Introdução

Desde a Primeira Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada pela Organização Mundial da Saúde em Alma-Ata em 1978, a Atenção Primária à Saúde (APS) foi estabelecida como modelo de reforma dos sistemas de serviços de saúde, baseado em práticas de prevenção, promoção, cura e reabilitação, capazes de superar o modelo hospitalocêntrico, o qual é centrado na doença. Nesse evento, definiu-se, ainda, a APS como o primeiro elemento da atenção à saúde de forma continuada. Na atualidade, a importância atribuída à APS baseia-se na sua capacidade de melhorar as condições de saúde e o desenvolvimento da população (1, 2). Os sistemas de saúde orientados na APS apresentam melhores resultados, com impactos positivos nos indicadores e nas desigualdades socioeconômicas na saúde, o que reforça a importância de investir na atenção primária (3).

No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) foi estabelecida como principal alternativa para a reorganização da APS e o alcance dos objetivos de universalização, equidade e integralidade do Sistema Único de Saúde (SUS [1-3]). A ESF representa o mecanismo principal para o avanço da APS no Brasil e é reconhecida globalmente como exemplo de sucesso (3). Distingue-se por avanços relacionados ao componente “demanda”, como na universalização do acesso, da cobertura, da focalização, do acolhimento e do vínculo. Entretanto, enfrenta desafios no enfoque de necessidades e determinantes sociais da saúde, como na territorialização, na participação comunitária, na intersetorialidade e na integralidade do cuidado (4).

Essa conjuntura apresenta-se em condições da população brasileira marcada por um processo de transição nutricional caracterizado por mudanças nos padrões de consumo alimentar e aumento expressivo e progressivo do sobrepeso/obesidade, bem como de doenças crônicas não transmissíveis relacionadas à alimentação e ao excesso de peso (5). Assim, os serviços de saúde brasileiros estão sendo desafiados não apenas a dar respostas contínuas e integradas, distantes das práticas atuais, que respondam às necessidades do país (2), mas também ao fortalecimento da agenda de alimentação e nutrição no SUS (5). Nesse sentido, aponta-se a necessidade de respostas para além do setor saúde que incorporem a compreensão dos determinantes sociais da saúde e a dimensão da sustentabilidade, dialogando com a agenda 2030 do desenvolvimento sustentável e com a educação alimentar e nutricional enquanto estratégia prioritária das políticas públicas de saúde e de segurança alimentar e nutricional (5).

Entretanto, destaca-se que profissionais de saúde e gestores da APS precisam de qualificação para a oferta das ações de alimentação e nutrição, inclusive para a abordagem dos distúrbios associados, como a obesidade (6-8). A despeito dessa conjuntura, a inserção do nutricionista na APS ainda é incipiente, ficando o cuidado nutricional sob a responsabilidade, principalmente, de médicos e enfermeiros (6, 9). Essas circunstâncias limitam as ações na área de alimentação e nutrição no sistema de saúde, colaborando no represamento das demandas existentes. Por sua vez, essas ações podem fortalecer os atributos da APS e o nutricionista pode gerar corresponsabilização necessária pelo trabalho dessa temática, o que contribuiria para a resolutividade dos problemas de saúde (6, 8).

A apresentação de uma intervenção na forma de um modelo ressalta-se por facilitar sua compreensão em termos de implementação, indicadores, aspectos do monitoramento e avaliação, e seu impacto (10). Diante desse contexto, questionou-se sobre quais as estratégias de avaliação de intervenções e programas de alimentação e nutrição para a criança menor de cinco anos na APS têm sido desenvolvidas, de forma a refletir a produção do conhecimento e os desafios nesse campo. O artigo propõe um modelo para avaliar o cuidado nutricional à criança menor de cinco anos na ESF e verifica sua aplicabilidade em dois municípios do estado da Paraíba, Brasil.

Métodos

Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi elaborado e aprovado em conformidade com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde por comitê de ética em pesquisa credenciado (certificado de apresentação de apreciação ética 71609317.9.0000.5187). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Tipo de estudo

Trata-se de uma pesquisa metodológica. O estudo contemplou a construção de um modelo lógico-operacional e a verificação da sua aplicabilidade.

