Introducción

La pandemia por COVID-19 ha sido un desastre natural atribuible a causas antropogénicas, el cual ha generado altas tasas de morbimortalidad, comparables con las de la gripe española (1918-1920), la gripe porcina H1N1 (2009-2010) y el ébola en África Occidental (2014-2016) ¹ . Su abordaje implicó la construcción de acuerdos entre actores e instituciones con capacidades distintas, para responder a escenarios de incertidumbre comparables con crisis y/o emergencias humanitarias, sociales, políticas y económicas ^2,3 .

La respuesta a la pandemia exigió acciones locales y diálogo en los sistemas de salud para prevenir el contagio y la muerte, sin desvincularse de las políticas sociales y económicas particulares de cada país. Es decir, se recurrió a la gobernanza —entendida como una forma de gobierno orientada a alcanzar objetivos comunes—, lo que implicó el establecimiento de arreglos, la definición de reglas del juego, la interacción de diferentes actores encargados de tomar e implementar decisiones, así como la generación de resultados con impacto en términos de costo-beneficio para la sociedad ⁴ .

Además, se involucraron niveles de gobierno supranacional, nacional, regional y local. Diversos sectores sociales generaron formas de gobernanza sin afectar la soberanía de los Estados en la gestión de esta crisis. Uno de los arreglos más visibles fue la gobernanza multinivel, entendida como la relación de coordinación entre lo central y lo local. Su elemento esencial son las competencias compartidas entre los distintos niveles de gobierno para la toma de decisiones y su implementación, en contraposición al monopolio jerárquico del poder o a la primacía del poder ejecutivo dentro del Estado ^5,6 .

Según Hooghe y Marks ⁶ , existen cuatro modalidades para compartir competencias decisionales y de políticas: a) el ajuste mutuo, donde cada actor define sus propias políticas considerando las decisiones de los demás; b) las negociaciones intergubernamentales, que permiten acuerdos entre gobiernos para estandarizar y coordinar políticas, manteniendo cada uno el control dentro del arreglo pactado; c) la dirección jerárquica, caracterizada por relaciones verticales y decisiones centralizadas sin participación de otros niveles; d) las decisiones conjuntas, que combinan las modalidades b) y c), mediante negociaciones sobre las decisiones a implementar. Con excepción de la dirección jerárquica, las demás modalidades suponen relaciones horizontales. Las competencias de implementación de políticas determinan el lugar de cada actor en el escenario multinivel.

Durante la pandemia por COVID-19, en el marco de la gobernanza multinivel, destacaron organismos supranacionales de orden global y regional como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las Naciones Unidas (ONU) y la banca multilateral. El énfasis estuvo en la gobernanza internacional, transnacional y regional, y en su articulación con y entre los Estados para la toma de decisiones, definición de medidas, regulaciones y mecanismos de coordinación en torno a la seguridad sanitaria, y no exclusivamente sobre los sistemas de salud ⁷ .

Teniendo en cuenta las nociones de gobernanza multisectorial y policéntrica 1 8 , 9 , o por orquestación 2 10 , y la gobernanza presidencialista 3 ; según Legler 11 , existieron en el centro del debate tres líneas expositivas durante la pandemia por COVID-19:

1. (i) la primacía nacional, con el consecuente debilitamiento de los mecanismos multilaterales y de la gobernanza transnacional;

2. (ii) la cooperación multilateral técnico-científica y de comunidades epistémicas, que promovió la integración regional más allá de las diferencias políticas, ideológicas y las lógicas presidencialistas;

3. (iii) la existencia de mecanismos e incentivos diversos para la coordinación y el logro de objetivos desde distintos centros de poder, evidenciando la revitalización de otros organismos regionales de cooperación en salud pública —más allá de la OPS y la OMS—, y manifestando diversas formas y lógicas de gobernanza como gradientes de cooperación y conflicto.

Además, surgieron disputas por el poder, las competencias y el acceso a recursos, lo que dio lugar a nuevas formas de interacción y redes articuladas a partir de esferas de competencia ⁶ , creadas en función de los intereses en disputa. En este contexto, se introduce el concepto de gobernanza en disputa, en el que los actores luchan por posicionarse como los reguladores legítimos de la coordinación, a través de mecanismos de mediación. Esto contrasta con los modelos de gobernanza basados exclusivamente en el poder, en los que el conflicto se suprime; aunque estos modelos pueden ser más eficientes, tienden a configurar escenarios menos democráticos o más injustos.

Dentro de los Estados, la literatura documentó experiencias de gobernanza multinivel, tanto en regímenes democráticos como no democráticos. En la coordinación entre los niveles central y territorial, se evidenció una escasa centralidad de los sistemas de salud, prevaleciendo el enfoque en la soberanía sanitaria y la salud pública. Se identificaron distintos niveles de decisiones de abajo hacia arriba, de acuerdo con la división político-administrativa, para implementar medidas territorializadas orientadas a prevenir la propagación del virus, atender la enfermedad y garantizar seguridad social ^12,13 .

