Caracterización de los determinantes sociales de las Rickettsiosis en El Jigual, Rosas, Cauca, en el año 2016. Un estudio de caso cualitativo*

Characterization of the Social Determinants for Rickettsiosis in El Jigual, Rosas, Cauca, Province during 2016. A Qualitative Case Study

Caracterização das determinantes sociais das Rickettsiose em El Jigual, Rosas, Cauca, em 2016. Um estudo de caso qualitativo

Revista Gerencia y Políticas de Salud, vol. 18, núm. 37, 2019

Pontificia Universidad Javeriana

Yiyola Peña-Ríos a

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, Colombia


Oscar Eduardo López

Hospital Universitario San José, Colombia


Yadira Borrero-Ramírez

Universidad de Antioquia, Colombia


Fecha de recepción: 18 Noviembre 2018

Fecha de aprobación: 01 Mayo 2019

Fecha de publicación: 29 Noviembre 2019

Resumen: Introducción: las Rickettsiosis representan un desafío para la salud pública por su letalidad, complejidad diagnóstica, desconocimiento del personal de salud, las comunidades y difícil control; aunque Colombia ha tenido brotes, no hay estudios sobre los determinantes sociales de las Rickettsiosis. Objetivo: caracterizar los determinantes sociales de las Rickettsiosis en la vereda Jigual (Colombia). Métodos: estudio de caso cualitativo, instrumental, con diseño etnográfico. Resultados: se encontró una población en condiciones de pobreza, con alto índice de necesidades básicas insatisfechas, alta dependencia económica, baja escolaridad, producción agropecuaria artesanal, con ampliación de la frontera agrícola por presión sobre los suelos y percepción de incremento de la temperatura local, con aumento de infestación por garrapatas. No se encontró percepción de riesgo frente al vector en la comunidad; además, la respuesta institucional ha sido desarticulada y discontinua. Discusión: las Rickettsiosis son un reto para la salud pública, debido a la complejidad de las condiciones sociales asociadas y la ausencia de percepción de riesgo; algunos autores coinciden en que los brotes epidémicos están relacionados con rezago social y la percepción de riesgo de exposición al vector.

Palabras clave: infecciones por rickettsia, salud pública, salud ambiental, determinantes sociales de la salud, investigación cualitativa.

Abstract: Introduction: Rickettsiosis poses a challenge to the public health due to the lethality, diagnostic complexity, unawareness by the health staff and the communities, and the difficulty to manage it. Despite some outbreaks, there are no studies about the determining social factors for the rickettsiosis. Objective: To characterize the determining social factors for the rickettsiosis in the village El Jigual (Colombia). Methods: An instrumental and qualitative case study, based on an ethnographic design. Results: The population was found living in the poverty with a high rate of unsatisfied basic needs; a strong financial dependence; poor schooling levels; a handmade farming production that expands the agricultural limits by putting pressure on the land; a perception of increasing local temperature; and a growing plague of ticks. No risks were perceived regarding the rickettsia vector in this community. In addition, the response by the official agencies has been both non-articulated and non-continuous. Discussion: Rickettsiosis is a challenge to the public health because of the complex social conditions involved and the lack of risk perception. Some authors agree on stating that the epidemic outbreaks are related to the social backwardness and how the vector exposure risk is perceived.

Keywords: rickettsia infection, public health, environmental health, social determinants of health, qualitative research.

Resumo: Introdução: as Rickettsiose representam um desafio para a saúde pública devido à sua letalidade, complexidade diagnóstica, desconhecimento do pessoal da saúde, as comunidades e controlo difícil. Embora a Colômbia já teve surtos, não há estudos sobre as determinantes sociais das Rickettsiose. Objetivo: caracterizar os determinantes sociais das Rickettsiose na vereda Jigual (Colômbia). Métodos: estudo de caso qualitativo, instrumental, com desenho etnográfico. Resultados: encontrou-se uma população em condições de pobreza, com alto índice de necessidades básicas insatisfeitas, alta dependência econômica, baixa escolaridade, produção agropecuária artesanal, com ampliação da fronteira agrícola devido à pressão nos solos e percepção de incremento da temperatura local, com aumento de infestação de carrapatos. Nenhuma percepção de risco frente ao vector na comunidade foi encontrada; além disso, a resposta institucional foi desconexa e descontinua. Discussão: as Rickettsiose são um desafio para a saúde pública, devido à complexidade das condições sociais associadas e ausência de percepção de risco. Alguns autores coincidem em que os surtos epidémicos são relacionados com atraso social e percepção de risco de exposição ao vector.

Palavras-chave: infeções por Rickettsia, saúde pública, saúde ambiental, determinantes sociais da saúde, pesquisa qualitativa.

Introducción

Hay preocupación global por la emergencia y reemergencia de zoonosis, las cuales representan una amenaza para la salud de las poblaciones, entre ellas las Rickettsiosis, un grupo importante dado su complejidad y letalidad (1,2). Las Rickettsiosis son enfermedades poco conocidas (3), causadas por bacterias denominadas Rickettsias, bacilos Gram negativos cortos e intracelulares, que pertenecen a la familia Rickettsiceae, género “Rickettsia”. Las bacterias son trasmitidas por artrópodos hematófagos, a través de vectores como garrapatas, generando brotes con alta mortalidad (2,4), por lo cual la epidemiologia de las enfermedades causadas por estas bacterias depende de la distribución de sus vectores (5).

