Introducción

El cáncer de cuello uterino (CaCu) se origina a expensas del crecimiento incontrolado de las células que revisten el cuello del útero. Por su ubicación anatómica y las posibilidades de detección oportuna, este tipo de cáncer es prevenible en un 100%. Sin embargo, el CaCu continúa siendo un problema de salud pública de gran magnitud a nivel mundial, y es una de las amenazas más graves para la vida de las mujeres. En la actualidad, se calcula que globalmente lo padecen más de un millón de personas, quienes en su mayoría ni han sido diagnosticadas, ni tienen acceso a un tratamiento que podría curarlas o prolongarles la vida (1).

En Colombia la prestación de los servicios de salud está amparada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y sus diversas leyes. No obstante, el sistema creado con la ley 100 de 1993 (2) y las sucesivas reformas (3,4,5), no han tenido un impacto importante en el acceso y en la calidad de la prestación de los servicios de salud (6,7). Para el caso de la prevención del CaCu, la estrategia central ha sido el tamizaje con citología cervico-uterina, para lo cual Colombia ha dispuesto recursos físicos, financieros y de talento humano. Sin embargo, a pesar de que existen altas coberturas de tamización en el país, que dan cumplimiento a las metas exigidas en los programas de promoción y prevención, las tasas de morbimortalidad han permanecido relativamente estables, lo que indica problemas en la atención (8,9,10). La articulación de las diferentes actividades para el control del CaCu se ha visto afectada por tres elementos: la orientación financiera del sistema, la planificación normativa y las dificultades que trae la descentralización. Estos elementos se convierten en barreras que impiden cumplir de manera apropiada con los objetivos de cobertura de la población de alto riesgo, seguimiento de las mujeres que presentan anormalidades citológicas, control de la calidad de las pruebas, y garantía de acceso al diagnóstico definitivo y tratamiento oportuno, que posibilita la progresión de la enfermedad (11).

Con este contexto, en el departamento del Cauca se propuso como prioridad disminuir la incidencia y la mortalidad por CaCu a partir del programa integral de prevención implementado entre los años 2014 y 2016. Este programa fue ejecutado mediante convenios interadministrativos entre la Gobernación del Cauca y una organización no gubernamental; doce municipios fueron priorizados por su alta incidencia en la mortalidad por esta causa, y se beneficiaron con citología en base líquida y prueba de ADN para el virus del papiloma humano (VPH) 25.572 mujeres. De ellas, 4516 fueron identificadas con lesiones precursoras de CaCu y de infección por VPH tipo 16, 18 y otros (12). Una vez aplicado el programa, en el año 2017 se efectuó un seguimiento aleatorio a estos casos, donde se encontraron barreras de acceso a los servicios de diagnóstico y tratamiento, debido a la fragmentación de los servicios entre las instituciones prestadoras de servicios (IPS) de baja complejidad y las entidades aseguradoras responsables de conducir la ruta de atención siguiente al tamizaje.

Dadas las consideraciones epidemiológicas sobre el CaCu en Colombia y en el Cauca, la evidencia científica que muestra los beneficios de la prevención primaria y secundaria, las difíciles condiciones que impone el sistema de salud en materia de acceso a los servicios integrales, y la implementación de un programa departamental de prevención, con cierto porcentaje de mujeres desatendidas luego del tamizaje, este estudio tuvo como objetivo analizar las trayectorias de atención en salud de mujeres con lesiones precursoras de CaCu, que han experimentado barreras de acceso a los servicios, y que fueron tamizadas en un programa de prevención del departamento del Cauca, Colombia.

Materiales y método

Tipo de estudio

Se realizó un estudio de tipo cualitativo, de alcance descriptivo-interpretativo, con aprobación del comité de ética de la investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia.

Participantes y muestreo cualitativo

Las participantes fueron mujeres beneficiarias del Programa Integral para la Prevención de CaCu en el departamento del Cauca, Colombia, seleccionadas mediante muestreo de casos típicos (13). Se utilizó como criterio para la escogencia de los casos, el tiempo empleado por la mujer para desplazarse desde el lugar de residencia hasta el centro de atención en salud de mediana complejidad más cercano. Esto, considerando que la literatura científica en Colombia ha señalado sistemáticamente que las barreras geográficas son una de las principales limitantes del acceso a los servicios. Otros criterios de inclusión fueron: mujeres con citología en base líquida positiva con lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEI-AG) y/o prueba de ADN para VPH positiva para 16 y/o 18, y mujeres que, según la base de datos del programa, declararon haber experimentado barreras de acceso para el diagnóstico y tratamiento. La muestra final estuvo conformada por 16 mujeres: 8 vivían a más de 3 horas del centro de atención de mediana complejidad más cercano, y 8 vivían a menos de 3 horas.