En regímenes no democráticos —como China—, predominó la gobernanza jerárquica del gobierno central, mientras que otros actores operaron bajo esquemas de intermediación y apalancamiento, siempre subordinados a la voluntad del gobierno central ¹⁴ . En otros países, se documentaron planes centralizados cuya implementación oportuna fue limitada por brechas políticas, geográficas, administrativas, sociales y comunicativas. Esto evidenció debilidades en los sistemas sociales y de salud, atribuibles a una gobernanza débil ^15,16 .

En los regímenes democráticos, la tendencia común fue la utilización de declaraciones de emergencia sanitaria por parte de los Estados, que legitimaron la concentración del poder. Las negociaciones intergubernamentales permitieron que los niveles territoriales y los gobiernos subnacionales —como comunidades autónomas, estados federados o regiones— conservaran el control sobre decisiones y procesos de adaptación según las particularidades de cada realidad territorial ^17,18 . En estos contextos, también se promovieron dinámicas de concertación y coordinación con actores privados, sociales y humanitarios, en marcos horizontales y de trabajo en red para una respuesta integral. En este escenario, adquirió relevancia la gobernanza colaborativa, entendida como una forma de gestión pública basada en estructuras relacionales y cooperativas. Esta promueve la toma de decisiones a través de fronteras sectoriales, permitiendo la planificación, el diseño de políticas y la gestión de soluciones a los déficits en la provisión y acceso a bienes y servicios públicos ¹⁹ .

En relación con la gobernanza territorial, se documentaron experiencias desde la noción de gobernanza rural que, si bien comparte elementos esenciales con otras formas de gobernanza, se distingue por la especificidad del contexto en su configuración espacial y en sus dinámicas socioculturales, económicas y de identidad, marcadas por “la interacción entre lo social y la naturaleza viva” ^20,21 . El análisis de la gobernanza rural se ha consolidado como objeto de estudio en Latinoamérica durante las últimas tres décadas. En cuanto a su rol durante la pandemia, aunque la literatura existente es escasa, se identificó un bajo protagonismo y una débil inclusión de las instancias y arreglos existentes —formales e informales— en su gestión.

Además de la gobernanza de los sistemas de salud a nivel global durante la pandemia, se reconocen dos escenarios específicos: los contextos de conflicto armado y el ámbito comunitario.

Gobernanza de los sistemas de salud en contextos de conflicto y crisis humanitarias

Witter y colaboradores ²² plantearon que, en escenarios de conflicto, se abren oportunidades para transformar las lógicas y formas del ejercicio del poder, ya que disminuyen las resistencias de los sectores políticos y gubernamentales. Estas condiciones favorecen formas más inclusivas de toma de decisiones e implementación de respuestas, mediante la participación de actores estatales y no estatales. Se descentraliza así la gobernanza para la reconstrucción de los sistemas de salud desde el nivel local, lo cual puede conducir a resultados más eficaces.

Adicionalmente, la fragilidad institucional para la provisión de servicios de salud se vio agravada en algunos casos, al recurrirse a terceros para suplir las demandas de atención. A largo plazo, esta sustitución del papel del Estado puede socavar su legitimidad institucional, especialmente cuando no existen esquemas adecuados de coordinación para el gobierno de la salud con dichos actores ²³ . En este contexto, la construcción de paz demanda un papel protagónico de los sistemas de salud y de las capacidades de gobernanza local, pues es en ese nivel donde más se requiere generar diálogos constructivos, articular múltiples actores para responder a las necesidades y avanzar en la reconstrucción de los sistemas de salud y su efectividad ²⁴ .

La pandemia por COVID-19 se sumó a la crisis en contextos de conflicto, generando un doble riesgo humanitario y aumentando la fragilidad de los Estados. Se acentuaron las inequidades sociales, así como las limitadas capacidades de gestión y respuesta de los sistemas de salud y de protección social. En este sentido, la pandemia supuso una nueva disrupción en los procesos de construcción de paz y ayuda humanitaria porque trajo consigo nuevas vulnerabilidades asociadas a la pérdida de ingresos, la imposibilidad de satisfacer necesidades básicas como alimentación, agua potable y vivienda digna, y la dificultad para adoptar medidas de autoprotección frente al contagio. Asimismo, se restringió aún más el acceso a la atención en salud. Se agravó la ya crítica situación de las poblaciones confinadas en territorios en conflicto, como resultado de las oportunidades que la emergencia ofreció para recrudecer dinámicas de violencia ejercidas por fuerzas estatales, el crimen organizado, grupos armados y formas de violencia basada en género ^25,26 .