Las garrapatas son ectoparásitos hematófagos, vectores importantes de agentes infecciosos patógenos para humanos y animales (2), geográficamente se encuentran en las zonas de climas medios y cálidos; se reconocen alrededor de 907 especies distribuidas en todo el mundo. Las garrapatas son de gran importancia para la medicina y la veterinaria debido al daño que causan, dado que cuando se alimentan pueden transmitir microorganismos patógenos (6). Dentro de las garrapatas, las Rickettsias se multiplican principalmente en glándulas salivales y ovarios, lo que facilita la transmisión transestadial durante la alimentación (7). Esta ocurre entre la garrapata (vector) y una especie animal (hospedero), y pasa por diferentes hospederos dependiendo de la especie de garrapata implicada (4).

Estas patologías han estado presentes en América; países como Estados Unidos y Brasil tienen una prevalencia permanente de estas enfermedades, relacionadas especialmente con transformaciones ecológicas. La identificación de los casos es posible por sólidos sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica y reporte obligatorio, lo que genera un manejo adecuado y oportuno (8). En 1983 en Estados Unidos se produjeron 224 muertes por la Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (FMMR), y a partir de 1985 se empezaron a aislar casos en países como Uruguay, Argentina y Perú (2).

En Colombia, el Dr. Patiño, en 1937, describió por primera vez las Rickettsiosis (9,10); inicialmente llamó “fiebre de Tobía” a un brote febril ocurrido en el Valle de Tobía (Cundinamarca), que afectó a 65 personas con síntomas similares a la FMMR, alta mortalidad y una tasa de letalidad del 95% (10). En 2006 y 2008 se presentaron brotes en los municipios de Necoclí y Turbo (Antioquia), y un tercero en el municipio de Los Córdobas (Córdoba) en 2007 (2).

Durante el año 2012, la población del municipio de Rosas (Cauca), manifestó infestación de garrapata. Entre 2013-2014, en los municipios de La Sierra y Rosas (Cauca), se realizaron actividades de educación y se tomaron muestras en la población para detección de IgG contra el género Rickettsia; en 4 veredas de Rosas se realizaron 89 pruebas serológicas en personas que presentaron sintomatología febril y brote generalizado compatible con Rickettsiosis; 20 de las muestras correspondieron a la vereda El Jigual, con una Seropositividad del 20% para anticuerpos IgG contra Rickettsias; además se realizó la caracterización de garrapatas, y se encontró a la especie Amblyiomma Cajennense, a la que se realizó amplificación molecular tipificando Rickettsia Amblyommii (11).

Las Rickettsiosis representan un desafío para la salud pública, tanto humana como veterinaria (3), dado su carácter remergente, la existencia de brotes con alta letalidad, su permanencia como enfermedades endémicas estacionales en algunos países, la asociación entre cambios ecológicos y la aparición de vectores (2), la transmisión durante actividades cotidianas —tanto domésticas como agropecuarias—, la dificultad de diagnóstico por la coexistencia de otros síndromes febriles, la concepción popular dominante, la aparición en zonas de alta vulnerabilidad social y su poca presencia en el pensamiento de la población y de los profesionales de la salud (3). Adicionalmente, su diagnóstico requiere tecnología adecuada, existente en laboratorios especializados con pruebas como IFI (Inmunofluorescencia Indirecta), PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) y cultivos específicos (12). Además, se debe tener sospecha clínica por parte de profesionales de la salud, asunto usualmente ausente, que limita su diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado (12).

Para el período 2007-2017 en Colombia se encontraron pocos estudios sobre el tema, los cuales seguían la misma tendencia que en la región: análisis clínicos (20%), biológicos (40%) e históricos (40%), no se encontraron investigaciones sobre los determinantes sociales de esta enfermedad. La pregunta que orientó esta investigación fue ¿cuáles son los determinantes sociales de las Rickettsiosis en la vereda El Jigual, municipio de Rosas, Cauca?, y el objetivo fue caracterizar los determinantes sociales de las Rickettsiosis en la misma vereda.

Enfoque teórico

Teóricamente esta investigación se ubica en el campo de discusión de los determinantes sociales de la salud (DSS). Aunque de manera general los podemos definir como el conjunto de procesos sociales, políticos, económicos, ambientales y culturales que ejercen influencia en el estado de salud de las personas y de los grupos sociales (13), los DSS son actualmente un campo de amplio debate teórico y metodológico (14). Los enfoques teóricos que se pueden considerar más importantes en el momento son el ecosocial, cuya principal representante es Nancy Krieger (15), el psicosocial de Marmot (16), la determinación social de la salud con Jaime Breilh (17), la causación social de la enfermedad con Vicente Navarro (18) y el modelo de los DSS de la Organización Mundial de la Salud (19).

La relación entre condiciones socioeconómiaos, políticas, culturales y los malos resultados de salud se ha discutido desde el siglo XIX; un ejemplo claro de esta preocupación fue descrito por Virchow frente a la epidemia de tifo en Alta Silesia, donde plantea que la causa de la misma es el “empobrecimiento material y mental al que se había permitido llegar” (20), causado por las condiciones de vida del proletariado y la falta de compromiso político del Estado de Prusia frente a esta región. Desde la década de los ochenta hay una preocupación renovada por entender la relación entre condiciones de vida, trabajo y los resultados en salud, tanto en Europa como en América Latina. Un aporte importante lo realiza Marmot (16), cuando muestra la existencia de un gradiente en los resultados de salud, que es similar al gradiente en la escala social, el investigador lo explica a través del enfoque psicosocial (14,16), donde propone que las desigualdades en los resultados de salud son producto de la autopercepción que tienen los sujetos del lugar que ocupan en la escala social.

