Introdução

As ações de alimentação e nutrição são imprescindíveis na melhoria dos cuidados durante a gestação e o puerpério, na fase de crescimento e desenvolvimento infantil, e como parte da prevenção das doenças não transmissíveis (1-3). Nessa perspectiva, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição privilegia o fortalecimento da atenção nutricional no Sistema Único de Saúde tendo a atenção básica como ordenadora das ações (4). Nos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), as ações de alimentação e nutrição são necessárias para o cuidado integral e contínuo dos indivíduos, ao contribuírem para enfrentar os desafios impostos pelo processo de transição nutricional e para reduzir as iniquidades em saúde (5, 6).

O cuidado nutricional da população brasileira no nível primário de atenção à saúde postula-se comprometido devido à inserção insuficiente do nutricionista na APS, ficando essa assistência sob responsabilidade de profissionais de outras áreas que, na maioria das vezes, carecem de conhecimento técnico em nutrição adequado e delegam as ações de alimentação e nutrição a um segundo plano (7, 8). Segundo relatos de profissionais procedentes de 20 municípios brasileiros de grande porte, as ações de educação permanente em alimentação e nutrição são escassas devido a fatores como a indisponibilidade de agenda para a realização das capacitações e a falta de profissionais na gestão de tais ações (9).

Sob a ótica das políticas, visualizam-se barreiras adicionais para a área de nutrição associadas a processos de gestão, monitoramento e avaliação incipientes (8, 10). Segundo uma revisão da literatura recente, a avaliação das práticas relacionadas aos cuidados nutricionais empreendidas no Brasil precisa ser fortalecida (5). As avaliações relacionadas à qualidade dos serviços de saúde, das quais a da satisfação do usuário faz parte (12) constituem uma estratégia importante para a identificação de áreas que precisam de maior atenção e a delimitação da necessidade de reorganização do serviço (11). Como indicador de resultado da assistência prestada, a insatisfação dos usuários sinaliza quais atributos da atenção são mais importantes para eles (12).

É imprescindível compreender particularidades de cada contexto que podem determinar diferentes formas de implementar uma determinada intervenção (13). Cabe destacar que obstáculos como a má qualidade do serviço podem prejudicar a implementação bem-sucedida dos programas de saúde e não trazer bons resultados (14). Nesse sentido, a área de nutrição sobressai como componente do trabalho interdisciplinar que apresenta nos profissionais de medicina e enfermagem as categorias com maior envolvimento (1-3), sendo os serviços médicos o predito de maior influência na satisfação do usuário (12).

Diante do exposto, pretende-se examinar a qualidade dos serviços de nutrição durante as consultas de pré-natal e puericultura na Estratégia Saúde da Família no estado da Paraíba, comparando o desempenho do médico em relação ao enfermeiro e verificando a associação com a satisfação do usuário. Os resultados deste estudo têm o potencial de guiar o planejamento dos serviços de saúde e o fortalecimento do cuidado nutricional na rotina destes.

Materiais e métodos

Desenho do estudo

Este artigo faz parte de uma pesquisa mais ampla que avaliou com base em múltiplas facetas e etapas a implantação das ações de alimentação e nutrição na Estratégia Saúde da Família no estado da Paraíba. Esta proposta consiste em um estudo transversal para avaliar as ações de nutrição desenvolvidas por médicos e enfermeiros durante as consultas de pré-natal e puericultura, assim como sua associação com a satisfação do usuário.

Contexto

O cenário do estudo compreendeu municípios do estado da Paraíba que têm incentivos de custeio para a estruturação e a implementação das ações de alimentação e nutrição (15, 16) e de prevenção da obesidade infantil no contexto do Programa Saúde na Escola (17), contemplando 11 municípios e 86 equipes de saúde (43 do Programa Mais Médicos e a mesma quantidade do modelo convencional) selecionadas aleatoriamente.

Participantes

Foram incluídos no estudo todos os médicos e enfermeiros encarregados pelas consultas de pré-natal e puericultura nas suas equipes de saúde e todas as crianças menores de cinco anos e gestantes por eles consultados durante os atendimentos realizados no dia da coleta de dados, em um dia típico de trabalho.