Los impactos del COVID-19 también afectaron la autoridad y las relaciones entre los Estados y la ciudadanía. Grupos no estatales —de la sociedad civil y armados al margen de la ley— ganaron poder al ocupar los vacíos dejados por la falta de respuesta estatal, convirtiéndose en proveedores de alimentos, servicios y seguridad ²⁷ . En Colombia, algunos grupos armados han impuesto sus propios regímenes de cuarentena, controles fronterizos y restricciones a la movilidad.

En Estados frágiles con conflictos armados, la respuesta en salud se debilita debido a ataques contra la infraestructura, los servicios y el personal sanitario, tanto en el sistema como en la atención de emergencias. Tales ataques constituyen violaciones al derecho internacional humanitario y a los derechos humanos. Durante la pandemia, el personal de salud fue también blanco de estigmatización, amenazas y agresiones ²⁸ . Cuando esto ocurre, las comunidades quedan sin atención precisamente cuando más la necesitan. Hasta 2022, la OMS había verificado más de 1000 ataques contra personal sanitario en 16 países ²⁹ .

En Colombia, se crearon y financiaron 56 clústeres con participación de agencias de la ONU, ONG internacionales y nacionales. En este contexto, los organismos multilaterales “asumen el liderazgo de la respuesta, sin que ello signifique que tienen comando jerárquico o capacidad de control sobre otros actores. Su función es servir de puente entre los actores para cruzar información y trazar una ruta operativa” ³⁰ .

Gobernanza comunitaria de la salud durante la pandemia por COVID-19

Hablar de gobernanza comunitaria implica reconocer a la comunidad, aunque no exista consenso sobre su definición. Varios autores ^31-33 coinciden en que una comunidad se construye a partir de conexiones y referentes simbólicos, físicos, territoriales y de vínculos, ya sean voluntarios o impuestos. Estas conexiones se forman mediante relaciones de proximidad, intereses comunes, identidades, valores, normas y creencias, que configuran un sentido de pertenencia, una idea de “lo común” o un “nosotros”. En este entramado comunitario se movilizan recursos y se dinamizan la participación, la cooperación recíproca, la confianza y la supervisión mutua, bajo lógicas de organización formal o informal. Además, la gobernanza comunitaria otorga protagonismo al compromiso y al cumplimiento de acuerdos colectivos para maximizar el interés común. Así, puede funcionar como un nuevo nivel de gobierno local, operando de forma independiente, articulado o subordinado a las democracias gubernamentales.

Durante la pandemia por COVID-19, la literatura documentó experiencias de organización comunitaria promovidas desde la sociedad civil, por profesionales de la salud y científicos, quienes configuraron modelos de gobernanza. Estas experiencias transitaron entre lógicas multinivel, policéntricas y comunitarias, involucrando diversos grados de participación en la toma de decisiones para mitigar el contagio y/o en la provisión de bienes y servicios esenciales durante el confinamiento, así como en la vigilancia y el control de la transmisión del virus.

Li y colaboradores ³⁴ documentaron una experiencia de modelo de cogobernanza en China, donde participaron actores de distintos centros de poder —gobierno local, líderes comunitarios, vecinos, propietarios, policía comunitaria— para construir acuerdos sobre la distribución, el uso y la renovación de bienes y espacios colectivos en los vecindarios.

Gao 35 comparó las acciones de instituciones comunitarias frente a tres emergencias sanitarias: el terremoto de Wenchuan en 2008, las inundaciones de Wuhan en 2016 y la pandemia por SARS-CoV-2 en 2020. Concluyó que el poder de dichas organizaciones radicaba en su territorialidad, y sus acciones se materializaban en el control de escenarios comunes y en la generación de formas de autoridad colectivamente reconocidas. También se definieron reglas y normas sociales para controlar el ingreso al territorio y para la vigilancia y prevención de contagios. Estas acciones fueron legitimadas por las autoridades, favoreciendo la eficiente gestión de los recursos.

Basile ³⁶ describió experiencias en algunas favelas de Brasil, donde se consolidaron acciones colectivas basadas en ontologías africanas, como el ubuntu. La creación de redes comunitarias de cooperación y cuidado colectivo fue una forma de resistencia ante iniciativas gubernamentales percibidas como amenazas, enmarcadas en una lógica necropolítica.

En otros contextos, se documentaron procesos de resiliencia comunitaria o acciones de gobernanza desde lo emocional ^37,38 , como la creación de grupos de mensajería instantánea para la difusión de mensajes de apoyo emocional o de decisiones gubernamentales. Asimismo, se analizó la gobernanza comunitaria desde la perspectiva de comunidades científicas y redes profesionales, quienes adoptaron posturas críticas frente a su invisibilización o subordinación a las formas de gobernanza burocráticas y centralizadas. Esto complejizó los procesos de vigilancia, prevención del contagio y participación de dichas comunidades en la toma de decisiones estatales, dificultando la legitimación de las medidas burocráticas ³⁹ .

