En las culturas antiguas, para el nacimiento de sus hijos, las madres adoptaban por instinto posiciones de tipo vertical que prevalecieron durante mucho tiempo. Estas prácticas se evidencian en los jeroglíficos y pictogramas egipcios [1,2]. En 1598, en Francia, el médico obstetra Jaques Guillemeau planteó el cambio de posición a la semirreclinada. Posteriormente, en 1668, el obstetra François Mauriceau publicó su obra The Diseases of Women with Child, and in Child-Bed, a partir de la cual se le atribuyó en gran medida la influencia en el cambio de la posición de nacimiento.

Contemporáneo a Mauriceau, el rey Luis XIV incentivó la posición semirreclinada para poder obtener una mejor observación y autorizó las operaciones de litotomía que realizaba Frère Jacques. A pesar de que se produjeron en el mismo hospital y en la misma época, se desconoce la relación exacta entre la posición reclinable y la operación de litotomía, que dieron lugar a la adopción de la posición de litotomía para el parto [3].

Algunas culturas indígenas siguen manteniendo la labor de parto en posición vertical [4,5,6,7]. Países como México, Guatemala y Perú, a partir de leyes y guías, han venido practicando en el ámbito hospitalario la atención del parto en esta posición [8,9,10]. Estas normas están acordes a las recomendaciones de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la cual propone que se debe disuadir a la mujer de posiciones supinas en la segunda etapa del parto y animarla a adoptar cualquier otra posición en la cual ella se encuentre más cómoda [11], de modo que la gestante adquiera un papel activo en este proceso.

En Colombia no se reconoce la evidencia científica que aborda esta posición, lo cual impide su implementación en el ámbito hospitalario, a pesar de ser un país multicultural, donde algunas comunidades siguen practicando el parto vertical de forma empírica.

Durante las últimas décadas, el parto en posición vertical se ha venido investigando y se ha creado controversia respecto a su práctica y sus beneficios [12]. Se cree que esta posición posee ventajas respecto al parto en posición horizontal, relacionadas con los efectos de la gravedad, aumento de la dimensión transversal y anteroposterior del plano pélvico, disminución del tiempo expulsivo, contracciones uterinas más eficaces, mayor participación de la madre, eficiencia en el pujo y menos casos de frecuencia cardiaca fetal anormal [12,13,14,15], lo cual beneficia tanto a la madre como a su hijo. Estas ventajas contribuyen a disminuir las complicaciones del parto, por tanto, a la mortalidad materna y perinatal. Esto, considerando el reporte de la Organización Mundial de la Salud, del 2015, en el cual se informa que, aproximadamente, 830 mujeres mueren cada día por causas prevenibles durante el embarazo y el parto [16].

Por lo anterior, es fundamental que el personal de salud que participa en el trabajo de parto y en el parto esté capacitado y cuente con los conocimientos disponibles sobre las diferentes posiciones durante este momento. Aquí se destaca el profesional de enfermería, quien maneja un propósito de carácter social, fundamentado en conocimientos actualizados y quien tiene en cuenta las características socioculturales, necesidades y derechos de los sujetos de cuidados [17,18]. De esta manera, se pueden tomar decisiones apropiadas y, por tanto, obtener los mejores resultados materno-perinatales. En este sentido, se debería incluir dentro de los programas universitarios la enseñanza de alternativas para la atención del parto, distintas a la tradicional [19].

Esta revisión abarcó resultados de investigaciones mundiales sobre el parto vertical frente al parto horizontal, a partir de lo cual se busca incentivar estudios sobre la temática y en el futuro incluir en el sistema de atención de salud colombiano posiciones de parto vertical, a fin de brindar una atención hospitalaria más incluyente. Por ello, el objetivo de esta revisión fue integrar los hallazgos que informa la literatura sobre las ventajas y desventajas del parto vertical en contraste con el parto horizontal.