Fontes de dados

A pesquisa foi realizada nas unidades de saúde que abrigam as equipes selecionadas, entre o segundo semestre de 2018 e o primeiro de 2019 para o caso do pré-natal e entre o segundo semestre de 2017 e o primeiro de 2018 para o caso da puericultura. Foram obtidas informações sobre as práticas dos profissionais durante as consultas e sobre a satisfação do usuário com o serviço.

As informações sobre as práticas profissionais foram obtidas por observação das consultas de pré-natal e puericultura. A observação foi feita por uma dupla de entrevistadores que explicaram com antecedência o objetivo da atividade e permaneceram no final do consultório de saúde sem manifestar qualquer tipo de opinião ou comportamento. Utilizou-se formulário específico (lista de verificação de observação) para anotar os procedimentos adotados, com alternativas de resposta “sim”, “não” e “não se aplica” (com base na idade da criança/idade gestacional e no número da consulta).

Tendo em consideração a importância do trabalho em equipe, medidas antropométricas tomadas por outro profissional que realizou a consulta (por exemplo, o nutricionista), como parte desta, usou-se a alternativa de resposta “sim”. Na puericultura pós-natal, quando o profissional dizia apenas se o peso, o comprimento/estatura ou o perímetro cefálico estavam ou não dentro do normal e não dava nenhuma orientação nutricional, o observador codificava a resposta como “não”. Além dos pontos de observação, foram registrados no formulário os horários de início e fim da consulta, considerando-se adequado o tempo mínimo de 20 minutos (18).

Para o pré-natal, as práticas foram definidas e julgadas com base nas recomendações do Ministério da Saúde para a atenção ao pré-natal de baixo risco (19): medição do peso, solicitação de exame de hemograma, avaliação de edema, orientação sobre a necessidade de comer mais frutas e verduras, orientação sobre a necessidade de suplementação com ferro/ácido fólico, orientação sobre a necessidade de suplementação com cálcio, registro do peso na caderneta de saúde da gestante, prescrição de suplemento de ferro/ácido fólico, prescrição de suplemento de cálcio.

Para a puericultura, as práticas foram definidas e julgadas com base nas recomendações do Ministério da Saúde do Brasil para a organização do processo de trabalho no acompanhamento do crescimento da criança na APS (20): medição do peso, estatura e perímetro cefálico; aconselhamento nutricional baseado no peso, estatura e perímetro cefálico; registro do peso, da estatura e do perímetro cefálico na caderneta de saúde da criança.

Para a avaliação da satisfação do usuário, concluída a consulta, as mães/gestantes responderam a duas perguntas relacionadas a se sentir ou não confortáveis para realizar perguntas ao profissional de saúde e ao tempo de duração da consulta (se adequado ou inadequado). O usuário foi considerado satisfeito com a consulta quando respondeu a ambas as perguntas de forma positiva (18).

Medidas adotadas para evitar vieses

A equipe de campo da pesquisa foi formada por profissionais e estudantes da área de saúde, com experiência prévia em trabalho de campo, o qual foi supervisionado por profissional capacitado. O controle de qualidade do estudo incluiu treinamento e padronização dos entrevistadores, construção de manual de instruções e realização de um piloto.

Variáveis de estudo

Nas práticas profissionais nas consultas de pré-natal, considerou-se a realização ou não dos seguintes procedimentos: i) medição do peso, solicitação de exame de hemograma e avaliação de edema; ii) orientação sobre a necessidade de comer mais frutas e verduras, de suplementação com ferro/ácido fólico e de suplementação com cálcio; iii) registro do peso na caderneta de saúde da gestante, prescrição de suplemento de ferro/ácido fólico e prescrição de suplemento de cálcio.

Nas práticas profissionais nas consultas de puericultura, considerou-se a realização ou não dos seguintes procedimentos: i) medição do peso, comprimento/estatura e perímetro cefálico; ii) aconselhamento sobre o crescimento com base no peso, comprimento/estatura e perímetro cefálico; iii) registro do peso, do comprimento/estatura e do perímetro cefálico na caderneta de saúde da criança. As informações relacionadas ao perímetro cefálico referiam-se às crianças menores de dois anos.