Desenvolvimento do modelo

Para a elaboração do modelo, primeiramente foram revisados os documentos oficiais do Ministério da Saúde que orientam o desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição na APS no Brasil (11-20). Posteriormente, foi conduzida, na fase da coleta de dados, uma revisão da literatura brasileira sobre a avaliação das ações de alimentação e nutrição direcionadas a crianças menores de cinco anos na APS-ESF com foco em artigos publicados entre 2010 e 2016. A estratégia de busca foi delineada nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde e da SciELO. No processo de busca, utilizou-se o operador booleano and, na associação dos seguintes descri­tores: “health services research”; “health evaluation”; “program evalua­tion”; “outcome and process assessment” (health care); “process assessment” (health care); “quality of health care”; “child care”; “work performance”; “professional training” e “health knowledge, attitudes, practice” com “nutrition policy”, “nutrition programs” e “nutritional surveillance”.Nesta etapa, incluíram-se 13 artigos após analisar se as publicações respondiam à pergunta orientadora do estudo (critério de inclusão).

A análise de implantação de uma intervenção (21) e a proposta avaliativa para serviços de saúde de Donabedian (22) foram utilizadas como referencial teórico-metodológico para elaborar o modelo. Nesse contexto, considerou-se a necessidade de incluir o papel desempenhado por um conjunto de variáveis na produção de efeitos, de forma a discriminar a contribuição dos componentes verdadeiramente implantados (21). Com base na proposta de avaliação em saúde, foram definidos como dimensões mediadoras da implantação a estrutura e o processo, os quais integram os fatores que contribuem para os resultados esperados. A estrutura refere-se aos recursos físicos, organizacionais e técnicos, e o processo, aos procedimentos relacionados à prestação de serviços ao consumidor que dependem das condições estruturais (22).

A partir dos documentos técnicos do Ministério da Saúde e dos artigos resultantes da revisão da literatura, foram elencados possíveis indicadores. Os dados foram comparados e confrontados, estabelecendo-se justificativas teóricas de cada indicador em consonância com a integralidade do cuidado na APS (3). Ainda, julgou-se a essencialidade de cada indicador com base na sua relevância para a melhoria do estado nutricional das crianças menores de cinco anos na perspectiva do cuidado (23). Esse julgamento foi guiado pela premissa de se obter um modelo sintético que permitisse diferentes planos de explicação para a implantação das ações de alimentação e nutrição. Nesse sentido, optou-se por incluir informações de três níveis de análise imbricados: equipes de saúde, profissionais e população.

O modelo lógico-operacional do cuidado nutricional à criança menor de cinco anos na ESF proposto resultou em três subdimensões para a estrutura e seis para o processo. A estrutura compreende a capacitação e conhecimento dos profissionais para o desenvolvimento das ações, a disponibilidade de equipamentos antropométricos e de suplementos, e a disponibilidade de documentos técnicos. A dimensão de processo considera as práticas de médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde (ACS), a implantação da vigilância do crescimento, das ações de prevenção de carências nutricionais específicas e da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, e o desenvolvimento de ações de gestão e intersetoriais (Figura 1).

A subdimensão “Qualificação dos recursos humanos para as ações de alimentação e nutrição” refere-se à qualificação dos profissionais para o desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição e à coordenação delas. Inclui características sobre os recursos humanos em termos de disponibilidade e conhecimentos na área de nutrição. Engloba tanto conhecimentos gerais de nutrição quanto específicos relacionados à vigilância do crescimento. A subdimensão “Disponibilidade de equipamentos e suplementos” compreende a existência na equipe de saúde de equipamentos antropométricos, sulfato ferroso e suplemento de vitamina A. A subdimensão “Disponibilidade de documentos técnicos” respalda a importância dos materiais educativos do Ministério da Saúde relacionados à nutrição em saúde coletiva.

