Introducción

A pesar de las estrategias de control y los avances tecnológicos, la tuberculosis pulmonar (TB) continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo. En 2015, aproximadamente 10,4 millones de personas enfermaron de TB, y 1,8 millones murieron por esta misma causa (1). Esta enfermedad ha sido considerada como una entidad trazadora de las relaciones entre el ambiente, la sociedad y la salud humana (2), de manera tal que su comportamiento en las diferentes regiones del mundo es un reflejo de la persistencia de las desigualdades sociales (3).

En el 2014, Colombia presentó la cuarta tasa más alta de incidencia entre los países de la región andina de Sur América, con 24,2 casos por 100.000 habitantes (4). La ciudad de Cali, una de las tres principales del país, ha mantenido una incidencia entre 39 y 42 casos de TB por 100.000 habitantes en los últimos 10 años (5).

En cuanto a comportamientos en salud, se conoce que la persistencia de la pobreza, las inequidades y la falta de oportunidades para el desarrollo humano, (6) junto a los factores culturales, inciden en las creencias sobre la enfermedad, las cuales, a su vez, explican en gran medida las conductas de la población sobre su prevención y manejo (7).

Específicamente, en lo que concierne a las creencias en salud sobre TB, la percepción de la susceptibilidad de contraer la enfermedad y la percepción de la severidad de la misma se relacionan con una mayor probabilidad de tener comportamientos preventivos como la búsqueda de atención para el diagnóstico y tratamiento (8). Por el contrario, la percepción de barreras tales como el estigma condicionan a la demora en la consulta a los servicios de salud (9, 10, 11, 12). Esto último contribuye al retraso diagnóstico, que a su vez se ve reflejado en el incremento de la incidencia de pacientes no tratados y, por tanto, en un mayor potencial de transmisión de la enfermedad (13).

Las creencias en salud guardan relación con los comportamientos en salud, en este sentido la comunidad juega un papel fundamental para el control de la enfermedad, en lo que concierne a identificación temprana de síntomas, así como en la disminución de actitudes excluyentes hacia la TB. De igual manera, el empoderamiento de la comunidad sobre la importancia del control de la enfermedad se convierte en un eje fundamental para incentivar a la movilización de los entes gubernamentales para posicionar a la TB en la agenda de salud pública local. Por esta razón, resulta importante conocer las creencias en salud sobre la TB, en especial en poblaciones con alta incidencia de la enfermedad.

Esta investigación tuvo como base el Modelo de Creencias en Salud (MCS), el cual considera que si los individuos se creen susceptibles de desarrollar una enfermedad, creen que esta es severa y no perciben barreras, aumenta la probabilidad de desarrollar acciones para reducir sus riesgos (14). Por lo anterior, el propósito de este estudio fue analizar las creencias en salud sobre TB y sus factores relacionados, en la población mayor de edad de la zona urbana de Cali, Colombia.

Materiales y métodos

El presente estudio corresponde a un análisis de datos secundarios del macroproyecto “Prevalencia Comunitaria de Sintomáticos Respiratorios (SR) y Factores Relacionados, en Población de la Zona Urbana de Santiago de Cali, Año 2016”, en el que se usó un diseño descriptivo de corte transversal y correlacional (15).

La información suministrada corresponde a población de dieciocho y más años, residentes habituales de la zona urbana de la ciudad de Cali en el año 2016; no se incluyeron en el estudio personas que habitaban en zonas reconocidas con altos índices de delincuencia e inseguridad. Los criterios de inclusión fueron: tener 18 y más años, pertenecer al hogar seleccionado cuyo criterio era compartir el mismo techo y comer de la misma olla, ser residente habitual durante los últimos seis meses, y firmar el consentimiento para su participación en el estudio. Como criterios de exclusión se definieron: ser personas con dificultades en la comunicación, que no respondieran la encuesta, y no firmar el consentimiento informado.

El diseño de muestreo probabilístico correspondió a un multietápico y estratificado. Las etapas del diseño fueron: manzanas geográficas representaron las Unidades Primarias de Muestreo (UPM); al interior de las manzanas seleccionadas, se reconocieron y seleccionaron aleatoriamente las viviendas; una vez identificadas las viviendas a visitar, se listaron los hogares a su interior, y se seleccionó aleatoriamente uno de estos; finalmente, se seleccionó un integrante del hogar que cumpliera los criterios de inclusión. Para el plan de muestreo se incluyó como variable de estratificación el estrato moda de las manzanas suministradas por el Departamento de Planeación del municipio de Santiago de Cali.

