Las enfermedades crónicas no transmisibles son afecciones de larga duración y de progresión lenta. Según la Organización Mundial de la Salud, en el Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de las Enfermedades no Transmisibles 2013-2020, estas enfermedades causan el 63% del total de muertes anuales en el mundo y cerca del 80% se concentran en países de ingresos bajos y medios [1]. En Colombia, en el 2014 se calculó que el 71% del total de las muertes las causan enfermedades no transmisibles [2]. Estas aquejan, sobre todo, a personas de edad madura y ancianas y coexisten con otros padecimientos, razón por la cual la comorbilidad aumenta las tasas de hospitalización [1] e implica la presencia permanente de un cuidador familiar (CF) durante la estancia hospitalaria. En el presente artículo se retoma el concepto de Maeyama y colaboradores, quienes denominan CF a aquella persona que presta atención a las personas que necesitan supervisión o asistencia en la enfermedad o la discapacidad. Ellos pueden proporcionar el cuidado en el hogar, en un hospital o en una institución; el concepto también hace referencia a padres, cónyuges u otros familiares y amigos [3].

Las personas que sufren enfermedades crónicas presentan una fragilidad clínica asociada a síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes de su cuadro [4], situación que los lleva a consultas recurrentes y estancias hospitalarias habituales, que aumentan la demanda de cuidado de enfermería. El CF, en muchos casos, es quien asume el cuidado del paciente dentro del hospital, debido al vínculo familiar que los une. Es importante resaltar que el cuidado implica la interacción entre el personal de enfermería y el CF/persona cuidada. Como lo menciona Peplau [5], las relaciones enfermera-paciente las influyen experiencias previas, el lenguaje, los valores y los sentimientos. Para ella, el conocer las preconcepciones y expectativas del paciente hacia las enfermeras y la enfermería facilita la relación enfermera-paciente.

Los estudios realizados con los CF se relacionan, sobre todo, con la carga del cuidado, donde se indaga por aspectos emocionales, sociales, físicos, espirituales y aquellos que impactan la calidad de vida del cuidador [6,7,8,9,10,11,12]; pero poco se conoce de la percepción que tienen los cuidadores acerca del equipo de salud, en especial el personal de enfermería en el contexto hospitalario.

Teniendo en cuenta lo que implica el cuidado para un CF en el contexto hospitalario, y dadas sus condiciones, es importante que el equipo de enfermería se preocupe por comprender cómo los están visibilizando, pues, como ya se anotó, existe una preocupación constante respecto a cómo la enfermera es vista por el paciente, mas no por el CF, situación que puede interferir en la relación equipo de enfermería-paciente.

El presente artículo surge de la investigación Significados que construye el cuidador familiar de personas con enfermedad crónica acerca del personal de enfermería durante la estancia hospitalaria, donde uno de los objetivos específicos fue describir las interacciones percibidas por el cuidador familiar dentro del equipo de salud y entre enfermería y el binomio paciente/cuidador en el ámbito hospitalario. Lo anterior cobra importancia si las instituciones participantes tienen un modelo de atención centrado en el paciente y la familia. Los resultados favorecerán la creación de estrategias que faciliten la interacción, no desde la actividad instrumental del cuidado, sino desde una perspectiva de sujeto que cuida en la formalidad y otro que cuida en la informalidad, en beneficio del paciente.

Para cumplir con el objetivo propuesto se abordó la investigación cualitativa desde el enfoque etnográfico, el cual permitió interpretar los fenómenos captando los significados que los participantes atribuyen a los hechos desde su subjetividad [13]. En relación con la selección de las instituciones, se hizo solicitud a dos instituciones hospitalarias de tercer y cuarto niveles de la ciudad de Medellín, que dieron su aval.

Los participantes se eligieron teniendo en cuenta que fueran CF de pacientes con enfermedad crónica hospitalizados en salas de medicina interna, para lo cual se aplicó el muestreo teórico planteado por Taylor y Bodgan [14]. Participaron catorce CF. Las técnicas usadas fueron la observación, la entrevista no dirigida y las notas de campo.

Se realizaron catorce entrevistas a los catorce CF que decidieron participar de la investigación de forma voluntaria, después de haberles presentado el proyecto, partiendo de una pregunta orientadora: ¿cómo se establece la relación CF y equipo de enfermería dentro del hospital? El número de entrevistas se llevó a cabo hasta la saturación de las categorías, es decir, cuando la información fue repetitiva y similar [15]. Cada entrevista tuvo una duración promedio de dos horas, se almacenaron en medio magnético y se identificaron con códigos alfanuméricos.