A subdimensão “Desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição por médicos e enfermeiros” inclui as práticas desses profissionais, as quais foram estabelecidas considerando os níveis de intervenção do cuidado nutricional: diagnóstico, promoção e prevenção, e assistência/tratamento/cuidado (12). As variáveis (ações) na subdimensão “Desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição por ACS” centram atenção no diagnóstico nutricional (coleta de dados antropométricos e do consumo alimentar), na suplementação com micronutrientes e na orientação aos usuários sobre alimentação e nutrição, conforme recomendações para a atuação desse profissional (13).

A subdimensão “Implantação da vigilância do crescimento” propõe o uso de informações relacionadas às práticas nas consultas de puericultura e ao preenchimento da caderneta de saúde da criança. A definição dos parâmetros baseou-se nos critérios normativos do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantis preconizados pelo Ministério da Saúde. Assim, compreende a mensuração, o registro nos gráficos de acompanhamento do crescimento contidos na caderneta de saúde da criança e a orientação materna, relacionados ao peso, estatura e perímetro cefálico da criança (14-16). Adicionalmente, ressalta a importância do tempo de consulta, com base na sua influência para a qualidade do atendimento (24).

A subdimensão “Implantação das ações de prevenção de carências nutricionais específicas” inclui as ações do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (18) e do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (19).

A subdimensão “Implantação da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil” trata sobre a execução pela equipe de saúde das ações preconizadas na Estratégia. Dessa forma, foca a formação de tutores, a realização de oficinas de trabalho, a elaboração de planos de ação para o fortalecimento das ações previstas nela e a certificação da unidade de saúde (20).

A subdimensão “Gestão e intersetorialidade” reforça a importância dos processos de gestão e das ações intersetoriais. Na proposta, a gestão é respaldada pelo envolvimento de algum membro da equipe de saúde com atividades relacionadas ao gerenciamento das ações de alimentação e nutrição. A intersetorialidade foi elencada nas perspectivas educativas e da vigilância alimentar e nutricional no contexto de programas estratégicos (Programa Bolsa Família e Programa Saúde na Escola).

Aplicabilidade do modelo

O modelo lógico-operacional do cuidado nutricional à criança menor de cinco anos na ESF construído foi testado por meio de um estudo de caso no ambiente/realidade para o qual foi proposto (equipes de Saúde da Família), desenvolvido no primeiro semestre de 2018. As características do estudo são descritas nos itens a seguir.

Local do estudo

A aplicação do modelo desenvolvido teve por cenário equipes de saúde da ESF de dois municípios do estado da Paraíba. Esse é um estado da região Nordeste do Brasil. Em 2018, o estado atingiu o índice de desenvolvimento humano de 0,701, considerado alto. O estado tinha, en 2020, população estimada de 4.039.277 habitantes e densidade demográfica de 70,77 hab/km². A atual configuração da regionalização da saúde na Paraíba organiza o estado em 16 regiões de saúde distribuídas em três macrorregiões, contemplando os seus 223 municípios, nos quais funcionam 1.444 equipes da ESF, que cobrem 94,99% da população.

O estudo foi desenvolvido nas duas cidades mais populosas da Paraíba. Um deles é composto de 20 equipes da ESF (município 1) e o outro de 28 (município 2), cujos arranjos incluíam tanto equipes do tipo convencional quanto do Programa Mais Médicos (PMM). Os dois municípios diferem quanto à forma de atuação do nutricionista nas equipes de saúde, sendo um por meio de núcleos de apoio (município 1) e o outro por meio da constituição de equipes ampliadas (município 2). O PMM representou uma ação do governo brasileiro para diminuir a má distribuição de médicos no Brasil (3).

Participantes do estudo

Em cada município, a aplicabilidade do modelo foi testada em 12 equipes de saúde (seis do PMM e seis convencionais), sorteadas aleatoriamente. Participaram do estudo médicos e enfermeiros que atuavam nessas instituições, bem como crianças menores de dois anos por eles atendidos nas consultas de puericultura. A amostra totalizou 44 profissionais (21 médicos e 23 enfermeiros), sendo que, do total de 24 equipes de saúde, três médicos e um enfermeiro não manifestaram interesse em participar. Esses profissionais realizaram 116 consultas de puericultura em menores de dois anos no dia da coleta de dados. Ainda, em ambos os municípios, foram incluídos aleatoriamente 1/3 dos ACS em atividade nas equipes sorteadas, totalizando 83 profissionais.

