Introducción

La Ley 100 de 1993 adoptó el aseguramiento social obligatorio en salud con el propósito de transformar los gastos inciertos en los que incurrirían las personas, en caso de enfermar, en uno fijo representado en una prima de riesgo ajustada por grupo etario y sexo, denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC) (1). Aun cuando el término riesgo emergió ese año, su conceptualización en el Sistema de Salud solo se desarrollaría en el siglo XXI con las normas expedidas por el Congreso de la República en 2001 y las sucesivas reglamentaciones implementadas por el Ejecutivo (2,3).

Atendiendo al marco conceptual propuesto por el Banco Mundial en el año 2000, el sistema colombiano de Protección Social definió riesgo como “aquel evento o conjunto de eventos que pueden dañar el bienestar de una familia enmarcada en una población”. Adicionalmente, los clasificó por fuente: salud, ciclo vital, fuentes sociales y fuentes económicas. La salud como fuente de riesgo, genera enfermedad y las enfermedades de ciclo vital —infancia, adolescencia, maternidad y vejez–– generan alta dependencia económica. Ahora bien, el riesgo en salud deteriora del bienestar de los hogares a causa de la enfermedad, lesión o incapacidad de uno de sus miembros o de epidemia en una zona o comunidad (4).

La literatura ha considerado dos categorías de riesgo en salud: el primario y el técnico. El riesgo primario (o riesgo de seguro) es la variación en la incidencia y la prevalencia de las enfermedades en una población, como resultado de los determinantes sociales de la salud (DSS) o de factores de caudal genético, así como el grado de severidad (gravedad) no evitable. La variación en la incidencia y la prevalencia se denomina riesgo primario de incidencia y se refiere al número de casos por año de las diferentes condiciones médicas. Mientras que el riesgo primario de severidad se refiere a la variación en la gravedad de cada patología (5).

Por otra parte, el riesgo técnico se subdivide en riesgo técnico de uso o utilización y riesgo técnico de morbilidad evitable. El primero es la variación en el uso de recursos y actividades de salud que no está soportada en la evidencia, mientras que el segundo es aquel que conduce a complicaciones (agudas o crónicas) de las condiciones del paciente, atribuibles al proceso de atención y no a su enfermedad (5).

El concepto de gestión del riesgo no es unívoco; su alcance suele estar determinado por el campo del conocimiento en el que se aplique. En el sector salud, se puede entender como “el conjunto complejo de sistemas, procesos, procedimientos y estructuras de informes clínicos y administrativos, diseñados para detectar, monitorear, evaluar, mitigar y prevenir riesgos para los pacientes” (6). Esta definición, aunque apunta al campo de la seguridad del paciente, es útil porque capta aspectos esenciales del concepto adoptado por el SGSSS.

Según la información recolectada, el PDSP 2012-2021 adoptó la siguiente definición de GRS:

Conjunto de acciones que sobre una población específica, con individuos identificables y caracterizables, deben realizar las entidades públicas o privadas que en el sector salud o fuera de él que tienen a cargo poblaciones, para disminuir la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse (7).

Además, el Plan señaló que las acciones de la GRS hacen parte de un enfoque estructurado para manejar las condiciones inciertas que se pueden presentar tanto en la frecuencia con la que aparece una condición médica determinada o la severidad de dicha condición, a través de una secuencia de actividades que incluyen la medición de los daños a la salud en un individuo o población y el desarrollo de estrategias para identificarlos, manejarlos y mitigarlos (7).

Este trabajo busca describir la evolución del concepto de riesgo y su gestión en el sistema colombiano de salud mediante una revisión retrospectiva de la literatura pertinente aplicando técnicas de investigación cualitativa, particularmente la revisión narrativa.

Materiales y métodos

Para caracterizar la evolución del concepto de GRS en el SGSSS como fundamento estratégico de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) se adoptó la estrategia de revisión narrativa con el objetivo de identificar y analizar aquellos textos que describieran sus significados. El producto es la narrativa obtenida a partir de fuentes predeterminadas. En esta estrategia los investigadores abordan las cuestiones de la indagación, analizando los datos que emergen desde las fuentes identificadas, para interpretar y dar sentido a la realidad que se pretende explicar (8,9).

