representantes del registro civil, y de las instituciones académicas, dedicadas a la investigación y la docencia podrían vincularse positivamente para la extensión de estas prácticas de evaluación. La contribución de los sectores académicos sería especialmente útil en problemáticas que surgen de la síntesis de los principales aspectos metodológicos de las evaluaciones, sobre todo con relación a una mayor contextualización conceptual y técnica de los métodos directos, y la necesidad de ampliar los procedimientos de consistencia de los resultados, cuestión que implica el uso de indicadores específicos y sobre todo de técnicas, en su mayoría indirectas, que representan cierta dificultad en términos estadístico-matemáticos o de procesamiento.

e) Fortalecimiento de aspectos metodológicos

Las distintas experiencias que se han realizado en la región podrían ser objeto de un análisis intensivo, que incluso las vincule con otras alternativas metodológicas en términos de evaluación y que resulte aplicable a diferentes países. Si bien las evaluaciones valoradas en este artículo habían sido realizadas en cuatro países, y ellos representan un sector mayoritario de la población de América Latina, sería útil dirigir la mirada a los 41 países restantes que, aun cuando más pequeños o igualmente diversos, también tienen necesidad de solucionar los problemas de calidad existentes en sus sistemas de información sobre nacimientos y defunciones.

El carácter naciente de estas evaluaciones y su diversidad entre los países que ya las están aplicando indicarían que los diferentes actores involucrados (institutos de estadística, registros civiles, ministerios de salud y la academia) deben ampliar los esfuerzos para integrar los distintos aportes y optimizar su aplicación. Al respecto, la contribución de los sectores académicos sería especialmente útil en problemáticas que surgen de la síntesis de los aspectos metodológicos. Entre ellos, los posibles aportes se articularían con:

· La posibilidad de una mayor contextualización conceptual y técnica de los métodos directos (mencionada con anterioridad a propósito de la producción de manuales específicos y planes de capacitación).

· La necesidad de ampliar los procedimientos de consistencia de los resultados de las prácticas, cuestión que implica el uso de indicadores específicos y sobre todo de técnicas en su mayoría indirectas que representan cierta dificultad en términos estadístico-matemáticos o de procesamiento.

Finalmente, un aspecto central que merece ser llevado al centro de la discusión sobre la aplicabilidad de los métodos directos de evaluación de la cobertura, se refiere a la posibilidad de definir de un estándar regional.

Como fuera anticipado, en este artículo se propone una primera aproximación a la caracterización de las evaluaciones relevadas. Se espera complementar el estudio en el futuro, con la identificación y categorización de aspectos tales como las limitaciones que enfrenta la aplicación de los métodos (sea en términos teóricos y técnicos, operativos o financieros), los cambios que han propiciado estas iniciativas en la producción de datos o en cuestiones tales como la legislación relacionada con los hechos vitales, y los desafíos que quedan pendientes, entre otras temáticas.

Referencias

Notas

^[1] Primera Conferencia Regional Latinoamericana sobre el Derecho a la Identidad y el Registro Universal de Nacimiento (Paraguay, 2007; https://www.unicef.org/lac/overview_9654.htm) y Segunda Conferencia Regional Sobre el Derecho a la Identidad, Panamá, 2011; https://www.unicef.org/lac/overview_21634.htm). También constituyen un ejemplo de este accionar el programa para el registro legal de nacimientos impulsado por el Banco Interamericano de Desarrollo.

^[2] Pan American Health Organization. Regional Plan of Action for Strengthening of Vital and Health Statistics. 48th Directing Council of PAHO, 60th Session of the Regional Committee of WHO for the Americas; Washington DC, USA; Sept 29–Oct 3, 2008. https://www.1.paho.org/english/gov/cd/cd48.r6-e.pdf

^[3] Relacsis es una comunidad académica y de práctica que fomenta la cooperación entre profesionales del área, la capacitación de recursos humanos en los países de la región, la generación de acciones en común y la compilación y difusión de buenas prácticas para el fortalecimiento de los sistemas rutinarios de información en salud (https://www.paho.org/relacsis/).