En zonas rurales, las experiencias de gobernanza comunitaria se articularon en torno a dos ejes: el papel de los liderazgos colaborativos y sus actores involucrados, y las diversas formas de gobernanza desde una perspectiva de participación comunitaria.

Los liderazgos colaborativos fueron cruciales para favorecer la puesta en marcha de medidas de intervención durante la pandemia, tales como la vacunación, la detección, el aislamiento, el seguimiento de contagios, la atención en servicios hospitalarios y la generación de seguridad ante el temor al contagio y la muerte ⁴⁰ ; medidas que también contribuyeron a canalizar acciones colectivas de participación comunitaria ⁴¹ . Nuevos paradigmas de liderazgo, como los colaborativos, fueron señalados por Shu y Wang ⁴² y por Rizaldi y colaboradores ⁴³ , quienes documentaron estrategias de gobernanza basadas en la colaboración, la participación y el diálogo horizontal entre las instituciones y los líderes de aldeas rurales en las acciones de mitigación de la transmisión del SARS-CoV-2.

En relación con los actores y las distintas formas de gobernanza desde una perspectiva de participación comunitaria, se evidenciaron estudios centrados en el papel de los líderes locales, así como de organizaciones civiles, religiosas y no gubernamentales ⁴⁴ . Estos estudios demostraron que la articulación entre diversas organizaciones permite establecer acuerdos para la implementación de acciones comunicativas dirigidas a la comunidad, generar confianza entre las partes y coordinar acciones de prevención, mitigación del contagio y control de brotes ⁴⁵ .

A lo anterior se suma el análisis de los municipios de La Macarena y San Vicente del Caguán —relevantes por su papel en el conflicto armado interno y su historia de movilización campesina—, donde se manifiesta la tríada pandemia-conflicto-movilización comunitaria. Este texto plantea como interrogante si las formas de gobernanza comunitaria observadas en estos territorios son claramente identificables o si, por el contrario, responden a sincretismos en la toma de decisiones y en la implementación de respuestas frente a crisis o emergencias. En consecuencia, el objetivo de este estudio fue comprender las experiencias de gobernanza en cinco comunidades campesinas y étnicas de las regiones de la Amazonía y la Orinoquía colombianas durante la pandemia por COVID-19, desde la perspectiva de tres investigadoras en salud pública.

Materiales y métodos

Este trabajo se enmarcó en un enfoque cualitativo ⁴⁶ , surgido del proceso reflexivo de las autoras en el contexto de la sistematización etnográfica de su experiencia vivida ⁴⁷ , dentro del proyecto “Construcción colectiva de saberes y prácticas individuales y comunitarias que contribuyen a la promoción y gestión integral de la salud rural” ⁴⁸ . Este se desarrolló entre marzo de 2020 y marzo de 2021 en la zona de Reserva Campesina de Pato Balsillas, en San Vicente del Caguán (Caquetá, región de la Amazonía), y en la zona de Reserva Campesina de Losada y Guayabero, ubicada en las veredas La Cristalina y San Francisco de la Sombra, en La Macarena (Meta, región de la Orinoquía).

La aplicación del método reflexivo se asumió como una postura ética, basada en la reciprocidad con los sujetos participantes y en la toma de conciencia del ejercicio crítico-interpretativo que exige la sistematización etnográfica. Este enfoque permitió un análisis profundo de las dinámicas socioculturales de las comunidades, facilitando la construcción de relaciones significativas con los participantes y la documentación de los espacios más relevantes en las experiencias vividas ⁴⁷ . Así, se fortaleció una perspectiva autoetnográfica colaborativa ^49,50 , sustentada en datos primarios derivados de las experiencias de las autoras.

Participantes

El proceso metodológico comenzó con la conformación de un grupo de tres coinvestigadoras (sujetos del estudio), con formación de pregrado y posgrado en diversas disciplinas, así como experiencia en gobernanza y trabajo comunitario en contextos de conflicto armado. Posteriormente, el equipo se reunió para discutir los objetivos del estudio y establecer roles y expectativas. Bajo el crisol de la reflexividad, mantuvieron una conciencia constante de sus propias posiciones y de cómo estas influían en el proceso de investigación. En consecuencia, al estar sujetas a decisiones vinculantes prescritas tanto por las comunidades como por el Estado colombiano, la reflexividad implicó “una mirada hacia el ‘self’; [hacia sí mismas], hacia nuestro interior y hacia la exteriorización de nuestro ‘self’; en lo que nos rodea, [generando] una continua conversación consigo mismas, sobre nuestra relación con la propia investigación” ⁵¹ .