Sin embargo, esta explicación psicosocial resulta insuficiente frente a enfoques teóricos de DSS más sociopolíticos. De un lado, Navarro (14,18), desde el materialismo histórico, plantea que la salud de las personas está íntimamente ligada a la clase social y a la lógica de acumulación propia del capital en las sociedades modernas, especialmente en el último periodo de globalización económica. Para él, el proceso de producción y reproducción del capital explica las desigualdades en los resultados de salud de la clase obrera. De otro lado, y con muchos puntos de encuentro, en América Latina, desde la Medicina Social y la Salud Colectiva, se viene discutiendo desde la década de los ochenta la relación entre condiciones de vida y resultados del proceso salud-enfermedad-atención (21), explicando —a partir de categorías marxistas— cómo se configuran las desigualdades en salud según patrones por clase social, género y pertenencia étnica. Además, y de acuerdo con Breilh (17), estas categorías analíticas han madurado y avanzado al enfoque teórico de la determinación social de la salud, que hace una crítica al paradigma empírico funcionalista dominante de la epidemiologia clásica y propone formas de articulación para entender la relación entre reproducción social, modos de vida y de enfermar y morir. El carácter crítico de esta propuesta plantea construir un vínculo con las luchas de los pueblos, y reconocer la incapacidad del sistema de social dominante para producir modos de vivir saludables.

Desde el 2000, y ante la evidencia de no haber alcanzado completamente los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el debate sobre las causas sociales de la enfermedad se actualiza. Para entonces, además de los enfoques teóricos anteriores, aparecía con fuerza en el escenario el enfoque ecosocial, cuya principal representante es Nancy Krieger; ella plantea que los diferentes niveles, tanto de la organización social como de la biológica, conforman ecosistemas que se articulan y configuran la situación de salud de los grupos sociales de acuerdo con el estatus socioeconómico, el género y la etnia (14,15). El énfasis novedoso que intenta esta perspectiva es equilibrar la importancia tanto del orden biológico-ecológico, como el orden social y político, dada la prioridad puesta por varios autores en la determinación económica, social y política.

En el año 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), una red mundial de instancias normativas, investigadores y organizaciones de la sociedad civil, que se creó con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones para ayudar a afrontar las causas sociales de la falta de salud y de las inequidades sanitarias, así como promover un movimiento internacional para alcanzar este objetivo (19). Como producto del trabajo, la CDSS propuso un enfoque teórico de DSS de dos niveles: 1) los determinantes intermedios, constituidos por las circunstancias materiales, la cohesión social, los factores psicosociales, biológicos y conductuales, así como el sistema de salud; 2) los determinantes estructurales, conformados por la posición socioeconómica, la clase social, el género, la etnia, así como el nivel educativo, ocupación e ingreso; estos a su vez configurados por lo socioeconómico y político dado por el Gobierno, las políticas macroeconómicas, las políticas sociales, las políticas públicas y la cultura y los valores sociales (19).

El enfoque teórico de la OMS se ha convertido en uno de los más utilizados por los investigadores sobre desigualdades sociales en salud, pese a lo cual ha recibido múltiples críticas. Vale la pena enunciar al menos dos: Krieger (22) plantea que es bastante problemático utilizar la terminología de proximal/distal para explicar la relación entre los DSS y los resultados en salud, dado que las suposiciones comunes atribuyen lo social a lo distal y lo biológico a lo proximal, y enfatizan con esto la dicotomía que ha primado en el pensamiento en salud pública a lo largo del siglo XX, que separa los eventos en espacio y tiempo; desde la perspectiva ecosocial, esta separación resulta inexacta dado que lo división proximal/distal separa los niveles en lugar de conectarlos, limitando así la articulación de diferentes niveles de determinación y los procesos específicos de cada nivel, desde lo social a lo biológico.

Por otro lado, los pensadores latinoamericanos de la medicina social, especialmente Breilh (17), han realizado una profunda crítica al enfoque de DSS de la OMS. Entre los puntos centrales de esta crítica encontramos que persiste una fragmentación factorial de la sociedad, que reproduce reiteradamente una mirada de factores de riesgo como separados, no jerarquizados y susceptibles de ser enfrentados de manera individual; no comprende los determinantes sociales de la salud como fenómenos socio-históricos; entiende lo social como la sumatoria de individuos, de manera semejante al individualismo metodológico; limita el problema de las desigualdades en salud a asuntos relacionados con la distribución de recursos como el poder, económicos, de prestigio, entre otros, sin ahondar en una crítica ético-política a la sociedad capitalista (17,23,24).

A pesar de las criticas juiciosas realizadas al enfoque teórico de DSS de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se escogió utilizarlo dado que: 1) la mayoría de estudios que se encuentran sobre DSS, que usan explícitamente el enfoque de la OMS, son estudios epidemiológicos, y es muy difícil encontrar estudios cualitativos, por lo tanto resulta una oportunidad intentar una aproximación cualitativa al estudio de los DSS desde este enfoque teórico; 2) en el caso de los estudios sobre Rickettsiosis en Colombia no se encontraron trabajos que se preguntaran por los DSS, por lo tanto el enfoque de la CDSS/OMS por su utilización más frecuente resultaba útil para tener posibilidades de contrastación con investigaciones sobre patologías infrecuentes; y 3) finalmente, resulta interesante tensionar el enfoque teórico propuesto con un abordaje cualitativo para explorar las potencialidades y limitaciones explicativas. En términos de alcance teórico, este trabajo permitió un conocimiento situado de algunos DSS para el caso estudiado.

