Introducción
En Colombia el Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales (SRCEV) es la principal fuente para la producción de las estadísticas vitales. Mediante el Decreto 1260 de 1970 se estableció el Estatuto del Registro del Estado Civil de las personas, y desde entonces los nacimientos y las defunciones quedaron, entre otros hechos vitales, sujetos al registro (1).
El Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) es el órgano rector del sistema nacional de información estadística (2) y preside la comisión intersectorial de gestión de las estadísticas vitales, creada en el año 2002 como órgano consultivo y asesor con el propósito de fortalecer y mantener el sistema de registro civil y estadísticas vitales (3).
La Registraduría Nacional del Estad o Civil tiene a su cargo la organización de las elecciones, su dirección y vigilancia, el registro civil y la identidad de las personas (4).
En 1999 se modificó la fuente de información a partir de la cual se construyen las estadísticas vitales: hasta esa fecha los datos provenían del Registro Civil de Nacimientos y Defunciones, y a partir de ese año se originan directamente de los certificados médicos de nacido vivo y de defunción, cuya información fluye directamente del Ministerio de Salud al DANE.
A partir del año 2008, el Ministerio de Salud inició la implementación de la plataforma RUAF-ND (Registro Único de Afiliados, Modulo nacimientos y Defunciones), con la finalidad de obtener la información de nacimientos y defunciones vía web y en tiempo real. En ese año se establecieron las responsabilidades de implantación de la automatización de los certificados de nacido vivo y de defunción (5).
Si bien la oportunidad en la publicación de las estadísticas vitales anuales ha mejorado en Colombia, debido fundamentalmente a la introducción del sistema RUAF-ND para el registro en línea de los certificados y a la codificación automática de las causas de muerte, aún hasta el año 2015 se tuvo un rezago de dieciocho meses (es decir, los hechos vitales registrados en el 2014 y 2015 fueron publicados como estadística oficial definitiva en junio de 2016 y 2017, respectivamente). A partir del 2016 el rezago se ha logrado disminuir a un año y, consecuentemente, los nacimientos y defunciones registrados en 2016 han sido publicados en enero del 2018.
Con el fin de uniformar la forma de producir los tabulados de mortalidad e incrementar su utilidad para los investigadores de salud pública, desde 1948, en el marco de la Conferencia Internacional para la Sexta Revisión Decenal, se acordó que como causa de defunción se tabulara la causa básica, definida como “(a) la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la defunción, o (b) las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo la lesión fatal”. Con el objeto de asegurar la aplicación uniforme de este principio, la Conferencia de Revisión elaboró el Modelo Internacional de Certificado Médico de la Causa de Defunción (6).
El descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas agudas, el aumento en la edad media al morir y la creciente proporción de defunciones como resultado de afecciones crónicas múltiples ha provocado que cada vez sea más rara la identificación de una sola causa de muerte. Lo anterior, unido a la falta de experiencia y de entrenamientos adecuados de los médicos, hace que se detecten muchos errores en el llenado del certificado de defunción (7,8,9,10,11,12).
En mayo del 2018 fue publicado un documento, a manera de informe, de un encuentro de nosólogos y expertos de estadísticas vitales, llevado a cabo en la Universidad de Melbourne, sobre la utilización errada de ciertos códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) como causa básica de muerte (13). Sobre algunos de estos códigos ya se había pronunciado la Organización Mundial de la Salud, en 1953, llamándolos “términos indefinidos o inadecuados” (6) y, por primera vez en 1996, Murray y López los calificaron como “códigos basura” (14).
En el encuentro de Melbourne se definió código inútil o basura como cualquier código de CIE que no puede o no debe usarse como causa básica de muerte (por ejemplo, septicemia, senilidad, dolor de cabeza o insuficiencia cardiaca), o que no provee información sobre la posible causa básica (por ejemplo “causas mal definidas”). Además, se explicitó que la CIE contiene una serie de códigos que, si bien pueden ser de utilidad para cumplir algunos propósitos en salud pública (como “el cáncer de sitio mal definido”), no son lo bastante específicos para guiar el diálogo sobre políticas públicas. Estos últimos también se incluyeron entre los códigos inútiles.