Recopilación de la información

El proceso se desarrolló a lo largo de un año, comenzando con la culminación del proyecto de investigación, mediante dos instrumentos: diarios reflexivos y entrevistas grupales. En los diarios reflexivos, cada coinvestigadora documentó sus experiencias, sentimientos, desafíos y aprendizajes en el marco del proyecto. Se incluyeron descripciones detalladas, reflexiones personales y eventos significativos. Estos insumos nutrieron las entrevistas grupales mensuales, en las cuales se compartieron y discutieron las vivencias de las coinvestigadoras. Las entrevistas fueron grabadas, transcritas y analizadas.

Análisis de datos

Durante las entrevistas grupales se identificaron temas emergentes, los cuales fueron desarrollados en textos de escritura colectiva ⁵² . Estos textos ofrecieron una aproximación dialógica a la experiencia, contribuyendo a dotar de sentido su interpretación. Desde una perspectiva crítica de la vivencia, las coinvestigadoras adoptaron una actitud activa y sistemática, en la búsqueda de similitudes, diferencias y superposiciones con las experiencias de los actores comunitarios abordados en el proyecto de investigación. De este modo, se fue consolidando un esquema analítico basado en los temas iniciales, el cual fue discutido y refinado para garantizar una interpretación coherente y profunda.

Consideraciones éticas

Este trabajo fue aprobado mediante el acta No. 004 de 2019 del Comité de Investigación y Ética del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana, y fue clasificado como de riesgo mínimo, conforme con las normas científicas, técnicas y éticas nacionales e internacionales que regulan este tipo de investigaciones, y con lo establecido en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. La participación en esta investigación fue voluntaria, y se preservó el principio de confidencialidad en el uso de la información y de las experiencias compartidas. Se emplearon consentimientos informados que detallaban los mecanismos de resguardo de la información personal recolectada y, en caso de datos sensibles, se evitó la individualización que pudiera poner en riesgo la intimidad, honra o integridad de las participantes.

Resultados

En La Macarena y San Vicente del Caguán, los procesos de colonización y poblamiento han configurado un carácter sociocultural particular, dando origen a normas sociales y estructuras organizativas que definen los procesos de toma de decisiones vinculantes desde y para las comunidades, así como las dinámicas de interacción con las autoridades gubernamentales y de la fuerza pública. Estos factores cobraron protagonismo durante la pandemia, al poner en evidencia la dimensión política y las formas de gobernanza que acompañaron la respuesta social en estos territorios, así como los desafíos que esto representó para los sistemas de salud.

Para comprender el contexto de la respuesta a la pandemia, se identificaron dos ejes analíticos que marcaron las lógicas de configuración de los distintos tipos de gobernanza implementados para afrontar la crisis sanitaria, social y económica. El primer eje consistió en la tensión entre las condiciones socioculturales y territoriales del contexto, y las medidas adoptadas por el gobierno nacional para enfrentar la pandemia. El segundo eje develó las formas organizativas de regulación y gobernanza desde las comunidades y los actores que han detentado el poder legítimo o ilegítimo del control del territorio.

Estos ejes pusieron en juego diversas circunstancias y perspectivas, tanto endógenas como exógenas, de la vida en el territorio: las interpretaciones de los diferentes actores implicados en la gestión de la pandemia, las vivencias en torno a la seguridad física y las amenazas a la vida, y las representaciones sociales frente a la pandemia que impulsaron procesos de regulación social y comunitaria.

Condiciones socioculturales y territoriales del contexto vs. medidas centralizadas gubernamentales para el manejo de la pandemia

Condiciones socioculturales y territoriales del contexto

Los municipios de San Vicente del Caguán y La Macarena han sido históricamente afectados por el conflicto armado interno entre guerrillas, grupos paramilitares, fuerzas del Estado y bandas criminales ^53,54 . Este conflicto se vincula a disputas por el territorio, relacionadas con la apropiación de terrenos baldíos, la ausencia de titularidad para los colonos y el control del territorio para actividades ilegales, como economías extractivistas, cultivos de uso ilícito y narcotráfico ⁵⁵ .

Con la firma del acuerdo de paz y la implementación de los programas de desarrollo con enfoque territorial, en cumplimiento del punto uno de la reforma rural integral, se buscó transformar las dinámicas de violencia, pobreza y economías ilícitas en estos municipios ⁵⁶ . Sin embargo, siete años después de la firma del acuerdo, los avances han sido limitados y Colombia continúa siendo uno de los países menos pacíficos ⁵⁷ .

La pandemia de COVID-19 acentuó las crisis ya existentes en estos territorios, tales como la territorialización armada ilegal, la deforestación, la ganadería extensiva, el narcotráfico y el extractivismo ⁵⁸ , así como la reactivación de dinámicas de violencia, las restricciones a la movilidad impuestas por actores al margen de la ley, el control de alimentos e insumos y el doble confinamiento de las poblaciones —por la pandemia y por el mandato de actores armados—.