Métodos

Tipo de estudio

Estudio de caso cualitativo (25), de tipo instrumental (26), con diseño etnográfico.

Selección del Caso

Se eligió como caso la vereda de El Jigual en el Municipio de Rosas, Cauca, por: a) presencia de seropositividad de Anticuerpos IgG para Rickettsia en la población; b) existencia de proceso de articulación comunidad/ hospital local; c) accesibilidad en la información; y d) interés comunitario para solucionar esta problemática.

Población

Se realizó estudio de la población de la Vereda El Jigual del Municipio de Rosas, Cauca. En total 44 viviendas, con 141 personas.

Fuentes de información

1. Encuestas sociodemográficas a los núcleos familiares, para conocer estructura familiar, nivel educativo, condiciones de la vivienda, acceso a servicios públicos y tenencia de animales domésticos. Cada encuesta fue contestada por una persona mayor de 18 años, reconocida como jefe del hogar o su pareja, y previa firma de consentimiento informado.

2. Observación no participante realizada en dos momentos durante el periodo enero-abril de 2017; las observaciones fueron registradas en diarios de campo, y los aspectos observados fueron condiciones de vida de las personas, tenencia de animales, relación con animales productivos y domésticos y prácticas de trabajo agropecuario.

3. Entrevistas semiestructuradas, a siete actores institucionales y ocho actores comunitarios. Con ellos se exploró cómo han cambiado en el tiempo algunas prácticas de producción agropecuaria, el cuidado de las personas y los animales en el hogar y el trabajo agropecuario con relación al control y transmisión del vector. Los actores institucionales cumplieron con los siguientes criterios: profesionales que hacían parte de la institución de salud municipal y departamental, encargados de los programas de control de zoonosis. Los criterios para actores claves de la comunidad fueron vivir en la vereda hace más de 10 años, presentar algún tipo de liderazgo en la comunidad y ser parte de procesos organizativos locales.

4. Grupo de discusión con actores clave de la comunidad de la vereda, con el fin de reconstruir la existencia de cambios —o no— en la producción agropecuaria, acciones de protección sobre la picadura de garrapata, tenencia de animales, entre otras. Los actores participantes del grupo cumplieron con los mismos criterios de la entrevista.

5. Análisis documental a partir de informes y documentos técnicos de las instituciones de orden municipal y departamental, relacionados con el tema.

Análisis

Se realizó análisis de los datos cualitativos y cuantitativos, producto de cada fuente de información. Para el análisis cuantitativo los datos del censo poblacional fueron ingresados en dos bases de datos de Excel, una de vivienda y otra de personas. Se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas, usando frecuencias absolutas y relativas. Se obtuvo respuesta para todas las preguntas en todas las encuestas realizadas.

El análisis cualitativo de entrevistas, grupo de discusión, diarios de campo y documentos se realizó mediante el uso del software AtlasTi, teniendo en cuenta un sistema categorial orientado por el enfoque teórico, así: características de la población, condiciones materiales de vida, escolaridad, ocupación y condiciones de trabajo, factores conductuales y respuesta institucional. Como categoría emergente se encontró la percepción comunitaria de cambio en el clima y su relación con el aumento del vector.

Consideraciones éticas

Esta investigación fue evaluada y aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Javeriana Cali, según la normatividad nacional (Resolución 8430 de 1993) e internacional. Este estudio se clasifica como “sin riesgo para la comunidad”. Todos los participantes firmaron previamente el consentimiento informado.

Resultados

Estructura sociodemográfica

La vereda El Jigual, según cifras del Plan de Desarrollo Municipal del año 2016, contaba con 52 viviendas, 52 familias y 214 habitantes (27). En la investigación se realizó caracterización sociodemográfica en 44 viviendas, con 44 familias y 141 habitantes, no se caracterizaron 8 viviendas debido a que no había personas en el hogar al momento de la caracterización.

La estructura poblacional de la vereda, para 2017, mostró un proceso inicial de transición demográfica, con reducción en la base de la pirámide, en favor del ensanchamiento de las zonas medias, seguramente vinculado a cambios en el comportamiento de los nacimientos, importante población en edad productiva y procesos migratorios en algunos grupos etarios, hecho que ocurre igualmente a nivel nacional (28). En los grupos etarios de 0-4 años y 20-24 años predominan las mujeres, en este último probablemente porque los hombres en esas edades se ausentan para prestar Servicio Militar Obligatorio o buscar mejores oportunidades laborales, caso contrario ocurre con el grupo de 30-45 años, ya que son las mujeres las que migran de la vereda (figura 1). El estudio encontró que el Índice de Masculinidad para El Jigual en 2017 era de 117,57, en tanto para Colombia en 2015 fue de 97,53 hombres por cada 100 mujeres, y en el Cauca estaba en 102,61 (29). En cuanto al Índice de Envejecimiento, se encontró que a nivel Nacional era de 44,7, en el Cauca era de 41 (29), y en El Jigual era de 28,26 en el año 2017.