Técnica de recolección de información

Se realizaron entrevistas semiestructuradas con el propósito de describir las trayectorias de atención en salud de las mujeres. La guía de entrevista estuvo compuesta por cinco módulos: 1. características sociodemográficas y condiciones de vida de la mujer, 2. barreras geográficas, 3. barreras económicas 4. barreras administrativas y 5. barreras propias en la atención en los servicios. Todos los módulos indagaron sobre las barreras en cuanto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento. La guía de entrevista fue validada en su contenido por jueces expertos, con más de 15 años de trayectoria administrativa y/o clínica en la atención de pacientes con cáncer, quienes revisaron la pertinencia de las preguntas, la suficiencia de cada módulo, y la coherencia gramatical.

Procedimiento

Realizada la preselección de las mujeres, se contactaron vía telefónica para invitarlas a participar en el estudio. Posteriormente, mediante visita domiciliaria concertada, se brindó una explicación detallada de la investigación y en caso de aceptación voluntaria, se procedió a la firma del consentimiento informado, y se dio inicio a la recolección de la información.

Análisis de información

Las entrevistas semiestructuradas se grabaron en audio y se transcribieron a medida que se iban realizando. Se llevó a cabo análisis de contenido, que consistió en una primera lectura sistemática de los textos de las entrevistas para transformar los datos en códigos (14); el software Atlas Ti se utilizó en esta etapa. Luego, se analizó la codificación inicial tomando en cuenta la frecuencia de los códigos, los cuales se definieron y sintetizaron en familias o grupos de códigos, por casos típicos, características de la fragmentación del sistema de salud, y tipos de barreras de acceso. Esta parte fue acompañada de análisis cuantitativos de índole descriptivo, que permitieron identificar tiempos en días y en meses entre el tamizaje y la atención. Como categorías emergentes del análisis cualitativo, se encontraron resultados en cuanto a la vulneración socioeconómica de las mujeres entrevistadas y su rol de género. Con el fin de asegurar la validez y confiabilidad del análisis, se realizaron discusiones entre las investigadoras para comparar las transcripciones originales y el análisis realizado.

Resultados

Características sociodemográficas y condiciones de vida

Las participantes del estudio fueron mujeres entre los 27 y 62 años, con un promedio de edad de 39 años. La información sociodemográfica y otras condiciones de vida exploradas se describen en la tabla 1.

Características clínicas, estado de la atención y brecha en tiempo entre el tamizaje y la atención

El 93,7% de las mujeres del estudio presentaban LEI-AG, y el 6,2% infección por VPH tipo 16. Con LEI-AG/Ca. In-Situ el 12,5%, y con LEI-AG/Sospecha de invasión el 6,2%. Al momento de recolección de datos, del total de mujeres, el 18,7% no había accedido a servicios de diagnóstico ni tratamiento a más de 12 meses siguientes a la tamización; el 12,5% estaba en tratamiento, y 68,7% en control postratamiento. La tabla 2 muestra datos completos sobre la fecha de tamizaje, el estado de la atención a 31/10/2017, y la brecha de tiempo entre tamizaje y atención, en meses.

La fragmentación del sistema de salud, barreras administrativas y consecuencias en la oportunidad y calidad en la atención

De acuerdo con la normatividad vigente para la detección y manejo de lesiones precancerosas del cuello uterino, una vez identificadas las mujeres con LEI-AG y/o infección por VPH de alto riesgo tipo 16 y 18, deben ser remitidas desde los servicios de salud de baja complejidad hasta los servicios de diagnóstico y tratamiento, contratados por la Entidades Promotoras de Salud respectivas (17,19,20). En teoría, estos servicios deben incluir una serie de actividades de atención integral a las que tienen derecho todas las mujeres. No obstante, este estudio evidenció las dificultades a las que se enfrentaron todas las entrevistadas debido a la fragmentación de la atención, independientemente de su lugar de residencia. Así, pudieron identificarse 14 atributos de esta fragmentación que se presentan en la tabla 3, además de un conjunto de barreras propiamente administrativas como las dificultades con las citas médicas (solicitud, asignación de citas, confirmaciones, cancelaciones sin aviso previo y reprogramaciones), las demoras en autorizaciones para la prestación de servicios, la asignación de un límite de cupos para gestión de autorizaciones de servicios, la negación de servicios sin explicación clara para las usuarias, los horarios de atención restringidos, el papeleo y pérdida de documentos por parte de aseguradores y/o prestadores, la falta de dotación e insumos para el tratamiento de la enfermedad, y la negligencia administrativa por parte del personal de los centros de atención.