En el ámbito latinoamericano se han realizado estudios para evaluar la calidad de la certificación de causa básica de muerte. En el Perú se analizó la calidad de una muestra aleatoria de certificados de defunción registrados en la región peruana Ica durante el año 2007, y se encontró que un 19,7% de los certificados médicos de defunción llenados en un año tenían certificación ilegible y en el 13,8% de los casos la certificación fue incompleta; un 32,1% tenía falta de secuencia, es decir, la causa básica no aparecía iniciando la cadena de causas que llevó a la muerte, y el 17,2% registró un diagnóstico inapropiado o inútil como causa básica de muerte (15).
En otro trabajo peruano, realizado en un hospital de referencia docente del Seguro Social, se encontró, al revisar 287 certificados de defunción correspondientes a los fallecidos en un trimestre del año 2006, que solo 97 (33,8%) fueron considerados como buenos y 128 (44,6%) tuvieron un llenado pésimo o de mala calidad por errores en la secuencia, falta de datos de variables relacionadas, o no coincidencia con la estadística que se envía al Ministerio de Salud (16).
En Argentina se encontró, al analizar la serie de mortalidad 2000-2011, que el porcentaje de defunciones con códigos inútiles era del 25% (17).
En un estudio colombiano, el porcentaje de defunciones con códigos inútiles como causa básica resultó en 15,6% cuando se analizó la base de mortalidad del año 2012 (18).
Por ser los hospitales la fuente que aporta el volumen mayoritario de los nacimientos vivos y defunciones no fetales del país (19,20), se diseñó este trabajo para un hospital universitario con el fin de aportar a la medición periódica de la calidad de las estadistas vitales, reforzando al mismo tiempo la capacitación de los estudiantes de medicina en esta materia.
Objetivo
Identificar la calidad en la
certificación de nacimientos vivos y defunciones no fetales ocurridos en un
hospital universitario de Bogotá, mientras se desarrolla la práctica de salud
pública de estudiantes de medicina, mediante (a) un análisis de procesos del
flujo de información para el registro de estos hechos vitales según actores y
actividades como (b) la valoración de la calidad en el registro de los
certificados de nacimiento y defunción en el hospital, durante el año 2014.
Metodología
Tipo de estudio
Este es un estudio valorativo, retrospectivo, que tuvo como antecedente inmediato o primera parte el diseño y ejecución de una práctica sobre estadísticas vitales que se incluyó en el año 2016 como parte de la asignatura Salud Pública que se imparte a estudiantes de noveno semestre de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. La práctica tuvo como escenario el hospital universitario San Ignacio HUSI.
En un segundo momento, se diseñó y ejecutó un análisis de procesos para el registro de nacidos vivos y fallecidos no fetales en el HUSI y una valoración de la calidad en el registro de estos hechos vitales en dicho hospital.
Primera parte
del estudio: la práctica sobre estadísticas vitales
La práctica se diseñó con la finalidad de capacitar a diecisiete estudiantes de noveno semestre de la carrera de Medicina en el correcto diligenciamiento del certificado de defunción, especialmente el módulo de identificación de la cadena de causas de muerte.
Los estudiantes recibieron seminarios sobre las estadísticas vitales y, como complemento práctico, recogieron información de 511 historias clínicas
[1]
de fallecidos no fetales en el HUSI durante el año 2014, último año con datos disponibles publicados por el DANE al momento de diseñar este estudio.
Mediante la utilización de un aplicativo computacional, diseñado para la captura de datos requeridos para el llenado del certificado de defunción, los estudiantes registraron los datos que obtuvieron de las historias clínicas de fallecidos a las que accedieron utilizando el sistema computarizado del hospital denominado Sistema Administrativo Hospitalario Integral (SAHI).
Se capacitó a los estudiantes en el llenado del certificado de defunción y se verificó que utilizaran adecuadamente la historia clínica para obtener los elementos que les permitieran diligenciar correctamente el certificado de defunción. Así quedó definida la base de datos de los estudiantes.
En reuniones con los profesores, los estudiantes presentaron los resultados del diligenciamiento del certificado de defunción y describieron la secuencia de las causas que desencadenaron la muerte de cada paciente estudiado. De la discusión producida se establecieron definitivamente las causas de muerte que quedaron incorporadas a su base de datos.
Segunda parte
del estudio: (a) análisis de procesos para el registro de los hechos vitales
ocurridos y registrados en el HUSI
Este ejercicio de análisis de procesos se realizó de acuerdo con lo presentado y discutido en el taller de “Análisis de procesos para fortalecer los sistemas de registro civil y estadísticas vitales”, realizado en Bogotá en el año 2017
[2]
.