Este artículo se construyó por medio de una revisión integrativa de la literatura, la cual se desarrolló en tres fases: búsqueda sistemática, lectura crítica y extracción, comparación y síntesis de los hallazgos. La búsqueda se realizó a partir de la pregunta orientadora: ¿Cuáles son las ventajas y desventajas fisiopsicológicas del parto vertical en contraste con el parto horizontal?, en las siguientes bases de datos: Academic Search Complete, Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Cochrane Library, Pubmed, Redalyc, Springer Journals, Wiley Online Library, Scientific Electronic Library Online (SciELO), ScienceDirect, Medline, Embase, Ovid Journals y CUIDEN. Se utilizaron las siguientes ecuaciones de búsqueda: delivery, obstetric AND birthing positions; birthing positions AND nursing; childbirth AND sitting; childbirth AND postures; obstetric AND birthing positions; vaginal delivery AND birthing position; vertical position AND nursing; delivery obstetric AND vertical position; birth AND birthing position; upright position AND nursing.

La búsqueda dio como resultado setenta artículos seleccionados por título. Luego, se realizó una búsqueda con la estrategia denominada bola de nieve, cuyo resultado arrojó doce artículos adicionales. De los 82 resultantes, fueron preseleccionados 35 por resumen. Estos estudios fueron evaluados con la propuesta de Bobenrieth, la cual permite realizar una lectura objetiva y crítica de artículos originales bajo 138 pautas [20], seleccionando 15 artículos finales.

Se incluyeron artículos originales, en español, inglés y portugués, publicados entre los años 2005 y 2015, que abordaron el tema del parto vertical en contraste con el horizontal en la segunda y la tercera etapa del trabajo de parto. Los conceptos considerados para parto vertical fueron en cuclillas [1,21], sentada [22], de rodillas/manos, rodillas [22] y de pie [1]; para el parto horizontal, posición supina, litotomía y semirreclinada [22,23]. Fueron excluidos artículos de revisión, los que abordaron primera etapa del trabajo de parto y los que no reportaran ventajas o desventajas. La extracción, comparación y síntesis de hallazgos se realizó con el apoyo de la herramienta ATLAS.ti versión 7.0. Este estudio se enmarcó en la normativa vigente relacionada con el respeto por la propiedad intelectual [24,25].

Esta revisión integró los hallazgos de los quince artículos finales (tabla 1), de los cuales emergieron doce subtemas que se clasificaron en los dos temas planteados: ventajas y desventajas del parto vertical en contraste con el parto horizontal.

Tabla 1 Tabla 1 Características de los estudios incluidos en la revisión

Varios estudios reportaron que el parto vertical toma menos tiempo que el horizontal [13,19,22,26,27,28,29,30,31], hallazgo que contrasta con lo evidenciado por De Jonge y colaboradores [32], quienes encontraron un mayor porcentaje de mujeres que en el parto en posición vertical requirieron más de 60 min, en comparación con las que tuvieron su parto en posición horizontal. El tiempo promedio de duración del parto en posición vertical fue de 55,26 min; mientras que en posición horizontal fue de 73,15 min [13,26,27,28,29,30,31]. La mejor evidencia disponible apoya la tesis de que el parto en posición vertical toma menos tiempo.

Un ensayo clínico no aleatorizado encontró una relación estadísticamente significativa entre la posición y la ocurrencia de edema vulvar (p < 0,001), la cual es menor en las posiciones verticales [22].

Estudios encontraron —entre estos, dos metanálisis— que en el parto en posición vertical hay un menor promedio de partos con necesidad de instrumentación en comparación con el parto en posición horizontal, con 14,21% y 22,22%, respectivamente [13,14,19,27,28]. En contraste, un ensayo clínico aleatorizado indicó que no hubo diferencia entre ambas posiciones [29].

Con respecto a los partos que derivaron en cesáreas, en el estudio de Gizzo y colaboradores [28] hubo menor necesidad de esta cuando se realizó el parto vertical (5,8%), frente al parto horizontal (26,1%). Por otro lado, los estudios de Gupta y colaboradores [13] y Kemp y colaboradores [27] indicaron que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre las posiciones y la implementación de cesáreas. La evidencia disponible más relevante señala que existe diferencia en términos de la necesidad de instrumentación del parto, pero no para la de cesáreas [13,27].