La búsqueda se realizó en dos niveles. El primero establece el alcance del concepto de GRS en las publicaciones indexadas del Medline, aplicando los siguientes parámetros de búsqueda: título/resumen, healthcare risk management (GRS), excluir environmental (riesgo ambiental). Se activaron, además, los siguientes filtros: free full text, review, systematic review, in the last 5 years. El segundo nivel establece la consistencia del concepto adoptado por el SGSSS con la literatura científica, en los repositorios institucionales del MSPS, el Instituto Nacional de Salud, el Banco de la República, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) y la Superintendencia Nacional de Salud, aplicando las palabras clave “riesgo en salud”, “gestión del riesgo” y “gestión integral de riesgo” en sus herramientas de búsqueda.

Para clasificar la información obtenida del primer nivel se establecieron siete categorías temáticas, de acuerdo con el contenido del resumen y de las palabras clave: Categoría 1, o documentos que describen la GRS como el proceso que trata situaciones que deterioran la integridad del personal sanitario, por efecto de fuerzas biomecánicas, de cargas de trabajo o exposición a agentes biológicos, químicos o radiación ionizante. Categoría 2, GRS como identificación de las interacciones medicamentosas y los efectos sinérgicos que suceden en el tratamiento de personas con varias condiciones médicas agregadas y que incrementan la probabilidad de desenlaces no esperados. Categorías 3, 5 y 7 o documentos que abordan la cuestión de la GRS como seguridad del paciente con enfoque en la prevención de eventos específicos como las úlceras por presión, caídas y errores en los procesos asistenciales (Tabla 1).

Asimismo, los documentos clasificados en la categoría 4 describían la GRS como las barreras de seguridad para la prevención de lesiones autoinfligidas, el suicidio, las agresiones al personal, la prevención del delirio y el empeoramiento de las condiciones clínicas del paciente en aquellos con condiciones y trastornos mentales mientras que aquellos clasificados en la 6 lo hacían respecto de la gestión de factores de riesgo asociados a ECNT. Finalmente, se cotejaron el alcance, las definiciones y los conceptos de los documentos categorizados obtenidos a través de Medline Pubmed y los de los repositorios nacionales para establecer su consistencia con la literatura científica.

Resultados

De Medline Pubmed fueron recuperadas 4.019 publicaciones que cumplieron los criterios de búsqueda, como se aprecia en la figura 1.

Llama la atención que en 2020, cuando se presentó la pandemia por Covid-19, se generó el mayor número de artículos. Asimismo, el 18% de los documentos recuperados correspondieron a la GRS entendida como la gestión de los riesgos que afectan la seguridad del paciente (riesgo técnico). En el 15% el alcance estuvo relacionado con los factores laborales a los que se expone el personal sanitario, como los agentes biológicos, entre otros (categoría 1). Una proporción equivalente correspondió a la categoría 2; en este caso el foco del proceso es la identificación de las interacciones y sinergias del tratamiento farmacológico en pacientes con comorbilidades.

Las categorías 3, 5 y 7 se adscriben al concepto de GRS como seguridad del paciente y su enfoque es la prevención de errores que pueden deteriorar su condición física o producir su muerte. Se recuperaron el 12%, 14% y 18% respectivamente (Figura 2). Con respecto a la gestión de factores de riesgo asociado a ECNT (categoría 6), los documentos hacen énfasis en el Disease y en el Case Management, enfoques de atención médica que buscan intervenir los factores del comportamiento de los pacientes que derivan en descompensaciones clínicas (por ejemplo, el incremento súbito de la presión arterial) y por ende su deterioro y eventualmente su fallecimiento (6,10). Ambas son estrategias eficaces para gestionar el riesgo técnico.

Finalmente, el 11% de los documentos recuperados estaban relacionados con gestión de los riesgos en el manejo del paciente con trastornos y enfermedad mental; en esta categoría, los documentos clasificados describen las barreras de seguridad para la prevención de lesiones autoinfligidas, el suicidio, las agresiones al personal asistencial, la prevención del delirio y el empeoramiento de sus condiciones clínicas (Figura 2).

Si se consolidan los resultados de las categorías temáticas relacionadas con la seguridad del paciente encontramos que el 44% de la literatura recuperada corresponde a la GRS como gestión del riesgo técnico (5).