El taller forma parte de los esfuerzos de la Fundación Bloomberg y de la Universidad de Melbourne por mejorar los sistemas de registro civil y estadísticas vitales en el mundo (21).
Mediante entrevistas realizadas, fundamentalmente a la jefa del Departamento de Estadística y Archivo del HUSI, se obtuvo información que permitió entender, identificar y describir los flujos que se siguen en el HUSI para el registro de los nacidos vivos y las defunciones no fetales, según actores involucrados en el proceso.
Con la información recolectada se realizó un análisis de los procesos incluidos en este flujo utilizando el mapeo o presentación gráfica de estos para su mejor comprensión; para ello se empleó la herramienta computacional Bizagi Modeler, herramienta de distribución gratuita que permite modelar y documentar procesos de negocio (22).
En el mapeo de procesos se utilizaron los elementos y notaciones que se muestran en la tabla 1.
Tabla 1.
Elementos utilizados en el mapeo de los procesos según su
descripción y notación gráfica
Fuente:
Bizagi Modeler 2013
Segunda parte
del estudio: (b) valoración de la calidad en el registro de los hechos vitales
ocurridos y registrados en el HUSI
Con este fin fueron examinadas y procesadas (a) la base de datos RUAF-ND de defunciones no fetales del HUSI, (b) la base de datos RUAF-ND de nacimientos vivos del HUSI, (c) la base de datos creada por los estudiantes durante su práctica de salud pública, (d) la base de nacidos vivos y (e) la base de defunciones no fetales ocurridos en HUSI, estas dos últimas publicadas por el DANE; todas las bases correspondientes al año 2014. Se examinaron igualmente el Registro Diario de Nacimientos y el Cuaderno de Certificados de Defunción del HUSI, del mismo año
[3]
.
Para facilitar el análisis de la calidad, extemporaneidad y la identificación de problemas en el flujo de los registros de nacido vivo y defunción no fetal, se construyeron las definiciones operativas que se describen a continuación:
· Número de hechos vitales (nacimiento / defunción) discrepantes con lo publicado por el DANE: el número que resulta como la diferencia (por exceso o defecto) entre los hechos vitales registrados en el RUAF-ND por HUSI y los publicados por el DANE ocurridos en esa institución, para el mismo año.
· Hecho vital (nacimiento / defunción) con registro extemporáneo o fuera de plazo: el hecho vital que, habiendo ocurrido en el HUSI, no es registrado oportunamente en el RUAF-ND (es decir, es registrado después de dieciocho meses de su ocurrencia).
· Hecho vital (defunción) con registro concordante o no en la causa básica de muerte: el que registra o no en la base de los estudiantes la misma causa básica de muerte que la reportada en la base RUAF-ND para el mismo fallecido.
· Hecho vital (defunción) con registro de mala calidad: el que presenta un código basura o inútil como causa básica de muerte en la base de los estudiantes o en la base RUAF-ND[4].
Análisis estadístico
realizado
Se calculó la concordancia bruta como medida global del grado de acuerdo en el registro de la causa básica de muerte entre los estudiantes de la práctica de Salud Pública y los médicos que diligenciaron el RUAF-ND. Esta concordancia se calculó como el cociente entre el número de muertes en las cuales los estudiantes y médicos coincidieron en registrar la misma causa básica de muerte, dividido por el total de fallecidos estudiados.
Este indicador no permite saber qué parte del resultado obtenido está dada por el acuerdo aleatorio y qué parte corresponde a un real acuerdo entre estos grupos. Por ello, se calculó también el índice de concordancia Kappa, el cual permite medir la concordancia real, más allá de la debida al azar.
Para evaluar el grado de concordancia mediante el índice Kappa, en la identificación de la causa básica de muerte, entre estudiantes y médicos que diligenciaron el RUAF-ND, esta fue agrupada en capítulos de la CIE versión 10 CIE10; a continuación se calculó, mediante el paquete estadístico EPIDAT 4.2[5], el índice o coeficiente de concordancia Kappa de Cohen.
Mediante el índice Kappa se logró medir la concordancia existente entre estudiantes y médicos que diligenciaron el RUAF-ND al registrar la causa básica de muerte en cada uno de los fallecidos estudiados, por cada capítulo de la CIE10 y globalmente. Para cada Kappa obtenido se identificó si este resultó significativamente superior al valor 0.