El tamaño de muestra final fue de 1000 personas, cálculo realizado en el software gratuito Epidat 3.1, usando los siguientes parámetros: error de muestreo inferior al 5%, confiabilidad del 95%, prevalencia esperada del 50% de creencias acertadas debido a que se desconocen estudios previos. Para controlar el efecto de varianza, se usó un efecto de diseño de DEFF = 2,5. También se consideró un porcentaje de no respuesta del 30% (16).

El encuestador debió identificar el número de hogares que habitaban la vivienda, y procedió de la siguiente forma: 1) en caso de que hubiera solo una familia, debió seleccionar aleatoriamente una persona de 18 o más años, 2) cuando había más de un hogar dentro de una vivienda, debió seleccionar uno al azar, usando el procedimiento preestablecido: asignándole un número a cada hogar; introduciendo en una bolsa tantas tarjetas numeradas como hogares hubiere en la vivienda y solicitando a cualquier persona que sacara una tarjeta, determinándose de esta manera el hogar al que se aplicó la encuesta.

Una vez identificado el hogar, el encuestador solicitó la presencia de una persona mayor de edad, quien suministró la información sociodemográfica de los miembros del hogar. A partir del familiograma, procedía a seleccionar la persona que cumpliera los criterios de inclusión. El procedimiento utilizado como base fue la fecha de nacimiento; para ello se seleccionó aquella persona cuyo día de nacimiento fuera el más cercano no pasado al día de realización de la encuesta. En caso de encontrar dos o más personas que coincidieran con ese día, se seleccionó el individuo cuyo mes de nacimiento fuera el más cercano no pasado anterior al mes de realización de la encuesta. Si existían dos o más individuos que coincidieran en ambos números, día y mes, se eligió uno al azar, y se le asignó el número que lo identificó en la posición dentro de la composición familiar.

Para la mediación de las creencias, se tuvo como base el MCS, el cual ha sido ampliamente usado para explicar comportamientos en salud en pacientes con TB (8, 12, 17). Teniendo en cuenta que en la literatura revisada no se encontró un método validado para indagar sobre las creencias sobre TB, los investigadores diseñaron preguntas a partir de estudios previos (12), y se incluyeron los siguientes constructos del MCS: susceptibilidad percibida, severidad percibida y barreras percibidas, para este último constructo se indagó acerca de actitudes excluyentes como miedo, malestar y vergüenza hacia personas con TB, dado que entre las barreras percibidas por los pacientes con TB más comúnmente identificadas se encuentra el estigma (11, 12, 18, 19, 20, 21, 22, 23), definido como un atributo de descrédito que afecta negativamente la condición y posición social, y que a menudo conduce al rechazo o exclusión (8). Las preguntas hicieron parte de una encuesta poblacional aplicada en el año 2016.

A partir de los tres constructos, se integró la variable “comportamientos de prevención de TB”, con tres categorías: la primera, para quienes tenían uno o menos constructos de las creencias en salud que favorecen a comportamientos preventivos; la segunda correspondía a quienes tenían dos constructos, y la tercera categoría para quienes tenían tres constructos. La decisión de las categorías propuestas se realizó con el propósito de facilitar la interpretación y el análisis integral de las creencias que favorecen a comportamientos prevención en TB, teniendo como base las investigaciones previas acerca del uso del MCS en TB (8, 12, 17). Para las variables de exposición, los investigadores diseñaron preguntas que indagaran acerca de las características sociodemográficas, y para evaluar los conocimientos en TB se realizaron preguntas acerca de la transmisión, síntomas y tratamiento de la enfermedad, utilizando la guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) usada para la construcción de cuestionarios de conocimientos, actitudes y prácticas (23, 24).

La encuesta fue diseñada conforme a los objetivos de la investigación y el modelo teórico, ajustado según resultados de la prueba piloto. La recolección de datos del macroproyecto se realizó durante los meses de agosto y octubre de 2016, a través de una encuesta poblacional, con personal de campo previamente entrenado.