Ahora bien, en la exploración de los sitios web y los repositorios institucionales colombianos se identificó que la gestión del riesgo tiene mayor alcance y abarca diferentes dimensiones de la vida social, entre ellas, la salud. El primer hito fue de orden normativo; en 2002 la Ley 790 definió la gestión del riesgo como “el conjunto de políticas públicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de las personas, especialmente los más desprotegidos, para obtener como mínimo el derecho a la salud, la pensión y al trabajo” (3).

Ese mismo año se introdujo el concepto de riesgo asociado a la prestación de los servicios asistenciales. El Decreto 2309 definió una serie de condiciones mínimas y obligatorias de estructura y recursos, dirigidas a reducir el riesgo inherente a la atención en salud (11). Este decreto se reglamentó mediante la Resolución 1439 de 2002 que reafirmó las disposiciones sobre riesgo en la provisión de los servicios y la esencialidad de las condiciones estructurales mínimas para la atención de las personas (12). Con respecto al riesgo asociado a los servicios propios del aseguramiento (riesgo primario) se encontró que en 2004 el Decreto 515 definió las condiciones y procedimientos para el funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado de Salud (EPS) y garantizar la administración del riesgo en salud de sus afiliados (13).

Cinco años después, la Ley 1122 estableció como funciones indelegables de las EPS la administración del riesgo financiero y la GRS (14), a través de dos decretos reglamentarios. El Decreto 574 ordenó a las EPS, la implementación de “una gestión técnica de los riesgos inherentes a su actividad”, debido a las condiciones de incertidumbre y riesgo en las cuales operan y como factor determinante para su sanidad financiera (15). Y el Decreto 1698 que determinó la implementación de un sistema de administración para la identificación, medición, evaluación, cuantificación y control de los riesgos propios del aseguramiento en salud (16).

En 2007, la Ley 1122 ordenó que Colombia dispusiera de una política pública de salud. En efecto, su artículo 33 estableció el diseño de un plan cuyo objetivo fuera la atención y prevención de los principales factores de riesgo y la promoción de condiciones y estilos de vida saludable (14). Posteriormente, en 2011 la Ley 1438 insistió en la formulación de un Plan Decenal de Salud Pública (PSDSP) (17); esta ley se reglamentó en 2013 a través de la Resolución 1841 que adoptó formalmente el PDSP. Su adopción constituyó un hito en la implementación de la GRS en el ámbito del Sistema, al establecerla como una de sus líneas operativas y definirla de manera explícita (18).

Para el PDSP, el riesgo en salud es el evento, la ocurrencia de la enfermedad o su evolución negativa o complicaciones; y las causas son los factores comportamentales, sociales, biológicos, de acceso a los servicios o medioambientales que determinan el estado de salud de una población. El Plan también estableció seis actividades que hacen parte del proceso de GRS: 1. Análisis de riesgo de la población con enfoque diferencial, 2. Planeación de la atención según riesgos con enfoque diferencial, 3. Modificación del riesgo, 4. Vigilancia de la gestión del riesgo, 5. Gestión de la calidad de la atención y 6. Coordinación administrativa y técnica de los servicios y planes (18).

En 2015, la Ley del Plan Nacional de Desarrollo ordenó la formulación de una Política Atención Integral en Salud (PAIS), que además de complementar el marco estratégico del PDSP, determinó la operación de rutas de atención específicas por grupos de riesgo (19). En 2016, la Resolución 429 asignó al MSPS la formulación de la PAIS como lineamiento obligatorio del Sistema, bajo el enfoque de la Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS). Asimismo, la Política estableció un marco operativo para que los agentes del sistema y los usuarios interactuaran coordinadamente: el Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) integrado por diez componentes, entre ellos el de GIRS (20).

El alcance de la GIRS en el MIAS acogió las dos categorías de riesgo prescritas en la literatura: el riesgo técnico, que implica la identificación de grupos de personas con condiciones médicas específicas, su atención a través de rutas integrales (RIAS), el seguimiento a cohortes de pacientes, la aplicación de modelos predictivos de riesgo, la evaluación de la efectividad de la atención y de los mecanismos de interacción entre las secretarías de salud, las EPS y las RIAS y el manejo integral de la información, y la gestión del riesgo primario que se reglamentó en 2015 por la Resolución 518 como línea operativa del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) (20,21).