Coleta e análise dos dados

Incluíram-se informações das equipes de saúde, dos profissionais e da população alistados à estrutura e ao processo do cuidado nutricional à criança menor de cinco anos na ESF, em conformidade com o modelo lógico-operacional elaborado (Figura 1).

Os profissionais de saúde responderam a um questionário estruturado com perguntas fechadas sobre a estrutura das equipes de saúde, sua atuação no cuidado nutricional à criança e as ações da equipe de saúde no contexto da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, e da gestão e intersetorialidade. Alguns aspectos foram confirmados por observação quando necessário, a exemplo da disponibilidade de materiais. Os itens analisados foram considerados adequados quando respondidos positivamente.

Procedimentos específicos adotaram-se para a obtenção dos dados sobre o conhecimento dos médicos e dos enfermeiros para atuar na área de nutrição, para a vigilância do crescimento nas consultas de puericultura, para o preenchimento dos gráficos de crescimento da caderneta de saúde da criança e para a implantação das ações de prevenção de carências nutricionais específicas.

O conhecimento dos médicos e dos enfermeiros sobre nutrição foi abordado por meio de um questionário de 20 perguntas com alternativas de respostas “verdadeiro” ou “falso” e oito case scenarios (casos hipotéticos), representando gráficos de crescimento de crianças menores de cinco anos. As perguntas referiam-se a conhecimentos gerais sobre alimentação e nutrição, com ênfase na infância, enquanto os case scenarios tinham por propósito avaliar o registro e interpretação de dados antropométricos nas curvas de crescimento. Respostas corretas indicaram adequação. Maiores detalhes estão disponíveis em outro artigo com resultados da pesquisa (25).

Para a análise do processo de vigilância do crescimento, observaram-se as consultas de puericultura das crianças menores de dois anos consultadas pelos médicos e pelos enfermeiros no dia de coleta de dados, em um dia típico de trabalho. Uma dupla de entrevistadores preencheu uma lista de verificação sobre a realização ou não de medição, registro e orientação nutricional relacionados ao perímetro cefálico, peso e comprimento das crianças. Além disso, também foram registrados os horários de início e fim das consultas. Considerou-se adequado quando os profissionais realizavam ações de observação. O tempo da consulta foi estimado ideal quando maior ou igual a 10 minutos (24).

O preenchimento da caderneta de saúde da criança das mesmas crianças que realizaram a puericultura foi verificado à saída da consulta. Os pesquisadores anotavam a quantidade de registros nos gráficos de perímetro cefálico para a idade, peso para a idade, índice de massa corporal para a idade e comprimento para a idade, bem como de suplementos nos quadros de anotações da suplementação preventiva de ferro e vitamina A e/ou das vacinas. O preenchimento dos gráficos de crescimento julgou-se adequado se as quantidades de registros estavam consoantes com o mínimo de consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde (aos 15 dias, 16 dias |- 1 mês, 1 |- 2 meses, 2 |- 4 meses, 4 |- 6 meses, 6 |- 9 meses, 9 |- 12 meses, 12 |- 18 meses, 18 |- 24 meses [16]), segundo a idade da criança no momento do inquérito. Nas crianças entre 6 e 24 meses, esse mesmo critério foi aplicado para a implantação do Programa Nacional de Suplementação com Ferro; enquanto, com relação ao Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, considerou-se adequado o intervalo mínimo de seis meses entre duas anotações (6 |- 12 meses, 12 |- 18 meses, 18 |- 24 meses [18]).

Na Tabela 1, é possível visualizar a matriz avaliativa construída a partir do modelo lógico-operacional para determinar o grau de implantação do cuidado nutricional à criança. Além disso, sistematiza os parâmetros segundo as dimensões de análise — estrutura e processo —, suas pontuações máximas (adequação), designadas entre parêntesis, e fontes de informação. Na matriz, os dados constituem um sistema de escores, no qual as subdimensões e as dimensões derivaram da soma das pontuações dos seus componentes. Assim, o grau de implantação resulta da soma dos escores da estrutura e do processo dividido por dois (duas dimensões com o mesmo peso).