A continuación se describen los capítulos de la CIE10 (24), incluyendo los códigos de la CIE10 que abarca cada capítulo:
· Cap. I Infecciones y enfermedades parasitarias (A00-B99)
· Cap. II Neoplasias (C00-D48)
· Cap. III Enfermedades de la sangre, órganos hematopoyéticos y sistema inmune (D50-D89)
· Cap. IV Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)
· Cap. V Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99)
· Cap. VI Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)
· Cap. IX Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)
· Cap. X Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)
· Cap. XI Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)
· Cap. XII Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo (L00-L99)
· Cap. XIII Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo (M00-M99)
· Cap. XIV Enfermedades del aparato genitourinario (N00-N99)
· Cap. XVI Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal (P00-P96)
· Cap. XVII Malformaciones congénitas, deformidades y anormalidades cromosómicas (Q00-Q99)
· Cap. XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa (S00-T98)
También se evaluó el grado de asociación estadística de factores como el sexo, grupos de edad y capítulos de la CIE10, con la distribución porcentual de fallecidos encontrada entre estudiantes y médicos que registraron el RUAF-ND, empleando para ello una prueba de chi- cuadrado.
En todos los casos se trabajó con un nivel de significación de 0,05. Los resultados se presentan en flujogramas y tablas para su mejor interpretación.
Resultados
Sobre el
análisis de procesos
Se
identificaron los mismos actores al analizar los flujos para el registro de
nacido vivo y defunción no fetal. Los flujogramas son muy similares para los
dos hechos vitales, excepto para las actividades que realiza el médico, las cuales,
en el flujograma para el registro de la defunción no fetal, presentan algo más
de complejidad. A continuación, se describen las actividades de cada actor en
cada flujo y se muestran los flujogramas correspondientes.
Registro de nacidos vivos
a) Médico: luego de atender el nacimiento de un nacido vivo en HUSI, se diligencia, primero, el certificado antecedente de nacido vivo (CANV), en papel, el cual se solicita y recibe del custodio de estos y se entrega a los familiares. Seguidamente, consulta la historia clínica del recién nacido (vía SAHI), escribe en ella el número del CANV (el mismo que registrará en el certificado de nacido vivo [CNV], más adelante) y toma los datos necesarios. A continuación, registra en línea el CNV en el registro único de afiliados, modulo nacimientos y defunciones (RUAF-ND), para su recepción por esta vía por parte del DANE.
b) Custodio CANV: recibe de la Secretaría Distrital de Salud los CANV enumerados de forma única y los va entregando a los médicos cuando se los solicitan, registrando en el Libro de Registro Diario de Nacimientos, la fecha, el número de cada CANV entregado y el nombre del médico que lo recibe.
c) Jefe de Estadísticas y Archivo: revisa periódicamente el RUAF-ND y realiza crítica de cada CNV registrado en cuanto a calidad del llenado, cobertura y oportunidad del registro. De ser necesario, solicita ajustes o correcciones al médico.
d) Familiares del nacido vivo: reciben del médico el CANV el cual llevan al Registro Civil para que quede así registrado civilmente el nacimiento.
e) Secretaría Distrital de Salud: recibe del DANE los CANV y CNV enumerados y los entrega a todas las instituciones prestadoras de salud (IPS) de la ciudad. Hace crítica de los CNV registrados en RUAF-ND y solicita ajustes a los médicos, de ser necesario.
f) El Departamento Nacional de Estadísticas (DANE): diseña y entrega a las secretarías departamentales de salud los CANV y CNV (para entregar a aquellas instituciones que aún realizan el registro en papel), enumerados de forma única; recibe los RUAF-ND en línea; hace crítica de los CNV y, de ser necesario, solicita ajustes a los médicos. Una vez recibidos a satisfacción los CNV, el DANE publica un consolidado anual de datos recolectados de todo el país.
En la
figura 1 se representa gráficamente el flujo que se identificó para el proceso
nacido vivo en HUSI. Este proceso se inicia con el nacimiento del nacido vivo
en el hospital y tiene dos momentos de finalización: (a) cuando la familia
registra el documento CANV en las oficinas del Registro Civil y (b) cuando el CNV
se ingresa al RUAF-ND y este llega al DANE en línea.
Figura 1.