Pirámide Poblacional
Figura 1.
Pirámide Poblacional


Fuente: elaboración propia, a partir de Base Datos Encuesta Sociodemográfica Vereda El Jigual, 2017

Condiciones materiales de vida

Las condiciones socioeconómicas de la población fueron valoradas a través de dos indicadores: el Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y el Índice Dependencia Económica (IDE). La proporción de hogares con NBI fue del 73% para 2017, en tanto según cifras del Dane, para junio del año 2012 el índice NBI de hogares del Departamento del Cauca era de 46,62%, y para el Municipio de Rosas de 65,93% (29). El IDE fue de 58,1%, es decir que por cada 100 personas en edad de trabajar hay 58 dependientes. Los indicadores evidencian altos índices de pobreza (tabla 1).

Tabla 1.
Indicadores de NBI. Vereda El Jigual, 2017

Indicadores de NBI. Vereda El Jigual, 2017

n = 44 viviendas



Fuente: elaboración propia

Se subraya que la vereda tiene servicios públicos básicos. Aunque disponen de acueducto veredal, el agua no cuenta con un proceso de tratamiento, tampoco hay medición del Índice del Riesgo de la Calidad del Agua, por ello es posible que esta no sea apta para el consumo humano. Adicionalmente, el proceso de disposición de excretas se realiza por pozo séptico, el cual no cumple con condiciones sanitarias adecuadas para su funcionamiento, ni acompañamiento técnico para su mantenimiento.

Con relación a la tenencia de vivienda, las familias (n = 44) cuentan con vivienda propia (88,6%), familiar (6,8%) y en arriendo (4,5%). Los déficits de vivienda que se reflejan en el indicador de NBI representan 41% de viviendas adecuadas y 59% de viviendas inadecuadas (con piso en tierra o pared en bahareque). La inadecuada calidad de la vivienda, sumada a los altos índices de pobreza, resulta clave para explicar la persistencia del vector de las Rickettsiosis (tabla 2 y figura 2).

Tabla 2.
Características de los materiales de las viviendas. Vereda El Jigual, 2017
Características de los materiales de las viviendas. Vereda El Jigual, 2017


Fuente: elaboración propia

Imagen de las condiciones de vivienda. Vereda El Jigual, 2017
Figura 2.
Imagen de las condiciones de vivienda. Vereda El Jigual, 2017


Fuente: elaboración propia

Escolaridad, ocupación y condiciones materiales de trabajo

El perfil educativo encontrado en la población (n = 141) es: primaria incompleta (55%), primaria completa (22%), secundaria incompleta (13%), secundaria completa (7%) y analfabetismo (3%); 18 menores de 6 años no han iniciado su vida escolar; los niveles de secundaria completa se encuentran por debajo del promedio nacional, estimado en 32,6% según censo realizado para el año 2005 (30). En términos de ocupación, se halló que toda la población en edad para trabajar en la vereda está ocupada (n = 102), y se concentra en agricultores (51%), jornaleros (10%), madre comunitaria (1%), concejal (1%) y 37% de las personas son amas de casa, quienes aportan trabajo al grupo familiar con sus huertas caseras.

La actividad económica local es similar a la desarrollada en el municipio de Rosas, la producción se distribuye así: café (41,1%), caña panelera (32%), yuca (3%) y ganadería (24%) (27). De acuerdo con el Ministerio de Agricultura, la base productiva agrícola de la región en general se ha mantenido en los últimos años (27,31), aunque el comportamiento del área cosechada para diferentes productos ha cambiado ligeramente, por ejemplo, la producción de caña aumento 37% y la yuca se incrementó, hasta llegar a un 525% por encima del año base (31). En el el Jigual la principal actividad económica es la agricultura, especialmente yuca, seguida de caña de azúcar. De acuerdo con las entrevistas en la vereda, permanece la producción de yuca porque los precios se han mantenido y existe mercado para la comercialización: “Por lo regular la yuca, la caña, y todo siempre han existido acá, siempre, la gente ha vivido de eso, de esa parte, la parte agropecuaria y del ganado” (entrevista. Hombre de 33 años. Rosas, 2017).

Se observó, en las condiciones de trabajo —determinante intermediario del enfoque teórico de la OMS—, que la producción agraria es mínimamente tecnificada, y es principalmente artesanal, con trapiches para el procesamiento de la caña y rallanderías para el manejo de la yuca; actualmente existen tres rallanderías cuyos propietarios son habitantes locales, y la comunidad las utiliza para el procesamiento del tubérculo y la venta de harina de yuca a un único comprador local. La producción artesanal, especialmente de yuca, genera deterioro de la calidad de los suelos (32), disminución de la productividad y, consecuentemente, presión sobre los mismos, con ello, ampliación de la frontera agrícola para responder a las necesidades locales. Adicionalmente. y de acuerdo con los actores comunitarios, en los últimos años se ha sumado el cultivo de productos de uso ilícito: “los mismos productos que mencioné ahora, pero antes no existían los cultivos de coca, ahora sí han ido en aumento” (entrevista. Hombre de 38 años. Rosas, 2017).