La información recolectada se revisó previamente por los supervisores de campo, y posteriormente fue digitada en una base de datos diseñada en el programa Epiinfo Versión 7; se seleccionó de manera aleatoria un 10% de las encuestas de recolección de la información para realizar una nueva digitación y verificación con los datos digitados.

El análisis de los datos se realizó en el programa estadístico Stata Ver.12. A través del comando Survey (svy) se llevó a cabo la declaración del diseño para muestras complejas, con el fin de prevenir sesgos en las estimaciones de los parámetros de interés. Para las variables cuantitativas se analizaron las características de aleatoriedad y homocedasticidad. También se valoró la normalidad de la distribución de los datos de edad a través de la prueba Kolmogorov-Smirnov. Se desarrollaron estimaciones de las proporciones poblacionales con su intervalo de confianza al 95% para las variables de exposición y la variable resultado. La relación con las variables dependientes edad, sexo, etnia, escolaridad, estrato socioeconómico, afiliación al sistema de salud, antecedentes, contacto y conocimientos sobre TB se realizó a través de la prueba estadística Chi cuadrado a un nivel de significancia del 5%. Se realizó una regresión multinomial para la variable “comportamientos de prevención de TB” en el modelo, la categoría uno fue elegida como de referencia y se estimaron dos Razones de Oportunidades (OR): la oportunidad de presentar dos creencias que favorecen a comportamientos de prevención vs. presentar una creencia o menos, y la oportunidad de presentar tres creencias que favorecen a comportamientos de prevención vs. presentar una creencia o menos. Para incluir las variables en el modelo final se tuvo en cuenta el MCS, y se consideraron valores de “p” de significancia menores a 0,2 (25). Finalmente, se usó la prueba de bondad de ajuste para regresión multinomial propuesta por Fagerland et al., disponible para Stata mediante el comando mlogitgof (26, 27).

Esta investigación tuvo en cuenta las consideraciones éticas contempladas en la Declaración de Helsinki y la Resolución N.° 008430 del Ministerio de Salud de Colombia. Fue aprobada por el Comité científico de ética y bioética de la Universidad Santiago de Cali, según acta #07, el día 6 de junio de 2014. Los encuestadores explicaron a la persona entrevistada el objetivo de la investigación, los riesgos, beneficios y la libertad de retirarse del estudio en cualquier momento, las personas aceptaron su participación mediante la firma del consentimiento informado.

Resultados

Según los resultados de la Tabla 1, la mayoría de los participantes del estudio eran mujeres (64,9%); aproximadamente la mitad de ellos, eran mayores de 50 años (51,5%); casi la totalidad se autorreconocieron de otra etnia diferente a la indígena y la afrocolombiana (91,2%); apropiadamente tres de cada cinco pertenecían a los estratos socioeconómicos bajos (57,9%); cerca de la tercera parte habían alcanzado nivel educativo de bachillerato completo (28,9%); con relación a la afiliación al sistema de salud , el 56,1% pertenecían al régimen contributivo. El 0,6% de la población tuvo antecedentes de TB, y el 2% refirió haber tenido contacto con personas diagnosticadas con TB.

En cuanto a los resultados presentados en la Tabla 2, la mayoría de las personas tienen conocimientos errados sobre la transmisión por contacto. El 55,6% (IC = 95%: 52,8%-58,5%) considera que la TB puede transmitirse por un saludo de manos, y el 90,8% (IC = 95%: 88,9%-92,6%) considera que se puede transmitir por compartir alimentos con una persona enferma, así mismo la mitad de la población respondió de manera errada la pregunta de síntomas (50,3%, IC = 95%: 46,6%-53,9%). Los conocimientos fueron acertados para las preguntas de transmisión por vía aérea y tratamiento.

La Tabla 3 contiene los resultados sobre las Creencias en salud sobre la TB. Se estimó que la mayoría de la población se creía susceptible de desarrollar la enfermedad (67,2% IC = 95%: 64,1-70,3) y que la TB era una enfermedad severa (78,4%: 75,4-81,4), así mismo, la mayoría tenían barreras como actitudes excluyentes hacia las personas con TB (66% IC = 95%: 62,7-69,3). Un bajo porcentaje de la población (12,7%) posee tres constructos de las creencias en salud que favorecen a comportamientos de prevención, es decir se perciben susceptibles, perciben a la TB como una enfermedad severa, y además no perciben barreras (actitudes excluyentes hacia personas con TB).