Mapeo del proceso registro del
evento nacido vivo según actores y actividades que realizan. Hospital San
Ignacio HUSI
Fuente: construcción
de los autores con la herramienta Bizagi Modeler
Registro de defunciones no fetales
a) Médico: al ocurrir la defunción no fetal se establece si fue de causa natural o de causa externa; si resulta de causa externa se envía el cuerpo al Instituto Nacional de Medicina Legal (INML) donde, luego de realizar la necropsia médico legal, se establecen las causas del fallecimiento y se diligencia en línea el certificado de defunción (CD). Si la muerte fue natural y sus causas son conocidas, se solicita el certificado de antecedente de defunción (CAD) al custodio de este; una vez recibido y diligenciado en papel, se entrega a los familiares del fallecido. Seguidamente, se consulta la historia clínica del fallecido (vía SAHI), se escribe en ella el número del CAD (el mismo que registrará en el CD más adelante) y se toman los datos necesarios. A continuación, se registra en línea el CD en el RUAF-ND, para su recepción por esta vía por el DANE. Si no se conocen las causas del fallecimiento natural, el médico solicita la necropsia clínica y, si se sospecha que las causas puedan ser de interés de Salud Pública porque puedan comprometer la salud y el bienestar de la comunidad, se envía el cuerpo al patólogo del HUSI. Este, luego de realizar la necropsia clínica, lleva a cabo todas las actividades, ya descritas, que se realizan para una muerte de causas conocidas.
b) Custodio CAD: recibe de la Secretaría Distrital de Salud los CAD enumerados de forma única y los va entregando a los médicos cuando se los solicitan; registra en el Cuaderno de Certificados de Defunción, la fecha, el número de cada CAD entregado y el nombre del médico que lo recibe.
c) Jefe de Estadísticas y Archivo: revisa periódicamente el RUAF-ND y realiza crítica de cada CD registrado en cuanto a calidad del llenado, cobertura y oportunidad del registro. De ser necesario, solicita ajustes o correcciones al médico.
d) Familiares del fallecido: reciben del médico el CAD, el cual llevan al Registro Civil para que quede así registrado civilmente el fallecimiento y recibir la licencia de inhumación.
e) Secretaría Distrital de Salud: recibe del DANE los CAD y CD enumerados y los entrega a todas las instituciones prestadoras de salud (IPS) de la ciudad. Hace crítica de los CD registrados en RUAF-ND y solicita ajustes a los médicos, de ser necesario.
f) El DANE: diseña y entrega a las secretarías departamentales de salud los CAD y CD (para entregar a aquellas instituciones que aún realizan el registro en papel), enumerados de forma única; recibe los RUAF-ND en línea; hace crítica de los CD y, de ser necesario, solicita ajustes a los médicos. Una vez recibidos a satisfacción los CD, el DANE codifica las causas de muerte y publica un consolidado anual de datos recolectados de todo el país.
En la
figura 2 se representa gráficamente el flujo que se identificó para el proceso
de defunción no fetal en HUSI. Este proceso se inicia con el fallecimiento en
el hospital y, como en el proceso del nacido vivo, tiene dos momentos de
finalización: (a) cuando la familia registra el documento CAD en las oficinas
del Registro Civil y (b) cuando el CD se ingresa al RUAF-ND y este llega al
DANE en línea.
Figura 2.
Mapeo del proceso registro
del evento defunción no fetal según actores y actividades que realizan.
Hospital San Ignacio HUSI
Fuente: construcción de los autores
con la herramienta Bizagi Modeler
Comparación con los modelos de flujos diseñados para
el país
En el taller de “Análisis de procesos para fortalecer los sistemas de registro civil y estadísticas vitales”, llevado a cabo en Bogotá en el 2017, se construyeron flujogramas como parte del análisis de flujos para el registro de hechos vitales, entre ellos, nacido vivo y defunción no fetal ocurridos en hospitales con sistema de registro en línea RUAF-ND.
Al comparar las figuras 1 y 2 con los flujogramas producidos en dicho taller, se encontró:
a) Se han identificado los mismos actores.
b) En general, coinciden las actividades que realiza cada actor.
c) Los momentos de finalización de flujos también coinciden.