Percepción de cambio del clima y relación con el aumento de las garrapatas

Este resultado fue emergente. La vereda El Jigual se ubica en una zona de régimen bimodal, con dos picos de lluvias durante el año (33). El municipio de Rosas está en el piso térmico cálido, con temperatura promedio entre 21 y 24°C, templado subhúmedo, con altitudes entre 1001 y 2000 m (27). El municipio fue afectado por los fenómenos de la niña en el año 2008, y por la fuerte ola invernal de 2012 (27). Los entrevistados percibieron que después de la ola invernal disminuyó la frecuencia de lluvias, donde llegaron a tener solo dos episodios en el último año, y disminuyeron en gran medida los afluentes de agua, con una percepción generalizada de incremento de la temperatura local. Tanto los actores comunitarios como institucionales perciben una relación entre el aumento de la temperatura y el aumento de las garrapatas que circulan en la zona: “pues de pronto porque han sido los años veranosos, iban a ser casi cuatro años que no llovía, de pronto en un año solo llovió una vez, ese verano y la comida se agotó por eso” (entrevista. Hombre de 58 años. Rosas, 2017).

Ha habido mucha plaga y este animal porque, cuando hay invierno ella desaparece, merma mucho, y cuando hay verano es como que los huevos aparecen, y revientan todos, aparecen otra vez, el invierno los agota y en verano otra vez, vuelven y aparecen de nuevo. (Entrevista. Hombre de 33 años. Rosas, 2017)

Esta percepción comunitaria coincide con el Quinto Informe de Evaluación del Panel Intergubernamental de Expertos sobre Cambio Climático (IPCC) del año 2014, quienes encontraron que se presenta un calentamiento global que afecta los ecosistemas en el país (34), con aumento de la temperatura media en diversas regiones, específicamente el departamento del Cauca, que presenta una de las más altas tasas de cambio con 0,18⁰C, y se proyecta una reducción en la precipitación de lluvia del -20,4% para el resto del siglo (35).

Determinantes culturales

Frente a los determinantes conductuales se exploraron 3 aspectos en las encuestas sociodemográficas (n = 44): la percepción de riesgo, la relación de las personas con los animales y las medidas de prevención para evitar picaduras de garrapatas. La percepción del riesgo se relaciona con la construcción social de pensamiento que, de acuerdo con lo experimentado por las personas y las múltiples interpretaciones asignadas socialmente a esas experiencias, construye una percepción subjetiva de que existe la posibilidad de que haya un efecto negativo producto de la exposición a un fenómeno (36,37).

Entre los pobladores de la vereda se encontró que el jefe de hogar (n = 44) percibe riesgos con relación a: carga pesada (72%), maquinaria (9%), radiación solar (5%); un grupo de la población manifestó no estar expuesta a ningún tipo de riesgo (14%). No se encontró que se percibiera como riesgo la picadura de garrapatas. En cuanto a la relación con los animales, se encontró que en el 82% de las viviendas hay animales domésticos, perros y/o gatos, de ellos el 30% de los perros (n = 50) y el 3% de los gatos (n = 29) están vacunados. La observación mostró la relación con los animales domésticos en dos aspectos: compañía y protección, se comparten espacios del hogar como el lugar de descanso, de alimentación, de aseo, y los espacios del trabajo, lo que demuestra un fuerte vínculo afectivo.

Además, se observó que en la vereda existen otros animales como caballos, gallinas y ganado, mayoritariamente no se evidenciaron medidas de prevención frente a la infestación de garrapatas, los animales trabajaban de manera habitual, y solo hasta que tenían signos de enfermedad realizaban acciones para mejorar su estado de salud, utilizando medicamentos de uso veterinario que tienen un alto costo, por ello su utilización es limitada: “Cuando se les enferman, cuando ven el problema hay mismo acuden de lo contrario no. No hay una cultura de prevención” (entrevista. Hombre de 67 años. Rosas, 2017).

En contraste, una minoría de habitantes cuidan sus animales con Ivermectina, esta tiene amplio espectro para eliminar invertebrados que atacan a los mamíferos, y apareció en el mercado del municipio hace 15 años, aproximadamente: “la Ivermectina salió hace unos 15 años, desde que salió esto no es sino hacerlo inyectar cada 3 meses, el adelanto en la ganadería ha sido” (entrevista. Hombre de 67 años. Rosas, 2017).

En cuanto a las medidas de prevención para evitar picadura por garrapatas, la población refirió mayoritariamente no utilizar ninguna, algunos evitaban pasar por senderos o zonas de alta vegetación conocidas por la infestación del vector. Una minoría planteó aplicarse repelente casero entregado por la institución de salud tiempo atrás, pero al terminarse, no recuerdan cómo prepararlo. Actualmente no se protegen con ningún producto comercial ni casero. Cuando la temperatura aumenta, evitan estar en el campo; finalmente, la mayoría de las personas están acostumbradas al evento y asignan poca importancia a la picadura del artrópodo: “la costumbre, y sí lo hace porque la gente como que se adapta, se adapta a este tema, a este animal y hay gente que ya no le presta mucha atención” (entrevista. Hombre de 33 años. Rosas, 2017).

Respuesta institucional

La revisión documental mostró acciones por parte del hospital local, durante los años 2013 al 2015, orientadas a prevenir estas patologías a través de capacitaciones a la comunidad, atención de pacientes con signos y síntomas compatibles con Rickettsiosis, y toma de muestras para diagnóstico e identificación entomológica de garrapata. Estas labores no continuaron por el cambio del personal encargado de liderar los procesos y el desconocimiento de las necesidades de la población por parte del nuevo grupo directivo.