Este proceso fragmentado tiene consecuencias en la oportunidad, la calidad y el seguimiento de los casos. En cuanto a la oportunidad del diagnóstico y el tratamiento, se encontró que el 18,7% de las mujeres no fueron diagnosticadas ni tratadas, el 81,2% tuvo una demora de 213 días promedio, es decir 7 meses aproximadamente entre la tamización y el diagnóstico, y 157 días promedio o aproximadamente 5 meses, entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento. Sobre el control postratamiento, entendido como la estrategia de seguimiento más adecuada (citología, pruebas moleculares, colposcopia, biopsia) para detectar la persistencia de la lesión o progresión a CaCu invasivo en mujeres previamente tratadas, el 31% de las mujeres no tuvo ningún tipo de atención. La tabla 4 presenta el detalle del tiempo transcurrido en días y en meses entre la tamización, el diagnóstico, el tratamiento y el control siguiente.

Respecto al seguimiento de los casos, las mujeres entrevistadas además desconfían de la atención recibida, pues son tratadas por diferentes profesionales y en distintas instituciones. Fueron claras en expresar que el seguimiento se reduce a la lectura de sus historias clínicas por parte de distintos actores que trabajan de manera desarticulada.

Vulneraciones socioeconómicas y de género derivadas de la fragmentación de la atención Como consecuencia de la exposición acumulada a un proceso fragmentado de atención en salud, todas las mujeres del estudio manifestaron vulneraciones en su situación socioeconómica y cambios en su rol de género.

Si bien, y como se expuso, la distancia geográfica no reduce la exposición a eventos de atención fragmentada, sí se encontró un mayor impacto en la economía de los hogares de mujeres con vivienda a más de tres horas del centro de atención en salud. Cuando estas mujeres deben iniciar su tránsito por el sistema, la falta de dinero no solo se convierte en una barrera real de acceso, sino que también agudiza la falta de trabajo y de ingresos. De esta manera, les es más difícil conseguir recursos económicos para solventar gastos de acceso (transporte, alimentación y alojamiento, trámites, pago a terceros para solicitar citas telefónicas), restringen gastos para el sostenimiento del hogar y, en algunos casos, se endeudan para pagar consultas particulares. Las entrevistas indicaron, además, que las mujeres no son del todo conscientes de sus derechos en salud y no conocen los mecanismos para su exigibilidad. Esto puede conllevar a que abandonen el proceso de seguimiento y tratamiento.

En términos del rol de género, todas las mujeres entrevistadas manifestaron una sobrecarga de sus labores en el hogar y por fuera de él. Las mujeres cabeza de familia, con hijos/as a cargo, enfrentan mayores dificultades para delegar el cuidado mientras se da su proceso de atención en salud. Algunas cuentan con red de apoyo familiar y social para esta tarea, pero otras no, y deben posponer el acceso a los servicios por falta de ese apoyo. Esto se exacerba en las mujeres que residen a más de tres horas de distancia del centro de salud más cercano, pues requieren mayor tiempo para la atención.

Discusión

Los hallazgos del estudio mostraron que las mujeres, independientemente de su lugar de residencia, se enfrentaron a un proceso fragmentado de atención en salud con atributos de desarticulación entre actores, en dependencia de los contratos entre aseguradores y prestadores de servicios, afectación negativa de la oportunidad y la continuidad entre el tamizaje, el diagnóstico y el tratamiento, reprocesos en la atención, elevación del gasto en salud y desatención de las necesidades específicas. El estudio también detectó barreras de acceso de tipo administrativo, fallas en el seguimiento, y consecuencias en la calidad en la atención, pues el 18,7% de las participantes no fueron ni diagnosticadas ni tratadas, el 81,2% fueron diagnosticadas aproximadamente siete meses después del tamizaje, y experimentaron una demora de aproximadamente cinco meses entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento. Estos hallazgos muestran cómo, para el caso de las mujeres del estudio, se incumplen totalmente los parámetros de calidad establecidos en la Ruta Integral de Atención en Salud (Rias) para el CaCu (20) y en la Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino (17). Estas normas establecen que la oportunidad del diagnóstico debe ser inferior a los 30 días de la tamización, la oportunidad del tratamiento inferior a los 30 días luego del diagnóstico, y el seguimiento debe realizarse desde la identificación de resultados de tamización anormal, hasta obtener resultados de citología negativos consecutivos durante dos años posteriores al tratamiento.