En el parto en posición vertical varios estudios encontraron una disminución en la realización de episiotomías (entre estos un metanálisis: p = 0,00035) [13,19,28,33]. Sin embargo, un estudio de caso y control no observó diferencia en la implementación de episiotomías (p = 0,48). Este mismo estudio informó que en el grupo de parto vertical hubo menor extensión de la episiotomía a diferencia del parto horizontal (p = 0,007) [14].

El estudio de Nasir y colaboradores [14] mostró que en el parto vertical no hubo ningún caso de placenta retenida, comparado con el parto horizontal (p = 0,061).

Según el estudio de Calderón y colaboradores [19], en el parto vertical se realizó menor práctica de la maniobra de Kristeller, con un porcentaje del 1,3%, a diferencia del parto horizontal, en el que se practicó con un 20% (p = 0,000).

Algunos estudios encontraron menor incidencia de desgarros en las mujeres que tuvieron su parto en posición vertical con respecto al horizontal (dos metanálisis y dos estudios experimentales) [13,14,22,26,32]. A diferencia de los anteriores, cuatro estudios (de los cuales dos son experimentales) encontraron una mayor incidencia en el parto en posición vertical en relación con el horizontal [19,23,28,29]. En este sentido, dos metanalísis, los cuales son los de mayor nivel de evidencia científica informaron menor incidencia de desgarros [13,27].

Teniendo en cuenta la profundidad del desgarro, se encontró mayor número de casos en primer y segundo grado en el parto vertical, comparado con el horizontal [19,22,23,28]. En contraparte, dos estudios hallaron menor frecuencia de desgarros de segundo grado en el parto en posición vertical [13,14]. En lo referente a los desgarros de tercer y cuarto grado, se encontró menor frecuencia en el parto vertical frente al horizontal [13,14,19,22,29]. Sin embargo, un análisis secundario evidenció mayor frecuencia de desgarro de tercer y cuarto grado en la posición vertical [23].

En cuanto al dolor, algunos estudios informaron disminución en el parto en posición vertical [19,28,34]. Sumado a esto, las gestantes en el parto vertical requirieron menor analgesia con respecto a las del parto horizontal (p < 0,0001) [28]. En contraparte, un estudio de cohorte indicó que las gestantes sintieron más dolor en el parto vertical comparado al parto horizontal (p = 0,2) [29].

Varios estudios concordaron en las ventajas del parto vertical frente al horizontal sobre las percepciones maternas, en cuanto a una menor percepción de duración de la segunda etapa, mayor sensación de comodidad, satisfacción por la mayor visibilidad de la expulsión del bebé, mayor participación en el parto, mayor eficacia de las contracciones, mejor efectividad del pujo y una relación simétrica con el profesional de salud [19,29,34].

Se informó que en el parto vertical se presentó menor promedio de frecuencia cardiaca fetal anormal con un 8,3%, comparado al parto horizontal, con un 20,5%. [23,28]. Sin embargo, el estudio de Nasir y colaboradores [14] encontró que no existe diferencia significativa entre estas posiciones.

Los neonatos que requirieron reanimación avanzada fueron, en promedio, un 3,65% en el parto vertical y un 7,31% en el parto horizontal; de este último, el 2,43% fue llevado a la unidad de observación neonatal (p = 0,312) [29]. Así mismo, un estudio registró diferencia no significativa entre las dos posiciones [14].

La puntuación de Apgar se basa en un puntaje total de 1 a 10, siendo mayor a 7 la normal. Los estudios informaron que al primer minuto se obtuvo una puntuación media en el parto en posición vertical de 8,25 y en el parto en posición horizontal de 8,07, con una diferencia estadísticamente significativa [22,35]. En contraste, algunos estudios encontraron que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre las dos posiciones [19,26,29,30,31].

La puntuación de Apgar al quinto minuto en el parto vertical tuvo una puntuación media de 9,2, y en el parto horizontal, de 8,9, con una diferencia estadísticamente significativa [22]. A diferencia de cinco estudios que informaron que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre estas posiciones [19,26,29,30,31,35]. Así, se evidencia que el mayor número de estudios y los de mejor evidencia científica disponible [26,29,30,31] encontraron una diferencia no significativa en la puntuación de Apgar al primer y quinto minuto, entre las dos posiciones de parto.