Las entrevistas a los actores comunitarios mostraron que en la actualidad no existen acciones institucionales orientadas a la prevención de la transmisión de enfermedades por garrapatas, igualmente a nivel institucional se encontró que la inversión de recursos para actividades de prevención dependen del interés de los posibles ejecutores institucionales, lo que genera un trabajo desintegrado, sin continuidad y poco interés de las entidades responsables de la salud a nivel departamental y municipal: “En una época vinieron, hicieron unas charlas, le sacaron muestra a la gente, pero yo no sé qué pasaría y no ha pasado nada más” (entrevista. Mujer de 28 años. Rosas, 2017).

En el municipio de Rosas en 2017 no se asignaron recursos, el Departamento puede tener la intención, pero si la ESE no tiene el interés, pues no se asignan los recursos porque es muy complicado cuando una de las partes no presenta interés. (Entrevista. Mujer de 38 años. Rosas, 2017)

Discusión

De acuerdo con los resultados y la literatura disponible, se discutirán cuatro aspectos, a saber: la relación entre la ocupación, escolaridad, condiciones materiales de vida y de trabajo y la presencia del vector para la enfermedad, los determinantes conductuales y el riesgo de picadura, la posible relación del cambio climático y ampliación de la frontera agrícola con la presencia del vector, y la respuesta institucional.

El primer aspecto correspondió a escolaridad, ocupación, condiciones de vida y de trabajo de la población, considerados los dos primeros como parte de los determinantes estructurales, y los dos últimos como determinantes intermediarios. La investigación mostró que en la vereda existen condiciones de pobreza, bajos niveles educativos y formas de ocupación precarias, dadas las condiciones artesanales de producción. De hecho, los indicadores de NBI y el IDE son más precarios que el promedio nacional, departamental y municipal, que producen familias en condiciones de vulnerabilidad económica, que no cuentan con recursos suficientes para garantizar medidas de protección a animales domésticos y productivos, que permitan controlar la infestación con garrapatas. Estos hallazgos coinciden con estudios que plantean que las condiciones de marginalidad de la población, y el hecho estar por debajo de la línea de pobreza están relacionados con la presentación de esta patología (3,38).

El segundo aspecto son los determinantes conductuales, definidos en el enfoque de la OMS como parte de los determinantes intermedios de la salud. Se encontró que la comunidad no tiene una percepción de riesgo frente a la picadura de la garrapata y las Rickettsiosis; se convive con la picadura de manera “naturalizada”, lo que coincide con otras investigaciones que señalan que la relación con el vector hace parte de la vida cotidiana de las personas, y aumenta el riesgo de ser picados por el artrópodo (3), lo que al mismo tiempo favorece la transmisión de la infección, la cual pasa inadvertida en la mayoría de los casos (39). Esto puede explicarse dada la larga convivencia con el agente vector y la ausencia de brotes con alta letalidad en la zona. Probablemente, esto se vincula con que a nivel local no se haya construido una noción de riesgo, y que la Rickettsiosis se perciba como un asunto lejano y no relacionado con la comunidad. Lo anterior coincide con lo reportado en la literatura para otras enfermedades transmitidas por vectores (40), donde se afirma que las condiciones ambientales y sociales posibilitan la expansión de los mismos, lo que denota una baja percepción del riesgo de enfermar por parte de la comunidad.

Adicionalmente, si a la baja percepción de riesgo se suma la precaria situación socioeconómica de las familias, se puede comprender el escaso control del parásito en animales que actúan como hospederos del vector, así como las condiciones para la sobrevivencia del mismo al interior de viviendas. En este contexto, se encontró que la tenencia de animales es inadecuada porque los cuidadores no tienen ni percepción de riesgo, ni condiciones económicas para tomar medidas como desparasitación y vacunación, posibilitando la presencia de enfermedades zoonóticas las cuales surgen de la afinidad entre factores epidemiológicos, económicos, sociales y culturales (41).

Paralelamente, la relación construida, especialmente con los animales domésticos —usualmente con infestación de ectoparásitos—, la realización de actividades en sitios con elevada infestación de garrapatas, y la no utilización de medidas de protección frente a la picadura del artrópodo, aumentan el riesgo y se constituyen en elementos que permiten comprender la existencia de Rickettsiosis en este caso.

El tercer aspecto fue la posible relación de la presencia del vector con el cambio climático y la ampliación de la frontera agrícola. La precipitación dentro del territorio colombiano se determina por variaciones temporales que generan una diversidad climática que se manifiesta en la distribución heterogénea de las lluvias. Como resultado, en el país existe un sistema de lluvias distribuidas en tres zonas (33), todas presentes en el departamento del Cauca y en el municipio de Rosas. Como se dijo previamente, el Quinto Informe de Evaluación del IPCC (34) mostró aumento de la temperatura media en diversas regiones del país, específicamente en el departamento del Cauca, y por ende en la vereda El Jigual (35).

Estos datos climáticos coincidieron con lo encontrado en entrevistas, que hay incremento de la temperatura en la región, que establece en El Jigual condiciones climáticas que podrían favorecer la infestación de artrópodos como garrapatas, vectores causantes de la enfermedad (39,42), que generan un impacto negativo en la salud local. Esta situación se podría relacionar con un fenómeno global de cambio climático, que convierte nuevas regiones en sitios más favorables para las garrapatas, hecho encontrado en otras investigaciones para esta patología (43). Adicionalmente, la discusión sobre cambio climático y salud pública ha identificado transformaciones en los patrones de riesgo relacionado con el calentamiento global para enfermedades transmitidas por vectores, como malaria, dengue y zika, que demandan mayor investigación sobre el tema (44,45).