Durante el proceso investigativo, cada una de las investigadoras llevó un cuaderno con notas de campo donde se registró lo observado, sucesos, diálogos, interacciones y espacio físico. También se anotaron los comentarios útiles para el análisis.

Los resultados surgen del proceso de análisis de datos. Se hizo una lectura general de los relatos, se extractaron códigos que luego se agruparon en categorías y subcategorías, de forma manual y paralelo a su obtención. Con las categorías que emergieron se elaboraron mapas conceptuales que permitieron establecer algunas conexiones lógicas para identificar el significado que construye el personal de enfermería acerca del CF y facilitar así la escritura del informe final.

Para conservar el rigor metodológico se mantuvieron los criterios de credibilidad, confiabilidad y transferibilidad. La credibilidad se consiguió al obtener resultados verídicos y reales, sustentados en las entrevistas grabadas y transcritas textualmente, a fin de mantener la fidelidad de las expresiones de los participantes; la confiabilidad se consiguió al mantener la imparcialidad de las investigadoras en la interpretación y el análisis de la información; por último, la transferibilidad, ya que se tuvo en cuenta la posibilidad de aplicación del estudio y de extender los resultados a otros grupos con características similares.

Durante el proceso investigativo se cuidaron los aspectos éticos y las disposiciones consignadas en la Resolución 8430 de 1993 [16] para investigaciones de bajo riesgo, como el respeto a los participantes y la autonomía de decidir continuar o no en el estudio. Para proteger la privacidad y confidencialidad de los participantes y las instituciones se asignaron códigos a cada uno durante el análisis y la elaboración del informe final, y se estableció que los datos se utilizarían con fines académicos; también se contó con el aval de los comités de Ética de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia (Acta CEI-FE 2013-31) y de las instituciones donde se recolectó la información (según actas 21-2013 e IN37-2013). Se devolvió la información a los CF y al personal de enfermería, quienes se identificaron con los resultados presentados.

El presente artículo da cuenta de una de las categorías: interacción, compuesta por las subcategorías interacción dentro del equipo de salud e interacción entre el equipo de enfermería y el binomio paciente/cuidador. En la figura 1 se hace explícita la relación de la categoría interacción con sus respectivas subcategorías.

Figura 1

* Jefe: apelativo dado por los cuidadores al profesional de enfermería.

** Enfermera: apelativo dado por el cuidador familiar al auxiliar de enfermería.

Los resultados sugieren que los CF perciben la interacción en dos niveles: uno de ellos se da a partir de las relaciones que se establecen entre los integrantes del equipo de salud, específicamente entre médico, enfermera y auxiliar de enfermería en el servicio de hospitalización; estas dependen del rol que cada uno asume en el equipo y por el cual son reconocidos por los CF. El otro nivel está dado por la cultura de la organización, que cobra importancia en esta interacción, la cual se entiende como la forma habitual de pensar y de actuar compartida por todos sus miembros. Esta tiene que ser aprendida y adoptada por las personas que se incorporan a la institución. La cultura se aprende, se comparte y se transmite [17]. Esta influye en la forma como el personal se relaciona entre sí, con los pacientes y con los CF.

Según los participantes, en el equipo de salud existe una relación jerárquica en la interacción, que se da básicamente en la comunicación y está muy relacionada con el nivel de formación, lo cual hace que las relaciones que allí se establecen sean verticales: el médico, seguido de la enfermera y, por último, la auxiliar de enfermería.

Según Alonso y colaboradores [18], la organización hospitalaria es la confluencia creciente entre disciplinas; es un sistema compuesto por múltiples elementos que mantienen entre sí una gran variedad de relaciones, con interacciones lineales y no lineales, que además pueden ser óptimas o complejas [19].

Para Thomas, citado por Linares y Reverte [20], a través de la historia el médico ha asumido una posición privilegiada y jerárquica dentro del equipo de salud, en las instituciones hospitalarias, lo cual puede explicarse por la formación que este recibe, enfocada en que él sea el líder del equipo. Dicha situación sigue presente en las instituciones hospitalarias actuales y de acuerdo con los relatos de los participantes del estudio. Coe, en su libro Sociología de la medicina [21], relata que el personal médico no solo dirige su práctica profesional, sino que controla también muchas otras actividades dentro de la institución; hoy en día, su influencia se extiende a muchos aspectos del funcionamiento del hospital como la enseñanza, la investigación, el establecimiento de normas para otro tipo de personal, etc.