Esta coyuntura también propició la recuperación de concepciones y prácticas vinculadas al cuidado de la salud y la vida, reconociendo la interdependencia entre la naturaleza y la identidad campesina, caracterizada por la búsqueda del bienestar colectivo.

Medidas centralizadas gubernamentales para el manejo de la pandemia

La respuesta institucional tradicional a las necesidades de estas poblaciones —que, antes de la pandemia, se centraba en la carencia de servicios públicos domiciliarios, el mal estado de las vías, y el limitado acceso a servicios de salud y educación— ha dado lugar a acciones basadas en la segregación y el estigma hacia estas comunidades ⁵⁹ , pues la presencia del Estado ha estado mayoritariamente enfocada en la militarización para el control de la seguridad y el orden, desatendiendo aspectos como la protección social, la educación, la salud, el saneamiento básico y la infraestructura vial.

En este contexto surgieron tensiones en torno al ordenamiento y la seguridad del territorio, así como expectativas sobre la presencia institucional, las estrategias de gestión de recursos y la instauración de modelos de respuesta pública, sin considerar un enfoque territorial. Las limitaciones de conectividad y movilidad existentes, junto con tensiones políticas y territoriales, dificultaron el acercamiento de las administraciones municipales a las comunidades y la implementación de estrategias efectivas.

La respuesta institucional se inscribió en una lógica de gobernanza multinivel, en la que las medidas lideradas por el Ministerio de Salud regían para todo el territorio nacional. Entre estas se incluyeron: el lavado de manos, el cambio de ropa y la desinfección antes de ingresar a establecimientos, la prohibición de reuniones sociales, el aislamiento de familias al detectarse un caso positivo o la presencia de síntomas respiratorios, el uso obligatorio de mascarilla facial y el distanciamiento físico. Además, se estableció que las instituciones educativas debían implementar clases virtuales en todos los niveles de formación y que los casos sospechosos debían ser notificados a las empresas promotoras de salud para la realización de pruebas diagnósticas. No obstante, estas medidas no podían cumplirse cabalmente en municipios donde muchos hogares no contaban con agua potable, energía eléctrica ni acceso a internet.

Formas organizativas de regulación y gobernanza desde las comunidades y otros actores para el manejo de la pandemia

En los territorios, la pandemia por COVID-19 se percibió como un fenómeno ajeno y lejano, considerado burgués y urbano. Aunque se reconocían posibles casos por la sintomatología, los pobladores no los atribuían al virus, sino a otras patologías. De esta manera, las comunidades asumieron el control de las medidas de seguridad en los territorios, surgiendo la oportunidad de recuperar saberes y prácticas propias para el cuidado de la salud.

Entre estas medidas se encontraban exigencias para el ingreso de foráneos vinculados al proyecto, tales como pruebas de laboratorio con resultado negativo, cuarentenas de quince días en las cabeceras municipales, cartas de identificación de las instituciones de filiación, uso permanente de mascarilla facial, transporte en vehículos autorizados y alojamiento en hospedajes autorizados. Estas regulaciones fueron aceptadas por los equipos de investigación. Aunque al inicio pudieron parecer sobredimensionadas, eran las medidas que los líderes comunitarios consideraban necesarias para controlar la transmisión del virus. La exigencia del uso permanente de mascarilla por parte de los miembros del proyecto resultaba extraña, pues allí nadie las utilizaba. Era importante identificar a las personas que transitaban entre veredas y municipios, ya que no se realizaban pruebas diagnósticas ni cuarentenas al ingreso que permitieran regular la circulación.

El rechazo y el temor al contagio por el virus se sustentaron, en parte, en las disfuncionalidades estructurales del sistema de salud colombiano en los territorios, pues los centros de salud veredales carecían de personal asistencial, lo que limitaba la capacidad de respuesta de los centros asistenciales ubicados en las cabeceras municipales —con hospitales de baja complejidad— o en departamentos aledaños.

De forma concordante con la situación internacional, en los territorios se experimentó escasez de insumos para prevenir el contagio, así como la falta de priorización de las zonas rurales en la distribución de pruebas diagnósticas y, posteriormente, en la vacunación.

Aunque la vigilancia epidemiológica institucional no reportó casos ni muertes en el municipio de La Macarena (Figura 1), las comunidades manifestaban lo contrario durante los encuentros virtuales de planificación del operativo de campo del proyecto de investigación. Ante ello, se implementaron estrategias de vigilancia comunitaria en salud pública que evidenciaron el subregistro de las estadísticas vitales a cargo de las instituciones del sistema de salud. Se identificó una discrepancia entre los casos reportados oficialmente y la realidad vivida por las comunidades entre el 20 de marzo de 2020 y el 31 de marzo de 2021. Hubo casos de contagio ocurridos en La Macarena que fueron reportados en San Vicente del Caguán, dado que para los pobladores este último ofrecía mayor cercanía, menores gastos de bolsillo y mayor confiabilidad.