De otro lado, los cultivos predominantes en la vereda —yuca y caña— secan y acidifican los suelos, volviéndolos agrológicamente pobres (32), producto de la producción artesanal y con subsecuente baja productividad (46). Este fenómeno presiona para la ampliación de la frontera agrícola. Algunos autores muestran el impacto ambiental que genera esta ampliación de la frontera agrícola (47). Si bien no se encuentran estudios específicos que relacionen esta situación con la presencia de garrapatas, para otras patologías transmitidas por vectores se ha encontrado que la ampliación de la frontera agrícola favorece la presencia del vector en zonas donde antes no se encontraba el contacto y riesgo de las personas al exponerse a los mismos (48).

Finalmente, el cuarto asunto es la respuesta institucional. Se encontró que actualmente no existe asignación de recursos económicos para la ejecución de actividades tendientes a la prevención de Rickettsiosis, y en consecuencia no hay recurso humano responsable para ello, lo que genera abandono por parte de las entidades gubernamentales responsables. Sumado a lo anterior, hay bajo interés de directivos de las entidades relacionadas para continuar la ejecución de programas dirigidos a la prevención de estas patologías. Estudios muestran que cada país debería avanzar en políticas con base a los determinantes específicos relacionados a la zoonosis:

La experiencia muestra que en muchos países el control de las zoonosis ha pasado por enfoques y políticas reduccionistas (desconocimiento de las interacciones de los factores causales), unilaterales (prioridades de acción excluyentes) y discontinuas o circunstanciales (solo cuando se presentan brotes epidémicos y epizootias). Adicionalmente, muchos países no cuentan con recursos suficientes para implementar programas de control eficaces, continuos y duraderos. (49,50)

En general, el estudio permitió establecer que los determinantes sociales de las Rickettsiosis, que se vienen configurando en la zona son: condiciones socioeconómicas precarias vinculadas a procesos productivos artesanales, incremento de la temperatura local, pobre respuesta institucional —producto de la falta de continuidad en los programas y de cambios políticos en el escenario local—, entre otros, los cuales producen contextos favorables para la proliferación del vector causante de las Rickettsiosis. Se suma que esta enfermedad es invisible para comunidad, profesionales de la salud y autoridades locales, convirtiéndose en una patología silenciosa, difícil de diagnosticar y de controlar (3,50). Este caso ratificó que las Rickettsiosis se constituyen en un reto para la salud pública (3), en conjunto con otras enfermedades infecciosas (51), debido a la complejidad de las condiciones sociales para enfrentar dicha zoonosis y la ausencia de percepción de riesgo para la salud que tienen todos los actores. Es por ello que algunos autores coinciden en plantear que los brotes epidémicos están relacionados con condiciones de rezago social y con la manera como la población percibe el riesgo de la exposición al vector (43).

Se recomienda construir intervenciones en salud pública para el control del vector, enfocadas en la promoción y la prevención, con el fin de disminuir las condiciones que favorecen este tipo de zoonosis dentro de la comunidad. Se requiere un trabajo intersectorial y comunitario, que involucre al sector agropecuario para que apoye a los campesinos en los procesos de producción, sector vivienda para el mejoramiento de la calidad de la misma, y estrategias de educación para la salud, con el fin de comprender el riesgo existente con relación a las Rickettsiosis, y así disminuir la incidencia de la picadura del artrópodo. Adicionalmente se requiere compromiso político-administrativo para articular acciones a nivel local, departamental y, cuando se requiera, nacional.

La investigación, además de permitirse recomendar acciones basadas en los resultados, también presenta a continuación limitaciones teóricas y metodológicas a tener en cuenta.

Limitaciones teóricas: el enfoque teórico de DSS de la OMS tiene potencialidades y limitaciones para pensar los problemas reemergentes de salud pública, como las enfermedades transmitidas por vectores. Entre estas se encuentra que no es clara la articulación entre asuntos globales —como el cambio climático y el aumento de brechas socioeconómicas— con fenómenos locales, en este caso los determinantes sociales de las Rickettsiosis en un territorio/población.

Limitaciones metodológicas: frente a estas tres aspectos a destacar, el primero es la poca producción académica de tipo cualitativo para comprender los DSS y su configuración en espacios microsociales, lo cual no permite contar con propuestas metodológicas para la operacionalización del enfoque teórico de OMS; segundo, esta investigación se enfocó en un caso que mostró la complejidad y singularidad de lo que allí pasa, por lo tanto, no se pueden realizar generalizaciones, esto requeriría la comparación de diferentes casos; y tercero, este trabajo no estudió todos los determinantes, fue especialmente limitado el análisis de tipo estructural, no se analizaron las relaciones de las políticas públicas —económicas, laborales y sociales— y su relaciones con las condiciones de vida y de trabajo a nivel local, se privilegiaron determinantes intermedios y algunos aspectos de los determinantes estructurales de la salud.

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Notas

* Artículo de investigación

Notas de autor

a Autora de correspondencia. Correo electrónico: yiyoyami@hotmail.com

Información adicional

Cómo citar este artículo:: Peña-Ríos Y, López OE, Borrero-Ramírez Y. Caracterización de los determinantes sociales de las Rickettsiosis en El Jigual, Rosas, Cauca, en el año 2016. Un estudio de caso cualitativo. Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2019;18(37). https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps18-37.cdsr

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