^[4] La medición del subregistro fue aproximada a partir de la diferencia relativa entre los datos registrados y los provistos por proyecciones de población.

^[5] Los métodos indirectos son evaluaciones basadas en los resultados del sistema de información en sí mismo (es decir, que comparan datos cuantitativos obtenidos con cálculos de mayor a menor complejidad, a partir de la misma fuente que se evalúa o de otras fuentes de datos que proporcionan información similar o emparentada a la que se desea evaluar, aunque esta sea incompleta o en alguna medida incorrecta). Los principales tipos de métodos indirectos para la evaluación de la cobertura de nacimientos y defunciones son la comparación de tendencias, el análisis de las inscripciones tardías, la comparación con datos censales (por ejemplo, con la población menor de un año), el uso de preguntas sobre registro en encuestas por muestreo, la comparación con poblaciones similares o en periodos anteriores y las técnicas de estimación con datos incompletos, o técnicas “indirectas”, entre otros (4: 139).

^[6] Algunas excepciones están representadas, por ejemplo, en evaluaciones basadas en metodologías indirectas como la realizada por Lima y Queiroz (10), que analiza la cobertura del registro de nacimientos y defunciones en las unidades federativas de Brasil, o por Unicef e INEGI (11), que estudia la oportunidad del registro de hechos vitales en los estados y municipios de México. En estos países, la aplicación de dichas metodologías resulta factible principalmente en el elevado tamaño poblacional (ambos constituyen los más habitados de la región).

^[7] En este trabajo, la definición y caracterización de los métodos directos para el estudio de la cobertura se basa principalmente en las propuestas de Naciones Unidas (3, p. 94; 4, p. 136) y Moultrie et al. (12, p. 6).

^[8] Naciones Unidas (4, p. 140).

^[9] Se consideran práctica que también utilizan metodologías indirectas, pero de forma complementaria o accesoria.

^[10] Se excluyen las prácticas referidas con exclusividad a la evaluación directa del registro de muertes maternas, dado que exceden los objetivos de nuestra investigación actual.

^[11] La fecha de referencia intenta reflejar los esfuerzos para el mejoramiento de los sistemas de información sanitarios, que se renuevan notoriamente a partir de la Cumbre del Milenio, con miras al seguimiento de los indicadores de salud relacionados con los ODM 4, 5 y 6. Véase al respecto “La salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio” (13).

^[12] Véase https://www.paho.org/relacsis/index.php/areas-de-trabajo/gt11-cobertura-y-calidad/item/649-foro-cobertura-de-nacimientos-y-defunciones

^[13] Véase https://www.cepal.org/es/enlaces-los-institutos-nacionales-de-estadistica-en-america-latina-y-el-caribe

^[14] Véase https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_weblinks&view=category&id=28%3Aministries-health&Itemid=941&lang=es (Error 6: El enlace externo https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_weblinks&view=category&id=28%3Aministries-health&Item id=941&lang=es debe ser una url) (Error 7: La url https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_weblinks&view=category&id=28%3Aministries-health&Item id=941&lang=es no esta bien escrita)

^[15] Nos referimos a investigaciones realizadas en Brasil (10,14,15), Colombia (16) y México (11,17).

^[16] Las DAM corresponden a las provincias en Argentina, los departamentos en Colombia y Perú, y los Estados o unidades federativas (UF) en Brasil. En este último país, las UF se agrupan en regiones.

^[17] En la práctica del año 2000 se trata de las regiones del norte y nordeste. En el estudio del año 2008 se incorpora el estado de Mato Grosso (incorporando así la llamada Amazonía Legal). Finalmente, en el trabajo de 2012 se incluye también a Minas Gerais y Goiás. Cabe destacar que en la segunda práctica, no se consideran todas las UF de las regiones elegidas, sino las 17 con mayores problemáticas.