La información y el conocimiento dentro del hospital representan y reproducen las relaciones de poder. Quero [22] nos habla de que el poder experto y el poder de la información lo representan los médicos; mientras que el poder de intermediación y de vinculación de las normas lo ejercen las enfermeras y las auxiliares. La información puede considerarse un patrimonio del profesional médico. Este papel es reforzado por las enfermeras y auxiliares, que en la práctica obstaculizan y limitan la relación entre el cuidador y el médico, según la misma autora. Así, en el imaginario de las personas, el médico es presentado como alguien lejano e inaccesible, cuya disponibilidad para el CF es poca, y este espacio es custodiado y vigilado por las enfermeras y auxiliares.

Para el caso de las enfermeras, los participantes las visibilizan en la interacción dentro del equipo de salud en su función dependiente del médico, que se enfoca en cumplir órdenes prescritas, lo cual tiene que ver con lo descrito por otros autores. Miralles, Burcet y Garreta [23] señalan que las funciones del personal de enfermería pueden ser: dependientes, cuando atienden problemas que son responsabilidad directa del médico, y donde ellas son quienes realizan las acciones delegadas; interdependientes, cuando atienden situaciones que deben ser resueltas en colaboración con otros profesionales, e independientes, en todas aquellas acciones que son reconocidas legalmente como responsabilidad directa de enfermería y que no requieren la supervisión o dirección de otros profesionales [23]. Las funciones interdependientes e independientes son difícilmente percibidas por los CF, pues en el servicio de hospitalización la enfermera pasa mucho tiempo realizando funciones de tipo administrativo y poco tiempo al lado del paciente y el CF.

El cuidado es un conjunto de interacciones, y cobra relevancia el ver cómo los CF no advierten la interacción con el profesional de enfermería lo que perciben como ausencia en el cuidado.

De igual forma, la profesional de enfermería mantiene una relación vertical con el personal auxiliar a su cargo, pues es ella la responsable del servicio, la encargada de hacer cumplir las órdenes dadas por el médico, de delegar el cuidado y supervisar el trabajo de estas, además de solucionar las dificultades que se presenten en la relación entre auxiliares de enfermería con los pacientes y los CF, a fin de realizar las intervenciones pertinentes. Quintero y Gómez [24] describen situaciones similares, donde el profesional de enfermería es considerado el principal responsable del cuidado de todos los pacientes, de que todo el servicio funcione bien; es quien designa las tareas al personal auxiliar, las supervisa y recibe las quejas de las faltas que cometen las auxiliares.

En un segundo nivel está la interacción que se da entre el equipo de enfermería y el binomio paciente-cuidador, la cual depende de factores positivos y negativos que facilitan u obstaculizan la relación entre ambos actores; dentro de los factores positivos están la cercanía que se tenga hacia el paciente y el cuidador, las políticas institucionales, el tiempo de permanencia del CF en la institución, la actitud del personal hacia el cuidador y los conocimientos acerca del estado de salud del paciente que tenga el cuidador familiar.

Algo similar plantean Blanca y colaboradores [25]. Según los autores, las relaciones paciente-familia con los profesionales pueden ser distantes, cordiales o familiares, y estas dependen del tiempo de hospitalización, cada una con características específicas en la comunicación y la forma de relacionarse; se menciona, además, que a mayor tiempo de hospitalización, más cercanía entre el personal de salud y el paciente/cuidador. Esta interacción se caracteriza por los vínculos de amistad y la confianza que se genera entre ambos.

Ballesteros [26] plantea que la identificación del personal de enfermería permite al familiar del paciente hospitalizado diferenciar con quién puede establecer la comunicación; es importante resaltar que ellos expresan sentirse mejor al entablar la comunicación con el personal técnico de enfermería, por sentirlo más cercano; al contrario, con el profesional de enfermería la comunicación es distante y concreta, pero es la que le brinda datos más confiables, seguros y válidos, por el conocimiento que tienen derivado de su formación universitaria.

En su estudio, Delicado y colaboradores [27] encontraron que las actitudes de las enfermeras hacia los cuidadores familiares y su interacción se aprecian en las diversas actividades realizadas con ellos, en las relaciones que mantienen y en los factores que influyen y condicionan esta interacción.

Morales y colegas [28] expresaron que los familiares consideran la comunicación y la interacción como elementos fundamentales de la relación con el personal de enfermería y que no deben limitarse solo a la enseñanza del cuidado, sino también a la realización de intervenciones que los involucren y les den seguridad y ánimo.

Además, en la relación personal de enfermería-CF se establecen unos vínculos durante la actividad cuidadora que están íntimamente relacionados con la cercanía y empatía que se dan durante el tiempo de hospitalización. En otras palabras, la interacción se construye a partir de la confianza que se establece entre personal de enfermería-paciente/cuidador [29].