Este proceso de atención fragmentada se articula con las condiciones de vida de las mujeres, y aumenta su vulnerabilidad social, económica y de género. Si bien los hallazgos aquí encontrados no mostraron que la barrera geográfica fuera un determinante primario del acceso, pues todas se expusieron a eventos de fragmentación en la atención, sí se encontró un mayor impacto en la economía de los hogares de las mujeres que viven lejos de los centros de atención. El gasto destinado al acceso actúa en detrimento de sus condiciones de vida y exacerba su pobreza. Se trata, entonces. de un círculo vicioso donde el riesgo de mortalidad se eleva, y a su vez, se agudiza por la pobreza, el bajo nivel educativo y el desempleo (21,22).

En términos de las vulneraciones de género, en estas mujeres la triple carga femenina se convierte en cuatro cargas: 1. la de la enfermedad, 2. la del trabajo fuera del hogar, generalmente con bajos ingresos y condiciones laborales deficientes, 3. el trabajo doméstico y el cuidado de personas a cargo, que resulta en doble jornada; y 4. la carga reproductiva (23). Esta inequidad de género se asocia con estrés psicológico, procesos de deterioro del estado de salud a un ritmo más rápido, sobreenvejecimiento y al padecimiento de otras enfermedades crónicas; en el caso de las mujeres con lesiones precursoras de CaCu, con mayor riesgo de mortalidad (23,24).

A lo anterior se suma que la gran mayoría de las mujeres entrevistadas en este estudio presentaban lesiones de alto grado en su resultado de tamización, lo que aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad, más aún si no se cuenta con ningún tipo de atención. La relación entre el grado de displasia y el riesgo de progresión de la lesión ha sido bien documentada, de forma que hay mayor probabilidad de progresión a cáncer en lesiones moderadas a severas (25). De igual manera, la presencia de infección por VPH de alto riesgo las predispone a desarrollar en gran medida el cáncer, dada la fuerte asociación con la presencia de VPH 16 y 18, que son altamente oncogénicos (25,26). Estos riesgos aumentan si a las mujeres no se les atiende a tiempo. Demoras o falta de atención resultan inaceptables y son resultado de la configuración de los servicios y la fragmentación del sistema, situación que es expresión de la inequidad y la vulneración de su derecho a la salud y la vida (27).

Aun cuando existe normatividad en Colombia que guía el proceso de detección y manejo de lesiones precancerosas de CaCu, los resultados aquí encontrados se suman a la evidencia nacional en el tema en cuanto a problemas en el seguimiento de anormalidades citológicas. El Instituto Nacional de Cancerología (INC) realizó una evaluación de la detección temprana de CaCu en el país, que encontró que a los seis meses después de la citología, el 27% de las mujeres con LEI-AG (NIC II-III), no habían accedido a un diagnóstico definitivo mediante las pruebas correspondientes; a su vez, quienes tuvieron un diagnóstico histológico de NIC-II o mayor, no recibieron tratamiento (28). Estudios con mujeres que padecen cáncer de mama también indican que deben enfrentarse a una serie de barreras e inequidades en el acceso a los servicios de salud, que generan demoras excesivas en la atención para el diagnóstico y el tratamiento (29,30).

Ahora bien, los problemas estructurales del sistema de salud colombiano, que se traducen en dificultades para el acceso real a los servicios, han sido ampliamente descritos. El sistema se asocia con itinerarios burocráticos en los que la atención no está determinada por las necesidades de las personas y la valoración médica, sino por el cumplimiento de normas administrativas y de control financiero. Los copagos, las cuotas moderadoras, las demoras en la asignación de citas, las autorizaciones para tratamientos y cirugías, entre otros trámites, se convierten en barreras que afectan la oportunidad, calidad e integralidad de la atención (6,7). La fragmentación entre el aseguramiento y la prestación de los servicios se debe la falta de coordinación entre los distintos niveles y lugares de atención (31).