Também foram analisadas como variáveis de estudo o tempo de duração da consulta (adequado, inadequado), o profissional encarregado pela consulta (médico, enfermeiro), a modalidade de consulta (pré-natal ou puericultura) e a satisfação do usuário com a consulta (satisfeito, insatisfeito). O desfecho primário foi a satisfação das mães/gestantes com o serviço.

Métodos estatísticos

Os dados foram organizados em planilhas eletrônicas e digitados em dupla entrada num banco de dados customizado com verificações de consistência e restrições de intervalo. O aplicativo Validate do software Epi Info versão 3.3.2 foi usado para analisar a consistência dos dados. As inconsistências entre digitadores foram verificadas e retificadas por meio de nova consulta aos respectivos questionários.

A associação entre as variáveis relacionadas às práticas dos profissionais e a profissão (se médico ou enfermeiro) do profissional encarregado pela consulta foi analisada por meio do teste de Qui-quadrado ou Exato de Fisher. Para as consultas de puericultura, procedimento idêntico foi utilizado para analisar a associação da satisfação do usuário com as práticas dos profissionais, o tempo de duração da consulta e a profissão do encarregado pelo atendimento. Essa análise não foi possível para o caso das consultas de pré-natal, pois apenas uma usuária foi classificada como insatisfeita. Além disso, analisou-se, por meio do teste Exato de Fisher, a associação da modalidade de consulta (puericultura pós-natal ou pré-natal) com a satisfação do usuário com a consulta.

O nível de significância admitido foi de 5%. Utilizou-se o software Stata versão 12.0.

Resultados

A proporção de mulheres que receberam diferentes ações de nutrição durante as 94 consultas de pré-natal observadas está disponível na figura 1. Apenas três ações foram observadas em mais de 1/3 das gestantes consultadas, a medição do peso (94,7%), o registro do peso na caderneta de saúde da gestante (84%) e a orientação sobre a necessidade de suplementação com ferro/ácido fólico (79,8%). A avaliação de edema e a solicitação de exame de hemograma foram observadas em 58,5% e 51,1% dos casos, respectivamente. A orientação sobre a necessidade de suplementação com cálcio (5,3%) e a administração de cálcio foram as práticas menos frequentes (1,1%), seguidas da prescrição de suplemento de ferro/ácido fólico e da orientação sobre a alimentação.

Das 278 consultas de puericultura observadas, a medição de peso e de comprimento/estatura foi realizada em todas elas e a medida do perímetro cefálico foi obtida em 99,5% das crianças menores de dois anos de idade. Os registros desses parâmetros na caderneta de saúde da criança apresentaram proporções menores que oscilaram entre 56,1%, para o perímetro cefálico, e 71,1%, para o peso. As ações de aconselhamento foram as menos executadas, com proporções de 27,2%, 42,3% e 52,8% para o perímetro cefálico, comprimento/estatura e peso, respectivamente (figura 2).

A comparação das ações de nutrição desenvolvidas pelos médicos em relação aos enfermeiros nas consultas de pré-natal encontra-se na tabela 1. Observou-se maior proporção na solicitação de hemograma entre os médicos. Para as práticas durante os serviços de puericultura, observou-se melhor desempenho dos enfermeiros nos quesitos relacionados ao registro das medidas antropométricas na caderneta de saúde da criança. (tabela 2).

A satisfação com as consultas foi de 98,9% no caso do pré-natal e 84,5% para a puericultura, sendo a diferença significativa (p = 0,000). Conforme pode ser visualizado na tabela 3, a satisfação materna com as consultas de puericultura associou-se ao aconselhamento sobre o crescimento com base no peso e no comprimento/estatura, assim como ao registro desses parâmetros na caderneta de saúde da criança. Além disso, o tempo de duração da consulta considerado adequado e o serviço prestado pelo médico também produziram maior grau de satisfação.

Discussão

A matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de saúde do Brasil foi desenvolvida para sistematizar e organizar as ações de alimentação e nutrição, bem como do cuidado nutricional no contexto da APS, em especial na Estratégia da Saúde da Família (21). Os resultados deste estudo indicam que, mais de cinco anos após a publicação de tais diretrizes, a capacidade de fornecimento de serviços básicos de nutrição nas consultas de puericultura pós-natal e pré-natal por médicos e enfermeiros da Estratégia da Saúde da Família apresentava marcantes deficiências. No entanto, a maioria das mães/gestantes estava satisfeita com os cuidados recebidos durante as consultas, sobretudo com o pré-natal e com a puericultura pós-natal quando o serviço foi oferecido pelo médico, o tempo de duração da consulta foi adequado e as práticas nutricionais dos profissionais foram mais adequadas.