Los estudios encontrados muestran que no existe diferencia estadísticamente significativa entre el parto en posición vertical y horizontal, respecto a los resultados neonatales.

Al parto en posición vertical le subyacen diferentes posiciones [1,22] que tienen sus propias características, lo que genera para cada una de ellas diferentes ventajas y desventajas. De igual manera, hay factores que pueden influir en cada uno de los temas evaluados, independientemente de la posición.

Se evidenció una reducción del tiempo de la segunda etapa en el parto vertical, dado que esta posición aprovecha la fuerza de gravedad, posee mejor efectividad en las contracciones y permite una correcta alineación del bebé en el canal del parto [28]. Esto es una ventaja, ya que la prolongación de la segunda etapa puede causar en la madre hemorragias posparto, infección y heridas obstétricas severas [36]. Cabe señalar que un análisis secundario encontró que la posición sentada empleaba menor tiempo en la duración en la segunda etapa que otras posiciones [37]. Adicionalmente, se debe contemplar que la analgesia epidural es un factor que aumenta el tiempo en esta etapa [27].

De los artículos seleccionados, solo uno evaluó el edema vulvar, el cual encontró en las posiciones verticales menor presencia de este [22]. No obstante, en el parto en posición sentada hay más presión hacia el suelo pélvico en comparación con otras posiciones verticales, en las cuales la capacidad de movimiento es mayor, porque permite variar el eje de presión [38]. Así mismo, tanto en la posición sentada como en la posición horizontal hay una obstrucción del retorno venoso [32]. Todos estos factores aumentan el desarrollo del edema vulvar [32,38].

El parto vertical ha demostrado disminuir la necesidad de instrumentación en el parto, como el uso de fórceps y ventosa. Esto es una ventaja, ya que la utilización de estos elementos trae riesgos para el neonato, por ejemplo, fractura craneal, hematoma epidural y hundimiento frontal [39]. Con lo que respecta a las cesáreas, se encontró que no existe diferencia entre ambas posiciones [13,27].

Se demostró que el parto vertical tuvo una menor necesidad de episiotomía [13,19,28,33]. Esto es un beneficio, ya que el uso restrictivo de la episiotomía muestra un menor riesgo de morbilidad, como es el trauma perineal posterior, la necesidad de sutura del trauma perineal y las complicaciones de cicatrización [40]. Además, este procedimiento se asocia con una mayor incidencia de desgarros de tercer y cuarto grado, complicaciones como hematoma y edemas vulvoperineales [41]. Ello se considera al parto vertical como un factor que reduce la realización de episiotomías [42].

En cuanto a la presión de fondo uterino, hay poca evidencia que demuestra su eficacia para mejorar los resultados maternos o neonatales [43]. Solo se encontró un estudio que halló una menor implementación de esta maniobra en el parto en posición vertical [19], lo cual es beneficioso, ya que puede originar complicaciones maternas y fetales, como aumento del riesgo de desgarros perineales graves y un menor Apgar neonatal [44,45].

Cuando se presentan desgarros en posiciones verticales, en mayor proporción, estos son de primer y segundo grados [19,22,23,28]; adicionalmente, en estas posiciones las maternas tienden a no sufrir desgarros de tercer ni cuarto grados [13,14,19,22,29]. Cabe resaltar que en la posición cuclillas se dobla el riesgo de desgarro en mujeres primíparas; pero en multíparas desaparece [23]. Se debe tener en cuenta que la primiparidad, una gestación mayor a 40 semanas, una segunda etapa de parto prolongada, la anestesia regional, una presentación fetal no occipito-anterior, la deflexión de la cabeza fetal, un perímetro cefálico mayor a 35 cm y el peso fetal mayor a 3500 g son factores que aumentan el trauma perineal [46,47].

El parto vertical permite mayor movimiento del sacro inferior y la pelvis, lo cual facilita el descenso del feto y el pujo espontáneo, aparte de que contribuyen a reducir el dolor. Tales ventajas no las tiene el parto horizontal [29]. Por lo anterior, en posiciones verticales se disminuye el uso de analgesia, aunque en cuando se utiliza en esta posición se mitigan los efectos adversos [27,28].