Así las cosas, los hallazgos de este estudio muestran evidencia de tipo cualitativo en cuanto a la violación del derecho humano fundamental a la salud, según lo establecido por la Ley Estatutaria 1751 de 2015. La investigación demostró que no hay progresividad en la garantía del derecho; al contrario, el Estado no ha promovido la reducción gradual y continua de barreras que impiden el acceso real a la atención del CaCu. De igual forma, tampoco se cumplen las acciones en el Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia 2012-2021, dirigidas a reducir el estado clínico en el momento del diagnóstico, con el objetivo de permitir una mayor tasa de curación y una reducción en la mortalidad, garantizando también sistemas de seguimiento para mujeres positivas a la tamización (10,25).

Los resultados cuestionan, no solo la implementación de un programa específico para la prevención de CaCu sino también la integralidad de estos programas en relación con los procesos de atención siguientes, teniendo en cuenta que los servicios de tamizaje deben vincularse al tratamiento y al seguimiento postratamiento, como componentes esenciales de un programa integral de prevención y control (32). De hecho, hay quienes han encontrado que el diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuados tienen más impacto en la reducción de la incidencia y mortalidad que la alta cobertura de tamizaje (11,33,34). En Colombia la disociación entre las actividades de tamización y las de tratamiento es un elemento que explica el bajo impacto en la mortalidad por CaCu (35).

De nada sirve el esfuerzo económico y social, y la implementación de las nuevas tecnologías para el cribado de CaCu, si los programas de tamización y en general de prevención, no están bien organizados y se ponen en marcha sin un plan estratégico que garantice la articulación entre actores. En esta línea, otros autores han recalcado, también, que la prevención efectiva con disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad de este tipo de cáncer podrá alcanzarse solo al reducir las brechas en disponibilidad y acceso real a los servicios de salud (22). Esa es una labor de autoridad sanitaria que debe ejercer el Estado como principal garante de ese derecho.

Uno de los mayores retos de los programas de tamización en Colombia consiste en superar las barreras administrativas generadas por las dinámicas de funcionamiento, que son diferentes para cada entidad aseguradora y cada institución prestadora de servicios. Esta desarticulación hace difícil consolidar un programa organizado de tamización con procedimientos que garanticen a las mujeres con lesiones precursoras de CaCu, el acceso al diagnóstico y al tratamiento (36).

En concordancia con lo aquí reportado, el propio Ministerio de Salud y Protección Social ha señalado que en Colombia existe un esquema de prestación de servicios orientado a la resolutividad en la alta complejidad, con baja capacidad de ejecución de acciones preventivas; que el aseguramiento se ha centrado en el manejo financiero por encima del objetivo misional de gestión de los riesgos en salud; y que hay resultados negativos que se manifiestan en los usuarios en forma de barreras de acceso. A su vez, ha señalado la fragmentación en la prestación de servicios con atenciones segmentadas por varias instituciones, con el fin de lograr el menor precio por cada atención, generando falta de integralidad, continuidad y mayores costos para los usuarios (37). Desafortunadamente, esta realidad aún se mantiene en la actualidad, y la fragmentación en el sistema, con problemas en la distribución de recursos y múltiples unidades administradoras y prestadoras, contribuye a aumentar la falta de equidad en salud (31,38).

Finalmente, es importante resaltar que la naturaleza cualitativa de este estudio permitió comprender en detalle la experiencia de las mujeres con lesiones precursoras de CaCu en cuanto a su proceso salud-enfermedad-atención. Sus voces fueron fuente de legitimación primaria de un sistema y unos servicios de salud fragmentados. Si bien, puede señalarse que una limitación propia de este tipo de estudios es la falta de validez externa, esta legitimación se suma a la vasta evidencia nacional de toda índole, que cuestiona el acceso real de los colombianos a los servicios de salud. Independientemente de los avances en cobertura de afiliación, y aunque normativamente Colombia tiene definida la Rias para CaCu, su implementación enfrenta serias dificultades dada la estructura actual del sistema con intermediación de EPS que son quienes en últimas administran los recursos.

Referencias

Notas

* Artículo de investigación

Notas de autor

^a Autora de correspondencia. Correo electrónico: marceq@javerianacali.edu.co

Información adicional

Cómo citar este artículo: : Arrivillaga M, Malfi-Ruiz D, Medina M. Atención en salud de mujeres con lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino: evidencia cualitativa de la fragmentación del sistema de salud en Colombia. Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2019;18(37). https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps18-37.asml

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