Os dados obtidos da aplicação da matriz avaliativa foram organizados em planilhas eletrônicas e digitados em dupla entrada em um banco de dados customizado com verificações de consistência e restrições de intervalo. As inconsistências entre digitadores foram verificadas e retificadas por meio de nova consulta aos respectivos questionários. Os resultados dos escores foram comparados segundo o município e o tipo de equipe de saúde por meio do teste t de Student. A normalidade dos dados foi aferida através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Adotou-se o nível de significância de 5%. As análises foram realizadas com o software Stata versão 12.0.

Para a classificação, os escores foram categorizados em três níveis de acordo com o máximo de pontos possíveis: “incipiente” (de 0% a 33,3%), “intermediário” (de 33,4% a 66,7%) e “avançado” (de 66,8% a 100,0%). O cenário “incipiente” foi entendido como proposta de “atenção simplificada”; o cenário intermediário, como “atenção fragmentada” e o cenário avançado, como “atenção abrangente”.

Medidas adotadas para evitar vieses

A equipe de campo do estudo foi formada por profissionais e estudantes da área de saúde, com experiência prévia em trabalho de campo. O controle de qualidade incluiu treinamento e padronização dos entrevistadores, construção de um manual de instruções, realização de estudo-piloto e supervisão da coleta de dados.

O estudo-piloto aconteceu em um município que não fazia parte da pesquisa com características semelhantes àqueles que participaram dela. Nele foram reproduzidos todos os procedimentos e métodos descritos anteriormente na coleta e análise dos dados. Seus resultados foram utilizados para refinar o modelo lógico-operacional e a matriz avaliativa, cujas propostas definitivas aplicaram-se no atual estudo.

Resultados

A Tabela 2 mostra os resultados do grau de implantação segundo o modelo avaliativo nos municípios de estudo. Observa-se que ambos os municípios apresentaram classificação “incipiente” no preenchimento das curvas de crescimento da caderneta de saúde da criança e na implantação do Programa Nacional de Suplementação de Ferro. Além disso, situação similar foi apontada no município 1 para a disponibilidade de documentos técnicos da área de nutrição, para a implantação do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A e da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil. Enquanto a classificação da estrutura no município 1 foi “intermediário”, no município 2, foi “avançado”, com diferença estatística nos escores. Apesar de que em ambos os municípios o processo de trabalho tenha tido classificação como “intermediário”, o município 2 obteve maior escore, com melhor desempenho na implantação da vigilância de crescimento, das ações de prevenção de carências nutricionais específicas e da gestão/intersetorialidade.

Quando comparadas as médias dos escores das equipes do PMM e convencionais, nenhum parâmetro apresentou diferença estatística, sendo classificado como “incipiente” o preenchimento das curvas de crescimento da caderneta de saúde da criança em ambos os tipos de equipe e a disponibilidade de documentos técnicos da área de nutrição nas equipes do PMM. A classificação do grau de implantação foi “intermediário” em ambos os municípios, com maior escore no município 2; segundo o tipo de equipe, a classificação foi a mesma, entretanto sem diferença estatística significativa (Tabela 2).

Discussão

Na avaliação de programas, o processo de construção do modelo lógico consta como a melhor técnica para delinear uma pergunta avaliativa e avaliar como funciona, delimitando os fatores contextuais que podem influenciar no alcance dos resultados. A apresentação do modelo lógico otimiza tempo e recursos, possibilitando identificar com clareza a contribuição da intervenção para o alcance dos resultados. Nesse contexto, uma intervenção pode ser concebida como um sistema que inclui uma estrutura com atores que executam ações para alcançar objetivos definidos (26).

Com essa perspectiva, acredita-se que a discussão sobre o modelo lógico do cuidado nutricional à criança proposto possa contribuir para a compreensão das suas premissas teóricas e para a tomada de decisão, mesmo antes que a avaliação propriamente dita seja feita. Poderá, assim, ter utilidade não somente para pesquisadores, como também para gestores, profissionais de saúde e as instâncias de controle social. Por meio do modelo lógico, foram identificados componentes fundamentais da estrutura e do processo de trabalho passíveis de reduzir os distúrbios nutricionais em crianças menores de cinco anos.