^[18] Solo se cuantifica la cobertura de las muertes infantiles. No obstante, la búsqueda incluye a las defunciones fetales con el objetivo de validar el tipo de muerte.

^[19] Cabe destacar que, en Argentina, dicha evaluación corresponde más a las causas del problema que a la cobertura de este, por los recortes espaciales antes mencionados (determinadas provincias y dentro de estas, ciertas instituciones de salud). En esta práctica sí se proporciona una estimación de la cobertura de los nacimientos, pero a partir de una indagación de tipo indirecta.

^[20] Menores de un año y mayores de esa edad.

^[21] Defunciones neonatales y maternas.

^[22] En Brasil, Colombia y Perú, los sistemas de estadísticas vitales se apoyan en primer instancia en el sector salud (40-42).

^[23] En demografía este principio se utiliza muy corrientemente en la técnica del “sistema de doble registro”, ya que compara los resultados de una encuesta con el registro civil, aplicando la fórmula estadística de Sekar y Deming (44).

^[24] La metodología descripta no debería confundirse con un procedimiento de carácter rutinario aplicado en México. En este país, la Secretaría de Salud realiza a nivel estatal, y de manera sistemática, una “búsqueda intencionada de muertes”. El objetivo es ubicar defunciones no registradas, especialmente de menores de cinco años. La base de datos construida con información de las instituciones de salud se confronta con la del Subsistema Estadístico y Epidemiológico de las Defunciones (SEED), y si existen diferencias se solicita y analiza la tercera copia del certificado de defunción que se implementa en dicho país (46).

^[25] En este caso, la comprobación indirecta corresponde más bien a una validación de lo obtenido en la estimación directa, requisito previsto entre los principios de la evaluación de los datos. Es decir, de la coherencia o consistencia de un resultado, con el obtenido mediante otra estimación, basada en técnicas e información independiente (47).

^[26] Como fuera anticipado, la metodología indirecta consiste en contrastar el dato registrado con el obtenido en el censo de población y vivienda de 2001. En dicho relevamiento, no resulta posible analizar a las defunciones infantiles porque los datos sobre hijos sobrevivientes no cumplen con los estándares de calidad recomendados.

^[27] Resulta de comparar el dato registrado según publica el Ministerio de Salud, con nacimientos estimados en proyecciones de población (48).

^[28] Comparación del dato registrado según publica el DANE, con nacimientos estimados en proyecciones de población (49).

^[29] Las cifras son de las UF Distrito Federal y Maranhão.

^[30] Véase Celade (50).

^[31] Una iniciativa que podría replicarse a casi diez años de su realización es el informe regional sobre la “Situación de las estadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en salud de los países de las Américas”, que elaboró la OPS/OMS a partir de un diagnóstico realizado en el año 2005, en el marco de las tareas preparatorias para la creación del PEVS (8).

* Artículo de investigación
Los avances de esta investigación fueron presentados en la mesa redonda “Perspectivas de la comunidad académica sobre la evaluación de las estadísticas vitales y el registro civil”, organizada por la División de Estadísticas de Naciones Unidas, en el marco del VII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Población y XX Encontro Nacional de Estudos Populacionais (Foz do Iguazú, 17-22 de octubre de 2016), y en el panel “Cobertura de Estadísticas Vitales a nivel local”, de la VIII Reunión de la Red Latinoamericana y del Caribe para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud, organizado por la Organización Panamericana de la Salud (Relacsis, Managua, 23-25 de mayo de 2017).

Notas de autor:

^a Autor de correspondencia. Correo electrónico: brunoribo@yahoo.com.ar

Información adicional:

Cómo citar este artículo: Ribotta BS, Salazar Acosta LM, Bertone CL. Evaluaciones subnacionales de la cobertura de las estadísticas vitales. Estudios recientes en América. Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2019;18(36). https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps18-36.esce

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