Sobre la valoración
de la calidad del registro de los hechos vitales
Discrepancia
con el DANE y extemporaneidad en el registro
Se observa que la base DANE (excluyendo
los registros de defunciones de causa externa) registra dos defunciones no
fetales más que lo consignado en el RUAF-ND del hospital para el año 2014. En cuanto a los nacidos vivos, el número de
registros coinciden entre DANE y RUAF-ND del HUSI (véase tabla 2).
Tabla 2.
Nacidos vivos y defunciones
no fetales (número de registros) según base de registro RUAF-ND y DANE.
Hospital San Ignacio HUSI, 2014
Fuente: cálculo de los autores con
las bases de datos DANE y RUAF-ND HUSI 2014
La mayoría de los nacidos vivos y
defunciones no fetales se registran en las primeras 48 horas después de la
ocurrencia del hecho, las defunciones el 69,8% y los nacimientos el 94,7%. Para
el periodo de tiempo fijado entre dos y sesenta días, los nacidos vivos registran
un porcentaje de 5,1%, mientras que el registro de defunciones no fetales
estuvo en 24,7%. Entre 61 días y 18 meses se registra el 5,4% de las
defunciones y el 0,2% de los nacimientos. Ningún nacido vivo se registró de
manera extemporánea y una defunción no fetal se registra fuera del plazo
establecido (0,1%).
Calidad
en el registro de la causa básica de muerte
· Concordancia global o bruta en el registro de la causa básica de muerte
Con respecto a la similitud en el registro de las causas básicas de muerte entre la base de estudiantes y la base RUAF-ND, se encontró una concordancia global o bruta de 0,80.
Esta concordancia no varía de manera estadísticamente significativa entre sexos (p = 0,61) ni entre grupos de edad (p = 0,09) de los fallecidos; sin embargo, se observa una tendencia a la disminución en la concordancia con la edad (véase tabla 3).
Tabla 3.
Fallecidos (número y porcentaje)
según concordancia en la causa básica de muerte entre las bases de estudio por
sexo y grupos de edad. Hospital universitario San Ignacio HUSI, 2014
Nota:se
excluyen tres fallecidos sin edad.
Fuente: cálculo
de los autores con las bases de datos RUAF-ND HUSI 2014 y base —estudiantes— 2014
· Concordancia o índice Kappa
Para este ejercicio se calculó la concordancia según el
índice Kappa a partir de la medición del acuerdo en el registro de la causa
básica de muerte clasificada en capítulos de la CIE10 (tabla 4).
Tabla 4.
Fallecidos (número y porcentaje)
e índice Kappa según bases de estudio y capítulos de causas de la CIE10.
Hospital universitario San Ignacio HUSI, 2014
* Nota: otros
corresponde al número de fallecidos con causas básicas de muertes que quedaron
incluidas en los capítulos III, V o XII de la CIE10.
Fuente: cálculo
de los autores con las bases de datos RUAF-ND-HUSI 2014 y base —estudiantes— 2014
En la tabla 4 se presentan los resultados de la medición de concordancia mediante este índice. En ella se muestran los casos de fallecidos para los cuales los estudiantes y médicos que diligenciaron el RUAF-ND coinciden en el registro de la causa básica clasificada en capítulos de la CIE10 (diagonal de la tabla —celdas en color gris—).
La suma de las proporciones de los valores de la diagonal de la tabla resulta en la concordancia observada, que para este trabajo resultó en 0,86. Al tener en cuenta el resto de las celdas, considerando que todas son independientes entre sí, se obtiene la concordancia esperada o aleatoria, que resultó en este ejercicio de 0,28. Al relacionar estas dos concordancias en la fórmula del índice Kappa (25) se obtiene este, que en este caso se estimó en un 0,80 como estimación general.
Los índices Kappa resultaron todos superiores, estadísticamente, a 0 (p = >0,000) con valores entre 0,57 y 0,95. La concordancia más alta (0,95) se alcanzó para las causas agrupadas en el capítulo XVII de la CIE10 (malformaciones congénitas, deformidades y anormalidades cromosómicas), mientras que, la más baja (0,57), se registró en las causas correspondientes al capítulo XIV (enfermedades del aparato genitourinario).
Las proporciones de muertes según capítulos de la CIE10 resultaron similares entre los estudiantes y médicos (p = 0,96); las más altas correspondieron a las agrupadas en el capítulo II (neoplasias) con cifras de 49% y 48%, respectivamente.