Al evaluar los factores relacionados con tener creencias que favorecen a comportamientos de prevención de la TB (ver Tabla 4), se encontró asociación con estrato socioeconómico (p = 0,019) y los conocimientos sobre la enfermedad (p = 0,001). En los que pertenecían a estratos socioeconómicos ≥ 3, la mayoría de las personas se clasificaron con dos y tres creencias que favorecen a comportamientos de prevención de la TB. Por el contrario, en los que pertenecían a estratos socioeconómicos bajos, más de la tercera parte de las personas tenían una o menos creencias (37,2%). En quienes presentaron “conocimientos buenos”, aproximadamente tres de cada cuatro personas tenían dos o más creencias en salud que favorecen a comportamientos de prevención. En aquellos que tenían “conocimientos deficientes”, el 39,7% tenía una o menos creencias.

El modelo final de regresión logística multinomial mostró que (Tabla 5) ajustando por las variables edad, sexo, estrato socioeconómico, escolaridad, contacto con TB y conocimientos sobre TB, la oportunidad de tener dos creencias en salud que favorecen a comportamientos de prevención de TB es 29% menor en las personas menores de 50 años (OR = 0,71, IC = 95%: 0,51-1,01), 38% menor en las mujeres (OR = 0,62, IC = 95%: 0,44-0,8), 23% menor en quienes no completaron la educación básica (OR = 0,77, IC = 95%: 0,56-1,07) y 52% menor en quienes tuvieron conocimientos deficientes sobre TB (OR = 0,48, IC = 95%: 0,32-0,72). Por otro lado, la oportunidad de tener tres creencias en salud que favorecen a comportamientos de prevención de TB es 37% menor en las personas menores de 50 años (OR = 0,63, IC = 95%: 0,4-0,99), 38% menor en las mujeres (OR = 0,62, IC = 95%: 0,34-1,13), 35% menor en personas de estrato socioeconómico bajo (OR = 0,65, IC = 95%: 0,4-1,05), 32% menor en los que no completaron la educación básica (OR = 0,68, IC = 95%: 0,43-1,07), y casi 100% menor en quienes tuvieron contacto con pacientes con TB (OR = 0, IC = 95% :0-0).

Discusión

Esta investigación, desarrollada bajo el Modelo de Creencias en Salud MCS, permitió analizar las creencias que podrían favorecer a comportamientos de prevención de la TB en una región de Colombia con alta incidencia de la enfermedad. A pesar de que la población se cree susceptible y considera que la TB es grave, la mayoría posee actitudes excluyentes, lo cual contribuye al estigma hacia las personas con TB. Por su parte, una pequeña proporción posee los tres constructos de las creencias en salud que favorecen a comportamientos de prevención (12,7%), y la oportunidad de tener dos o más constructos a favor de dichos comportamientos fue menor en la población más vulnerable; mujeres, menores de 50 años, de estrato socioeconómico bajo, con escolaridad menor de la básica secundaria, que tuvieron contacto con TB y con conocimientos deficientes sobre la enfermedad.

Se resalta que, la percepción de la severidad y la susceptibilidad sobre TB en la población caleña es buena (78,4% y 67,2%, respectivamente). Lo cual difiere con los reportes de poblaciones con baja incidencia de la enfermedad como la de EE. UU, donde se ha observado una baja proporción de percepción de susceptibilidad (10,2%) (28). Las diferencias observadas al parecer tienen relación con la incidencia de la enfermedad, las poblaciones con una incidencia alta probablemente tendrán mayor posibilidad de reconocer la existencia del evento, específicamente para el caso de la TB, que cultural e históricamente ha sido considerada una enfermedad relacionada con la pobreza, la miseria y con desenlaces fatales (6). Es posible esperar una percepción mayor de la susceptibilidad y severidad de la misma, en contraposición con poblaciones con baja incidencia de la enfermedad y mejores oportunidades sociales, que probablemente percibirán menor susceptibilidad.

Los hallazgos sobre la percepción de la susceptibilidad y severidad de la TB en la población estudiada se consideran positivos, dado que según otros autores, la presencia de estos dos constructos se correlaciona de manera significativa con la intención de buscar atención médica en caso de presentar tos con expectoración por más de dos semanas (susceptibilidad, r = 0.463, p < 0,01 y severidad, r = 0.547, p < 0,01) (8).