Em geral, a avaliação do cuidado nutricional à criança sugere que houve oportunidades críticas perdidas, principalmente com relação ao aconselhamento nutricional e ao registro das medidas antropométricas no instrumento de acompanhamento da saúde da criança. Esses resultados são semelhantes aos reportados por outros autores em estudos desenvolvidos com metodologias similares, obtidos pela observação das práticas profissionais por parte dos pesquisadores e a coleta de dados em várias localidades (14, 22). Os achados também convergem com evidências de revisões da literatura brasileira que têm destacado priorização das ações de diagnóstico em detrimento da promoção, prevenção e atenção integral, inclusive o sub-egistro das informações nutricionais na caderneta de saúde da criança (5, 23, 24).

Essas circunstâncias remetem a uma assistência curativista, que confere às práticas de promoção da saúde uma posição secundária, prejudica a integralidade do cuidado, inibe a vigilância à saúde, obstaculiza a interação profissional-usuário e afeta a utilização dos serviços de saúde (8, 22, 23). Além disso, a avaliação nutricional de forma imprópria prejudica o diagnóstico e o tratamento de desvios antropométricos e outras doenças infantis associadas (3, 14), enquanto descurar o aconselhamento nutricional pode ter consequências negativas na alimentação, na nutrição e na saúde infantil (25, 26). Dessa forma, reforçam-se a importância da capacitação dos profissionais de saúde e a valorização das normas técnicas de implementação das ações de alimentação e nutrição nos serviços de APS, de maneira que a prestação de cuidado nutricional à criança seja transformada e potencializada (3, 14, 23, 24, 26).

Para a assistência nutricional no pré-natal, os resultados indicaram que a aferição e o registro na caderneta de saúde da gestante do peso, bem como a orientação sobre a necessidade de suplementação com ferro/ácido fólico, foram os procedimentos mais implementados como rotinas das consultas. Também advertiram deficiências marcantes para a solicitação de exame de hemograma, a orientação sobre a necessidade de comer mais frutas e verduras, a prescrição de suplemento de ferro/ácido fólico e, sobretudo, para a orientação e a prescrição relacionadas à suplementação com cálcio.

Literatura focada na avaliação do pré-natal em abrangência nacional (27), por regiões (28) e municípios (29) obteve, por meio do reporte materno, frequências superiores às observadas na atual pesquisa. Nesses estudos, a aferição do peso, a solicitação de hemograma e a prescrição da suplementação com ferro/ácido fólico apresentaram frequências superiores a 90%, enquanto a orientação nutricional aproximou-se desse valor (27-29). A prescrição de sulfato ferroso, por exemplo, reportada para as gestantes atendidas na rede de atenção básica no Brasil (96,5%) (27) e no município de Botucatu (100%) (29) foi mais que o dobro do que a encontrada para as usuárias do pré-natal do estudo (37,2%). As divergências nesses resultados podem estar condicionadas às diferenças metodológicas tendo em vista que o uso da observação pode minimizar o viés de memória e consequente comprometimento da acurácia (30). A qualidade dos serviços de pré-natal de gestantes paquistanesas mostrou indicadores mais próximos dos deste estudo, como 69% de prescrição de suplemento de ferro, 63% de orientações sobre a alimentação, 43% de preenchimento do cartão da gestante e 25% de avaliação de edema (31).

Considerando a importância dos procedimentos preconizados durante o pré-natal para a detecção de intercorrências e agravos que podem ter repercussões graves para a mãe e para o bebê, assim como dos exames clínicos para monitorar a saúde materna e o desenvolvimento fetal, a importância de mudanças na abordagem do pré-natal com a adoção de práticas baseadas no uso de instrumentos direcionados ao cuidado pré-natal ressaltada por outros autores (32) é reforçada por meio do atual estudo. Por sua vez, o fornecimento de orientações sobre a alimentação da gestante como prática que depende exclusivamente das atitudes dos profissionais deve ser enfatizado por possibilitar preparar as mulheres para os desafios físicos que podem enfrentar durante a gravidez e por contribuir para melhores resultados obstétricos (27, 31, 33). Desse modo, é importante garantir a capacitação dos profissionais para a aquisição de conhecimentos técnicos corretos, contribuir para a confiança do profissional e garantir o aconselhamento nutricional de forma qualificada (8, 9, 33).