· Proporción de códigos inútiles o basura
Otra forma de indagar sobre la calidad de la certificación de causa de muerte fue mediante la identificación del porcentaje de causas básicas que clasificaron como códigos basura o inútiles.
Resultó muy parecido el porcentaje de códigos basura o inútiles registrados en las bases de estudiantes y RUAF (5,9% y 5,7%, respectivamente).
Discusión
La metodología de mapeo y modelado de procesos de registro de hechos vitales que hemos aplicado en este trabajo, se ha empleado con éxito en más de veinte países de África, Asia, América Latina y Oceanía. Esto ha facilitado la colaboración entre los distintos funcionarios de la institución correspondiente y las relacionadas, para identificar fallas y cuellos de botella en el proceso del sistema (26).
La descripción gráfica de los procesos nacido vivo y defunción no fetal muestra flujos continuos desde la ocurrencia del hecho vital en el HUSI, hasta sus dos momentos de finalización, es decir, hasta el registro del documento certificado antecedente en las oficinas del Registro Civil y al ingreso del certificado de nacimiento/defunción al RUAF-ND (véase figuras 1 y 2).
Al comparar con los modelos de flujo nacionales, divulgados y discutidos en el taller de “Análisis de procesos para fortalecer los sistemas de registro civil y estadísticas vitales”, llevado a cabo en Bogotá en marzo del 2017, no se observaron diferencias importantes en los flujogramas: los actores, sus actividades y la terminación de los flujos fueron similares.
Se logra reconocer plenamente el registro individual de cada hecho vital como un subproceso del Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales del país.
Se encontró un número de registros mayor en lo publicado por el DANE (tres registros más en el DANE, si se tiene en cuenta que en la base RUAF-ND se registró de manera extemporánea un fallecido que no alcanzó a ser incluido en el registro DANE para el 2014).
Con la información disponible para este trabajo, no fue posible conocer las causas por las que se registraron tres fallecidos de causa natural más en la base DANE que en el RUAF-ND del hospital universitario para el año 2014.
Habitualmente se emplean comités de jueces o expertos clínicos en la adjudicación de causas de muerte; estos expertos utilizan para ello registros clínicos, certificados de defunción y criterios reconocidos internacionalmente para clasificar la causa de la muerte (27-28).
El diseño y ejecución de la práctica de los estudiantes de medicina permitió, en su mayor parte, utilizar la base de datos de los estudiantes como estándar de oro (sustituyendo al comité de adjudicación del estudio) en el contraste y búsqueda de concordancia con la base RUAF-ND. De esta manera, se evaluó la calidad del registro de causa básica de muerte en el RUAF-ND.
El índice Kappa global o ajustado según capítulos de la CIE10 resultó en 0,80; este índice fue mucho mayor al 0,51 alcanzado en un estudio de concordancia realizado en personas de 65 y más años al morir (28).
En el estudio referido (28), la proporción de desacuerdo entre los que tenían más de 85 años al morir resultó significativamente mayor a la estimada en los menores de 70 años. De acuerdo con lo anterior, la tendencia a la disminución en la concordancia bruta con el incremento de la edad, encontrado en nuestro estudio, podría estar asociado con la diferencia en el índice Kappa global encontrado con el estudio referido, pues el 50% de los fallecidos de HUSI estudiados resultaron de menos de 65 años.
La gran mayoría de los índices Kappa calculados para medir la concordancia entre estudiantes y médicos, al registrar las causas básicas de muerte por capítulos de la CIE10, resultaron mayores a 0,60 (12 de 14 posibles), lo cual permite clasificar la fuerza de la concordancia como sustancial o casi perfecta (29).
El porcentaje de códigos basura o inútiles en las dos bases fue del 6%; este porcentaje resultó muy similar al estimado para Finlandia (5,5%), país con el más bajo porcentaje de códigos inútiles en el mundo (23). Según se ha establecido, lo anterior también permite clasificar el registro de la causa básica de muerte en las bases de fallecidos estudiadas como de buena calidad, pues no excede al 15% permisible (30).
Acerca de la práctica realizada con los estudiantes, esta satisface el interés de todos de fortalecer el conocimiento del personal médico en el llenado correcto del certificado de defunción a partir de un ejercicio práctico que, a la presentación y discusión de aspectos teóricos, se le añadió la discusión colectiva de los resultados obtenidos por cada uno, aspecto este muy bien calificado por los estudiantes y médicos que se capacitan en el correcto registro de la causa de muerte (12).