Ahora bien, dentro de los factores que obstaculizan el acercamiento del cuidador familiar al personal de enfermería está la falta de comunicación, donde el lenguaje no verbal es tan importante como el verbal y constituyen un aspecto indispensable para lograr la interacción. Según García y colegas [30], los aspectos mejor valorados han sido los elementos de comunicación no verbal que utiliza el personal de salud durante el periodo de hospitalización de los pacientes (contacto ocular, actitud agradable) y la escucha activa.

Otra limitante es la jerarquía hospitalaria, específicamente en la comunicación, pues los CF deben seguir unos canales que se establecen desde su ingreso al servicio y que hacen que la relación con la enfermera y el médico sea lejana, diferente a lo que ocurre con la auxiliar de enfermería, con quien comparten actividades de cuidado y con quien interactúan durante el tiempo de hospitalización.

García y colaboradores [31] expresan que la presencia es destacada como otra característica común en gran parte de los estudios. Esta se entiende como la capacidad de las enfermeras de estar presentes, de “acompañar” a las personas enfermas que están a su cargo dentro de una función principal, teniendo presente su individualidad y necesidades. Para Guadalupe [32], el cuidador familiar se convierte en un apoyo fundamental para el cuidado del paciente en el hospital, ya que este continúa con el cuidado, tal como está acostumbrado a hacerlo en el hogar, teniendo en cuenta que la hospitalización se convierte en un desafío a su capacidad de adaptación, por estar inmerso en un medio extraño y con personas desconocidas, además de tener que adaptarse a las dinámicas propias de cada turno y al equipo de salud.

Otro aspecto que interfiere en la relación del CF con el equipo de enfermería es la sobrecarga laboral que tienen las enfermeras y auxiliares en el día a día y que es percibida por los CF como un factor negativo que no permite la interacción, pues ellas tienen muchos pacientes a cargo para el cuidado.

Ángel y colegas [33] expresan que la carga laboral afecta la disponibilidad de tiempo que se requiere para establecer contacto directo con los pacientes. Ello desvirtúa la esencia de la enfermería, que se fundamenta en una relación intersubjetiva y dialógica que favorece el crecimiento mutuo y la satisfacción de necesidades diversas. Existe poca relación comunicativa entre enfermera y paciente, ya que esta participa en el proceso salud-enfermedad; pero de una manera indirecta, dadas las múltiples funciones administrativas que tiene. Situación similar a la percibida por los CF.

En definitiva, la destreza en el manejo de la interacción se logra mediante el dominio de las técnicas de comunicación, de ahí la importancia de construir una relación adecuada desde el principio, sustentada en la confianza, la seguridad, el apoyo emocional, el tacto, la escucha, el confort, la ética, el respeto y la presencia cuidadora [34].

Mejía [35] nos recuerda que algunas de las características que debe tener la enfermera para lograr interactuar con el paciente y el cuidador familiar son: oír, comprender, dar respuestas, poseer sensibilidad intuitiva, brindar confianza, confidencialidad, permitir a los familiares expresar sentimientos, ideas y dudas; por ello se requieren sistemas de comunicación efectivos, considerando que la comunicación interpersonal es un proceso dinámico, que incluye el lenguaje verbal y no verbal en el momento de transmitir o recibir la información.

Es importante puntualizar que el cuidado brindado por el profesional de enfermería es un asunto cada vez más borroso, pues durante la estancia hospitalaria se responsabiliza cada vez al CF del cuidado básico de sus seres queridos, y a las auxiliares, de cuidados de mayor complejidad. Cabe recordar que el profesional de enfermería tiene la responsabilidad de brindar cuidado directo tanto físico como emocional, y en su relación con el CF debe integrarlos, apoyarlos y respetarlos en el cuidado que brindan a sus seres queridos [36].

Las interacciones percibidas por el CF en el ámbito hospitalario se dan en dos aspectos: la interacción que se establece dentro del equipo de salud, que se perciben mediadas en gran parte por la jerarquía hospitalaria y donde se establecen unas relaciones verticales incorporadas dentro de la cultura institucional, y la interacción entre el personal de enfermería con el paciente/cuidador, que está marcada por factores que se perciben como positivos, como confianza, tiempo, cercanía, conocimientos y políticas institucionales que facilitan el acercamiento, y aspectos considerados negativos y que sería necesario analizar más a fondo, como el tipo de contratación, la percepción de sobrecarga laboral, los rangos jerárquicos en la comunicación y ausencia de esta en algunos casos, que no permiten al CF acercarse para lograr la interacción.

Ninguno de los autores manifiesta conflicto para la publicación de este artículo.