No que se refere especificamente à suplementação com cálcio, cujos indicadores expressaram a maior fragilidade no cuidado nutricional, obtiveram-se resultados similares aos de um estudo transversal realizado em nove unidades básicas de saúde de quatro das regiões do Brasil que apontou apenas 5,1% das gestantes com prescrição médica do suplemento , das quais menos da metade relatou ter sido informada sobre o motivo da suplementação (34). Essa realidade foi diferente em Bangladesh, onde a prescrição do suplemento aconteceu em 79,8% dos casos (14). Assim, conforme levantado anteriormente, urge a necessidade de estratégias para aumentar a implementação dessa intervenção que poderia reduzir de forma substancial a incidência de pré-eclâmpsia e eclâmpsia assim como suas repercussões, incluindo a mortalidade materna.

Apesar das poucas evidências registradas na literatura científica, considera-se que, na APS, o enfermeiro age mais ativamente do que o médico na área de nutrição e na vigilância do crescimento (35, 36), o que pode ser presumido no atual estudo por meio das maiores frequências de registro dos dados antropométricos na caderneta de saúde da criança entre enfermeiros. Essa constatação pode refletir a preocupação dos profissionais de enfermagem por fundamentação teórica e prática para o cuidado nutricional da criança (37), enquanto os profissionais de medicina têm se caracterizado pela percepção de que a responsabilidade por esse cuidado e pelo aconselhamento nutricional é de outros quadros, como o enfermeiro, negligenciando esse tipo de assistência (38). Adicionalmente, os enfermeiros perfilam-se como profissionais com maior acoplo à promoção da saúde, prevenção de doenças e oferta de cuidados, enquanto na medicina há uma subvalorização da medicina de família e da APS (39, 40). A maior solicitação de exame de hemograma nas consultas de pré-natal pelo médico é possível que tenha relação com o perfil anterior, somado ao predomínio do modelo hospitalar, com ênfase em procedimentos, na formação médica (40).

O grau de satisfação das mães/gestantes com as consultas expresso nos resultados do atual estudo reflete a alta proporção de usuários satisfeitos com os serviços de saúde, tanto no Brasil como em outros países (41). De acordo com as características da consulta com relação à possibilidade de realizar perguntas e sua duração, a satisfação mostra-se coesa à frequência de pessoas satisfeitas com as explicações dadas pelo médico (91%) e com o tempo dado pelo médico para fazer perguntas (85%), segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (42), bem como à importância na satisfação de fatores como o sentimento de ser respeitado pelos profissionais de saúde, o interesse dos profissionais pelos familiares e outras necessidades de saúde e a abertura para ser escutado e retirar dúvidas, segundo dados da avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) (43).

Ainda, o tempo de duração da consulta parece estar relacionado positivamente à comunicação profissional-usuário e à satisfação do usuário (44), o que pode explicar também os achados neste estudo que destacaram maior satisfação nos casos das consultas de pré-natal, possivelmente por durarem maior tempo que as consultas de puericultura pós-natal (resultados não apresentados). De salientar que altos níveis de satisfação, mesmo quando a qualidade do serviço prestado não é tão elevada como poderia ser, podem estar relacionados a um nível baixo de expectativas, como discutido anteriormente (45).

A satisfação materna com as consultas de puericultura pós-natal associou-se tanto com as orientações sobre o crescimento, com base nos dados de peso e comprimento/estatura, quanto com o registro desses parâmetros na caderneta de saúde da criança. Esses achados são plausíveis, tendo em vista que o tempo dedicado para oferecer explicações ao paciente (44) e a valorização do aconselhamento nutricional pelas mulheres que acessam serviços pré-natais e pós-natais (25) direcionam o nível de satisfação. Nessa conjuntura, a duração da consulta destaca-se por influenciar a quantidade de ações desenvolvidas durante ela, a interação do usuário com o provedor do serviço e a qualidade do cuidado, inclusive com relação ao aconselhamento nutricional (14, 18, 44).