La vigilancia comunitaria en salud pública permitió identificar algunos resultados tempranos en los escenarios pospandemia, como muertes asociadas al suicidio, malnutrición e infarto agudo de miocardio. Estos eventos podrían atribuirse a los efectos del confinamiento sobre la salud mental, las pérdidas económicas, la interrupción de programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades, así como a la suspensión de servicios diagnósticos de consulta externa y ambulatoria debido a las restricciones de movilidad intermunicipal.

A través de esta autoetnografía colaborativa, se identificaron dos formas de gobernanza en las comunidades étnicas y campesinas de San Vicente del Caguán y La Macarena: a) policéntrica y b) comunitaria o colaborativa, en consonancia con lo reportado en la literatura.

La gobernanza policéntrica involucró dos dinámicas: una pública estatal, con niveles de decisión centralizados y globalizados, e implementación de medidas en los gobiernos locales; y otra, de naturaleza paraestatal, ejercida por grupos armados con presencia en los territorios.

En cuanto a la primera dinámica, se reconoció a la OMS como uno de los centros de poder decisorio, con autoridad delegada por numerosos Estados a nivel mundial. A nivel nacional, el Ministerio de Salud y Protección Social, junto con el Ministerio del Interior y el Ministerio de Defensa, fueron los principales centros de decisión. A nivel subnacional, gobernaciones y alcaldías jugaron un papel crucial en la toma de decisiones descentralizadas para el gobierno territorial de la salud.

La segunda dinámica se caracterizó por el protagonismo de otros centros de decisión, como los organismos internacionales de ayuda humanitaria y las propias comunidades, coordinando acciones para proporcionar ayuda, servicios esenciales de salud y protocolos de seguridad y bioseguridad. Los grupos armados paraestatales controlaron el territorio, regularon la movilidad de la población, restringieron el uso de mascarillas como mecanismo de identificación, impusieron toques de queda y controlaron el comercio de alimentos, bienes e insumos.

En el contexto local se reflejaron tensiones entre decisiones y normas formales, e informales o sociales, lo que dio lugar al cuestionamiento, la legitimidad y/o la aceptabilidad de las medidas impuestas por los distintos centros de poder. Se pusieron en juego las creencias, actitudes, prácticas y necesidades de cada territorio, así como el papel de los actores encargados de supervisar y controlar el cumplimiento de las medidas, principalmente la policía y las propias comunidades.

La gobernanza comunitaria o colaborativa se reconoció en los centros de poder de las organizaciones comunitarias y sus estrategias para regular escenarios comunes de la vida, tales como el acceso al territorio, las medidas de higiene, la distribución de recursos y la gestión de auxilios para comunidades vulnerables. Esta forma de gobernanza local permitió mediar las formas de ser y estar del Estado en los territorios, destacándose por su capacidad para negociar condiciones locales específicas y por su percepción de legitimidad para ejercer funciones estatales. Se comprendió como un proceso de búsqueda colectiva para solucionar problemas comunes, que compromete dimensiones de participación, solidaridad y confianza entre los miembros, convergiendo con el concepto de capital social comunitario.

Discusión y conclusiones

Los resultados obtenidos proporcionan una visión detallada de las condiciones del contexto territorial, así como de los procesos y estrategias de regulación social empleadas en algunas comunidades étnicas y campesinas de la Amazonía y la Orinoquía colombiana para gestionar la pandemia. Estos hallazgos invitan a reflexionar sobre las dinámicas de gobernanza en las comunidades rurales, en contraste con otras formas de gobernanza dentro de los sistemas de salud.

La autoetnografía colaborativa permitió reconocer que, tanto en condiciones de normalidad como de emergencia, coexisten diversos arreglos de gobernanza que responden a problemáticas, necesidades e intereses específicos de los diferentes sujetos y actores involucrados. Sin embargo, en situaciones de emergencia y crisis, como la pandemia de COVID-19, en las que la lógica del comando y control tiende a ser predominante y centralizada en el Estado —especialmente arraigada en jerarquías—, la experiencia en territorios rurales, pluriétnicos, campesinos e históricamente afectados por el conflicto resultó ser divergente respecto a esa presuposición.

Otras formas de gobernanza en el marco de los sistemas de salud y sus desafíos para incorporar la diversidad territorial

La construcción de acuerdos que garantizaran la protección de la vida en escenarios de incertidumbre —generados por emergencias como pandemias o conflictos armados— llevó a la identificación de dos formas de gobernanza que podrían incorporarse en los sistemas de salud en situaciones de crisis y emergencias: la gobernanza híbrida y la gobernanza multinivel. Este hallazgo coincidió con lo encontrado por Zheng y colaboradores ⁶¹ y por Montoya-Sanabria ⁶² , en la experiencia de respuesta a la pandemia en el distrito capital. Estas formas de gobernanza, junto con la lógica del sincretismo institucional, permitieron la innovación en los arreglos de gobernanza en las comunidades de San Vicente del Caguán y La Macarena.