En 2019, para hacer sistemáticos los lineamientos de la PAIS, el MSPS estableció el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE) mediante la Resolución 2626. En su artículo 5° definió la GIRS como

la estrategia transversal de la PAIS que se fundamenta en la articulación e interacción de los agentes del sistema y otros sectores, para identificar, medir, intervenir desde la prevención hasta la paliación y llevar a cabo el seguimiento, monitoreo y evaluación de los riesgos para la salud de las personas, familias y comunidades, orientada al logro de resultados en salud y al bienestar de la población (22).

La GIRS actúa en los individuos proactivamente, para evitar que se presenten condiciones médicas o se detecten y se traten precozmente, atenuando su evolución o mitigando sus consecuencias. Su objetivo es mejorar el nivel de salud de la población, la experiencia de los usuarios durante el proceso de atención y mantener unos costos acordes a los resultados obtenidos. Igualmente, actúa en las poblaciones a cargo de las secretarías de salud articulando territorialmente las funciones de las EPS en las redes integrales (22).

En 2013, el Ejecutivo ordenó la modificación de la estructura interna de la Superintendencia Nacional de Salud para implementar el modelo de Supervisión Basada en Riesgos (SBR). En 2018, la Resolución 4599 adoptó la SBR como herramienta para la identificación, evaluación, medición, control, seguimiento y monitoreo de los riesgos (salud, financieros, operativos, entre otros) a los que se encuentran expuestos sus integrantes. También, definió como obligatoria la implementación de un sistema integral de gestión de riesgos para todas las entidades vigiladas por la Superintendencia, otorgando un plazo de cumplimiento de 2 años a partir del 15 de septiembre de 2021 (23).

Discusión

El alcance de la GRS reseñado en los artículos obtenidos en Medline Pubmed se concentró en la gestión clínica, particularmente en aspectos relacionados con la seguridad del paciente (el 44%), tema que Colombia ha venido incorporando desde el año 2000 ajustando progresivamente su normativa. En este mismo sentido, un artículo publicado en 2018 por el New England Journal of Medicine (NEJM) señalaba que la implementación de la GRS se ha centrado tradicionalmente en la seguridad del paciente y la disminución de los errores médicos. Sin embargo, hace énfasis en que la gestión de riesgos debería considerar la creciente influencia de la tecnología, las preocupaciones sobre seguridad cibernética y el constante cambio del clima regulatorio, legal y político, aspectos que aún no se abordan en el SGSSS (24).

El artículo también señala que el movimiento de Salud Basada en Valor y los contratos entre los aseguradores (EPS) y los proveedores de servicios que transfieren riesgos, como los “pagos por paquete” y los programas de pago por resultado, llevan a que el riesgo financiero se traslade de los pagadores a los proveedores, requiriendo una visión más amplia de la GRS.

Se referencia un informe de Moody's Investor Services que destaca el vínculo entre la GRS y los márgenes operativos de un hospital: “Mantener una alta calidad clínica tendrá un impacto cada vez mayor en el desempeño financiero y reducirá el riesgo de deterioro de la marca, a medida que el reembolso se aleja del fee for service (pago por evento)” (24).

A diferencia del concepto de GRS que ha venido evolucionando en el ámbito colombiano y que comprende un alcance sistémico, los artículos revisados para esta indagación muestran que esta se enfoca en la asistencia, aun cuando se han venido incorporando a la ecuación aspectos empresariales relacionados con la transferencia del riesgo, desde el pagador al proveedor de servicios de salud y el tema reputacional. Afirma el NEJM que “mantener una alta calidad clínica tendrá un impacto cada vez mayor en el desempeño financiero y reducirá el riesgo de deterioro de la marca a medida que el pago se acerca hacia un mayor énfasis en el valor y los resultados” (24).

El enfoque colombiano de GR se abordó desde una perspectiva sistémica en el SPS y se incorporó paulatinamente al SGSSS definiendo una política de atención segura, expidiendo normatividad para disminuir los riesgos inherentes a la provisión de servicios, y estableciendo atributos de calidad para la atención de salud en consonancia con lo previsto en la literatura consultada (4,10,25). Posteriormente, la evolución del SGSSS llevó al Estado, como ente rector del SGSSS, a reconocer que el riesgo en salud, como resultado adverso, no solo se expresa en la gestión clínica, sino también en las condiciones que determinan la morbi-mortalidad de las poblaciones. En efecto, la literatura colombiana acepta que las condiciones en las que nacen viven y trabajan las personas, incrementan la probabilidad de resultados no esperados en salud, como consecuencia de la materialización de riesgos colectivos (17,18).