Consultas breves, predominantemente como resultado de um número excessivo de casos, podem levar à priorização da preocupação clínica imediata em vez da entrega de mensagens preventivas (14). Esta pesquisa agrega evidências empíricas à influência da duração das consultas dos profissionais de saúde na satisfação do usuário. Esse raciocínio pode ser utilizado para compreender os resultados que indicaram maior grau de satisfação quando a puericultura pós-natal foi realizada pelo médico, dado que conforme é mostrado esse profissional foi responsável por apenas 21 consultas, enquanto o enfermeiro por 257, o que pode ter gerado a realização de atendimentos com menor tempo de duração pelos profissionais de enfermagem (resultados não apresentados) em consequência da sobrecarga de trabalho.

É necessário ponderar que os achados apresentados devem ser interpretados considerando a possibilidade da observação direta da prestação de serviços ter incentivado os prestadores de cuidados de saúde a oferecer um serviço mais completo (efeito Hawthorne). Se houve superestimativa, mais preocupantes tornam-se as frequências dos indicadores do cuidado nutricional utilizados que foram baixas. Do ponto de vista da satisfação, deve apreciar-se que a aplicação de um questionário logo após a consulta pode induzir ao viés de gratidão, sobretudo ao se tratar do serviço público.

No entanto, a observação e a abrangência da pesquisa, como diferencial da maioria da literatura disponível, presumem informações confiáveis de generalização analítica. Não foram encontrados na literatura outros estudos desenvolvidos no Brasil com análises similares, abordando em conjunto a oferta de cuidados nutricionais nas consultas de pré-natal e puericultura , comparando o desempenho de médicos e enfermeiros a partir da observação das suas práticas profissionais e analisando a associação da satisfação do usuário com as ações desenvolvidas. Assim, este artigo apresenta o potencial de orientar o desenvolvimento de outras pesquisas e subsidiar estudos avaliativos das intervenções de alimentação e nutrição na atenção básica. Encoraja-se o planejamento de novas investigações sobre a qualidade do cuidado nutricional prestado nas consultas de pré-natal e puericultura, notadamente aquelas que possibilitem testar sua efetividade.

Com base no diagnóstico realizado, foi possível verificar que o processo de trabalho desenvolvido por médicos e enfermeiros durante as consultas de pré-natal destaca a solicitação de exames, a transmissão de orientações e a prescrição de suplementos com micronutrientes como práticas negligenciadas. Para as consultas de puericultura sobressaem deficiências no registro dos dados antropométricos na caderneta de saúde da criança e no aconselhamento sobre o crescimento da criança. de O registro dos dados antropométricos da criança foi mais valorizado pelo enfermeiro e, da mesma maneira que o aconselhamento sobre o crescimento da criança, elevou a quantidade de mães satisfeitas. Por conseguinte, urge a necessidade de estratégias apropriadas para melhorar a implementação de serviços essenciais de nutrição nos cuidados primários de saúde.

Considerações éticas

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba, com o protocolo número 71609317.9.0000.5187, em 15 de agosto de 2017. Todos os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, como condição necessária à participação no estudo.

Contribuição dos autores

D Figueroa Pedraza participou da elaboração do protocolo de estudo, da concepção do artigo, da revisão bibliográfica, da análise e da interpretação dos dados, da redação e da revisão final do artigo. EES Santos participou da coleta, da análise e da interpretação dos dados, da redação e da revisão final do artigo. MM Oliveira participou da coleta, da análise e da interpretação dos dados, da redação e da revisão final do artigo.

Financiamento

Não houve financiamento.

Conflitos de interesse

Não há conflito de interesse.

Referências

Notas

* Artigo de pesquisa.

Autor notes

^a Autora de correspondência. Correio eletrônico: dixisfigueroa@gmail.com

Informação adicional

Para citar este artigo: Figueroa Pedraza D. Qualidade dos serviços de nutrição durante as consultas de pré-natal y puericultura na Estratégia Saúde da Família no estado da Paraíba, Brasil. Rev Gerenc Polit Salud. 2021;20. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps20.qsnc

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