Las gobernanzas híbridas, marcadas por el escaso apoyo gubernamental y la presencia de actores armados ilegales, mostraron cómo las comunidades resolvían problemas de coordinación, gestión territorial y redistribución de bienes y servicios para enfrentar la emergencia. Se basaron en principios como la legitimidad de las organizaciones y liderazgos comunitarios, la autonomía y la acción en red. Activaron mecanismos de participación activa para llevar a cabo acciones colectivas y alianzas comunitarias con asociaciones étnicas, campesinas y de ayuda humanitaria, demostrando las capacidades de las comunidades rurales en territorios de conflicto, basadas en la solidaridad y en la consecución de propósitos comunes para el bienestar colectivo. Esto es consistente con lo encontrado por Gilmore y colaboradores ⁶³ en su estudio sobre el compromiso comunitario en la prevención y control de la COVID-19, así como con los resultados reportados por Arias-López en el Urabá antioqueño ⁶⁴ .

Por otro lado, las gobernanzas multinivel trascendieron las lógicas unidireccionales de las relaciones de poder, reconociendo capacidades diversas en distintos niveles, más allá de la división político-administrativa. Generaron dinámicas de interdependencia sistémica, en las que unos niveles de gobierno no podrían funcionar sin la existencia y gestión de los otros. Esto se asemeja a lo encontrado por algunos estudios ^12,14,65 y permite comprender las complejidades y relaciones entre los distintos niveles de gobierno, tanto en las ruralidades como en los escenarios urbanos. Además, contrasta con los hallazgos de Blanco-Moreno et al. ⁶⁶ , quienes exploraron la experiencia de gestión territorial en la cuenca alta del río Cauca y encontraron que, en ese ámbito, prevaleció la unidireccionalidad en la construcción de acuerdos, privilegiando la emisión de arreglos institucionales dirigidos a las empresas de servicios públicos e invisibilizando a las organizaciones comunitarias.

En los escenarios descritos en este texto, el sincretismo institucional surgió como un fenómeno ecléctico, caracterizado por prácticas superpuestas de agencia, racionalidad y estructura en la toma de decisiones. Este se basó en una apuesta ético-política de reconocimiento e intercambio de saberes, así como en la creatividad de la cultura popular, permitiendo la adaptación de normas a las realidades locales. Así, en la experiencia de las comunidades campesinas de San Vicente del Caguán y La Macarena, las dinámicas de sincretismo en los arreglos institucionales posibilitaron la adaptación de directrices nacionales y territoriales para implementar acciones de mitigación y control del contagio por SARS-CoV-2.

Los hallazgos subrayan que los arreglos de gobernanza basados en el sincretismo favorecen la participación comunitaria y la toma de decisiones vinculantes. Estos enfoques facilitan el diseño e implementación de intervenciones, promueven la confianza entre los actores, mejoran la comunicación y garantizan la transparencia en las acciones de los sistemas de salud. Estos aspectos son críticos en actividades específicas como la vigilancia epidemiológica, la coordinación entre los tomadores de decisiones y los responsables de las instancias operativas, así como en las tareas logísticas o administrativas, como la provisión de vacunas, agua o alimentos en escenarios de crisis sanitaria, emergencias o desastres naturales similares a la COVID-19. Sin duda, los resultados de este estudio podrían contribuir a la comprensión y al diseño de modelos de gobernanza en contextos similares, ofreciendo una perspectiva valiosa para mejorar la preparación y respuesta ante emergencias sociales y sanitarias en comunidades rurales afectadas por conflictos armados o territoriales.

Referencias

Notas

¹ La gobernanza multisectorial y policéntrica contemplan la existencia de múltiples centros de poder para la toma de decisiones.

² La gobernanza por orquestación se comprende como un tipo de gobernanza indirecta donde los organismos internacionales no gobiernan directamente, sino que generan alianzas con actores intermediarios, les otorgan apoyos materiales e ideacionales para conseguir sus objetivos.

³ La gobernanza presidencialista se asocia con los modos de las decisiones conjuntas y del ajuste mutuo.

* Artículo de investigación

Notas de autor

Autora de correspondencia. Correo electrónico: laurapenap@javeriana.edu.co

Información adicional

Cómo citar: Eslava Rincón, J. I., Montoya Sanabria, S. M. y Peña Peña, L. V. (2025). Pandemia COVID-19 y sincretismo institucional: gobernanzas de sistemas de salud en contextos de conflicto armado, 2020-2021. Gerencia y Políticas de Salud, 24. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps24.pcsi

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