De manera contraria sucede con la percepción de barreras, dado que la prevalencia en la población caleña fue alta (66%), particularmente se observó la presencia de actitudes excluyentes como miedo, malestar y vergüenza hacia las personas diagnosticadas con TB; similar a lo reportado por otros autores donde el estigma es la barrera más comúnmente expresada (18, 20, 21).

Adicionalmente, se observaron conocimientos errados sobre la transmisión por contacto, lo cual podría favorecer a conductas de exclusión, dado que creer que la enfermedad se puede transmitir por un saludo de manos, o por compartir el mismo plato conduce al aislamiento social (12).

Estos hallazgos resultan preocupantes, pues que se ha demostrado que el estigma y conocimientos deficientes sobre la enfermedad se asocian con grandes problemáticas que afectan el diagnóstico, tratamiento y curación de la TB. Estudios previos han demostrado que los pacientes con TB que perciben estigma tienen menos probabilidad de cumplir el tratamiento farmacológico (11), además presentan demoras considerables en la búsqueda de atención (OR = 2, IC = 95%: 1,2-3,8); p = 0,01) (29), lo cual causa retraso en el diagnóstico. Así mismo, en personas con alto riesgo de padecer la enfermedad, el temor al aislamiento económico y social a causa de este evento afecta su disposición para someterse a las pruebas diagnósticas después de la aparición de los síntomas (18). Por su parte, conocimientos deficientes acerca de la TB también se han relacionado con retrasos prolongados en la búsqueda de atención en salud (OR = 2,02, IC = 95%: 1,02-3,98 p < 0,05), (12) (OR = 1.6, IC = 95%: 1,1-2,7; p < 0,05) (30), con demoras en el inicio del tratamiento (p = 0,02) y, en términos de resultados clínicos, con recurrencia de la enfermedad (HR = 2,1 p = 0,008) (31).

En este orden de ideas, resulta relevante empoderar a la comunidad caleña hacia cambios de los imaginarios erróneos que consideran a esta enfermedad infecciosa como “altamente peligrosa”, “sucia” e “incurable”, y de igual manera estimular actitudes de inclusión que conduzcan a mejoras en los comportamientos en salud en caso de desarrollar la enfermedad.

Por otra parte, este estudio evidenció que las mujeres presentan una menor oportunidad de tener creencias que favorecen a comportamientos preventivos en TB, similar a los resultados de otros estudios, donde se ha demostrado que esta enfermedad a menudo deja a la mujer en una posición social y económica más precaria. Concretamente, se ha observado en ellas una menor percepción de susceptibilidad para desarrollar la enfermedad, una mayor percepción de barreras en el acceso a la atención sanitaria, una notificación insuficiente del evento, así como un mayor impacto del estigma en comparación con los hombres (30, 31, 32). Estas diferencias de género, que desfavorecen a la mujer y que han sido identificadas, sugieren un enfoque diferencial en la formulación de las estrategias para el control de la TB.

De la misma manera, la población de estudio de nivel educativo y de estrato socioeconómico bajo mostró una menor oportunidad de tener creencias que favorecen a comportamientos preventivos en TB. Lo anterior concuerda con otros estudios, donde las personas de estratos socioeconómicos altos, y con mayor nivel educativo, se perciben más susceptibles para desarrollar la enfermedad (8), y así mismo perciben mayor prejuicio en contra de las personas con TB (33). Las investigaciones en salud revelan la influencia de este tipo de variables en las desigualdades en todos los niveles de agrupación, dado que estos factores influyen en la accesibilidad a los servicios de salud, de manera que no es sorprendente que las familias con menos educación tengan peores resultados de salud, así́ mismo, la educación también determina las oportunidades de empleo, los ingresos familiares y la participación en los programas de protección social.

La presencia de estos determinantes en la población caleña revela cómo la persistencia de las desigualdades puede afectar los comportamientos en salud respecto a este evento, en especial en este grupo poblacional que es más vulnerable a desarrollar la enfermedad (6).