Conclusiones
El proceso de registro del nacido vivo se lleva a cabo en el HUSI, con muy buena oportunidad, sin registros extemporáneos, en su entrada al RUAF-ND.
La defunción no fetal muestra, en general, buen flujo en el proceso de registro, pero no se logra tan buena oportunidad en el registro como en el evento nacido vivo; en el año 2014 presentó un registro extemporáneo.
La calidad en la identificación de la causa básica de muerte resultó muy buena, tanto por la alta concordancia encontrada entre las bases de estudiantes y RUAF- ND, como por el bajo porcentaje de códigos inútiles o basura registrado en estas dos bases.
Limitaciones
del estudio
La capacitación de los estudiantes resultó satisfactoria en términos de su buena participación durante toda la práctica y la calidad de los productos entregados. Sin embargo, su evaluación debió ser complementada, como proponen en algunos estudios (31), con un ejercicio de completar un certificado de defunción a partir de una historia de un caso hipotético de muerte, antes y después de la práctica de capacitación. Esto permitiría medir más objetivamente el éxito de la capacitación.
La evaluación de la calidad en la certificación de las causas de muerte no pudo ser realizada con el 100% de las historias clínicas de los fallecidos ocurridos en el año de estudio. Esto se debió a que solo un grupo pequeño de los estudiantes del noveno semestre de Medicina pudo participar en la práctica.
Recomendaciones
El proceso de publicación por parte del DANE de las bases de datos de defunciones no fetales y nacidos vivos ha venido produciéndose, mejorando la oportunidad en el registro definitivo de estos hechos vitales, con disminución gradual del rezago (que ya es de solo un año desde el 2016); lo anterior obliga a mejorar, en el ámbito hospitalario, la oportunidad en el registro RUAF-ND, particularmente de las defunciones no fetales, y así lograr registrar todos los fallecidos antes de cumplir un año de la ocurrencia del hecho vital sin registrar eventos extemporáneos.
La capacitación de los estudiantes de la carrera de Medicina en estadísticas vitales, con un componente de práctica en el hospital y de discusión colectiva de los resultados muy importante, debe permitir que logren una buena ejercitación en el registro de la cadena de causas que llevan directamente a la muerte.
Las mediciones de concordancia al contrastar los resultados de los estudiantes, retrospectivamente, con los obtenidos por los médicos al diligenciar el registro RUAF-ND, permitirían medir y calificar la calidad en dicho registro.
Capacitaciones como la presentada en este trabajo deberían extenderse al total de estudiantes. Debe ensayarse su replicación en otras facultades de medicina del país.
Finalmente, el análisis de flujos, por actores y actividades de estos, en el registro de los hechos vitales nacido vivo y defunción no fetal, desde su ocurrencia en el hospital hasta el registro civil y estadístico del evento y el mapeo ilustrativo de dichos flujos, permite valorar adecuadamente en qué medida estos flujos funcionan y se integran en el Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales.
Debían, por consiguiente, ser más utilizadas estas herramientas en la valoración de cómo vamos en el registro de estos hechos vitales en el país.
Agradecimientos
Este trabajo no se hubiera podido realizar
sin la colaboración recibida de parte de:
· Luz Adriana Carlos Quevedo, jefe del Departamento de Estadística y Archivo del hospital HUSI.
· María Margarita Manrique Andrade, directora de la Oficina de Investigación del HUSI.
· Estudiantes de Medicina, décimo semestre, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, año 2014, que, durante su práctica de salud pública, revisaron las historias clínicas del 58% de fallecidos en ese año:
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o Alejandro De la Hoz Gómez
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o Andres Felipe Calderón Ardila
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o Andrés José Azuero Ordóñez
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o Dan Jaim Arreaza Kaufman
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o Daniel Alejandro Álvarez Duarte
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o David Santiago Calvo Carvajal
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o Diego Fernando Buitrago Piza
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o Ingrid Paola Chavarro Arenas
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o Johana Paola Castellar Díaz
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o Juan Camilo Castro Martínez
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o Juliana Arenas Hoyos
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o Laura Bravo Rey
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o Lina Marcela Caicedo Gutiérrez
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o María Alejandra Calvachi Ramos
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o María Paula Chicué Suárez
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o María Sol Acosta Rueda
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o Tatiana Carolina Calderón Prieto