No Brasil, ações de alimentação e nutrição como a vigilância alimentar e nutricional, a promoção da alimentação adequada e saudável, inclusive do aleitamento materno, e a atenção nutricional com foco na múltipla carga de má nutrição (desnutrição, deficiências de micronutrientes e obesidade) representam iniciativas intersetoriais que apresentam o lócus da APS como campo prioritário de atuação, sob responsabilidade das equipes de saúde (7, 8). Contudo, a universalização dessas ações constitui um importante desafio a ser superado, para o qual as bases científicas são fundamentais (8). Ressalta-se, nesse sentido, que a literatura ainda é incipiente, sendo necessário gerar evidências sobre a implementação, avaliação e proposição de intervenções inovadoras que possam orientar a gestão pública, inclusive no grupo infantil (27, 28). Modelos lógicos representam ferramentas valiosas para esses fins (28). Um modelo explicativo apresentado na Série Lancet de 2013 mostra a importância dos serviços básicos de saúde para a promoção do crescimento e desenvolvimento saudáveis da criança, em especial nos primeiros mil dias de vida (23). Essa conjuntura reforça a importância da cobertura universal de ações em nutrição nos sistemas de saúde como um dos pilares dos compromissos do Brasil para o alcance das metas da Década de Ação em Nutrição (29).

A aplicação neste estudo do modelo de avaliação do cuidado nutricional à criança resultou em deficiências de estrutura e processo de trabalho, inclusive na implantação de programas específicos e no acompanhamento do crescimento. Outros estudos de cunho quantitativo, como o presente, também relataram barreiras estruturais e processuais na área de alimentação e nutrição na ESF (30-33), bem como insuficiências na implantação de intervenções (34-39). Adicionalmente, revisões sistemáticas da literatura têm levantado a precariedade em campos específicos como a vigilância do crescimento (40), o preenchimento das curvas de crescimento da caderneta de saúde da criança (41) e a promoção do aleitamento materno (42). Outra revisão mais recente sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de cinco anos no âmbito da APS reforça esses achados, destacando problemas de estrutura, na capacitação dos profissionais de saúde e na implantação das ações (28). Circunstâncias como essas também representam a realidade de outros países (43-45).

Essa conjuntura pode derivar de uma diversidade de fatores que dificultam o desenvolvimento das ações da área de nutrição na APS, como condições socioeconômicas e culturais desfavoráveis da população, estrutura física inadequada, problemas de organização nos serviços de saúde, sobrecarga de trabalho e grande demanda de atividades burocráticas, predomínio do modelo biomédico com relações assimétricas e subvalorização do cuidado preventivo, falta de capacitação dos profissionais de saúde e ausência de nutricionista (46-48). O negligenciamento das ações de alimentação e nutrição deve preocupar, pois pode prejudicar o diagnóstico, a vigilância e a assistência nutricional, com possíveis consequências no quadro epidemiológico e no estado nutricional da população. Assim, a organização da atenção nutricional e a qualificação profissional são essenciais para a consolidação da área de nutrição na APS (28, 33, 43, 47). O treinamento dos profissionais de saúde na área de nutrição traz benefícios nas práticas de cuidado, no desempenho profissional e na satisfação do usuário (28,43, 45).

Enquanto neste estudo não houve diferenças entre equipes do PMM e convencionais na estrutura, no processo e no grau de implantação das ações de alimentação e nutrição, as análises segundo o município apontaram melhor situação se o nutricionista fizesse parte da equipe de saúde. Não é possível precisar se o melhor desempenho está relacionado à inclusão desse profissional em equipes de saúde ampliadas. Contudo, a relação reverte-se de significado na medida em que o nutricionista propicia uma ação conjunta com os demais profissionais e gera corresponsabilidade pelo trabalho na área de nutrição (6). Ainda, os benefícios da inserção do nutricionista nas equipes de saúde podem decorrer da quantidade de pessoas assistidas, dos vínculos estabelecidos com a comunidade e com outros membros da equipe, e da sua valorização por outros profissionais, configurando aspectos que podem ser diferentes quando o nutricionista atua no apoio a várias equipes de saúde. Outros pesquisadores mostraram de forma coerente melhor situação na estrutura e no processo de trabalho quando há apoio de nutricionista, por meio de dados nacionais (32) e estaduais (33). A relevância desse achado também deve ser pensada à luz da notoriedade do apoio assistencial às equipes de saúde, como cuidado compartilhado e matriciamento, como uma das ações necessárias para fortalecer a atenção primária do SUS, conforme recomendações recentes de um grupo de profissionais reconhecidos pela sua experiência na APS (49).