Pese a que ha sido criticada la relación entre los conocimientos y el comportamiento en salud (7), esta investigación mostró que conocimientos deficientes se asocian con una menor oportunidad de creencias que favorecen a comportamientos preventivos para la TB. Estos hallazgos son similares a otros estudios, donde conocimientos deficientes sobre la TB se relacionan tanto con retrasos prolongados en la búsqueda de atención en salud en caso de presentar síntomas, como con demoras en el inicio del tratamiento cuando la enfermedad ya ha sido diagnosticada (9, 10, 29, 34, 35). Por esta razón, en esta población con alta incidencia de la enfermedad se sugiere que las estrategias comunitarias fortalezcan el componente de conocimientos adecuados sobre la TB.

Finalmente, el MCS ha sido ampliamente usado para dar explicación a los comportamientos en salud respecto a la TB. En este sentido, Li ZT et al. establecieron la relación entre los constructos del MCS con comportamientos preventivos y búsqueda de atención en salud en caso de presentar síntomas. Los autores observaron que conocimientos acertados sobre la TB predijeron comportamientos preventivos, como cubrir la nariz y la boca al toser o estornudar y evadir la tos de otros, así mismo encontraron que la percepción de susceptibilidad y la severidad de la enfermedad predijeron una mayor probabilidad de búsqueda de atención en salud (8).

Por otro lado, una revisión de la literatura cualitativa de las barreras y facilitadores para la búsqueda de atención en salud usando el MCS encontró que una baja percepción de susceptibilidad y una alta percepción de barreras como el estigma y sus consecuencias sociales son los principales factores que favorecen a menor probabilidad de búsqueda de atención en salud, y por tanto contribuyen al retraso diagnóstico y a una baja adherencia al tratamiento (12). De la misma manera, Johari et al., en una región de alta incidencia de la enfermedad, observaron que puntuaciones altas de conocimiento sobre TB, una alta percepción de susceptibilidad y una baja percepción de barreras, que se relacionan de manera estadísticamente significativa con la adopción de comportamientos saludables en TB (17).

Los estudios en mención dan cuenta de la pertinencia de la aplicación del modelo para el estudio de comportamientos en salud en TB, sin embargo, por sus alcances no estimaron los factores relacionados con las creencias que favorecen comportamientos de prevención, los cuales sí pudieron ser explorados en esta investigación.

Los autores reconocen que algunas variables importantes como barreras en el acceso a los servicios de salud no se incluyeron en esta investigación, por la limitación de que fue originada de un análisis secundario de datos. Pese a lo anterior, este estudio es pionero en nuestra región en la aplicación del MCS para el estudio de creencias en salud sobre TB, y se convierte en un insumo para reconocer los factores que condicionan los comportamientos en salud frente a esta enfermedad, y de esta manera contribuir al desarrollo de estrategias enfocadas a mitigar esta problemática en una ciudad con alta incidencia de la enfermedad.

Conclusiones

La persistencia de las desigualdades sociales se asocia con las creencias en salud en TB, que conducen a comportamientos desfavorables para el control de la enfermedad. El estigma hacia la TB es una barrera que puede afectar la probabilidad de desarrollar acciones para reducir sus riesgos.

Se logró establecer que en un porcentaje importante (28,7%) de la población no percibe que se pueden contagiar con la TB; así mismo una quinta parte (21%) no la considera enfermedad grave; y más de la mitad de la población (66%) posee actitudes excluyentes lo que los hace más vulnerables al contagio.

Los posibles factores asociados una mayor probabilidad de comportamientos de prevención de TB fueron el estrato socioeconómico bajo, bajos conocimientos en lo relacionado con la forma de transmisión, los síntomas y el tratamiento de la TB, pertenecer a género femenino, presentar un nivel de escolaridad más bajo, y haber tenido contacto con personas con TB.

Agradecimientos

Reconocimiento al grupo de Investigación en Salud Pública, Gisap, adscrito a la Universidad Santiago de Cali y Fundación Universitaria San Martín, por facilitar el análisis secundario de datos del proyecto macro “Prevalencia Comunitaria de Sintomáticos Respiratorios y Factores Relacionados en población mayor de 18 años de Santiago de Cali, año 2016”.

Referencias

Notas

* Artículo de investigación

Notas de autor

^a Autor de correspondencia. Correo electrónico: zapatahelmer@gmail.com

Información adicional

Cómo citar este artículo: Tonguino-Rosero S, Zapata-Ossa HDJ, Cubides-Munevar AM. Factores relacionados con las creencias en salud sobre tuberculosis en Cali, Colombia. Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2020;19. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps19.frcs

Descargar