Se encontró que las maternas percibieron mejor el parto vertical, lo cual afianza el vínculo madre-hijo [19]. Así mismo, los padres percibieron un menor tiempo de la segunda etapa, una mayor comodidad en su pareja y se sintieron más partícipes en este proceso [46]. Cabe señalar que la presencia de un acompañante puede influenciar la percepción de la materna durante la labor de parto y parto, y cuando este es de su elección, se sienten más satisfechas, seguras y apoyadas, lo que, en últimas, mejora su vivencia [34]. Además, el dolor puede interferir en la sensación de comodidad, así como la atención y la capacitación del personal de salud influir en la percepción de la materna [29,48].

En los resultados fetales y neonatales, la posición vertical presentó menos casos de frecuencia cardiaca fetal anormal, reanimación avanzada neonatal y ningún caso de necesidad de traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatal [13,14,28,9]. No se encontró diferencia en el Apgar neonatal entre ambas posiciones [19,26,29,31,35].

En esta revisión, en cuanto al sangrado, se encontró que los estudios de mayor evidencia científica mostraron un mayor sangrado en el parto en posición vertical [13,29,32]. Dicho sangrado está asociado a daño perineal y es poco probable que sea de origen uterino; este último, causa un sangrado excesivo en poco tiempo [32]. Cabe resaltar que hay factores que contribuyen al aumento del sangrado, como lo son el daño perineal, el edema, la primiparidad, la prolongación de la segunda etapa, la avanzada edad materna, el peso fetal > 4 kg y el uso de oxitocina en la segunda etapa [32,37]. No obstante, el uso de oxitocina en el manejo activo de la tercera etapa es un factor protector [19,32]. Con respecto a la cuantificación de sangre, se evidenció que el método de recolección es por medio de la estimación y no son mediciones precisas [32]; sumado a esto, es más fácil recolectar la sangre en posiciones verticales que en posiciones horizontales [14].

Mantener la posición en el parto vertical tiene mayor dificultad, lo que puede deberse a la falta de capacitación en las consultas prenatales [14,34]. También se asocia a que las mujeres occidentales modernas no tienen el estado muscular apropiado para mantenerse en posición vertical [13].

Las maternas refirieron que elegirían y recomendarían la posición vertical a futuro [19]. Algunos de los factores que influyen en la elección del parto vertical son una mayor educación, la primiparidad, asistir a las consultas prenatales, mayor conocimiento y el arraigo cultural de estas posiciones [49,50,51]. Se debe respetar la decisión de la madre en la elección de la posición en el parto en la que se sienta más cómoda, ya que esto genera un mayor empoderamiento, satisfacción y significancia del parto [14,43,48,52].

En esta revisión se evidenció que no hay uniformidad de criterios para definir las distintas posiciones de parto. Se incluyeron estudios que tenían variaciones en las posiciones de parto vertical, lo que puede generar discrepancias en la generalización de los resultados en la madre y el recién nacido. Además, los estudios primarios no especificaron los tiempos, las condiciones y los métodos de cuantificación del sangrado. Algunos estudios primarios no fueron específicos en la elección de su muestra e incluían primíparas y multíparas.

En esta revisión de la literatura se encontraron como ventajas del parto vertical disminución del tiempo de la segunda etapa, menor necesidad de instrumentación, menos necesidad de episiotomías, menos desgarros de tercer y cuarto grado y mejor percepción de la madre. Como desventajas, dificultad del mantenimiento de la posición y mayor sangrado. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a los resultados neonatales y necesidad de cesáreas entre ambas posiciones de parto. Con respecto a la disminución de la maniobra de Kristeller y menor edema vulvar, se necesita más investigación sobre el tema.

Es importante respetar la elección de la posición de la madre en virtud de su autonomía y comodidad. Aunque en Colombia no está reglamentado y no se ofrecen condiciones en la práctica para que esto suceda, los resultados de esta revisión pueden constituir un aporte a la toma de decisiones por parte de los proveedores de servicios de salud y a la política pública frente al tema.

Sistema de Investigación de la Universidad Nacional de Colombia, Proyecto 28758.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.