Apesar da importância do modelo para avaliar o cuidado nutricional à criança menor de cinco anos na ESF desenvolvido neste estudo, faz-se necessário ressaltar a fragilidade relativa à não validação dos instrumentos propostos, recomendando-se sua realização. Os achados da matriz avaliativa devem ser interpretados com cautela, considerando a amostra de conveniência de dois municípios de um mesmo estado da federação e a possibilidade de viés condicionada às informações obtidas segundo a percepção dos profissionais (tendem a realizar avaliação mais positiva). De todo modo, há que destacar a importância do estudo, pois análises de implantação das ações de alimentação e nutrição na APS no Brasil são escassas, sobretudo com análise de possíveis diferenças de acordo com características contextuais, a exemplo das tratadas neste estudo com relação à equipe de saúde. O grau de implantação “intermediário” em ambos os municípios revela um quadro preocupante com possíveis desfechos negativos no estado nutricional e de saúde das crianças brasileiras e, portanto, merece atenção em termos de capacitação, valorização, incentivo financeiro e estabelecimento de metas na área de alimentação e nutrição.

Conclusões

O modelo de avaliação do cuidado nutricional à criança menor de cinco anos proposto baseia-se em parâmetros de estrutura e processo em consonância com as recomendações da atenção nutricional na APS. A aplicação da matriz avaliativa demonstrou viabilidade na utilização dos indicadores propostos para contemplar as ações de alimentação e nutrição. Os resultados observados sugerem que todos os indicadores permaneçam no modelo, com possíveis ajustes decorrentes de aplicações sucessivas e validação em diferentes contextos. O modelo elaborado poderá orientar o monitoramento, avaliação, gestão e qualificação do cuidado nutricional à criança na ESF. O grau de implantação das ações de alimentação e nutrição foi “intermediário”, com melhor situação no município com equipes de saúde ampliadas com nutricionista.

Colaboradores

Figueroa Pedraza participou da elaboração do protocolo de estudo, da concepção do artigo, da revisão bibliográfica, da análise e interpretação dos dados, da redação e revisão final do artigo. Não há conflito de interesses.

Conflictos de interés

Não há conflito de interesses.

Financiación

O projeto foi contemplado com recursos financeiros do Programa de Incentivo à Pós-Graduação e Pesquisa – PROPESQ, da Universidade Estadual de Paraíba, por meio da chamada 01/2017 (processo n° 4.06.02.00-1-366/2017-1).

Aclaraciones

Artigo produto do projeto intitulado “NutriESF: Avaliação multifacetada da implantação das ações de alimentação e nutrição na Estratégia Saúde da Família no Nordeste do Brasil” que objetivou avaliar a implantação das ações de alimentação e nutrição na Estratégia Saúde da Família, financiado pelo Programa de Incentivo à Pós-Graduação e Pesquisa – PROPESQ, da Universidade Estadual de Paraíba, por meio da chamada 01/2017, vigência 2018/2021, processo n° 4.06.02.00-1-366/2017-1), assinado em 21/03/2018, com a Universidade Estadual da Paraíba como instituição envolvida.

Consideraciones éticas

O projeto de pesquisa foi elaborado e aprovado em conformidade com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba (CAAE: 71609317.9.0000.5187). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Agradecimentos

À Universidade Estadual da Paraíba pelo financiamento do estudo.

Referências

Notas

* Artigo de pesquisa

Autor notes

^a Autora de correspondência. Rua das Baraúnas, 351, Campus Universitário, Bodocongó, 58109-753, Campina Grande, Paraíba, Brasil. Correio eletrônico: dixisfigueroa@gmail.com

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