Según la información recabada, el primer antecedente explícito para la prevención de riesgos en el ámbito clínico o riesgo técnico, solo surgió 12 años después de la sanción de la Ley 100 de 1993, con la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud en 2005. Esta política definió una estrategia para el “fortalecimiento de los sistemas de habilitación, acreditación y auditoría, con el fin de disminuir los riesgos asociados a la atención e incrementar el impacto de los servicios en la mejora del nivel de salud de la población” (26). Posteriores desarrollos contribuyeron al establecimiento de controles para disminuir la exposición al riesgo técnico (5).

En 2008, se publicaron los lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente y se incorporaron como requisitos mínimos para la prestación de servicios, la implementación de un programa de GRS y la adopción de Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia (26). En el ámbito de los riesgos individuales y colectivos o riesgo primario, fue el PDSP 2012-2021 el que presentó de novo un concepto de GRS (18). Sin embargo, el Plan no estaba enmarcado en una política estratégica ni dispuso inicialmente de un modelo para hacerlo operativo: solo hasta 2016 el MSPS formuló la PAIS bajo el enfoque de la GIRS y de un marco operacional o MIAS (20).

La formulación tardía del marco estratégico y operativo para la implementación del PDSP supuso una nueva evolución en materia de gestión sistémica del riesgo en salud para Colombia. En atención al enfoque diferencial que debe asumir la atención en salud por las características particulares de los territorios y sus poblaciones, el MSPS resolvió en 2019 asignar funciones precisas a los entes territoriales para la GIRS a través de un nuevo marco operativo que denominó MAITE (22).

Actualmente el MSPS se encuentra gestionando el PDSP 2022-2031, que busca ampliar el alcance de la GIRS para prevenir que la suma de riesgos (probabilidades de materializar amenazas para la vida y la salud) individuales y colectivos destruya bienestar. Su finalidad no se limita a la atención de condiciones médicas, sino en mantener y proteger la salud de la población, reduciendo las inequidades (27). El nuevo plan mantiene la línea operativa de GIRS establecida en el PDSP 2012-2021, y demás instrumentos normativos y de política que la concentran (PAIS, MAITE, RIAS) (22).

Conclusiones

A partir de la información recolectada durante este estudio, se puede concluir que el concepto de riesgo en el sector de la salud ha estado adscrito a situaciones que engendran pérdidas y que la gestión del riesgo es entendida como el proceso dirigido a prevenirlas. En el caso de los sistemas de salud, dichas pérdidas se expresan como incrementos en la carga de enfermedad, discapacidad, muerte prematura, déficits financieros, deterioro reputacional o demandas.

En el mundo, la GRS ha estado enfocada en la Gestión Clínica, particularmente en la prevención de errores médicos mediante el uso sistemático de barreras de seguridad y el aseguramiento de los desenlaces esperados promoviendo el uso de Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia. Igualmente, en Colombia es posible evidenciar una evolución del concepto desde el enfoque clínico adoptado en la primera década del siglo XXI, hacia abordajes sistémicos que comprenden no solo los riesgos inherentes a la prestación de los servicios asistenciales, sino también a los que se expone una población por factores de determinación social de la salud, lo que supone una ventaja del SGSSS en el abordaje de los desafíos que le impone la agenda 2030 (ODS).

Si bien la evolución del concepto desde aproximaciones asistenciales a una más sistémica es evidente, también se observó que los conceptos sobre GRS y GIRS han discurrido lentamente ocasionando que los agentes del SGSSS no hayan tenido un marco de referencia claro para actuar proactivamente sobre los riesgos en sus ámbitos de competencia. Esto puede explicar, al menos parcialmente, que las ganancias en salud en relación con los recursos invertidos no hayan sido mayores para la sociedad colombiana.

Referencias

Notas

^* Artículo de investigación

Notas de autor

^aAutor de correspondencia. Correo electrónico: ariel.orozco@eia.edu.co

Información adicional

Cómo citar: Orozco Arbeláez, A. y Calle Cárdenas, N. (2024). Evolución del concepto de gestión del riesgo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Una revisión narrativa (2002-2022). Gerencia y Políticas de Salud, 23. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps23.ecgr

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